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Il nuovo Governo regionale e la sfida che ci attende
TuttoSanità ............................................................................................................................................................................................................................................................. Sommario Editoriale Il nuovo Governo regionale e la sfida che ci attende Antonio Battista * Si è da poco votato per il rinnovo del Presidente della Giunta Regionale e del Consiglio regionale. Tra non molto avremo anche un nuovo Esecutivo regionale espressione della coalizione che ha vinto le elezioni. Questo importante passaggio istituzionale cade in un momento di importanti decisioni a livello centrale riguardanti la Carta Costituzionale e l’impianto federalista del Paese. La Regione Puglia dovrà, quindi, confrontarsi con processi di vasta portata rispetto ai quali andranno ricalibrati sia i rapporti con lo Stato centrale, con le altre Regioni e, perché no, con l’Unione Europea, sia l’azione politico istituzionale, orientata ad affrontare questioni vecchie e nuove. In campo sanitario si pone, oltre che un problema di rapporti esterni alla Regione, quello interno relativo a come erogare i servizi a tutela della salute dei cittadini. E’ di circa un mese fa la nuova Intesa in sede di Conferenza permanente tra Stato e Regioni da cui derivano puntuali e complessi adempimenti per queste ultime, senza dei quali si potrebbero avere notevoli ripercussioni sul finanziamento del Sistema Sanitario Regionale. C’è da definire con urgenza quali adattamenti organizzativi della struttura regionale saranno in grado di garantire quanto previsto dalla suddetta Intesa, oltre che dalla normativa vigente, in primo luogo della legge finanziaria per il 2005, che, purtroppo, prevede forti limitazioni alla spesa pubblica ed a quella sanitaria, in particolare. Per quanto riguarda, poi, il versante erogativo dei Livelli Essenziali di Assistenza, il prossimo Governo Regionale, qualunque fosse la risoluzione da prendere, dovrà necessariamente affrontare almeno i seguenti temi: € rielaborazione del Piano Sanitario Regionale; € eventuale rideterminazione degli ambiti territoriali delle Aziende UU.SS.LL., anche in considerazione dell’istituzione della sesta provincia; € rielaborazione degli atti di programmazione, consequenziale alle scelte di politica sanitaria regionale, con particolare riferimento alla Ristrutturazione della rete ospedaliera, anche per rispettare i nuovi parametri stabiliti dall’intervenuta Intesa Stato-Regioni. Il compito di fronte al quale si trova la Regione non è di poco conto. L’augurio è che il nuovo Presidente, la nuova Giunta, il nuovo Consiglio Regionale, con il concorso delle Comunità locali, di tutte le forze politiche e sindacali, delle Organizzazioni dei cittadini, della Comunità-scientifica e degli operatori, siano in grado di affrontare la sfida offrendo e realizzando prospettive di sviluppo del sistema socio-sanitario pugliese, orientandolo sempre più a tutelare, quanto più universalmente e globalmente possibile, la salute individuale e collettiva. * Direttore Medico Tholos Editrice s.r.l. -Via Ungaretti n.c. - Alberobello (Ba) tel.080.4323449 / fax 080.4327182 e-mail: [email protected] Certificazione di Qualità UNI EN ISO 9001:2000 - Certificato n° 7947 € Editoriale Il nuovo Governo regionale e la sfida che ci attende / A. Battista pag. 1 • Quale riabilitazione in Puglia? Forum pag. 4 € La visita odontoiatrica in età scolare per la diagnosi precoce di malattia celiaca / M. T. Montagna pag. 8 € Il “Dipartimento oncologico integrato”: un modello organizzativo per una “Carta dei Servizi Oncologici” nella AUSL BR/1 / O. Narracci pag. 10 € Insufficienza renale cronica: i risultati nella provincia di Taranto G. Colucci ed altri pag. 12 € Un rinnovato ruolo per i consultori L. Di Stefano pag. 16 € Disturbi del comportamento alimentare: un’indagine della AUSL BA/3 G. Colacicco, S. Cotugno pag. 17 € La Carta dei servizi delle dipendenze patologiche. G. Mammana pag. 18 € La Qualità dei Servizi Sanitari nella pag. 22 Regione Puglia / P. Camboa • Trapianti in Puglia: Piano triennale Giunta Regionale pag. 26 • Programmi di educazione alla Salute e all’alimentazione pag. 29 • Il protocollo d’intesa per la medicina penitenziaria pag. 30 • La “mission” etica per la Sanità M. Pulimeno Ph.D. pag. 38 • Normativa Nazionale e Regionale in materia di tutela dei non fumatori pag. 42 • Sanità - Legge Finanziaria dello Stato 2005 pag. 48 • Il testo integrale dell’articolato in materia sanitaria e sociosanitaria della legge di bilancio regionale 2005 pag. 56 • Nuovi orizzonti assistenziali AUSL BR/1 / B. Causo pag. 62 TuttoSanità Anno 11° n. 76 - Marzo - Aprile 200 5 2005 Reg. Trib. Bari n. 1062 del 23-9-1991 Direttore Editoriale Mino Grassi Direttore Responsabile Enzo Lorusso Direttore Scientifico Antonio Battista Copertina e Grafica: CREATTIVA Editore THOLOS EDITRICE srl Stampa TIPOLITOGRAFIA RADIO Direzione, redazione e pubblicità Via Ungaretti Alberobello - Tel. 080.4323449 - Fax 080.4327182 Sitoweb:www.tuttosanita.it e-mail:[email protected] e-mail:[email protected] Abbonamento annuo TuttoSanità: € 30,00 C.C.P. 16809709 intestato a: “Tholos Editrice s.r.l.” - Via Ungaretti Alberobello (Ba) La Direzione non si assume la responsabilità delle inserzioni pubblicitarie. Dati e notizie riportati su TuttoSanità possono essere ripresi citando la fonte. Chiuso in Tipografia il 22 Aprile 2005 Questo periodico è associato all’Unione Stampa Periodica Italiana n. 76 Marzo - Aprile 2005 ............................................................................................................................................................................... 