Blocchi nervosi periferici

Vulvodinia e Sindrome
da Vestibolite Vulvare:
Terapia Antalgica con
blocchi nervosi periferici
Ezio Vincenti e Filippo Spinella
U.O. di Anestesia, Rianimazione, Terapia Antalgica,
ULSS13 del Veneto, Dolo, Venezia
Chronic vulvar vestibulitis
as
type1 complex regional pain syndrome (CRPS)
CRPS includes
• Changes in motor function
• Spontaneous and/or burning pain
• Allodynia and hyperalgesia
• Atrophy of mucosa
• Autonomic local changes
• Neuropathic-like pain that exists in
absence of detectable nerve injury
Hy
peralgesia & Allodynia
Hyperalgesia
Martin WJ et al. Curr Biol 1998;8:R525-7.
HPV infection
Laser treatment
Spasm of vaginismus
Candidiasis
Tense pelvic muscles
Antibiotics
Dyspareunia
Bacterial
vaginosis
Psychosomatic
elements
Irritants
Negative expectations
Fattori eziologici, concause, co-morbilità
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Candidiasi ripetute
Sindrome fibromialgica
Infezioni da HPV
DTC
ITA/ITV
Laserterapia
Biopsie
Lesioni atrofiche
Traumi coccigei
Vaginismo primitivo
Laparoscopie
80.7%
40.3% (vs 2%)
29.8%
10.5%
10.5%
8.8%
8.8%
7.0%
7.0%
7.0%
5.3%
“
Situazione classica: la donna
accusa un generico dolore
intimo più o meno costante,
va dal ginecologo, fa gli
esami di rito (tampone
vaginale e Pap-test) e subisce
la doccia fredda del verdetto
– “lei non ha niente” – ancora
più gelida dopo l’umiliante
domanda “ha problemi in
famiglia? E’ stressata?”
• Ogni vestibolite è
sempre preceduta da
una lunga storia di
aggressioni ripetute alla
zona vaginale, che
l’hanno stremata:
infezioni (batteriche,
fungine da Candida
albicans o virali da
HPV), uso di prodotti
per l’igiene aggressivi,
alterazioni dell’ambiente
vaginale a causa di certi
farmaci, trattamenti
locali invasivi (come il
laser contro i
condilomi), traumi.
“
E’ una situazione complicata,
perché le alterazioni toccano il
sistema nervoso nel suo
complesso: le terminazioni
nervose locali sono più
numerose e più superficiali; la
periferia continua a inviare al
cervello l’ordine di far scattare
il dolore-campanello d’allarme,
senza motivo di reale pericolo.
Inoltre esiste una “memoria del
dolore” che impedisce di
dimenticare il danno subìto e
che fa sentire male anche
quando non c’è più niente a
provocarlo
“
Sembra che i blocchi ripetuti
siano in grado di ridurre via
via quell’eccesso di
innervazione nella zona,
principalmente responsabile
dell’ipersensibilità e del
dolore neuropatico. Inoltre,
verrebbe ripristinata una
corretta comunicazione tra
neuroni e tra centro e
periferia del SNC, bloccando
l’elaborazione e l’invio di
messaggi tanto dolorosi
quanto inutili.
Vestibular neural hyperplasia may provide a morphologic
explanation of the pain in vulvodynia/vulvar vestibulitis
syndrome
increased intraepithelial innervation
Normal mucosa
Mucosa in VVS
free nerve endings within the
epithelium are nociceptors
elementi di fisiopatologia
Stimolazioni aggressive e/o nocicettive di
bassa intensità ma continue e di lunga durata
(gutta cavat lapidem!)
Modificazioni durevoli
dell’attività del SNC e del SNP
Dolore neuropatico cronico, spesso intrattabile
elementi di fisiopatologia
Anche se il processo infiammatorio giunge a
guarigione, il dolore può ugualmente persistere
per:
1.
2.
3.
4.
mantenimento delle alterazioni
innervative locali
modificazioni persistenti di un’aberrante
conduzione nervosa centripeta
anormale elaborazione delle informazioni
periferiche da parte del SNC
persistenza di meccanismi centrali di
memoria del dolore stesso
elementi di fisiopatologia
• Inoltre può verificarsi anche il
fenomeno della diffusione, in base
al quale il dolore può diffondersi a
zone limitrofe non interessate
direttamente dal processo patologico
primario: nel caso della VVS il dolore
può estendersi in sede anale.
