Health Technology Assessment (HTA) dei metodi per aumentare la

Health Technology Assessment (HTA)
dei metodi per aumentare la
partecipazione ai programmi di
screening oncologici
Giorgi Rossi P, Camilloni L, Ferroni E,
Jimenez B, Furnari G, Guasticchi G, Borgia P.
Servizio Interaziendale Epidemiologia, AUSL Reggio Emilia
Laziosanità – Agenzia di Sanità Pubblica, Regione Lazio
Background
Programma strategico finanziato da Ministero della Salute e
coordinato dall’AgeNaS: “Strumenti e metodi per il
governo dei processi di innovazione tecnologica,
clinica ed organizzativa nel Servizio Sanitario
Nazionale- Un sistema integrato di ricerca.”
Progetto coordinato dall’ASP Lazio: “Partecipazione del
servizio Sanitario alla produzione di evidenze come
metodo per facilitare i processi di trasferimento delle
conoscenze”
Sotto-progetto: produrre un report “HTA dei metodi per
aumentare la partecipazione ai programmi di screening”.
Obiettivo
Sintetizzare le evidenze scientifiche
prodotte dalla ricerca italiana ed
internazionale sull’efficacia dei
metodi utilizzati per aumentare la
partecipazione ai Programmi di
Screening.
Metodi: percorso del TA
• Definizione di una strategia comune sull’analisi e la
sintesi della letteratura a tutti i sotto-progetti.
• Definizione del percorso per la costruzione dei
report:
– Costituzione GdL multidisciplinare
– Definizione dello scopo
– Consultazione stakeholders
– Stesura del report
– Consultazione stakeholders
– Sintesi finale
Metodologia: ambiti della valutazione
1.Efficacia
2.Costo efficacia
3.Impatto organizzativo
4.Impatto sociale, etico e legale
Metodi: revisione della letteratura, Flow chart della
selezione degli studi
Potentially relevant
citations (titles) identified
and screened (n=5879)
Potentially relevant
abstracts identified and
screened (n=958)
Retrieve full text for
critical appraisal (n=145)
QT Studies fulfilling
inclusion criteria (n=40)
Excluded
irrelevant citations
(n=4821)
Excluded QT irrelevant
abstracts but useful for
QL Review (n=813)
Excluded irrelevant QT
studies but useful for QL
Review (n=105)
Studi che hanno confrontato efficacia di modelli di screening
spontaneo e organizzato
Gli studi mostrano un forte
effetto positivo sull’adesione
dell’invio sistematico della
lettera confrontato con lo
screening opportunistico
Confronto programmi basati su MMG e su lettera
Non ci sono differenze fra i due modelli in termini di efficacia.
I risultati dei programmi basati sul MMG sono più eterogenei.
I costi sono più alti per i programmi basati su MMG
Interventi diretti all’individuo
•Vi è una forte evidenza a favore dell’efficacia del sollecito postale
Interventi diretti all’individuo
•Vi è una evidenza a
favore dell’efficacia
del sollecito
telefonico
Interventi per aumentare la partecipazione agli screening
organizzati - Interventi diretti all’individuo
•Forte eterogeneità
per il sollecito Face
to face
Interventi diretti all’individuo
•La firma del
MMG sulla
lettera d’invito
ha un modesto
effetto positivo
in tutti gli studi
Interventi per aumentare la partecipazione agli screening
organizzati - Interventi diretti all’individuo
•Interventi
educativi
individuali hanno
un modesto
effetto
Interventi diretti all’individuo
•L’invio di materiale informativo
non ha effetto sulla
partecipazione
Interventi sul tipo di test:
HPV vs Pap
Pilota
RR
← Pap best
HPV best
→
Torino, 2012
1.05
Reggio Emilia, 2012
1.15
Veneto 1, 2011
1.23
Veneto 2, 2011
1.00
Veneto 3, 2011
1.35
1.07
Veneto 4, 2011
1.44
Veneto 5, 2011
Roma G vs Lazio, 2008
1.50
Umbria, 2010
1.00
Media Italia
~1.20
.3
.5
1
2
3
Rischio relativo di aderire
Dati GISCi 2011
Adesione corretta all’invito, per età
70
60
x 100 invitate
50
40
30
pap 2007-09
20
HPV
10
0
25-
30-
35-
40-
45-
50-
55-
60-
età
Da Manuel Zorzi, IOV
Interventi diretti al tipo di test
•Il self sampling per il test
HPV aumenta la
partecipazione.