1 TuttoSanità ............................................................................................................................................................................................................................................................. AFORP 2 ................................................................................................................................................................................ n. 76 Marzo - Aprile 2005 TuttoSanità ............................................................................................................................................................................................................................................................. Consanit n. 76 Marzo - Aprile 2005 ............................................................................................................................................................................... 3 TuttoSanità ............................................................................................................................................................................................................................................................. Forum Quale riabilitazione in Puglia? Concetta Pesce, Presidente A.I.FI. Pu-glia (Associazione Italiana Fisioterapisti) La riabilitazione, come recitano le Linee Guida del Ministero della Sanità, è un processo di soluzione dei problemi e di educazione, nel corso del quale si porta una persona a raggiungere il miglior livello di vita possibile sul piano fisico, funzionale, sociale ed emozionale con la minor restrizione possibile delle sue scelte di vita. E’ chiaro che la persona bisognosa di cure si aspetta, e ne ha il diritto, di avere prestazioni mirate e qualitativamente elevate. Purtroppo, molto spesso, accade invece che si trovano ad affrontare proposte terapeutiche lontane da ogni logica scientifica. Nella nostra Regione, ove comunque esiste una cultura riabilitativa molto forte, si è assistito, e si assiste ancora purtroppo, ad una grande disomogeneità di interventi, ad una convivenza, non sempre integrata, tra servizi pubblici di tipo ospedaliero e territoriale e strutture private convenzionate. Strutture private che, in taluni casi, sono più preoccupate di alzare il livello quantitativo delle prestazioni piuttosto che quello qualitativo, ma che in linea generale lavorano per garantirsi una competitività adeguata. Questo deve far riflettere sul fatto, si spera, che non siano i servizi pubblici a restare al palo. Per la carenza di personale riabilitativo e/o, in alcuni casi, di una non adeguata distribuzione delle risorse sul territorio. Il miglioramento del livello di servizio agli utenti e contestualmente del grado di efficienza nello svolgimento dell’attività, dovrà rappresentare per la nostra Regione, un obiettivo prioritario. 4 La domanda Il Piano sanitario Regionale 2002 – 2004 ha dato particolare rilevanza alla Riabilitazione sia territoriale che ospedaliera. Rispetto alle scelte della programmazione regionale e alle possibili modalità organizzative, qual è la Sua opinione ? Si dovrà costruire un percorso assistenziale che sia il risultato di una modalità organizzativa che assicuri tempestivamente al cittadino, in forma coordinata, integrata e programmata, l’accesso informato e la fruizione appropriata e condivisa dei servizi sanitari di zona e dei servizi ospedalieri in rete, in relazione agli accertati bisogni di diagnosi, cura e riabilitazione. L’evoluzione professionale di questi ultimi anni, che è approdata con i decreti sui nuovi profili delle professioni sanitarie, alla legge 42/99 ed alla Legge 251/2000, ha seguito l’evoluzione organizzativa del Sistema Sanitario Nazionale che, con il passaggio all’aziendalizzazione, ha concretamente avviato una organizzazione del lavoro per modelli professionali. L’organizzazione che si dovrà dare, quindi, dovrà prendere in considerazione la volontà governativa di investire sulle figure professionali sanitarie (nello specifico di area riabilitativa), con l’istituzione di strutture organizzative professionali, al fine di garantire il miglioramento delle prestazioni e favorire il processo di aziendalizzazione, nonché lo sviluppo e l’implementazione di metodologie di pianificazione “per obiettivi”. La partecipata presenza di questi operatori nell’organiz- zazione della Sanità, produrrà, secondo il parere del legislatore, un salto di qualità nella gestione delle risorse umane, soprattutto per la specificità che le stesse sono oramai in grado di offrire nelle prestazioni sanitarie, ai migliori livelli. E’ proprio il contenuto scientifico e professionale, acquisito o acquisibile e impostato in forte progressione, a determinare il primo importante fattore di sviluppo e di crescita di un Servizio riabilitativo qualificato. Leonardo Trivisano, Direttore Medico Servizio Sovradistrettuale di Assistenza Riabilitativa AUSL FG/3 Certamente il piano sanitario regionale 2002/4 si è interessato della attività riabilitativa territoriale ed ospedaliera dando ad essa una rilevanza maggiore rispetto al passato. Tuttavia bisogna riconoscere che esso risulta insufficiente e carente sotto diversi aspetti anche perché da solo senza atti consequenziali ha smosso ben poco. Stiamo meglio rispetto al passato ma, potremmo stare meglio nel futuro. Volendo entrare nel merito cominciamo col dire che: 1) sebbene tutti gli studi pongano ai primi posti delle statistiche sulla disabilità le malattie neuromotorie ed osteoarticolari, si è fatta una scelta che destina una quota superiore al 60% di posti letto a patologie di natura cardiorespiratoria, parlo ovviamente della situazione nella provincia di Foggia. Questa scelta ovviamente non risolve a sufficienza le problematiche legate alle patologie tipiche dei neurolesi e dei motulesi. Accanto a tale insufficienza, tipica della situazione foggiana, vi è l’assenza di posti letto pubblici sia nell’Azienda Mista, Ospedaliera- ................................................................................................................................................................................ n. 