La tempesta - Presidio Ospedaliero San Filippo Neri

Università cattolica del Sacro Cuore
Roma 30 marzo 2007
Master II livello - SEPSI IN CHIRURGIA
La tempesta
Francesco Cortese, Lisa Luzzatto e William Shakespeare*
U.O.C. di chirurgia d’urgenza
A.C.O. San Filippo Neri - Roma
Direttore dr. Alessandro MERO
* NHS - U.K.
UCSC 2007 - Sepsi in chirurgia
Atto I
- Nostromo !
- Eccomi, capitano. Che c’è di nuovo ?
- Ah, bravo: raduna i marinai. Avanti, presto, o
finiremo per incagliarci: svelto, svelto ! …
Shakespeare, 1623
UCSC 2007 - Sepsi in chirurgia
D.V.
# 40 anni - 105 kg - BMI 37 - Piccolo male
# 1994 - Colecistectomia
biliopancreatica per obesità.
e
diversione
# 4 luglio 2004 - Plicatura intestinale per obesità
persistente con dimissione il 10.7
# 13.7.2004 Ricovero al SFN per sindrome
dolorosa addominale … alimentazione correlata
UCSC 2007 - Sepsi in chirurgia
14.7.2004
# Relaparatomia totale
# Peritonite plastica adesiva con occlusione intestinale a
carico del segmento divertito. Demolizione delle
pseudovalvole e resezione di necessità della III e IV ansa
digiunale per ischemia critica.
# Digiunostomia su Petzer (I ansa)
UCSC 2007 - Sepsi in chirurgia
Remittente
Continua
Febbre lieve
TC
4
2
31
29
27
25
23
21
19
17
I
N
T
E
R
V
E
N
T
O
15
13
42
41
40
39
38
37
36
35
34
33
UCSC 2007 - Sepsi in chirurgia
Data
Hb
WBC
Piastrine
aPTT
PCT
ILIL-1β
ILIL-6
ILIL-8
TNFα
TNFα
pH
pH
30/7
7,7
3.440
230.000
31/7
7,5
2.510
186.000
1/8
7,5
1.600
128.000
> 43
2/8
6,3
1.890
114.000
> 56
5,59
>8,7
82,5
135
74,2
2/8
7,6
2.850
93.000
3/8
7,7
3.130
86.000
> 48
3,69
<5
> 102
41,2
33,5
3/8
7,5
2.990
<100.000
4/8
7,4
3.480
104.000
44
1,01
<5
> 61
27,5
>31,3
7,38
7,40
5/8
7,2
5.170
116.000
> 58
<5
48,8
>31,3
15,5
7,37
7,44
7,42
7/8
0,21
<5
23,7
21,9
20,9
9/8
0,33
<5
95
22,9
17,6
11/8
0,60
<5
42,2
21,9
12,4
13/8
0,11
<5
21,3
52,4
19,8
UCSC 2007 - Sepsi in chirurgia
Terapia antifungina empirica nei
pazienti con febbre e
neutropenia
Walsh et alii - NEJM
2006;346:225-234
UCSC 2007 - Sepsi in chirurgia
42
41
40
39
38
37
36
35
34
33
EEG: grave
encefalopatia
corticosottocorticale
Emocolture
Candida tropicalis
Emocolture negative
Staphylococcus
hominis
EEG:
segni
irritativi
TC°
EEG: sofferenza diffusa grave
I
N
T
E
R
V
E
N
T
O
Emocolture
TCTB Versamento pleurico sx
Enterococcus faecalis
NPT
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5
UCSC 2007 - Sepsi in chirurgia
Metronidazolo 500mg / ter / die
14/21
30 -->
Piperacillina-tazobactam 4.5 g / bis / die
14/22
30 -->
Ciprofloxacina 500 mg / bis / die
24/29
Fluconazolo 400 mg / die
1 -->
Teicoplanina 400 mg / bis / die
1 -->
UCSC 2007 - Sepsi in chirurgia
160
140
120
IL-6
IL-8
TNFalfa
PCT
