Il clown in RSA, la terapia del sorriso - Home Page

R.S.A. “Virginia Grandi”
C
Il
lown in R.S.A,
la terapia del sorriso
Sabrina Stinziani, M. Christine Melon
QUADERNI CADIAI
Questo lungo progetto, inteso come ricerca intervento, iniziato nel
2006 e appena terminato, ha visto la collaborazione di molte persone che ne hanno condiviso gli obiettivi e che a vario titolo hanno contribuito alla realizzazione di un percorso così composito e complesso.
Vorremmo ringraziare uno per uno tutti i giovani clownterapeuti,
che ora si sono diplomati e che gratuitamente sono venuti nel nostro
servizio, per i nostri anziani, facendo quello che meglio sanno fare e
per cui hanno studiato: farci sorridere e spalancare gli occhi dalla
sorpresa!
Grazie alla professoressa Alessandra Farneti e al dr. Andrè Casaca, formatori e clownterapeuti che diffondono la clownterapia, e al professor Rabih Chattat, che si è occupato dell’elaborazione dei dati statistici e che accompagna ormai da qualche anno il nostro lavoro.
Un riconoscimento importante va attribuito a tutto il personale della
RSA “Virginia Grandi” per la capacità che ha avuto di accogliere e
sostenere questo progetto decisamente divergente.
Dopo molti anni di lavoro in ambito assistenziale, si corre sempre il
rischio di scivolare nella routine e non vedere più le possibilità di
cambiamento.
Tutto il gruppo di lavoro del servizio invece, dal responsabile alle assistenti di base, dalle coordinatrici di nucleo alle infermiere, passando,
ovviamente, per l’animatrice, è stato capace di fare esattamente il
contrario: farsi coinvolgere e partecipare attivamente ad un progetto
molto innovativo, che ha chiesto a tutti di rinunciare ai propri abituali schemi relazionali per fare entrare la risata, lo stupore, la sorpresa tra i propri strumenti di lavoro.
I
ntroduzione
L’esperienza in oggetto è stata condotta presso una struttura residenziale situata in un comune della
provincia di Bologna, San Pietro in
Casale.
La gestione della Residenza Sanitaria Assistenziale “Virginia
Grandi” è affidata a CADIAI dall’Ente Gestore GE.R.S.A. (Gestione Residenze Sanitarie Assistenziali) in convenzione con l’Azienda
USL di Bologna, Distretto Pianura
Est. Tutti gli anziani inseriti usufruiscono del Contributo Sanitario
Regionale.
La Residenza Sanitaria Assistenziale (60 posti letto di cui 6 temporanei) è un servizio a valenza sanitaria e socio-assistenziale, riservato
ad anziani non autosufficienti che
necessitano anche di assistenza sanitaria continuativa. I posti temporanei sono destinati a ricoveri riabilitatitivi o a ricoveri di sollievo.
L’occupazione del posto temporaneo prevede un mese di ricovero a
totale carico dell’Azienda USL, più
un potenziale mese di proroga a
parziale carico del familiare.
La struttura offre servizi alberghieri, assistenza tutelare, assistenza infermieristica sulle 24 ore, presenza
quotidiana di un medico specialista
e due volte la settimana di un medico fisiatra, servizio di fisioterapia
e riabilitazione, servizio di animazione, accesso plurisettimanale di
una psicologa.
Gli anziani che accedono alle Residenze Sanitarie Assistenziali presentano solitamente una grave
compromissione dello stato funzionale, accompagnata da pluripatologie e/o da importanti deficit cognitivi, spesso associati a gravi disturbi
del comportamento. Per oltre il
60% dei casi si tratta di malati di
demenza di tipo primario, già in
fase moderata o grave, con un pesante deficit di tutte le memorie,
disturbi del linguaggio di varia intensità, aprassia, difficoltà nel controllo motorio e posturale, incontinenza bisfinteriale, limitazioni del
visus e turbe della deglutizione.
I familiari di questi anziani sono
solitamente molto presenti nella vi-
1
QUADERNI CADIAI
ta delle strutture e spesso molto
provati dalla fatica pregressa della
cura, dalla sofferenza per la separazione e dal peso emotivo della malattia del congiunto.
Gli operatori che più direttamente
se ne occupano hanno spesso un
bagaglio professionale non esaustivo e necessitano di interventi di
formazione e di sostegno per sopportare il peso della cura di anziani
così compromessi. Rilevante è ormai l’apporto di personale straniero, portatore di lingue e di culture
diverse, mentre gli anziani ospitati
nelle nostre strutture sono solidamente radicati nel territorio e nella
cultura operaia o contadina locale e
si esprimono, quando ancora riescono a parlare, prevalentemente
in dialetto. In linea generale, tuttavia, il tipo di canale più utilizzato
negli scambi comunicativi è certamente quello non verbale, fatto di
sguardi, gesti e suoni.
La motivazione che ci ha spinto ad
intraprendere questa avventura è
che i gruppi di lavoro apparivano
emotivamente molto provati nell’espletamento del loro lavoro quoti-
2
VII
diano, con evidenti resistenze psichiche che si esprimevano a volte
in comportamenti e atteggiamenti
cognitivi (stereotipi, profezie che si
auto-avverano, ecc.) che rendevano
ancora più difficili le relazioni interpersonali, in particolare quelle
con i familiari.
La finalità del percorso era quella
di trovare un modo diverso di lavorare, in un clima più leggero e disteso, che aiutasse l’operatore a rispondere in maniera adeguata alle
trasformazioni e ai continui aggiustamenti richiesti dal lavoro con
anziani gravemente compromessi.