76 Marzo - Aprile 2005 TuttoSanità ............................................................................................................................................................................................................................................................. Universitaria che nell’ AUSL territoriale FG/3. Gli unici posti letto di riabilitazione per neurolesi e motulesi sono i 25 posti presenti presso la Casa Divina Provvidenza; 2) è apprezzabilissima la visione sovradistrettuale del servizio di Riabilitazione territoriale, tuttavia, sempre prendendo in considerazione la realtà provinciale, è da sottolineare che in assenza di una precisa regolamentazione, ogni AUSL si è data una organizzazione diversa che a volte sembra ingovernabile. Alcune ausl non hanno neanche deliberato l’istituzione del servizio sovradistrettuale. Premesso che un servizio quale quello della riabilitazione deve essere integrato con i distretti socio-sanitari, assistiamo, in assenza di regolamento, ad attività di programmazione disgiunta tra distretti e sovradistretti, con tutte le conseguenze che questo determina sia nella gestione delle attività riabilitativa che in quella protesica. L’integrazione voluta dal piano sanitario regionale tra le due strutture è indispensabile affinché le varie forme riabilitative vengano fornite in modo adeguato e competente. Le attività di riabilitazione da effettuare a livello distrettuale devono prevedere la presenza di specialisti e personale del servizio di riabilitazione onde programmare meglio l’attività riabilitativa. Infatti sebbene in quasi tutte le AUSL si sia provveduto alla individuazione dell’ attività riabilitativa per l’età adulta e per l’età evolutiva svolta a livello ambulatoriale e domiciliare, la mancata integrazione della struttura distrettuale e sovradistrettuale comporta ancora oggi dispersione di energie e talvolta confusione tra l’ Assistenza Domiciliare Sanitaria e l’Assistenza Domiciliare Integrata. Il lavorare separatamente tra il distretto ed il sovradistretto potrebbe addirittura comportare che lo stesso paziente usufruisca contemporaneamente di trattamento riabilitativo ADS o ADI ed il trattamento riabilitativo domiciliare ex art. 26 L.833/78. In relazione a quanto detto si rende necessario chiarire e rafforzare l’attività dei servizi sovradistrettuali in modo da facilitare l’orientamento di tali servizi in senso dipartimentale. Nel caso specifico della Ausl FG/3 perché non pensare a un dipartimento interaziendale Università Azienda ospedaliera –Territorio ? Aldo Capasso, Direttore Sanitario Azienda ospedalierouniversitaria “Ospedali Riuniti” di Foggia I mutamenti intervenuti, e quelli in corso, nella struttura demografica e sociale delle popolazioni dei Paesi dell’Europa occidentale, legati fondamentalmente all’allungamento della vita media, alla contrazione della natalità ed alla presenza di consistenti flussi migratori, da una parte, e le migliorate condizioni di vita e di lavoro in generale, i progressi registrati in campo scientifico e clinico, la crescente attenzione ed aspettativa alla “qualità” della vita e l’ampliata consapevolezza di Utenti ed Operatori in ordine ai temi della salute e della malattie dall’altra, hanno contribuito ad indurre un progressivo allargamento dell’area del “bisogno” di riabilitazione. E’, dunque, indispensabile che “la domanda” e “l’offerta” dei servizi di riabilitazione siano adeguate ai bisogni, per consentire l’appropriatezza, l’accessibilità, l’efficacia, la sicurezza e la razionalità economico-gestionale degli interventi socio-sanitari relativi. Ritengo che le coordinate generali cui devono ispirarsi la programmazione, l’organizzazione e la gestione delle attività riabilitative siano sintetizzabili in dieci punti: 1) Centralità dell’Utente e della sua famiglia e deciso orientamento dei servizi alle necessità/aspettative di tali soggetti; 2) Visione unitaria e globale, e cioè sistemica, delle attività socio-riabilitative, che consenta l’indispensabile coesione ed integrazione dei servizi sanitari, sociali, educativi e formativi intorno alla persona dell’Utente ed alla sua famiglia, di cui deve essere favorita la massima partecipazione alla definizione e gestione del progetto riabilitativo individualizzato; 3) Strutturazione “a rete” distribuita sul territorio dei servizi riabilitativi e loro organizzazione funzionale secondo il modello cosiddetto matriciale (dipartimenti e disease management teams inter-dipartimentali); 4) Multipolarità della rete dei servizi socio-sanitari (domicilio; distretto; ospedale) per consentire risposte appropriate, qualificate e tempestive nelle varie fasi degli accertamenti dei trattamenti (fase acuta, intensiva ed estensiva; diagnosi; riabilitazione precoce; interventi di sostegno e mantenimento dei soggetti stabilizzati); 5) Integrazione delle competenze professionali con l’area del volontariato e dell’impegno sociale; 6) Individuazione di almeno due livelli di attività riabilitativa, destinati rispettivamente alla riabilitazione in età evolutiva e all’area delle disabilità degli adulti; 7) Realizzazione di strutture riabilitative di elevata specializzazione per patologie di particolare gravità e complessità clinico-assistenziale, come è il caso degli eventi traumatici vertebro-midollari (Unità Spinali); 8) Attivazione di un osservatorio epidemiologico regionale sulle disabilità e sui risultati delle prestazioni (epidemiologia valutativa) e introduzione di tecniche e procedure chiare e condivise di miglioramento continuo della qualità dei servizi e delle prestazioni; 9) Obbligo di programmazione e realizzazione di progetti riabilitativi individualizzati, pur nel rispetto di linee guida e standard professionali condivisi di trattamento; 10) Impegno costante sul versante della formazione e dell’aggiornamento professionale