Fisiopatologia del blocco nervoso
• il dolore neuropatico può essere alleviato
da blocchi anestetici che
temporaneamente diminuiscono le
afferenze dalle aree interessate.
• i blocchi anestetici producono sollievo del
dolore che si mantiene oltre la durata
farmacologia dei blocchi stessi e per
periodi di tempo sempre più lunghi.
Fisiopatologia del blocco nervoso
• il periodico blocco delle afferente algogene
indurrebbe, a livello delle terminazioni nervose
libere, un rimodellamento dell’arborizzazione
periferica, giungendo ad una sorta di autopotatura di
quell’eccesso di innervazione che aveva sostenuto e
mantenuto l’iperalgesia e l’allodinia.
• E’ come se, dal punto di vista cibernetico, si operasse un
taglio su un sistema che sarebbe sovradimensionato
rispetto alle reali necessità di quei tessuti periferici dai
quali non arriva più il massiccio bombardamento
sensoriale iniziale dovuto alle noxae infettive e/o
chimico-fisiche.
Sintesi dei rapporti eziopatogenetici tra VVS,
vulvodinia, dolore nocipatico e neuropatico
Aggressioni acute
PATOLOGIA ACUTA
risoluzione
Stop dolore
nocicettivo
aggressioni ricorrenti
e persistenti
PATOLOGIA presenza dolore + risoluzione
obiettività clinica
neuropatico
CRONICA
mancata
risoluzione
VESTIBOLITE VULVARE
VULVODINIA
Sintesi dei rapporti eziopatogenetici tra VVS,
vulvodinia, dolore nocipatico e neuropatico
Aggressioni
Modificazioni locali temporanee
(infiammazione acuta)
Modificazioni locali persistenti
(infiammazione cronica)
guarigione
spontanea (teorica)
Dolore nocipatico
(“funzionale”)
Dolore neuropatico
(anatomo-funzionale)
VULVODINIA
VESTIBOLITE VULVARE
Guidelines for management of neuropathic
pain due to vulvar vestibulitis
Stages of treatment
1. Conventional, non-invasive
Pharmacological
Electromyographic biofeedback of pelvic
floor musculature
TNS
2. Invasive, non-surgical
a. anaesthetic nervous blocks
1. ganglion impar; 2. sacral nerves;
3. pudendal nerves; etc
Ganglion impar blockade
• Skilled anesthesiologist
• Needle inserted between anus and coccyx
and directed toward sacro-coccygeal
articulation
• 8-10 ml 0.25% bupivacaine
• Every 2-4 weeks
• 2-12 months of treatment
Dolore da “ano fantasma” (caso n.1)
Dolore da “ano fantasma” (caso n.2)
Pre-sacral anesthetic blockade of the
Ganglion Impar (ganglion of Walther)
by E.Vincenti
“
“
situato davanti alla sincondrosi sacrococcigea
implicato nell’innervazione di organi pelvici e genitali
Blocco del ganglio impari
• Esecuzione indicata nel
trattamento del dolore
pelvico e perineale di
origine viscerale e in
quello genitale mediato
dal simpatico
• efficace nel dolore mal
localizzato, vago e
accompagnato da
bruciore
Women’s Sexual Function and Dysfuction
Irwin Goldstein et al
Taylor & Francis, 2006
Blocco del ganglio impari
• Le pazienti affette da VVS, e che lamentano
dolore vestibolare urente, subito dopo
l’effettuazione del blocco anestetico del
ganglio impari manifestano:
• improvviso sollievo della sintomatologia
• senso di benessere e di rilassamento
regionale e sistemico
Area “pudenda”
Ilio-ipogastrico
Ilio-inguinale
Ilio-ipogastrico
Ilio-inguinale
Casistica e risultati delle prime 10 pazienti giunte a
guarigione su un totale di 14 trattate nel periodo aprile
2002 - gennaio 2003.
Età
media
(anni)
32,9
Anni di
dolore
prima
dei
blocchi
Entità del dolore
all’ inizio del
trattamento
(scala 0-100)
Entità del
dolore alla
guarigione
(scala 0-100)
3,3
71,4
6,5
n. di sedute
effettuate
6,5
Risultati del trattamento antalgico in percentuale
21,4
78,6
Valori medi del dolore su scala 0-100
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
60
4
V V S - Andamento settimanale
140
S c a la d e i v a lo ri
120
= block’s session
100
80
60
40
20
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
Settimane
2°
1°
81
82
67
62
45
41
36
24
30
1
Non solo sollievo del dolore…
Cubo di Rubik
Parma, 11 giugno 2004