Si voleva anche riscoprire un modo semplice per entrare in relazione con l’ospite anziano, e in particolare con l’ospite molto grave o
con disturbi del comportamento,
attraverso modalità comunicative
di tipo non verbale: posture del
corpo, mimica facciale, gestualità,
contatto oculare, sguardo, contatto corporeo.
Grazie a un aumento del benessere
percepito e a un miglioramento del
“clima” si sperava inoltre di influire
indirettamente sui livelli di stress e
di ansia esperiti dai familiari.
C
onsiderazioni preliminari
La fiducia, la gioia, il rilassamento,
il pensiero positivo, la capacità di
saper ridere e di potersi divertire
indipendentemente dalla propria
età anagrafica, sono elementi sempre più importanti in un ambito
assistenziale, che consentono di
migliorare l’interazione nei rapporti interpersonali creando nell’ambiente di lavoro un clima più disteso e collaborativo, che dia risposte
qualitative sempre più attente alle
esigenze degli anziani e dei loro familiari.
Ridere, specialmente nelle situazioni critiche e disperate, libera una
serie di neurotrasmettitori endorfinici che possono capovolgere emozionalmente la più difficile delle situazioni. Ridere fa bene non solo ai
muscoli del volto, ma anche al diaframma, ai visceri, migliora la circolazione sanguigna, e incrementa
le difese del sistema immunitario.
Il riso fa aumentare la produzione
di quegli ormoni - endorfine ed encefaline - che sono considerati i
neurotrasmettitori del benessere.
Durante una risata e quando ci si
diverte si attivano aree corticali e
sottocorticali che hanno importantissime connessioni con tutto il nostro corpo. Ridere fa bene al tono
dell’umore, all’apparato cardiocircolatorio e respiratorio, migliora
l’ossigenazione del sangue e funziona come perfetto esercizio aerobico: in particolare, incrementa l'apporto di ossigeno ai polmoni, aumenta la resistenza cardio-polmonare, rilassa i muscoli, massaggia
gli organi interni, migliora la circolazione sanguigna, favorisce il sonno calmo e rilassato.
Nella nostra esperienza, le feste e i
momenti di socializzazione hanno
sempre riscosso grande gradimento
da parte degli anziani, dei familiari
e degli operatori: con questo progetto abbiamo cercato di documentare e registrare l’esperienza del
ridere come terapia, con dati oggettivi che potessero validare statisticamente i risultati raggiunti.
3
O
biettivi
• Sperimentare un modo semplice
per entrare in relazione con l’anziano e in particolare con l’anziano molto deteriorato e con gravi
disturbi del comportamento.
municative da utilizzare con l’anziano cognitivamente deteriorato: comunicazione attraverso il
corpo (mimica, gestualità, postura, tono), uso del suono, del tatto, del colore, della vista, ecc.
• Alleggerire e sdrammatizzare gli
spazi, i tempi e i ruoli assistenziali, • Apprendere nuove modalità di
scambio con i familiari degli
attraverso un’attività anche ludica.
anziani.
• Acquisire maggiori conoscenze
teoriche e competenze pratiche • Misurare scientificamente l’efficacia della “terapia del sorriso”.
rispetto alle diverse modalità co-
4
C
ostruzione e descrizione
del progetto
deva tutti gli anziani della struttu• Il primo passo è stato quello di efra, tutti gli operatori addetti alfettuare un corso di formazione
l’assistenza, buona parte degli inrivolto agli operatori sui principi
fermieri professionali e tutto lo
teorici e sulle applicazioni cliniche della clownerie. Il corso è stastaff di coordinamento.
to tenuto da una docente dell’Università degli Studi di Bologna, • Prima dell’avvio dei laboratori è
Corso di Laurea in Scienze della
stato rilevato il grado di burnout
Formazione e da un docente del
di tutti gli operatori (MBI-MasCorso di Alta Formazione post
lach Burnout Inventory), la frelaurea sulla clownerie.
quenza e l’intensità dei disturbi
comportamentali e psichiatrici di
ogni singolo anziano (NPI di
• Gli anziani sono stati informati del
fatto che un gruppo di clown
Cummings) e il grado di disagio
psicologico degli operatori assoavrebbe condotto cinque feste/laciato alla presenza di tali disturbi
boratorio all’interno della struttura.
(NPI-D, Caregiver Distress Sca• Successivamente abbiamo effetle). Prima e dopo ciascun laboratuato un primo incontro con i fatorio sono stati rilevati i paramemiliari per la spiegazione e la contri sanitari1 degli anziani che vi
divisione del percorso. Sono anche
avevano partecipato.
stati prodotti volantini e cartelloni
per pubblicizzare l’iniziativa.
• Alla fine dell’intero percorso sono
stati risomministrati i test MBI,
• Il gruppo sperimentale comprenNPI e NPI-D.
1
Per la rilevazione dei parametri vitali e sanitari sono stati utilizzati uno sfigmomanometro, un orologio da polso
per valutare la frequenza cardiaca, un ossimetro per misurare la saturazione dell’ossigeno nel sangue, un reflettometro e 95 destrostick per le prove glicemiche.