degli Operatori. Le scelte programmatiche e le iniziative realizzate od in corso di realizzazione nella Regione Puglia (riabilitazioni ospedaliere generali e specialistiche; servizi di distretto; piani di integrazione socio-assistenziale; ospedalizzazione domiciliare; assistenza domiciliare integrata; RSA; ospedali di comunità; progetti finalizzati al potenziamento delle neuropsichiatrie infantili, etc.) appaiono orientate ad un più efficace e capillare servizio agli Utenti, in linea con i più moderni orientamenti in materia di organizzazione e tecnica sanitaria, i bisogni e le legittime aspettative della collettività. Francesco Diomede, Presidente AISTOM e World Federation of Incontinence Patients In Puglia il concetto di riabilitazione è lacuno- n. 76 Marzo - Aprile 2005 ............................................................................................................................................................................... 5 TuttoSanità ............................................................................................................................................................................................................................................................. so e molto complesso, gli stessi fondi governativi e regionali sono sempre più risicati e spesso vengono gestiti da pseudo cooperative o Associazioni che sui pazienti fanno business. Ad esempio, per i pazienti stomizzati ed incontinenti la riabilitazione non è mai esistita. Al contrario, se questi pazienti fossero riabilitati riusciremmo a risparmiare milioni di euro l’anno ed i soldi che la Regione Puglia oggi spende in pannoloni, cateteri, traverse, ecc., ecc... sarebbero pienamente recuperati. E’ pur vero che questo dato è in sintonia con quello di altre regioni, ma tutto ciò non deve vederci allegri, anzi deve spronarci ad investire sulla riabilitazione e sulla prevenzione primaria e secondaria. Sì, perché a mio parere i due concetti viaggiano in modo parallelo. Riabilitare significa poter consentire ad una persona disabile o in grave difficoltà di essere pienamente reinserito nella società, non diventando un peso e migliorando la sua qualità di vita, garantendogli il lavoro, quello vero, non il misero assegno mensile d’invalidità (al limite della dignità umana) civile o l’invalidità INPS per chi già lavora. Riabilitare significa avere dei politici regionali e dirigenti sanitari locali che hanno il coraggio di investire sui pazienti, risparmiando e valorizzando le risorse umane, eludendo molti studi privati di psicologi e neurologi. Sì, perché è il lavoro che nobilita l’uomo, non la mera assistenza. Antonio Spanevello, Direttore Istituto Scientifico di Cassano Murge (Ba) Fondazione S. Maugeri Il settore della riabilitazione è stato oggetto di un notevole impegno da parte degli organi regionali preposti, che hanno effettuato un’ analisi puntuale dei bisogni legati all’attività riabilitativa di alta specialità. Tale atto programmatorio si inquadra nel nuovo sistema di riferimento delineato dalle Linee Guida per la Riabilitazione emanate dal Ministero della Sanità. I punti più qualificanti di tale riordino hanno riguardato la riorganizzazione del settore, con particolare attenzione alla riabilitazione d’organo. Infatti, l’intervento riabilitativo deve essere considerato parte integrante del 6 processo di cura. Da ciò si evince la scelta, pienamente condivisa, di inserire la Riabilitazione Pneumologica e Cardiologica nei reparti per acuti, rispettivamente, di Pneumologia e Cardiologia, distinguendosi, così, dalla riabilitazione più tradizionale qual’ è quella Neuromotoria. La filosofia sanitaria che supporta questa scelta è, a mio parere, vincente nei confronti del paziente che riceve assistenza più specialistica e pertanto d’eccellenza. CITTA' DI LECCE HOSPITAL Autorizzata dalla Regione Puglia con Det. Dir. n. 6 del 01/02/99 Direttore Sanitario: Prof. Giuseppe Martines 73100 Lecce € Via Provinciale per Arnesano, Km 4 € tel. 0832/229111 € fax 0832/229819 € www.gruppovillamaria.it Sede Legale: Piazza Trisi, 16 € 48022 Lugo (RA) € Tel. 0545/909711 € fax 0545/27510 NUOVA CLINICA SAN FRANCESCO srl NUOVA CLIONICA SAN FRANCESCO S.R.L. CASA DI CURA PRIVATA Direttore Sanitario Dott. 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Consanit nuova n. 76 Marzo - Aprile 2005 ............................................................................................................................................................................... 7 TuttoSanità ............................................................................................................................................................................................................................................................. Prevenzione La visita odontoiatrica in età scolare può orientare verso una diagnosi precoce di malattia celiaca? I risultati di uno screening condotto in alcune scuole di Bari e provincia Maria Teresa Montagna * La malattia celiaca è una patologia infiammatoria cronica a carico della mucosa dell’intestino tenue, dovuta ad un’intolleranza permanente al glutine. Comporta malassorbimento per la progressiva atrofia dei villi intestinali e può insorgere in qualsiasi periodo della vita con una manifestazione “classica o tipica”, prettamente pediatrica, ed una “atipica”, che può essere diagnosticata anche in età adulta. La presenza di manifestazioni extraintestinali, che caratterizzano queste forme, non sempre è sufficiente per porre il sospetto di malattia (4, 11). Da un punto di vista epidemiologico, durante gli anni ’50 la prevalenza della celiachia era stimata pari a 1/8000 in Inghilterra e Galles e a 1/4000 in Scozia (7). Negli ultimi 15 anni, attraverso l’avvento di più specifiche tecniche diagnostiche, si è constatato che questa malattia presenta una diffusione più ampia sia in Europa che nel NordAmerica (1/120-300). In realtà, i