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A.S.D. Bushido Cannobio
- PALESTRA COMUNALE DI TRAFFIUME – Via Alla Piana GIORNI DI LEZIONE: MARTEDI’ E VENERDI’ DALLE ORE
18,00 ALLE ORE 19,30
MODULO DI ISCRIZIONE PER L’ANNO
2015/2016
DATI DEL RICHIEDENTE L’ISCRIZIONE (atleta):
Nome: ……………………………………….
Cognome………………………………….…...
Residenza:……………………………………... C.A.P.: …………………..………………………
Data di nascita: ……………………………….
Località: ………………………………………...
Codice Fiscale: ………………………………
Telefono: ………………………………………..
e-mail: …………………………………
Grado posseduto:………………………………………
DOCUMENTAZIONE RICHIESTA:
- N. 2 foto formato passaporto
- Certificato medico agonistico di idoneità alla pratica di discipline sportive:
Medico Sportivo suggerito: Dott. Marinoni,
tel. per appuntamento visita: 0323/503217, Corso Europa 50 - 28922 Verbania (VB), 1° piano
Informativa art. 10 legge 675/96
Gentile Signore/a,
desideriamo informarLa che la legge n. 675/96 prevede la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali.
Secondo la legge indicata, tale trattamento sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e
dei Suoi diritti.
Ai sensi dell'articolo 10 della legge predetta, Le forniamo quindi le seguenti informazioni.
Il trattamento che intendiamo effettuare:
a) ha le seguenti finalità: inserimento nell’elenco annuale degli Associati ed iscrizione annuale alla FESIK
b) sarà effettuato con le seguenti modalità: trattamento manuale ed informatizzato
c.2) i dati saranno comunicati a: FESIK (Federazione Educativa Sportiva Italiana Karate) per l’iscrizione annuale.
DATA: ……………………………..
FIRMA DEL RICHIEDENTE (se maggiorenne): ………………………………………….
FIRMA DEL GENITORE (solo per i minorenni) : ……………………………………………
Il presente modulo deve essere compilato a cura del richiedente e presentato il prima possibile in palestra.
Per maggiori informazioni telefonare a: Segreteria 339 83 43 199 – Maestro 335 59 46 775
[email protected]
Quota di Iscrizione Annuale PRO ATLETA: 25€
tale comprende la quota assicurativa dell’atleta e iscrizione alla FESIK
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Tariffa Mensile PRO ATLETA
n° allenamenti alla settimana
1
2
n° atleti
in famiglia
1
2
25.0 €
25.0 €
35.0 €
25.0 €
da pagare trimestralmente (PRO ATLETA 75€ / 105€)
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LIBERATORIA PER PUBBLICAZIONE DI IMMAGINI/FOTOGRAFIE/VIDEO
……………………………………………,……………………
(Località, Data)
La sottoscritta / Il sottoscritto
……………………………………………………………………………….……
residente in via……………………………………………………………………………………
Città…………………………….Prov……..
genitore di
…………………………………………………………………………………………………………………
……………………………..
con la presente AUTORIZZA la pubblicazione delle immagini del proprio figlio/figlia, riprese dalla A.S.D.
BUSCHIDO CANNOBIO per uso di PUBBLICAZIONE SULLA NOSTRA PAGIAN WEB:
www.bushidocannobio.it
ed eventuali articoli su giornale etc.
(firma leggibile)
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