5
QUADERNI CADIAI
VII
mente il raccordo fra la struttura
• Sono state organizzate cinque
e il territorio circostante.
sessioni-laboratorio di due ore
ciascuna, condotte da clown formati dal Corso di Alta Formazio- • Ogni singola festa-laboratorio è
ne dell’Università di Bologna. I
stata filmata per trarne dei microclown hanno coinvolto familiari,
frammenti video da analizzare
operatori e anziani nel grande sacon gli operatori (microvideoanalone della struttura, che era stato
lisi 2) nell’ambito del percorso foropportunamente preparato, inmativo previsto nel 2007, per trotrattenendoli con tecniche di mivare insieme a loro (apprendicro-magia, improvvisazioni, mimento attivo) le interazioni anmo, drammatizzazioni, interazioziano/clown più positive, focalizni “faccia a faccia”, canti, giochi,
zando l’attenzione in particolare
uso di oggetti, trucchi, travestisulle modalità di comunicazione
menti, palloncini, ecc.
non verbale.
• Nel caso di anziani particolar- • A conclusione dell’intero percormente gravi o allettati, la carovaso sono state somministrate schena dei clown ha “lavorato” diretde di rilevazione del gradimentamente nelle loro camere, adeto sia ai familiari, sia agli operaguando le modalità di interazione
tori, sia agli anziani in grado di
al contesto che gli si presentava di
rispondere.
volta in volta.
• Nell’ultima festa-laboratorio è
stata coinvolta una rappresentanza dell’Associazione “Amarcord al
cafè”, un gruppo di Auto Mutuo
Aiuto (AMA) per familiari di anziani affetti da demenza del territorio di San Pietro in Casale, con
l’obiettivo di potenziare ulterior-
6
2
La videomicroanalisi, come lo stesso termine indica, è l’analisi di un Videotape a livello sottile (micro). Questa tecnica ha avuto origine dalle ricerche sullo sviluppo infantile di George Downing (psicologo e ricercatore del Dip.to
di Psichiatria Infantile dell’Ospedale Salpetrière di Parigi) che ha elaborato un modello di intervento in cui si utilizza la visione dei video insieme ai genitori per sostenere e sviluppare la loro capacità di relazionarsi al bambino.
F
asi di realizzazione
Prima fase
Realizzazione di un corso di formazione teso a fornire maggiori competenze teoriche e conoscenze pratiche relativamente alle diverse modalità di comunicazione con l’anziano (comunicazione non verbale,
comunicazione attraverso il corpo,
l’uso del suono, del tatto, del colore e della vista) e ad apprendere i
costrutti teorici che sono alla base
della clownerie e delle sue diverse
applicazioni.
Il corso è stato tenuto dalla dr.ssa
Alessandra Farneti dell’Università
degli studi di Bologna e dal dr.
Andrè Casaca, che ha condotto la
parte pratica/esperienziale del corso, nella sua qualità di clown-terapeuta. Al corso, che ha avuto una
durata di 24 ore, hanno partecipato
complessivamente 38 operatori.
Al termine del corso è stato somministrato un questionario di fall-out
a tutti i partecipanti.
Un momento del corso di formazione
degli operatori
Seconda fase
Somministrazione di tutte le schede
pre-test
Terza fase
Realizzazione di cinque feste/laboratorio con i clown3 e rilevazione
dei dati sperimentali sugli anziani
Quarta fase
Somministrazione di tutte le schede
re-test e del questionario di gradimento a tutti i soggetti coinvolti
3
La collaborazione dell’Università è stata fornita a titolo gratuito, sia per quanto riguarda la conduzione delle festelaboratorio da parte di clownterapeuti, sia per il processo di elaborazione dei dati.
7
QUADERNI CADIAI
Quinta fase
Elaborazione statistica dei dati raccolti e successiva divulgazione
Sesta fase
Condivisione dei risultati ottenuti e
degli effetti osservati con i familiari
degli anziani, con gli ospiti in grado
di partecipare e con gli operatori
della struttura nel corso di un incontro plenario appositamente organizzato.
8
VII
A
spetti innovativi
da segnalare
• L’aver introdotto - con una valen- • L’aver sperimentato scientificamente la possibilità di intervenire
za e una dignità terapeutica - il riin modo efficace con le tecniche
so, il comico, la leggerezza in un
della clownerie su soggetti molto
ambiente solitamente caratterizzato dal dolore e dalla malattia.
diversi dall’utenza tradizionale di
questo approccio.
• L’aver impiegato parametri di tipo sanitario per valutare le modificazioni intervenute negli ospiti
molto deteriorati e quindi non in
grado di esprimere verbalmente le
loro emozioni e l’eventuale benessere percepito.
• L’aver coinvolto tutti i soggetti interessati (anziani, operatori, familiari) in un’esperienza comune finalizzata al miglioramento della
qualità di vita di ciascuno e al miglioramento della qualità di un
servizio erogato/fruito.
• L’aver sfruttato l’esperienza concreta anche come modalità di
formazione e apprendimento attivo degli operatori (videomicroanalisi).
9
R
isultati attesi
• Un aumento del benessere percepito, almeno nell’immediato, da
parte di tutti i soggetti coinvolti.
e di burnout degli operatori dopo
la partecipazione alle feste-laboratorio.
• Una conferma scientifica dell’effet- • L’apprendimento di nuovi modi
di stare in relazione con l’ospite
to delle sessioni di laboratorio con
usando modalità corporee e non
i clown sul cambiamento del clima
verbali, sia grazie all’osservazione
percepito in struttura dagli ospiti,
informale del lavoro dei clown,
dai familiari e dagli operatori.
sia attraverso il corso di formazione che ha previsto due modu• Una variazione oggettivamente
li pratici esperienziali.
misurata dei valori corporei degli anziani in base alla presenza
dei clown, prima e dopo ogni • Una riduzione per intensità, gravità o grado di stress prodotto
sessione e per tutta la durata del
sugli operatori dei sintomi psiprogetto.
chiatrici e comportamentali degli anziani.