self-sampling direct mail
standard recall
Risk Ratio
Total
M-H, Fixed, 95% CI
86
619
1.41 [1.10, 1.82]
26920
46
277
1.66 [1.27, 2.16]
7870
25561
17
261
4.73 [2.98, 7.49]
Piana 2011 France
939
4400
311
4934
3.39 [3.00, 3.82]
Szarewski 2011 UK
153
1500
68
1500
2.25 [1.71, 2.97]
Virtanen 2011 Finland
756
2397
1631
6302
1.22 [1.13, 1.31]
Wikström 2011 Sweden
779
2000
188
2060
4.27 [3.68, 4.94]
15953
2.37 [1.44, 3.90]
Events
Total
Giorgi Rossi 2011 Italy
121
616
Gok 2010 Netherlands
7404
Gok 2012 Netherlands
Study and country
Total (95% CI)
Total events
Events
63394
18022
M-H, Fixed, 95% CI
2347
Heterogeneity: Tau² = 0.44; Chi² = 389.85, df = 6 (P < 0.00001); I² = 98%
Test for overall effect: Z = 3.38
(P =0.0007)
Risk Ratio
0.1 0.2
0.5 1
2
5 10
standard self-sampling
Camilloni et al. BMC Public health, 2013
Risultati trial italiano: invito a ritirare
il self-sampler
%
RR (95% CI)
Weight
0.70 (0.36, 1.35)
24.08
0.59 (0.35, 1.00)
36.83
firenze
0.61 (0.37, 1.02)
39.08
Overall (I-squared = 0.0%, p = 0.921)
0.62 (0.45, 0.86)
100.00
var1
Roma
roma
Abruzzo
abruzzo
Firenze
NOTE: Weights are from random effects analysis
.348
1
2.87
Giorgi Rossi et al. BJC, 2011
Nuovo trial italiano self sampling circa 4500
done per braccio.
Risultati invio a casa
Abruzzo
Roma G
Este
Pieve di Soligo
Molise
Bologna
Overall: I2 95%, het p=0.000
Trial ASR Abruzzo 2013, dati non pubblicati
Nuovo trial italiano self sampling.
Risultati ritiro in farmacia
Abruzzo
Roma G
Este
Pieve di Soligo
Molise
Bologna
Overall: I2 94%, het p=0.000
Trial ASR Abruzzo 2013, dati non pubblicati
Interventi per aumentare la partecipazione agli screening
organizzati - Interventi diretti alla popolazione
Un solo studio sull’effetto delle campagne informative di massa
mostra un effetto positivo sulla partecipazione allo screening
cervicale
Vi sono alcune evidenze di efficacia degli interventi educativi di
comunità, anche se i risultati sono eterogenei
Interventi diretti all’organizzazione del servizio
L’invito con appuntamento prefissato aumenta la partecipazione
Interventi diretti all’organizzazione del servizio
Interventi di reminder al MMG per le non rispondenti allo
screening hanno mostrato un modesto effetto
Interventi diretti all’organizzazione del servizio
Effetto del genere del prelevatore
Conclusioni
Per aumentare la partecipazione ai programmi di screening
possono essere messi in atto molti interventi diretti a:
•Individuo
•Popolazione/comunità
•Tipo di test adottato
•Organizzazione del servizio
Alcuni interventi implicano sforzi minimi e si sono dimostrati
efficaci in tutti i contesti:
•Sollecito postale
•Firma del MMG sulla lettera
Ambiti della valutazione
1. Efficacia
2. Costo efficacia
3. Impatto organizzativo
4. Impatto sociale, etico e legale
1. Interventi individuali
Forti oscillazioni di adesione dovute
principalmente a:
Variazioni stagionali
Caratteristiche della popolazione invitata
Differenze nell’accessibilità
Overbooking vs. Fluttazioni causali di affluenza
2. Interventi di comunità
Mass media
Centri di aggregazione: comunità religiose
Impatto sull’accesso spontaneo allo screening
3. Interventi sul Servizio Sanitario
Riduzioni barriere (orari di accesso più lunghi, uso di
provider diffusi)
Specificare che l’ostetrica è una donna
Unità mobili
Altri interventi
Tipo di test:
HPV
Self sampler (HPV)
Risorse Umane/Formazione degli operatori
Programmazione sanitaria
Considerazioni generali - 1 Disponibilità di liste anagrafiche aggiornate