dati sembrano ancora sottostimati a causa dell’estremo polimorfismo clinico che contraddistingue questa patologia e che ne rende difficile la diagnosi (4, 8, 12). Le manifestazioni extraintestinali si rilevano spesso a livello del cavo orale. Alcuni Autori hanno dimostrato che aftosi recidivanti, displasia dello smalto, lingua a carta geografica e dermatite erpetiforme si manifestano con una frequenza significativamente maggiore nei soggetti celiaci rispetto alla popolazione normale (1, 2, 6, 9, 10, 13-15), pertanto il riscontro di alterazioni intraorali potrebbe essere suggestivo di forme atipiche e/o silenti della malattia (15) e orientare l’odontostomatologo verso alcuni specifici accertamenti ematochimici, quali la ricerca di anticorpi anti-gliadina (AGA) di classe A e di classe G, anticorpi anti-endomisio (EMA) di classe A e anticorpi antitransglutamminasi (tTG) di classeA (8, 12). 8 La ricerca degli AGA costituisce un test di primo livello, sia nei pazienti affetti da forme atipiche che in soggetti apparentemente asintomatici (4, 11). Gli anticorpi EMA sono presenti in fase acuta e risultano strettamente correlati alla dieta priva di glutine: alcuni studi hanno dimostrato che i soggetti con mucosa intestinale nella norma, ma EMA positivi, spesso sviluppano una enteropatia celiaca conclamata (celiachia potenziale o latente) (5). Infine, la ricerca degli anticorpi anti-tTG costituisce oggi un test affidabile poiché l’enzima transglutamminasi ha un ruolo fondamentale nella fisiopatogenesi della malattia. Per quanto la conferma definitiva di celiachia sia affidata all’esame bioptico della mucosa digiunale, queste indagini ematochimiche risultano fondamentali per svelare precocemente una malattia celiaca. Poiché la celiachia è una malattia che espone al rischio di complicanze neoplastiche, tra cui il linfoma intestinale non Hodgkin (5), una diagnosi precoce diventa un aspetto importante della prevenzione, al fine di indirizzare quanto prima i pazienti verso una dieta priva di glutine. Alla luce di queste considerazioni, è stato condotto uno screening per malattia celiaca in un gruppo di soggetti pediatrici asintomatici allo scopo di valutare il ruolo delle lesioni del cavo orale nella diagnosi precoce di celiachia. Protocollo di studio. Complessivamente sono state arruolate 7 scuole di Bari e provincia (1 elementare e 6 medie inferiori), per un totale di 837 studenti, di età compresa tra 6 e 13 anni. Previo consenso informato, è stata effettuata una visita odontoiatrica presso l’ambulatorio medico scolastico, allo scopo di individuare eventuali patologie orali riferibili a sospetta malattia celiaca (aftosi, displasia dello smalto dentale, glossite migrante, manifestazioni intraorali di dermatite erpetiforme). I soggetti positivi all’esame obiettivo sono stati sottoposti al dosaggio ematico di tTG IgA e, in parallelo, di AGA IgA e IgG; in caso di positività, si è proceduto con il dosaggio di EMA IgA e IgA sieriche totali; ove necessario, è stata consigliata la biopsia intestinale, quale test di conferma. Risultati. L’esame obiettivo odontoiatrico ha selezionato 667 soggetti con manifestazioni orali riportabili a sospetta malattia celiaca (79.7%). Tra le lesioni più frequenti, sono state rilevate ipoplasia dello smalto dentario e aftosi recidivanti. Sulla base di questi primi dati, 229 bambini (134 femmine e 95 maschi) hanno accettato di sottoporsi alle indagini ematochimiche. In nessun caso è stato riscontrato deficit sierologico di IgA totali né sintomi di malassorbimento o patologie di base. Quattro bambini (1.7%) sono risultati positivi per anticorpi AGA, EMA e tTG: tutti presentavano ipoplasia dello smalto dentario, uno accusava anche aftosi recidivante. Sottoposti a biopsia intestinale, il sospetto di malattia celiaca è stato confermato dal riscontro di infiltrazione flogistica linfoplasmacellulare con deplezione delle cellule caliciformi mucipare e atrofia sub-totale o parziale dei villi intestinali. Inoltre, è stato identificato anche un quinto caso, dal momento che i genitori di uno dei quattro piccoli pazienti hanno chiesto di sottoporre gli altri componenti della famiglia a controlli ematochimici. Considerazioni. L’individuazione complessiva di 5 casi di celiachia su 229 bambini asintomatici ma che presentavano alterazioni odontostomatologiche non ci permette al momento di parlare di stretta correlazione tra lesioni del cavo orale e ................................................................................................................................................................................ n. 76 Marzo - Aprile 2005 TuttoSanità ............................................................................................................................................................................................................................................................. malattia celiaca, tuttavia risulta indubbio che un’attenta collaborazione in ambito scolastico tra figure specialistiche diverse potrebbe rappresentare un nuovo traguardo nella prevenzione secondaria della celiachia. In particolare, pediatra, odontoiatra e medico igienista, incoraggiando i controlli odontoiatrici nelle scuole, potrebbero consentire la selezione di casi sospetti in bambini asintomatici che resterebbero non diagnosticati sino all’insorgenza di manifestazioni cliniche più gravi. Di conseguenza, la possibilità di intervenire precocemente in età pediatrica, sia correggendo gli eventuali deficit di sviluppo che prevenendo le manifestazioni polidistrettuali della celiachia, rappresenta di per sé una meta importante, soprattutto se supportata dalla possibilità di limitare l’evoluzione della malattia in senso neoplastico (5). Inoltre, se si considera che il nostro studio, oltre ad individuare pazienti affetti da malattia celiaca, ha permesso di rilevare anche gravi patologie odontostomatologiche di cui il bambino e la sua famiglia non erano al corrente, si può concludere che la promozione di screening odontoiatrici nelle scuole elementari e medie inferiori deve essere considerata ancora oggi uno dei principali obiettivi della medicina preventiva in età scolare. Novità Editoriali * Dipartimento di Medicina Interna e Medicina Pubblica - Sezione di Igiene, Università degli Studi di Bari Ringraziamenti Si ringraziano per la preziosa collaborazione i dottori Daniela Tatò (Dip. Medicina Interna e Medicina Pubblica- Sezione di Igiene), Christian Napoli (Dip. Scienze Biomediche ed Oncologia Umana), Michele De Benedittis e Luca Pastore (Dip. Odontostomatologia e Chirurgia), Mariella Baldassarre e Osvaldo Montagna (Dip. Biomedicina dell’Età Evolutiva) dell’Università degli Studi di Bari. Bibliografia 1. Aguirre JM, Rodriguez R, Oribe D, Vitoria JC. Dental enamel defects in celiac patients. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997 ; 84(6):646-50. 2. Aine L, Maki M, Collin P, Keyrilainen O. Dental enamel defects in celiac disease. J Oral Pathol Med 1990; 19(6):241-5. 4. Catassi C, Fabiani E, Rätsch IM, Coppa GV, Giorni PL, Pierdomenico R, et al. The coeliac iceberg in Italy. A multicentre antigliadin antibodies screening for coeliac disease in school- age subjects. Acta Paediatr 1996; 412: 29-35. 5. Cellier C, Delabesse E, Helmer C, Patey N, Matuchansky C, Jabri B et al.Refractory sprue, coeliac disease, and enteropathy-associated Tcell lymphoma. French Coeliac Disease Study Group. Lancet 2000; 356: 203-8. 6. Dodi I, Iughetti L, de’ Angelis GL, Nasi S, Cavalli C, Cassaro F et al. Dermatitis herpetiformis and latent celiac disease in two siblings. Pediatr Med Chir 1995; 17: 165-6. 7. Farrell RJ, Kelly CP. Celiac sprue. N Engl J Med 2002; 346:180-8. 8. Fasano A, Catassi C. Current approaches to diagnosis and treatment of celiac disease: an evolvine spectrum. Gastroenterology 2001; 120:636-51. 9. Femiano F. Geographic tongue (migrant glossitis) and psoriasis. Minerva Stomatol. 2001; 50: 213-7. 10. Lahteenoja H, Toivanen A, Viander M, Maki M, Irjala K, Raiha I et al. Oral mucosal changes in coeliac patients on a gluten-free diet. Eur J Oral Sci 1998; 106: 899-906 11. Montesanti M, Domenici R, Matteucci L, Mei E. Screening for celiac disease in children attending secondary school around Lucca. Minerva Pediatr. 1996; 48(11):475-83. 12. Nelsen DA Jr Gluten-sensitive enteropathy (celiac disease): more common than you think. Am Fam Physician 2002; 66: 225966. 13. Rea F, Serpico R, Pluvio R, Busciolano M, Iovene A, Femiano F et al. Dental enamel hypoplasia in a group of celiac disease patients. Clinico-epidemiologic correlations. Minerva Stomatol 1997; 46: 517-24. 14. Rostami K, Kerckhaert J, Tiemessen R, von Blomberg BM, Meijer JW, Mulder C. Sensitivity of antiendomysium and antigliadin antibodies in untreated coeliac disease: disappointing in clinical practice. Am J Gastroenterol 1999; 94: 888-94. 15. Sedghizadeh PP, Shuler CF, Allen CM, Beck FM, Kalmar JR. Celiac disease and recurrent aphthous stomatitis: A report and review of the literature. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002; 94: 474-8. n. 76 Marzo - Aprile 2005 ............................................................................................................................................................................... 9 TuttoSanità ............................................................................................................................................................................................................................................................. Integrazione ospedale/territorio Il “Dipartimento oncologico integrato”: un modello organizzativo per una “Carta dei Servizi Oncologici” nella Azienda USL BR/1 Ottavio Narracci * Il Piano Sanitario Regionale 2002-2004 individua nella articolazione tra servizi territoriali ed ospedalieri lo strumento per garantire la assistenza ai pazienti affetti da malattie tumorali, e fornisce indicazioni operative circa le attività di prevenzione, che vanno perseguite attraverso programmi di educazione sanitaria ed interventi nell’ambito delle esposizione a rischio in ambienti di lavoro, i programmi di “screening” e linee guida, la promozione di strutture di eccellenza, nonché circa la assistenza ai malati terminali. Sulla base di tali premesse, uno sviluppo organizzativo della assistenza oncologica si rende necessario, nel territorio della AUSL BR/1, non soltanto per dare concreta attuazione alle indicazioni fornite dal Piano Sanitario Regionale in materia di assistenza alle malattie tumorali, ma anche per rispondere alle importanti sollecitazioni in materia rivenienti da fattori di ordine epidemio-logico, clinico e sociale, oggi più che mai in grande evidenza. Per le particolari caratteristiche di questo settore assistenziale, tale sviluppo deve essere più che mai ispirato alla logica organizzativa della “linea produttiva dedicata”, ovvero deve tendere ad una forte integrazione dei servizi e delle attività presenti sul territorio fino a delineare un processo con caratteristiche di continuità, al quale il Cittadino deve poter accedere in ogni specifica fase del suo bisogno assistenziale. Per realizzare questo processo, occorre mettere in rete ed integrare tutti i centri erogatori di servizi in ambito oncologico, secondo un modello organizzativo di “Dipartimento Aziendale Integrato”. Pertanto tutte le strutture operative, indipendentemente dalla loro allocazione tecnico-giuridica e/o dalla rispettiva afferenza ai livelli assistenziali della prevenzione, del territorio, dell’ospedale nonché della integrazione socio-sanitaria, devono convergere verso un unico obiettivo, ovvero la realizzazione della “linea produttiva dedicata” di servizi assistenziali oncologici. Il “Dipartimento Oncologico Integrato” si sviluppa a partire dalla rete dei servizi aziendali e prevede la integrazione dei seguenti settori: ed informazione