• Una riduzione del grado di stress
11
C
riteri di valutazione
• il cambiamento del clima percepito in struttura è stato verificato
attraverso lo strumento dell’osservazione sistematica sul campo
hic et nunc e attraverso le registrazioni video e le foto digitali che
hanno registrato ogni singola
nuova interazione e i comportamenti verbali e non verbali
•
• i parametri vitali e i relativi mutamenti sono stati valutati con
strumenti statistici e test di significatività
ratori sono stati verificati durante
il corso di formazione dai docenti e sono sottoposti a verifica ogni
volta che insorge un problema di
relazione: le situazioni vengono
analizzate in gruppo con la tecnica del problem solving
i sintomi psichiatrici e comportamentali degli anziani sono stati
registrati prima e dopo la partecipazione alle feste-laboratorio dei
clown con un test neuropsichiatrico in uso nella letteratura nazionale e internazionale
• il grado di stress e di burnout è
stato registrato con test psicologi- • il grado di benessere percepito dagli
ospiti e dai familiari durante e dopo
ci riproducibili
le feste è stato valutato attraverso un
questionario di gradimento
• i nuovi apprendimenti degli ope-
12
A
nalisi statistiche
NPI-D, dalla fase pre-test e dalla fase post-test.
Per l’analisi tra i gruppi si è tenuto
conto della diversa appartenenza
di gruppo (operatori e ospiti dei
nuclei verde, giallo, blu, più lo
staff ). I dati dei parametri fisiologici raccolti sono stati analizzati
con il T-Test per misure ripetute.
(Per motivi di spazio alleghiamo solo i grafici e le tabelle più significaLe variabili dipendenti nell’analisi tivi, ma chi fosse interessato, può
entro i soggetti sono rappresentate prenderne visione presso l’RSA
per il MBI, per l’UCLA NPI e “Virginia Grandi”).
Per l’analisi dei dati è stato utilizzato il pacchetto statistico SPSS versione 13.0 e il pacchetto statistico
STAT.5. Inizialmente è stata effettuata una analisi descrittiva dei dati
attraverso indici di frequenza, medie e deviazioni standard. Secondariamente è stata applicata la ANOVA Multivariata, TRA gruppi ed
ENTRO i soggetti (pre-post test)
QUESTIONARIO DI VALUTAZIONE:
1. Come giudichi in generale, la presenza di un clown
in RSA per Anziani?
25
23
Molto utile
20
15
Utile
Poco utile
12
Inutile
10
5
5
0
0
0
2
Dannosa
Non risponde
13
QUADERNI CADIAI
VII
2. Nel corso della giornata quando è più utile la presenza di un clown?
4
33
1
4
persone rispondono al mattino;
persone rispondono al pomeriggio;
persona risponde alla sera;
persone non rispondono
3. La presenza di un clown in RSA secondo te:
20
Per nulla
Poco
15
Abbastanza
10
Molto
5
Moltissimo
Non risponde
0
rasserena
l’ospite
rasserena rasserena rasserena
il familiare l’operatore l’ambiente
4. La presenza di un clown può intralciare il lavoro?
1 persona risponde di si
37 persone rispondono di no
3 persone non rispondono
5. Hai gradito la presenza dei clown nella nostra RSA?
14
40 persone rispondono di si
2 persone rispondono di no
1 persona non risponde
6. tu sei:
Compilazione del questionario di gradimento
20
18
Ospiti
15
10
5
Familiari
8
9
Operatori
2
0
MBI-Maslach Burnout Inventory
L’analisi statistica evidenzia che
non ci sono differenze significative
né tra gruppi, né entro i soggetti,
tuttavia si rileva un andamento diverso tra i gruppi: per esempio il
nucleo 1 v, -e in parte il nucleo 2 g,
registra un aumento degli indici
esaurimento emotivo e depersonalizzazione, ma è anche il gruppo
che a distanza di tempo registra
l’aumento maggiore rispetto alla
variabile realizzazione personale sul
lavoro. Questo andamento può essere indicativo di una maggiore
reattività, che può portare il gruppo ad oscillare tra posizioni di forte stanchezza o, all’opposto, di
grande soddisfazione professionale.
È doveroso sottolineare che nel periodo di tempo in cui si è sviluppata la ricerca, in RSA sono state effettuate le rotazioni di alcuni ope-
4
Infermieri
Altre categorie
ratori tra i nuclei e questa decisione è stata vissuta da qualcuno in
maniera punitiva, portando inizialmente ad un aumento del malcontento. Questo dato in parte potrebbe spiegare le oscillazioni dei valori
verso un aumento del grado di
stress; condizione opposta a quella
attesa, ma si sa in una RSA e quindi come nel nostro caso in una situazione “ecologica”, la complessità
degli accadimenti può incidere a
diversi livelli sulla quotidianità.
Un altro aspetto da considerare è
che nel tempo della ricerca, alcuni
anziani sono cambiati: una parte è
peggiorata dal punto di vista clinico-assistenziale, una parte è deceduta, lasciando il passo a nuovi
ospiti in ingresso. Senza dimenticare anche che tutto il progetto può
essere stato vissuto da alcuni operatori come un sovraccarico di lavo-
15
QUADERNI CADIAI
16
VII
ro, e questo aspetto si ricollega ad
una delle maggiori criticità che si
rilevano in alcune situazioni di comunità, e cioè la difficoltà di coinvolgere tutti gli operatori.
