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Sehr geehrter Herr
Servizio prestazioni Tel. +423 239 30 30 Fax +423 239 30 33 [email protected] www.aspecta.li / licg AVVISO D’INCAPACITA DI GUADAGNO N° della polizza N° Intermediario Contraente Persona assicurata Data di nascita _________________________ _________________________ _________________________ _________________________ _________________________ Indirizzo: No. di telefono privato: Nome dell datore di lavoro: Indirizzo esatto: _________________________ _________________________ _________________________ _________________________ 1. Da riempire in caso di malattia Definizione della malattia: ......................................................................................................... Specie di disturbo: .................................................................................................................... Da quando ha le sofferenze:..................................................................................................... Queste sofferenze le aveva già precedentemente?: ................................................................. 2. Da riempire in caso d’incidente: Data del incidente:.................................................................................................................... Luogo: ...................................................................................................................................... Causa e circostanze: ................................................................................................................ ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. Varieta di compromissione corporale:....................................................................................... ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. 3. Elenco di ogni medico consultato: Nome, Cognome Indirizzo Consultato, data ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ASPECTA Assurance International AG Austrasse 14 FL-9495 Triesen/Liechtenstein Tel. +423 239 30 30 Fax +423 239 30 33 Direzione: Dr. Axel Stühmer Presidente CdA: Armin Holzmüller Registro pubblico: FL-9490 Vaduz N. registro: FL-0002.014.769-5 UBS SA, San Gallo N. conto 647.703.01 U, N. clearing 254 LGT Bank in Liechtenstein AG N. conto 0160340AB, N. clearing 8810 FL-MwSt. Nr. 54968 Servizio prestazioni Tel. +423 239 30 30 Fax +423 239 30 33 [email protected] www.aspecta.li / licg 4. Elenco di tutti i medici consultati durante gli ultimi 5 anni: Nome, Cognome Indirizzo Consultato, data ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. 5. Elenco di tutti I medici e gli ospedali presso dei quali vi siete consultati durante gli ultimi 10 anni: Nom Adresse Date et motif ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. 6. Limitazioni dovute alle condizioni della persona assicurata completare per favore la tabella relativa alle attività Limiti al giorno Senza limiti per 8 ore é di piu Limiti minimali 4 – 6 ore Restrizioni significanti. 1 – 4 ore Completam Imposs. ente di effet. limitato Mobilità generale - utilizzare un veicolo - andamento pedonale - andamento diritto - restare seduto - cambiare posizione di seduta a diritto - assumere posizioni insolite/limitate - distensione del corpo - spingere/tirarre/girare (controllo delle braccia/gambe) - afferrare/trattare Mobilità dei membri - agilità delle dita - movimenti ripetuti (mani, piedi) - scalare (sedie, scale, impalcatura) ASPECTA Assurance International AG Austrasse 14 FL-9495 Triesen/Liechtenstein Tel. +423 239 30 30 Fax +423 239 30 33 Direzione: Dr. Axel Stühmer Presidente CdA: Armin Holzmüller Registro pubblico: FL-9490 Vaduz N. registro: FL-0002.014.769-5 UBS SA, San Gallo N. conto 647.703.01 U, N. clearing 254 LGT Bank in Liechtenstein AG N. conto 0160340AB, N. clearing 8810 FL-MwSt. Nr. 54968 Servizio prestazioni Tel. +423 239 30 30 Fax +423 239 30 33 [email protected] www.aspecta.li / licg - equilibrio (il pericolo di caduta) équilibre - girarsi / accovacciarsi /abbassarsi Utilizzo strumenti di lavoro - condurre autocarri, grandi veicoli - utilizzare attrezzature pesanti - utilizzare strumenti di precisione - attenzione, concentrazione visiva - calcoli mentali 7. Descrizione dettagliata delle limitazioni: ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. 8. Quali problematiche indicate nella tabella limitano la capacità di lavoro: ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. 9. Dove siete assicurati contro gli infortunio e/o malattie? ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. 10. Avete annunciato la vostra incapacità di lavoro alla SUVA, all'assicurazione militare federale o ad un'altra assicurazione privata o pubblica? □ si □ no Se si a chi?............................................................................................................................... Prestazioni sono state già accordate? ............................................................................ Da parte di chi? ........................................................................................................................ In quale quota?......................................................................................................................... Da quando?.............................................................................................................................. Nel caso in cui non l’abbiate ancora fatto, avete l'intenzione di depositare una domanda presso le assicurazioni suddette? □ si □ no ASPECTA Assurance International AG Austrasse 14 FL-9495 Triesen/Liechtenstein Tel. +423 239 30 30 Fax +423 239 30 33 Direzione: Dr. Axel Stühmer Presidente CdA: Armin Holzmüller Registro pubblico: FL-9490 Vaduz N. registro: FL-0002.014.769-5 UBS SA, San Gallo N. conto 647.703.01 U, N. clearing 254 LGT Bank in Liechtenstein AG N. conto 0160340AB, N. clearing 8810 FL-MwSt. Nr. 54968 Servizio prestazioni Tel. +423 239 30 30 Fax +423 239 30 33 [email protected] www.aspecta.li / licg Se sì, a quale data pensate di farvi questa domanda? ............................................................. Se no, per quali ragioni?........................................................................................................... Una domanda di prestazioni è stata già rifiutata? □ si □ no Da parte die quale organizzazione ........................................................................................... Quando? .................................................................................................................................. ASPECTA Assurance International AG Austrasse 14 FL-9495 Triesen/Liechtenstein Tel. +423 239 30 30 Fax +423 239 30 33 Direzione: Dr. Axel Stühmer Presidente CdA: Armin Holzmüller Registro pubblico: FL-9490 Vaduz N. registro: FL-0002.014.769-5 UBS SA, San Gallo N. conto 647.703.01 U, N. clearing 254 LGT Bank in Liechtenstein AG N. conto 0160340AB, N. clearing 8810 FL-MwSt. Nr. 54968 Servizio prestazioni Tel. +423 239 30 30 Fax +423 239 30 33 [email protected] www.aspecta.li / licg INFORMAZIONI CHE RIGUARDANO LA PROFESSIONE E LA CARRIERA 1. Quale è il vostro livello di scolarità? scuola primaria scuola secondaria scuola maturità/gymnase insegnamento superiore quale? altro (s) (tipo di diploma?)..................................................... 2. Avete seguito un apprendistato professionale? □ si □ no Lavoro appreso: ....................................................................................................................... diploma(s): ............................................................................................................................... 3. Quali altre competenze e conoscenze avete acquisito d'altra parte? □ riqualificazione □ qualificazioni complementari (brevetto tecnico, certificato d'attitudine all'insegnamento, ecc.) 4. Seguite o avete l'intenzione di seguire studi ulteriori, perfezionamenti o riadattamenti professionisti? □ si □ no se si, quali? .............................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. Ogni cambiamento del grado d’incapacità di guadagno risp. di lavoro, deve essere immediatamente comunicata ad ASPECTA Assurance International AG. Con ciò confermo la giustezza e la completezza delle indicazioni fatte nei confronti di ASPECTA Assurance International AG, Triesen. Luogo e data Firma della persona assicurata ........................................................................ ........................................................................ ASPECTA Assurance International AG Austrasse 14 FL-9495 Triesen/Liechtenstein Tel. +423 239 30 30 Fax +423 239 30 33 Direzione: Dr. Axel Stühmer Presidente CdA: Armin Holzmüller Registro pubblico: FL-9490 Vaduz N. registro: FL-0002.014.769-5 UBS SA, San Gallo N. conto 647.703.01 U, N. clearing 254 LGT Bank in Liechtenstein AG N. conto 0160340AB, N. clearing 8810 FL-MwSt. Nr. 54968 Servizio prestazioni Tel. +423 239 30 30 Fax +423 239 30 33 [email protected] www.aspecta.li / licg PROCURA Persona assicurata : N° di polizza : Data di nascità : Il sottoscritto/la sottoscritta autorizza ASPECTA Assurance International AG (di seguito nominato ASPECTA) ad elaborare i dati necessari al trattamento del caso di prestazione annunciato e può per accertare il diritto a prestazioni informarsi presso: - medici, psicoterapeutici, psichiatri e psicologi - datori di lavoro - ospedali e cliniche - altri istituti assicurativi e compagnie d’assicurazioni private, assicurazione invalidità federale, SUVA, assicurazione militare federale, SUVA - organi giudiziari (polizia, procura pubblica, ecc.) - cassa di disoccupazione - cassa obbligatoria malattia: Le società d’assicurazione malattia sono autorizzate a comunicare ad ASPECTA i nomi dei medici curanti nonché dell’elenco delle prestazioni percepite. ASPECTA può richiedere tutte le informazioni che essa ritiene necessarie in previsione della valutazione del mio stato di salute precedente, attuale e futuro. Dispenso tutte le persone e gli istituti indicati sopra del segreto medico e professionale e autorizzo loro a dare ad ASPECTA Assurance International AG tutte le informazioni che essa desidera in merito alla mia incapacità al lavoro risp. all’incapacità di guadagno. Luogo e data Firma della persona assicurata (se necessario, del rappresentante legale) ASPECTA Assurance International AG Austrasse 14 FL-9495 Triesen/Liechtenstein Tel. +423 239 30 30 Fax +423 239 30 33 Direzione: Dr. Axel Stühmer Presidente CdA: Armin Holzmüller Registro pubblico: FL-9490 Vaduz N. registro: FL-0002.014.769-5 UBS SA, San Gallo N. conto 647.703.01 U, N. clearing 254 LGT Bank in Liechtenstein AG N. conto 0160340AB, N. clearing 8810 FL-MwSt. Nr. 54968