100
80
60
40
20
0
1
2
3
4
rhACP
5
6
7
8
9
UCSC 2007 - Sepsi in chirurgia
rhACP
Evidenza di classe I
Russel JA, 2006
UCSC 2007 - Sepsi in chirurgia
6 agosto
Remittente
Punta CVC - Negativo
Tampone faringeo - Negativo (Stafilococco Coagulasi negativo)
Urinocoltura sterile
BPN basale destra
BPN campo medio superiore sinistro
Teicoplanina 400 mg x 2
Fluconazolo 800 mg
Piperacillina - Tazobactam 4,5 mg x 3
rhACP
UCSC 2007 - Sepsi in chirurgia
8 agosto
Remittente
Emocoltura - Negativa
Teicoplanina 400 mg
Fluconazolo 800 mg
Tazobactam- Piperacillina 4,5 mg x 3
rhACP
UCSC 2007 - Sepsi in chirurgia
9 agosto
Remittente
Angio-TC TAP
ALI
Fistola enterocutanea
Teicoplanina 400 mg
Fluconazolo 800 mg
Tazobactam-Piperacillina 4,5 mg x 3
rhACP
UCSC 2007 - Sepsi in chirurgia
9 agosto
Remittente
Fistola enterocutanea - Negativo
Petzer/Digiunostomia Enterococcus faecalis
Urinocoltura sterile
Teicoplanina 400 mg
Fluconazolo 800 mg
Piperacillina-Tazobactam 4,5 mg x 3
rhACP
UCSC 2007 - Sepsi in chirurgia
10 agosto
Intermittente
Catetere vescicale - Escherichia coli e Candida albicans
Diflucan 800 mg
rhACP
Meropenem 1 gr x 3
Vancomicina 500 mg x 3
UCSC 2007 - Sepsi in chirurgia
12 agosto
Intermittente
Rx torace a letto
Miglioramento ALI … persiste una accentuazione della trama
vascolobronchiale (Basale destra con segni di ipoventilazione).
Obiterazione seno costofrenico dx.Ispessimento scissura
interlobare destra.
Fluconazolo 800 mg
Meropenem 1 gr x 3
Vancomicina 500 mg x 3
UCSC 2007 - Sepsi in chirurgia
12 agosto
Intermittente
Emocoltura - Negativa
Fistola enterocutanea - Acinetobacter baumannii
Flucanozolo 800 mg
Meropenem 1 gr x 3
Vancomicina 500 mg x 3
UCSC 2007 - Sepsi in chirurgia
14 agosto
Intermittente
Rx torace sovrapponibile al precedente
Fluconazolo 400 mg
UCSC 2007 - Sepsi in chirurgia
15 agosto
Remittente
CVC - Stafilococco coagulasi negativo
Emocoltura - Stafilococco coagulasi negativo
Urinocoltura - Acinetobacter baumannii
Tampone faringeo - Staphylococcus aureus (MSSA)
Flucanozolo 400 mg
UCSC 2007 - Sepsi in chirurgia
17 agosto
Intermittente
Emocoltura - Staphylococcus capitis
Catetere vescicale - Escherichia coli - Enterococcus faecium
Tampone faringeo - Negativo
Fluconazolo 400 mg
UCSC 2007 - Sepsi in chirurgia
18 agosto
Remittente
Emocoltura - Staphylococcus capitis
Fistola enterocutanea e drenaggio andoaddominale
Enterococcus faecium e Stenotrophomonas maltophilia
CVC - Negativo
Tampone faringeo - Stafilococco aureus
Tampone ferita - Morganella morganii
Fluconazolo 400 mg
UCSC 2007 - Sepsi in chirurgia
19 agosto
Remittente
Rx torace ed angioTC TAP con riduzione nodularità
tutte subcentimetriche e versamento pleurico.