Tornado ai dati dell’MBI, si registra che il nucleo 3 b, ha la tendenza a rimanere stabile nel tempo rispetto a tutti i valori raccolti, il che
fa ipotizzare una forte stabilità delle dinamiche di gruppo, che però
se portate all’estremo possono diventare difese eccessive.
Il gruppo 4 s invece è il gruppo che
mostra la tendenza attesa: infatti il
grado di EE e DP, diminuisce dopo
le sessioni con i clown, e questo
aspetto è comprensibile in quanto
è il gruppo che forse in parte era il
più motivato a fare la ricerca e aveva maggiori aspettative a riguardo.
Deliri (p.025, pre-post)
NPI-UCLA
Nell’analisi Multivariata si registrano diversi dati significativi rispetto ad una diminuzione della
sintomatologia che appare inferiore sia per gravità, sia per frequenza
dopo la sperimentazione con i
clown. Nello specifico appaiono
diminuiti in maniera significativa
nel confronto pre-post i seguenti
disturbi:
Riassumendo quindi si registra una
diminuzione di 9 disturbi su 12 tra
il prima e il dopo, con alcuni effetti
di interazione significativa. Non si
sono evidenziati cambiamenti significativi rispetto alle allucinazioni, alla disinibizione e al sintomo dell’euforia, ma in parte anche perché i valori registrati in partenza erano già
molto bassi, per una quasi assenza di
questi tipi di disturbi.
Agitazione/Aggressività
(p.00009), con un effetto
interazione (p.000042) v. grafico
Depressione Disforia (p.0003)
Ansia (P.002)
Apatia Indifferenza (p.000003)
Irritabilità e Labilità dell’umore
(p.0001), con un effetto
interazione (p.002) v.g.
Attività motoria aberrante
(p.018)
Disturbi del sonno (p.004)
Disturbi dell’alimentazione (p.01)
Totale sintomatologia frequenza
per gravità (p.000000) e un effetto
interazione (p.00001) vedi grafico
Agitazione Aggressività - Effetto Interazione
7
6
nucleo g
5
4
nucleo v
3
2
1
nucleo b
Irritabilità Labilità - Effetto Interazione
5,5
5
4,5
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
nucleo g
nucleo v
nucleo b
Totale frequenza per gravità ed effetto interazione
45
40
nucleo g
35
30
25
nucleo v
20
15
10
nucleo b
17
QUADERNI CADIAI
VII
NPI-D
Deliri (p.02),
NPI-D, quantifica il grado di stress
dei sintomi dell’utente sul caregiver,
e in questo caso sul disagio psicologico degli operatori coinvolti nella
cura e nella gestione assistenziale.
L’analisi multivariata evidenzia una
netta diminuzione dello stress percepito da parte degli operatori rispetto ai sintomi manifestati dagli
ospiti, effetto che rispecchia la diminuzione della sintomatologia registrata con la scala NPI.
Nello specifico c’è una diminuzione
significativa dello stress (registrata
prima e dopo), rispetto alla percezione dei seguenti sintomi:
Agitazione/Aggressività (p.00004),
Depressione Disforia (p.00001),
Ansia (P.001),
Apatia indifferenza (p.002),
Irritabilità e labilità dell’umore
(p.0004),
Attività motoria aberrante (p.04)
Disturbi del sonno (p.0001)
Disturbi dell’alimentazione
(p.02)
Punteggio totale
disagio psicologico (p.000000)
Diminuzione del disagio psicologico totale dell’operatore
15
12,15
11,62
12
9,7
9
6
5,68
5,18
5
3
0
18
Prima
nucleo v
nucleo g
nucleo b
Dopo
• l’analisi statistica dei valori registrati per la frequenza cardiaca, non
evidenzia nulla di significativo.
L’analisi dei parametri sanitari ha riguardato i valori della glicemia, dell’ossimetria, della frequenza cardiaca • l’analisi dei valori dell’ossimetria,
e della pressione arteriosa di alcuni
non ha evidenziato nulla si signifiospiti prima e dopo ogni festa-labocativo forse anche per l’esiguo
ratorio. I dati raccolti sono stati anacampione, tuttavia per tutti e 4 gli
lizzati con il T-di Student per misuospiti monitorati, e in tutti i giorre ripetute e hanno evidenziato
ni dopo il laboratorio con i clown,
quanto segue:
si osserva un aumento dei valori
che si avvicinano a 99.
• per la glicemia non si sono riscontrate differenze significative entro i • anche per l’analisi dei valori della pressione arteriosa non evisoggetti e alcuni ospiti durante lo
denzia nulla di statisticamente
studio, sono stati esclusi perché
significativo.
non risultavano compensati.