sanitaria alla popolazione, secondo obiettivi individuati a livello regionale (prevenzione primaria), ed anche secondo linee produttive legate alla condu-zione di particolari campagne di “screening” su tutto il territorio aziendale (prevenzione secondaria). Tali campagne necessitano di un adeguato supporto tecnico-specialistico nel settore della informazione e comunicazione. Epidemiologia e Statistica. Ufficio Aziendale per la Formazione Fornisce al sistema le informazioni necessarie per individuare i “targets” assistenziali, in termini qualitativi e quantitativi. In particolare, garantisce le seguenti informazioni: - dati di mortalità, incidenza e prevalenza relativi principalmente ai “big killer” (tumori del polmone, della mammella, del grosso intestino, della prostata), nonché alle forme tumorali espressive di rischio ambientale. Tali flussi informativi necessitano di essere implementati attraverso la disponibilità, ancorché parziale, dei dati con cui da più anni laAUSL BR/1 alimenta il Registro Tumori jonico-salentino. - dati macroscopici sulle fasce di popolazione a rischio per singole forme tumorali, allo scopo di poter programmare e predisporre campagne di “screening” sul territorio, in applicazione dei progetti di prevenzione già finanziati e di quelli previsti dall’Accordo CSR del 29 luglio 2004, relativamente ai tumori della mammella, del collo dell’utero e del grosso intestino. predispone programmi di formazione accreditata per il Personale, aperti anche ai Medici di famiglia e ai Pediatri di libera scelta, relativamente agli obiettivi formativi di interesse regionale ed aziendale in ambito oncologico. Dipartimento di Prevenzione Attraverso la funzione della Educazione Sanitaria, predispone gli strumenti tecnici, metodologici ed operativi per la condu-zione di campagne di educazione Territorio/Ospedale L’integrazione tra Ospedale e Territorio è lo strumento primario individuato dal Piano Sanitario Regionale 2002-2004 per garantire la assistenza ai pazienti oncologici. Le attività ed i servizi prodotti da questo livello di integrazione devono essere allocati ed organizzati nell’ambito di ciascun Distretto Sanitario; essi possono essere così riassunti: - Attività di “screening”. Sono promosse innanzitutto le attività di “screening” in materia di tumori della mammella, del grosso intestino e dei tumori dell’apparato genitale femminile, finanziate in base a quanto previsto dall’Accordo intervenuto nella Conferenza Stato Regioni del 29.7.2004. Tale accordo prevede che il Distretto Sanitario formuli inviti personalizzati alle fasce di popolazione a rischio a recarsi presso Strutture aziendali appositamente individuate ove effettuare, rispettivamente, mammografia, sangue occulto nelle feci, PAP-Test. Al- 10 ................................................................................................................................................................................ n. 76 Marzo - Aprile 2005 TuttoSanità ............................................................................................................................................................................................................................................................. tre attività di “screening” possono essere promosse, sulla base delle necessità epidemiologiche, dei supporti professionali e delle risorse disponibili. - Prestazioni diagnostiche. Occorre ulteriormente favorire l’accesso alle prestazioni diagnostiche dei pazienti affetti da malattie tumorali. Per questo, deve essere selezionata una agenda differenziata nei CUP per pazienti con diagnosi oncologica che effettuano prestazioni ad essa collegate. - Assistenza domiciliare. Particolare enfasi è da attribuire alla integrazione delle attività di assistenza domiciliare erogate dalle associazioni convenzionate nel processo organizzativo dipartimentale. Inoltre, le attività di assistenza domiciliare sono da implementare con una funzione territoriale di cure palliative, per la quale sono inoltre sono previste risorse aggiuntive nell’ambito dei Progetti di PSN 2003-2005, in via di approvazione dalla CSR. - Ambulatori oncologici di 1° livello. Sono collocati di norma nell’ambito distrettuale (poliambulatorio, consultorio familiare, ecc.). Svolgono essenzialmente attività di primo orientamento clinico-diagnostico e di “screnning”. - Ambulatori oncologici di 2° livello. Sono collocati nell’ambito ospedaliero, presso le Unità Operative di Oncologia (Brindisi, Fasano, Francavilla). Poiché il territorio del Distretto di Mesagne non dispone di UU. OO. ospedaliere di Oncologia, una ulteriore struttura ambulatoriale di 2° livello potrà essere individuata presso lo S.O. di Mesagne oppure presso lo S.O. S. Pietro Vernotico. Essi svolgono attività di consulenza per i pazienti assistiti negli altri reparti di degenza ospedalieri, garantiscono la erogazione di terapia farmacologia, gestiscono i protocolli clinici e di monitoraggio dei pazienti in carico. Funzione ospedaliera - Degenza ordinaria, degenza in DH, ospedalizzazione domiciliare. Tali funzioni sono assicurate con i posti letto di Oncologia istituiti ed attivati nella rete ospedaliera aziendale: 20 posti letto nel P.O. Brindisi + 6 posti letto nel P.O. Fasano + 6 posti letto nel P.O. Francavilla + 6 poltrone di Onco-Ematologia a Brindisi. - Alta specialità. Le funzioni oncologiche a maggiore complessità assistenziale sono assicurate dalle UU. OO. mediche e chirurgiche specialistiche (attive o da attivare), allocate soprattutto presso il P.O. “Perrino” di Brindisi, tra cui è da annoverare anche la U.O. Radiote-rapia. Gli Specialisti Oncologi garantiscono la integrazione del circuito assistenziale in favore dei pazienti non ricoverati nella U.O. Oncologia, mediante la presa in carico del paziente e la conseguente consulenza clinico-professionale. Tale modalità di integrazione garantisce di fatto la assistenza specialistica in regime