Una strana puntura di insetto

MICROSCOPIA CONFOCALE /
Diagnostica
Una strana puntura
di insetto
Analisi delle strutture dell’epidermide
e del derma superficiale in modo
non invasivo con la microscopia confocale
Barbara De Pace
Amanda Losi
Federica Arginelli
Giovanni Pellacani
Alice Casari
Clinica dermatologica
Università di Modena
e Reggio Emilia
A strange insect bite
Non-invasive analysis of dermal structures and superficial derma
with confocal microscopy
Introduzione
Il melanoma amelanotico rappresenta un sottotipo di melanoma cutaneo con scarsa o assente pigmentazione all’esame clinico. La sua incidenza è stimata tra il 2 e l’8% e può presentare
caratteristiche comuni a lesioni melanocitiche e non melanocitiche, sia benigne che maligne (1).
La dermoscopia può risultare utile nel determinarne la natura
benigna o maligna, tuttavia l’unico criterio identificabile è rappresentato dalla presenza di un pattern vascolare atipico ovvero
vasi disposti irregolarmente secondo linee e punti o con aspetti
caotici (2).
La microscopia laser confocale (Rcm) è una metodica in vivo
emergente che permette di ottenere immagini a una risoluzione quasi istologica.
Bersaglio della microscopia laser confocale sono i melanosomi e
la melanina, presenti, anche se non clinicamente visibili, nel
melanoma amelanotico. Per questo motivo la microscopia
confocale può rappresentare un utile supporto diagnostico (1).
Case report
La paziente è una donna di 46 anni, fototipo II, con storia personale di moderata esposizione solare e conseguente fotodanno.
La donna aveva eseguito un precedente intervento chirurgico
per asportazione di una lesione melanocitaria atipica in sede
deltoidea destra, risultata essere un nevo composito.
Giunge al controllo dermatologico annuale nel mese di agosto,
Il melanoma amelanotico
è una rara lesione cutanea
che presenta notevoli
difficoltà diagnostiche
a causa della totale
assenza di pigmentazione
visibile clinicamente.
L’innovativa tecnica di
microscopia laser
confocale in vivo,
utilizzando come
bersaglio la melanina
contenuta nei melanociti,
può essere un valido
aiuto nel riconoscimento
della natura melanocitaria
della lesione
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MICROSCOPIA CONFOCALE /
Diagnostica
CASO CLINICO
n Fig. 1A: immagine clinica di
n Fig. 1B: l’immagine dermoscopica
papula rosea, ulcerata al centro, di
1,5 x 1 cm di diametro, localizzata
al fianco sinistro di una donna di
46 anni
(DermLite Foto; 3 Gen Llc) evidenzia
pigmentazione rosa diffusa,
erosione centrale e presenza di vasi
puntiformi (frecce nere)
n Fig. 1C: l’immagine acquisita
n Fig. 1D: l’immagine acquisita
con microscopia laser confocale
(1000 X 1000;Vivascope 1500,
Lucid, Henrietta, NY) rivela una
marcata atipia citologica
caratterizzata da cellule
pleomorfe, nucleate, fortemente
riflettenti (freccia nera)
con microscopia laser confocale
(1000 x 1000;Vivascope 1500,
Lucid, Henrietta, NY) mostra a
livello della giunzione dermoepidermica una disorganizzazione
generale della struttura, con
papille dai contorni sfumati e mal
definiti.Tuttavia, al loro interno
risultano identificabili nidi di
cellule melanocitarie atipiche
(frecce bianche)
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al ritorno dalle ferie estive.
All’esame dermoscopico, l’attenzione è attratta da una
lesione rosea del fianco sinistro
della donna, di 1,5 x 1 cm di
diametro, ulcerata al centro
(fig. 1A).
La paziente associa tale lesione
a una puntura di insetto avvenuta durante la recente vacanza e lamenta intenso prurito.
L’esame dermoscopico evidenzia la completa assenza di reticolo, la presenza di un’ampia
area di erosione centrale, aree
rosse lattescenti e vasi irregolari puntiformi (fig. 1B).
Data la discrepanza fra il racconto fatto dalla paziente e
l’immagine dermoscopica, si
decide di procedere con l’esecuzione dell’esame di microscopia laser confocale in vivo.
L’esame identifica la presenza
di cheratinociti di forma irregolare a livello dello strato epidermico, ma è lo strato giunzionale a rivelare la natura
melanocitaria della lesione per
la presenza di cellule atipiche
raggruppate in nidi irregolari
all’interno di papille dai contorni mal definiti.
Si decide allora di procedere
con l’asportazione della lesione
con criterio di urgenza.