PARAMETRI SANITARI
19
C
onsiderazioni conclusive
Verifica dell’efficacia attraverso lo • anche diversi familiari hanno gradito e apprezzato il nostro sforzo
strumento dell’osservazione:
di creare un ambiente allegro e se• dopo le varie feste con i clown, gli
reno dove potersi curare, ma ananziani hanno ricordato l’evento
e hanno richiesto di riattivare l’eche divertire;
sperienza;
• alcuni utenti gravemente compromessi sia cognitivamente, sia
fisicamente, esprimevano gioia,
sorpresa, allegria e partecipazione durante le interazioni con i
clown (riportiamo l’esempio di
un’anziana che per molte ore al
giorno presenta vocalizzi continuativi e che durante i laboratori ha mostrato interesse e attenzione focalizzata sui clown, con
conseguente cessazione della vocalizzazione);
21
QUADERNI CADIAI
VII
progetto confezionato su misura
• dopo il primo incontro con i
per le sue competenze e abilità
clown, un’altra anziana molto
residue;
grave è apparsa da subito molto
più attenta, vigile e reattiva al• tutti gli operatori hanno apprezl’ambiente circostante.
zato il corso di formazione, sia
Durante la festa laboratorio si
per i contenuti innovativi, sia pervoltava a guardare il viso dei
ché hanno capito che obiettivo
clown e orientava il capo verso le
del progetto era anche un aumenfonti sonore, mostrando agli
to del loro “benessere professiooperatori potenzialità che nessunale”, non solo della qualità del
no pensava potesse ancora avere
servizio erogato;
(e per il nostro modello di lavoro
questo risultato, di per sé, basterebbe da solo a giustificare l’inte- • questo tipo di intervento è facilmente applicabile sia con gli anro intervento). Sulle capacità
ziani molto deteriorati, sia con
scoperte in quest’anziana stiamo
anziani che mantengono ancora
ora lavorando nello specifico del
una discreta cognitività e senso di
suoi PAI (Piano Assistenziale Inrealtà.
dividualizzato) per elaborare un
L’analisi statistica dei dati raccolti ci
porta ad alcune conclusioni:
il grado di burnout degli operatori
non è diminuito in maniera analoga per tutti i gruppi di lavoro, anzi
l’MBI ha evidenziato una netta differenza tra i 4 gruppi indagati e
questo ci indica che un progetto così ampio deve prevedere in futuro il
coinvolgimento specifico per ogni nucleo -studiato appositamente- in base caratteristiche del gruppo stesso,
alle motivazioni e alle aspettative
dei singoli.
22
L’NPI e l’NPI-D mostrano entrambi una netta diminuzione significativa, sia della maggior parte della
sintomatologia degli anziani, sia del
grado di disagio psicologico ad essa
correlato, esperito dall’operatore.
Infine l’analisi dei parametri sanitari,
ci dimostra che ridere ai nostri anziani ha fatto bene! L’ossigenazione del
sangue, infatti, è migliorata in tutti e
quattro i soggetti monitorati e dopo
ciascuna sessione con i clown.
È molto probabile che un tipo di
approccio così alternativo, basato
sulla leggerezza e sul sorriso, fatichi
ad affermarsi come un vero trattamento terapeutico nella mente di
chi è abituato ad associare “la cura”
con la fatica, con la rinuncia, con la
sofferenza. Occorre interrogarsi sulla costruzione di un percorso formativo/informativo che possa mettere i familiari degli anziani nella
condizione di apprezzare e di sfruttare appieno la possibilità di curare
con il sorriso.
Fra le criticità registriamo il fatto
che è molto impegnativo tenere insieme tutti gli attori sociali (anziani,
operatori e familiari) coinvolti in
questo tipo di intervento, visto l’alto numero di soggetti impegnati in
tutto il processo, che nel nostro
specifico ammontavano a circa 120
persone.
Un altro nodo problematico riguarda le modalità di coinvolgimento
dei familiari. La risposta che abbiamo ottenuto è stata nettamente inferiore alle nostre aspettative, sia in
termini quantitativi, sia per la qualità del coinvolgimento.
23
A
llegati
UCLA Neuropsychiatric Inventory
(NPI)
Cummings JL, Mega M, Gray K, Rosemberg-Thompson S, Carusi DA, Gornbei J:
Neurology 1994; 44:2308-2314
Due scale per la valutazione di frequenza
(0-4) e gravità (1-3) di 12 domini psicopatologici che si manifestano con frequenza e variabilità nella demenza Alzheimer.
Una terza scala (NPI-D) quantifica l’impatto dei sintom i comportamentali sullo
stress del caregiver (0-5).
Sommando i valori di gravità e frequenza
per ogni dominio psicopatologico, si assegna un punteggio globale.
Domini psicopatologici
1. Deliri: Il paziente crede cose che non
sono vere? Per esempio, insiste sul fatto che qualcuno sta cercando di fargli
del male o di rubargli qualcosa.
2. Allucinazioni: Il paziente ha allucinazioni, cioè vede o sente cose che non
esistono? Sembra vedere, sentire o
provare cose non presenti?
3. Agitazione/Aggressività: Il paziente
ha periodi durante i quali rifiuta di
collaborare o durante i quali non si lascia aiutare dagli altri? È difficile da
gestire?
4. Depressione/Disforia: Il paziente
sembra essere triste o depresso?
5. Ansia: Il paziente è molto nervoso, allarmato, spaventato senza veri motivi?
Sembra molto teso o agitato? È impaurito dal rimanere lontano da voi?
6. Esaltazione/Euforia: Il paziente è eccessivamente felice o allegro senza motivo?
7. Apatia/Indifferenza: Il paziente ha
interesse verso il mondo che lo circonda? Ha perso interesse nel fare le cose
o è meno motivato ad iniziare cose
nuove?
8. Disinibizione: Il paziente sembra agire impulsivamente senza pensarci? Fa
o dice cose che di solito non dice o
non fa in pubblico? Fa cose imbarazzanti?