Fluconazolo 400 mg
Colimicina 4.000.000 U.I. x 2
UCSC 2007 - Sepsi in chirurgia
23 agosto
Intermittente
Tampone faringeo - Negativo
Urinocoltura negativa per Mycobacterium Tubercolosis
Fluconazolo 400 mg
Colimicina 4.000.000 U.I. x 2
Vancomicina 500 mg x 3
UCSC 2007 - Sepsi in chirurgia
24 agosto
Intermittente
CVC - Negativo
Fluconazolo 400 mg
Colimicina 4.000.000 U.I. x 2
Vancomicina 500 mg x 3
Meropenem 2 gr x 3
UCSC 2007 - Sepsi in chirurgia
25 agosto
Intermittente
Rimozione Petzer
Fluconazolo 400 mg
Colimicina 4.000.000 U.I. x 2
Vancomicina 500 mg x 3
Meropenem 2 gr x 3
UCSC 2007 - Sepsi in chirurgia
25 agosto
Intermittente
Petzer / Digiunostomia
Enterococcus faecium - Klebsiella pneumoniae ssp.ozeanae
Tampone ferita
Pesudomonas aeruginosa - Enterococcus faecium
Fluconazolo 400 mg
Colimicina 4.000.000 U.I. x 2
Vancomicina 2500 mg / 24h
Meropenem 3 gr x 3
UCSC 2007 - Sepsi in chirurgia
30 agosto
Continua
Chiusura definitiva dell’orifizio della digiunostomia
(Rimozione sonda di Petzer il 25 agosto)
Fluconazolo 600 mg
Colimicina 4.000.000 U.I. x 2
Vancomicina 2500 mg / 24h
Meropenem 1 gr x 2
UCSC 2007 - Sepsi in chirurgia
30 agosto
Continua
Petzer - Negativa
Fistola enterocutanea -
Acinetobacter Baumanii colistina sensibile
Tampone faringeo - Stafilococco aureo
Urinocoltura sterile
Fluconazolo 600 mg
Colimicina 4.000.000 U.I. x 2
Vancomicina 2500 mg / 24h
Meropenem 1 gr x 2
UCSC 2007 - Sepsi in chirurgia
1 settembre
Catetere vescicale - Candida krusei
NO FEBBRE
14 luglio / 31 agosto
Fluconazolo 400 mg
Merrem 1 gr x 4
Vancomicina 2500 mg / 24 h
UCSC 2007 - Sepsi in chirurgia
6 settembre
CVC - Enterococcus species
Tampone faringeo - Negativo
Urinocoltura sterile
Fluconazolo 400 mg
Colimicina 4.000.000 U.I. x 2
Vancomicina 500 mg x 3
UCSC 2007 - Sepsi in chirurgia
13 settembre
Tampone faringeo - Negativo
Fistola enterocutanea - Klebsiella pneumoniae e Candida krusei
Fluconazolo 400 mg
Colimicina 4.000.000 U.I. x 2
Vancomicina 500 mg x 3
UCSC 2007 - Sepsi in chirurgia
27 settembre
Dimissione
UCSC 2007 - Sepsi in chirurgia
… Ora io non ho più spiriti al comando,
non ho potere più per gli incantesimi,
e la mia fine sarà disperata
se non m’aiuta almeno una preghiera
che giunga in cuore alla Misericordia, liberando ogni
mio peccato. Come
cercate grazia per le vostre colpe,
così mi sciolga la vostra indulgenza.
UCSC 2007 - Sepsi in chirurgia
… grazie per la
Vostra attenzione e
grazie all’amico
Prof. Gabriele
Sganga
UCSC 2007 - Sepsi in chirurgia
Il
Vi invita
mercoledì 7 novembre 2007 ore
14.00
Aula teatro padiglione 90 Santa
Maria della Pietà.
Antibioticoterapia ed EBM