Disponibilità di risorse adeguate a soddisfare
l’aumento di partecipazione
Sistema informativo e gestionale
Effetto sullo screening spontaneo
Considerazioni generali - 2 Impatto sul workload dei servizi e conseguente
aumento dei tempi d’attesa
Problemi logistici e informatici legati all’uso di
provider diffusi e più prossimi al cittadino
Aumento indiscriminato dell’uso
opportunistico dei test
Ambiti della valutazione
1. Efficacia
2. Costo efficacia
3. Impatto organizzativo
4. Impatto sociale, etico e legale
Costo per QALY all’aumento del costo per
donna guadagnata al Pap-test
Costo efficacia
• I programmi di screening hanno costi per
anno di vita guadagnato molto bassi
• Per cercare di guadagnare una persona
allo screening si possono dedicare fino a:
– 40€ per il Pap test,
– 130€ per la mammografia,
– 800€ per la sigmoidoscopia e
– 80€ per il FOBT.
Costo efficacia
Solo per una piccola parte degli interventi vi
sono studi di costo efficacia.
Le lettere di invito e di sollecito hanno costi
bassi per persona guadagnata allo
screening.
I costi per i reminder ai MMG sono variabili
I costi incrementali delle campagne
informative di comunità molto variabili.
Ambiti della valutazione
1. Efficacia
2. Costo efficacia
3. Impatto organizzativo
4. Impatto sociale, etico e legale
Impatto sociale
• I programmi di screening aumentano la copertura e,
indirettamente, diminuiscono le diseguaglianze di
accesso.
• Alcuni studi mostrano che i programmi di screening
riducono le differenze per stato socioeconomico anche
in modo diretto.
• Il coinvolgimento dei MMG può avere un effetto nel
favorire la partecipazione tra le donne svantaggiate.
• Coinvolgere tutti i MMG è complesso, un
coinvolgimento parziale può in alcuni contesti favorire le
differenze nell’accesso.
Impatto sociale
• Alcuni interventi mirati alle fasce più
svantaggiate, possono essere efficaci
nell’aumentare la copertura specificatamente in
queste fasce.
• Lettere d’invito più lunghe e dettagliate sono
meno efficaci nelle donne meno istruite.
• I solleciti telefonici sono più efficaci dei solleciti
via lettera nelle donne svantaggiate.
• Sono necessari maggiori studi sulla
sostenibilità degli interventi e il mantenimento a
lungo termine degli effetti.
Impatto etico
• Abbandonare paternalismo nella
comunicazione e invito facilitare la
partecipazione consapevole.
• Questione aperta: come promuovere la
partecipazione allo screening e
contemporaneamente disincentivare l’uso
inappropriato del test.
• Dilemma etico: correttezza e completezza del
contenuto del messaggio e la sua efficacia nel
promuovere la partecipazione e non introdurre
diseguaglianze.
Impatto legale
• E’ necessario valutare accuratamente la
compatibilità delle misure per aumentare la
partecipazione ai programmi di screening e
disincentivare l’uso inappropriato dei test con i
principi di libertà di cura e di scelta
dell’erogatore garantiti dalla legislazione
italiana.
• Alcuni interventi che prevedono la
caratterizzazione dei singoli individui della
popolazione target, o per rischio di patologia o
per rischio di non adesione, possono entrare in
conflitto con la normativa sulla privacy.
Take home message
• Invito e sollecito!
• Firma del MMG
• Appuntamento prefissato
(Valutare impatto organizzativo)
• Campagne di massa: pro e contro…
Due dilemmi:
• aumentare copertura <-> facilitare scelte consapevoli
• aumentare partecipazione<-> disincentivare
inappropriatezza;