9. Irritabilità/Labilità: Il paziente si irrita o si arrabbia con facilità? Il suo
umore è molto variabile? È impaziente in modo anormale?
10. Attività motoria: Il paziente continua
a camminare, continua a fare e rifare le
stesse cose come aprire i cassetti, oppure sposta in continuazione gli oggetti o attorciglia le stringhe o i lacci?
11. Sonno: Il paziente presenta disturbi
del sonno? Sta alzato, vaga per la casa
durante la notte, si veste e si sveste,
disturba il sonno dei familiari?
12. Alimentazione: Il paziente presenta
disturbi dell’alimentazione come alterazioni dell’appetito, alterazioni delle
abitudini o delle preferenze alimentari. Ha subito variazioni di peso?
25
QUADERNI CADIAI
VII
Test
Item
n.p.
Deliri
[]
Allucinazioni [ ]
Agitazione [ ]
Depressione/
disforia
[]
Deliri
[]
Frequenza
[0] [1] [2] [3] [4]
[0] [1] [2] [3] [4]
[0] [1] [2] [3] [4]
Gravità
[1] [2] [3]
[1] [2] [3]
[1] [2] [3]
F*G
_____
_____
_____
Distress
[0] [1] [2] [3] [4] [5]
[0] [1] [2] [3] [4] [5]
[0] [1] [2] [3] [4] [5]
[0] [1] [2] [3] [4]
[0] [1] [2] [3] [4]
[1] [2] [3]
[1] [2] [3]
_____
_____
[0] [1] [2] [3] [4] [5]
[0] [1] [2] [3] [4] [5]
(la tabella finale è riprodotta parzialmente a scopo esemplificativo, NdR)
26
Maslach Burnout Inventory (M.B.I.)
DESCRIZIONE
L'intera descrizione del test è tratta dal
Catalogo Generale anno 2000 delle edizioni OS-Organizzazioni Speciali
Tutte le professioni socioassistenziali implicano un intenso coinvolgimento emotivo: l’interazione tra operatore ed utente è
centrata sui problemi contingenti di quest’ultimo (psicologici, sociali o fisici) ed è,
perciò, spesso gravata da sensazioni d’ansia, imbarazzo, paura o disperazione. Poiché non sempre la soluzione dei problemi
dell’utente è semplice o facilmente ottenibile, la situazione diventa ancora più ambigua e frustrante e lo stress cronico può
logorare emotivamente l’operatore e condurlo al burnout. Questo viene normalmente definito come una sindrome di
esaurimento emotivo, di depersonalizzazione e di ridotta realizzazione personale,
che può insorgere in coloro che svolgono
una qualche attività lavorativa “di aiuto”:
dunque uno stato di malessere, di disagio,
che consegue ad una situazione lavorativa
percepita come stressante e che conduce
gli operatori a diventare apatici, cinici con
i propri “clienti”, indifferenti e distaccati
dall’ambiente di lavoro. In casi estremi ta-
le sindrome può comportare gravi danni
psicopatologici (insonnia, problemi coniugali o familiari, incremento nell’uso di
alcol o farmaci) e deteriora la qualità delle
cure o del servizio prestato dagli operatori, provocando assenteismo e alto turnover.
Il MBI è finalizzato alla valutazione del
burnout nel personale che opera nei servizi sociosanitari e nelle istituzioni educative (medici, infermieri, educatori, assistenti sociali, insegnanti); risulta, quindi, essenziale per la pianificazione di programmi di intervento specifici.
STRUTTURA
Il MBI è composto da 22 item che misurano 3 dimensioni indipendenti della sindrome di burnout, ciascuna individuata
da una specifica scala. La frequenza con
cui il soggetto sottoposto al test prova le
sensazioni relative a ciascuna scala è saggiata usando una modalità di risposta a 6
punti, i cui estremi sono definiti da “mai”
ed “ogni giorno”. Inoltre il MBI concepisce il burnout non come una variabile dicotomica che può essere soltanto presente
o assente, ma piuttosto come una variabile continua che rispecchia i diversi livelli
dei sentimenti in gioco.
Le scale che costituiscono il MBI sono:
Esaurimento emotivo, che esamina la
sensazione di essere inaridito emotivamente ed esaurito dal proprio lavoro;
Depersonalizzazione, che misura una risposta fredda ed impersonale nei confronti degli utenti del proprio servizio;
Realizzazione personale, che valuta la
sensazione relativa alla propria competenza e al proprio desiderio di successo nel lavorare con gli altri.
Il questionario è stato elaborato in due
versioni:
la prima forma (Servizi Socio-Sanitari) è
destinata al personale di servizi sanitari,
sociali, di salute mentale, ecc.
la seconda forma (Servizi Socio-Educativi) è dedicata al personale insegnante, visto che questo è soggetto a forti pressioni
da parte della società non solo per educare i giovani culturalmente e professionalmente con l’incoraggiamento dello sviluppo etico e morale e andando incontro
ai bisogni individuali di ciascun studente,
ma anche per cercare di affrontare i problemi quali il rischio di tossicodipendenza e alcolismo.
Maslach C. (1994) Maslach Burnout
Inventory, Organizzazioni speciali,
Firenze
(NB: la scheda di rilevazione dati non può
essere prodotta perché vincolata da © delle O.S. di Firenze)
27
QUADERNI CADIAI
28
VII
!