Il successivo esame istologico
conferma la diagnosi di melanoma: lo spessore secondo
Breslow risulta essere pari a
1,5 mm, III livello di Clark, 5
mitosi per mm2.
La paziente viene sottoposta a
un intervento chirurgico di
radicalizzazione e di asportazione del linfonodo sentinella
negativo.
Come da linee guida, la
paziente esegue una prima Tac
encefalo e una Tac total body
con esito negativo per lesioni
sostitutive.
Discussione
Con il termine di melanoma
amelanotico si identifica un
raro sottogruppo di melanoma
caratterizzato, da un punto di
vista clinico, da totale assenza
di pigmentazione visibile o,
talora, da rari focolai di pigmento (melanoma ipomelanotico).
All’esame clinico, il melanoma
amelanotico vero si presenta
come una macula, papula,
placca o nodulo dall’aspetto
asimmetrico, dalla colorazione
variabile rosa-rossastra, dai
bordi sfumati, spesso associato
a una storia positiva per cambiamenti delle dimensioni, del
colore o dell’aspetto.
L’assenza di una pigmentazione visibile rende estremamente
complessa la diagnosi clinica,
tanto da porre questa tipologia
di melanoma cutaneo in diagnosi differenziale con diverse
lesioni, di natura benigna e
maligna, tra cui ricordiamo il
nevo dermico, il nevo di Spitz,
la cheratosi attinica, il granuloma piogenico, alcune neoplasie
annessiali, tumori vascolari,
morbo di Bowen, basalioma,
carcinoma squamo cellulare,
cheratoacantoma e tumore a
cellule di Merkel (2).
La dermoscopia rappresenta
un utile supporto alla diagnosi,
poiché permette di osservare
in vivo caratteri morfologici al
di sotto della superficie cutanea non altrimenti apprezzabili a occhio nudo.
La classificazione dermoscopica delle lesioni melanocitarie si
basa principalmente su strutture morfologiche specifiche,
distribuzione del pigmento e
colore (3).
Tuttavia, gli aspetti dermoscopici specifici del melanoma,
come pigmentazione atipica,
punti, globuli irregolari e strie,
risultano assenti nel melanoma
amelanotico. In questo caso, la
presenza di un pattern vascolare polimorfo, caratterizzato da
vasi di dimensioni e aspetto
variabile, può rappresentare
l’unico reperto dermoscopico
utile alla diagnosi (4).
Nel nostro caso, un’ampia erosione centrale occupa la maggior parte della lesione e si
estende dal centro verso la
periferia, occultando il pattern
vascolare sottostante.
All’estrema sinistra della lesione, in una piccola area, sono
comunque riconoscibili strutture vascolari puntiformi.
I parametri osservati in dermoscopia non risultano sufficienti
per definire con certezza la
natura della lesione.
La microscopia laser confocale
in vivo è un’innovativa tecnica
di imaging che consente lo studio delle strutture dell’epidermide e del derma superficiale
in modo non invasivo, in tempi
rapidi e a una risoluzione quasi
istologica (5, 6).
La microscopia confocale riveste un ruolo cruciale nello studio del melanoma amelanotico,
poiché consente di identificare
strutture altamente riflettenti,
come la melanina e i melanosomi contenuti nei melanociti
e nei melanofagi, anche in
assenza di pigmentazione clinicamente e dermoscopicamente
visibile (1).
L’algoritmo proposto in microscopia laser confocale per la
diagnosi di melanoma da
Pellacani et al. include una
serie di descrittori maggiori
(papille dai contorni mal definiti, atipia citologica alla giunzione dermo-epidermica) e
descrittori minori (pagetoidi
rotonde, infiltrazione diffusa
pagetoide nell’epidermide, cellule nucleate all’interno delle
papille, nidi cerebriformi nel
derma). Secondo tale algoritmo, a ciascun descrittore maggiore è assegnato il valore di 2
e a ciascun descrittore minore
è assegnato il valore di 1. Un
punteggio superiore o pari a 3
pone un forte sospetto per
melanoma (1, 7).
Nel nostro caso l’esame in
microscopia confocale ha permesso immediatamente di
identificare la natura melanocitaria della lesione.
A livello della giunzione
dermo-epidermica risultavano
infatti facilmente riconoscibili
nidi densi di cellule atipiche di
natura melanocitaria localizzati all’interno di papille dermiche dai contorni mal definiti
(fig. 1C).
L’atipia citologica tipica delle
lesioni ad alto grado di malignità è espressa, nel nostro
caso, dalla presenza di cellule
nucleate, pleomorfe e altamente riflettenti situate fra gli
spazi interpapillari irregolari
(fig. 1D).