Questionario di valutazione
1. Come giudichi in generale, la presenza di un CLOWN in una RSA per ANZIANI?
Molto utile
Utile
Poco utile
Inutile
Dannosa
o
o
o
o
o
2. Nel corso della giornata quando è più utile la presenza dei un Clown?
Mattino
o
Pomeriggio o
Sera
o
3. La presenza di un Clown in RSA secondo te: (0= per nulla, 4= molto)
o0
o0
o0
o0
o1
o1
o1
o1
o2
o2
o2
o2
o3
o3
o3
o3
o4
o4
o4
o4
rasserena l’ospite
rasserena il familiare
rasserena l’operatore
rasserena l’ambiente
4. La presenza di un clown in RSA, a tuo parere può intralciare il lavoro?
SI
NO
o
o
5. Hai gradito la presenza dei clown nella nostra RSA?
SI
NO
o
o
6. Come giudichi in generale, la presenza di un CLOWN in una RSA per ANZIANI?
un ospite
un infermiere
un familiare
un operatore assistenziale
altro
o
o
o
o
o
Grazie della collaborazione
29
I
ndice
Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pag.
1
............................................................
pag.
3
..........................................................................................
pag.
4
Costruzione e descrizione del progetto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pag.
5
Fasi di realizzazione. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pag.
7
pag.
9
Considerazioni preliminari
Obiettivi
Aspetti innovativi da segnalare
Risultati attesi
......................................................
.................................................................................
pag. 11
Criteri di valutazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pag. 12
Analisi statistiche
............................................................................
pag. 13
Considerazioni conclusive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pag. 21
Allegati . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pag. 25
Bibliografia
......................................................................................
pag. 32
31
QUADERNI CADIAI
VII
Bibliografia
• Alessandra Farneti: “La maschera più piccola del mondo-Aspetti psicologici
della clownerie” Alberto Perdisa Editore, 2004
• Adams, P. “Salute! Ovvero come il medico clown cura gratuitamente i pazienti
con l’allegria e l’amore”, Ed.Urra, 1999
• Trabucchi Marco: “Le demenze” UTET, 1998
• J. Liss, M. Stupiggia “La terapia biosistemica” edizione Franco Angeli 2000
• Carkhuff, R., “L’arte di aiutare”, Erickson, 1996
• Downing G. “ Il corpo e la parola” Astrolabio, 1995
• Mucchielli, R., “Apprendere il counseling”, Erickson 1996
• Christina Maslach “Burnout e organizzazione” edizioni Erickson 1997
• Winnicot D. “Gioco e realtà” Armando Ed., 1974
• Kandel, Schwartz, Jessel “Principi di neuroscienze”
2° edizione ed. Ambrosiana 1998
• Autori Vari: “Non so cosa avrei fatto oggi senza di te - manuale per i familiari
delle persone affette da demenza” edito dalla Regione Emilia Romagna,
seconda edizione 2003
• Franco de Felice: “Il trattamento psicologico delle demenze”
Franco Angeli 2002
• Naomi Feil: “Il metodo Validation” Sperling e Kupfer 1996
• E.Bruce, e altri: “I ricordi che curano, pratiche di reminiscenza nella malattia
di Alzheimer” Raffaello Cortina Editore 2003
• Cary Smith Henderson: “Visione parziale-un diario dell’Alzheimer”
ed. Federazione Alzheimer Italia, 2002
• B. Genevay e R. Katz: “Le emozioni degli operatori nella relazione
di aiuto-il controtransfert nel lavoro con gli anziani” ed. Erikson 2000
• Regione Emilia Romagna: “Progetto Regionale Demenze”
Marzo 2001, scaricabile dal sito della Regione
• Lowen Alexander “Arrendersi al corpo” Astrolabio 1994
• M.Liscio, M.C.cavallo: “la malattia di Alzheimer: dall’epistemologia alla
comunicazione non verbale” ed. McGraw-Hill, 2000
32
Collana "Quaderni CADIAI VII - Il Clown in R.S.A, la terapia del sorriso”.
Tutti i diritti riservati. Ogni riproduzione del testo o di sue parti è severamente vietata.
Finito di stampare in maggio 2007.
Rimini, 29 marzo 2007
Nell’ambito della manifestazione EuroP.A., il salone delle Autonomie
Locali di Rimini, è stata indetta la V edizione del Premio
Innovazione nei Servizi Sociali.
CADIAI si è aggiudicata il Premio per il miglior elaborato progettuale con il lavoro che presentiamo in questo Quaderno. Questa la
motivazione della giuria:
“Il progetto illustra l’adozione di una terapia innovativa mirata alla
ricerca di un benessere diffuso tra anziani, operatori e familiari. Traduce
un’idea semplice di animazione in un programma raffinato di cura, formazione e promozione di partecipazione. L’elaborato progettuale, esaltando “la gioia, il rilassamento, il riso”, fornisce tutte le informazioni
scientifiche e professionali per valutare la validità dell’intervento, i processi di lavoro e la rilevazione dei risultati. Il progetto - in quanto prodotto - nella sua qualità
e modalità redazionale
è esso stesso strumento
di lavoro per un’autovalutazione, una comunicazione interne ed esterna, una tappa nel percorso di monitoraggio
dell’attività.”
da sinistra: M. Christine Melon, Sabrina Stinziani, Stefano
Vitali, Assessore alle Politiche sociali del Comune di Rimini
e Arnaldo Forcella, responsabile dell’RSA “Virginia Grandi”
di San Pietro in Casale
Un ringraziamento per aver contribuito alla realizzazione di questo quaderno a:
QUADERNI CADIAI