La microscopia confocale ha
inoltre permesso la valutazione
della componente vascolare,
che risulta essere costituita da
vasi di forma e di dimensioni
variabili.
Secondo l’algoritmo diagnostico proposto per la diagnosi di
melanoma in microscopia laser
confocale, le papille dai contorni mal definiti e l’atipia
citologica presente a livello
della giunzione dermo-epidermica rappresentano criteri diagnostici maggiori.
Il punteggio complessivo risultava pari a 4 e poneva un forte
sospetto diagnostico per melanoma.
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MICROSCOPIA CONFOCALE /
Conclusioni
Il melanoma amelanotico pone
notevoli difficoltà diagnostiche
e può assumere aspetti tali da
rendere complessa la diagnosi
differenziale con altre lesioni
cutanee non pigmentate, sia
benigne che maligne.
La dermoscopia rappresenta
un valido supporto alla diagnosi, permettendo la valutazione
del pattern vascolare atipico
del melanoma, in assenza di
altri criteri specifici.
La microscopia laser confocale,
utilizzando come bersaglio la
melanina contenuta nei melanociti, consente il riconoscimento della natura melanocitaria della lesione, anche nei
casi in cui la pigmentazione sia
clinicamente e dermoscopicamente assente.
Riferimento per contatti
n Giovanni Pellacani
Diagnostica
4. Piccolo D, Lozzi GP, Altamura D,
Fargnoli MC, Peris K. Dermoscopic
evolution of vascular pattern in two
cases of amelanotic melanoma. Acta
Derm Venereol. 2010;90(1):83-5.
5. Rajadhyaksha M, Grossman M,
Esterowitz D, Webb RH, Anderson
RR. In vivo confocal scanning laser
microscopy of human skin: melanin
provides strong contrast. J Invest
Dermatol. 1995 Jun;104(6):946-52.
6. Rajadhyaksha M, González S,
Zavislan JM, Anderson RR, Webb RH.
In vivo confocal scanning laser microscopy of human skin II: advances in
instrumentation and comparison with
histology. J Invest Dermatol. 1999
Sep;113(3):293-303).
7. Pellacani G, Cesinaro AM, Seidenari
S. Reflectance-mode confocal microscopy of pigmented skin lesions-improvement in melanoma diagnostic
specificity. J Am Acad Dermatol. 2005
Dec;53(6):979-85. Epub 2005 Oct 19.
RIASSUNTO
Una strana puntura di insetto.
Analisi delle strutture
dell’epidermide e del derma
superficiale in modo non
invasivo con la microscopia
confocale
La microscopia laser confocale
(Rcm)è una metodica in vivo
emergente che riveste un
ruolo cruciale nello studio del
melanoma amelanotico,
poiché consente di identificare
strutture altamente riflettenti
ma clinicamente non visibili,
come la melanina e i
melanosomi contenuti
all’interno dei melanociti e nei
melanofagi. Presentiamo il
caso clinico di una paziente
donna di 46 anni, giunta alla
nostra attenzione in seguito
alla comparsa di una lesione
rosea ulcerata del fianco
sinistro.
PAROLE CHIAVE
Microscopia laser confocale,
Rcm, melanoma amelanotico
[email protected]
CONFLITTI D’INTERESSE DICHIARATI
NESSUNO
Bibliografia
1. Carrera C, Puig S, Malvehy J. In vivo
confocal reflectance microscopy in
melanoma. Dermatol Ther. 2012 SepOct;25(5):410-22.
2. Zalaudek I, Argenziano G, Kerl H,
Soyer HP, Hofmann-Wellenhof R.
Amelanotic/Hypomelanotic melanoma--is dermatoscopy useful for diagnosis? J Dtsch Dermatol Ges. 2003
May;1(5):369-73.
3. Zalaudek I, Hofmann-Wellenhof R,
Kittler H, Argenziano G, Ferrara G,
Petrillo L, Kerl H, Soyer HP. A dual concept of nevogenesis: theoretical considerations based on dermoscopic features
of melanocytic nevi. J Dtsch Dermatol
Ges. 2007 Nov; 5(11):985-92.
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ABSTRACT
A strange insect bite. Noninvasive analysis of dermal
structures and superficial
derma with confocal microscopy
Confocal laser microscopy
(Rcm) is an innovative imaging method which plays a
crucial role in the study of
amelanotic melanoma, because it allows to identify highly
reflective but not clinically
visible structures, such as
melanosomes and melanin
content in the melanocytes
and melanophages.
We present the case report of
a 46 years old patient, who
came to our attention for the
appearance of a pink ulcerated lesion of the left hip.
KEY WORDS
Confocal laser microscopy,
Rcm, amelanotic melanoma