di degenza presso il P.O. “Perrino”, nelle more della attivazione di posti letto di Oncologia. Coordinamento dipartimentale E’ da prevedere la costituzione di un nucleo direzionale del Dipartimento Oncologico Integrato, la cui configurazione di base deve comprendere il Dipartimento di Onco-Ematologia ospedaliero, una Figura di coordinamento distrettuale, l’Ufficio di Staff Epidemiologico-statistico, una rappresentanza delle Associazioni dei Cittadini e dei Medici di Famiglia. Tale sistema organizzativo, pur non modificando le caratteristiche funzionali delle strutture in quanto i centri erogatori continuano ad erogare le prestazioni ed i servizi di propria competenza, può favorire un profondo cambiamento nella percezione della qualità della assistenza ricevuta da parte dei Cittadini. Infatti, i servizi erogati non sono più estemporanei ed autonomi, bensì fanno riferimento ad un contesto assistenziale unitario e continuativo, fino a diventare espressione di una vera e propria “Carta dei Servizi Oncologici” condivisa tra la Azienda Sanitaria ed i Cittadini. Da questo scaturisce anche la necessità di considerare la comunicazione tra Azienda USL e Cittadini come “momento forte e qualificante” del circuito assistenziale oncologico, la cui utilità non consiste solo nel far conoscere l’offerta dei servizi, ma anche nel promuovere occasioni di confronto e condivisione, necessarie per consolidare quella “alleanza solidale” tesa alla promozione della salute, soprattutto in questo particolare settore. *Direttore dell’Ufficio per lo Sviluppo Organizzativo (formazione-qualità-accreditamento) AUSL BR/1 TuttoSanità L’informazione Sanitaria in Puglia. TuttoSanità, periodico bimestrale TuttoSanitàNews, quindicinale TuttoSanità on line http://www.tuttosanita.it e-mail: [email protected] n. 76 Marzo - Aprile 2005 ............................................................................................................................................................................... 11 TuttoSanità ............................................................................................................................................................................................................................................................. Assistenza territoriale Insufficienza renale cronica: i risultati di uno studio condotto nella provincia di Taranto Nove medici hanno controllato 1081 ultrasessantenni: una proposta di screening per i medici di base G. Colucci, F. Pavone, P. Iacovazzo, L. Caliandro, D. Saracino, D. Cazzetta, A. De Bari, A. Baldari, O. Lippolis, C. Basile°, L. Vernaglione*,L Amati# Introduzione La precoce identificazione dei pazienti con Insufficienza Renale Cronica sembra essere sempre più appannaggio del Medico di Famiglia (MdF) per l’aumento continuo di incidenza di questa malattia. L’Insufficienza Renale Cronica è una delle condizioni morbose che maggiormente pesano sulla spesa sanitaria nei paesi industrializzati. Infatti in Italia è la seconda patologia per spesa pubblica dopo il diabete mellito. I costi variano notevolmente con il progredire della patologia (dalla fase intermedia a quella terminale) (1). Un intervento medico precoce nel paziente uremico in predialisi, con la cura dell’ipertensione arteriosa, dell’anemia, del diabete, della dislipidemia e del metabolismo calcio-fosforo , può ridurre la morbilità e la mortalità anche dopo l’inizio del trattamento sostitutivo. Per cui anche se il concetto di Referral si deve considerare una attività dinamica da adattare ai diversi gradi di uremia, non c’è dubbio che il maggior problema del riferimento dei pazienti al Nefrologo rimane la difficoltà di ricercare procedure che definiscano correttamente e per tempo la popolazione a rischio. La determinazione della sola creatinina serica (Scr), però, anche se ancora usata come screening test per le disfunzioni renali, non è più sufficiente. Infatti pazienti anche con importante riduzione del filtrato glomerulare (GFR), possono presentare normali i valori della Scr e sfuggire ad un giusto Timely Referral (1). Questo è particolarmente vero per la popolazione anziana: applicando infatti la formula di Cockcroft-Gault ci accorgeremo che molti di questi soggetti, anche con significativa riduzione del filtrato glomerulare, possono sfuggire ad uno screening basato sulla sola determinazione della Scr. Scopo del lavoro: studiare una popo- Età anagrafica (anni) Creatininemia (mg/dl) Clearance creatinina (ml/m’) CCG (ml/m’) PAS (mmHg) PAD (mmHg) PAM (mmHg) P differenziale (mmHg) MEDIA + DS 72,06 + 7,05 0,95 + 0,36 77,28 + 23,60 RANGE 60 - 96 0,5 - 9,2 6,9 - 189,4 65,69 + 20,06 136,07 + 11,64 78,65 + 7,98 97,78 + 7,99 57,41 + 10,32 5,8 - 161,0 110 – 180 45 – 140 76,7 – 140 0 – 105 Tabella I – Caratteristiche clinico-anagrafiche dei pazienti. Maschi ( n = 460) Femmine ( n = 621) 60 – 70 anni (%) 25,8 16,7 71 – 80 anni (%) 61,7 41,3 > 81 anni (%) 90,5 82,7 Tabella II – Prevalenza di soggetti con CCG < 60 ml/m’ stratificata per età e sesso. lazione di soggetti ultrasessantenni per individuare, con l’uso della formula di Cockcroft-Gault, la prevalenza di IRC. In letteratura infatti non sono a tutt’oggi presenti statistiche che riguardino l’insorgenza e le prime fasi della malattia con iniziale riduzione del GFR, ma solo studi fatti su pazienti in Uremia Terminale. Pazienti e metodi Pazienti: lo studio ha interessato 9 medici della provincia ionica, con un numero medio di circa 1.500 assistiti ciascuno (totale 13.289). La provincia di Taranto conta circa 587.000 abitanti. Si tratta di uno studio durato 12 mesi durante i quali i medici coinvolti hanno arruolato i pazienti di età superiore ai 60 anni che, per motivi diversi, si sono rivolti al loro MdF. Su una popolazione totale di 3335 ultrasessantenni ne sono stati screenati 1081. Ciascun paziente (M- range età 6093 ; F-range età 60-96) è stato sottoposto a valutazione della clearance della creatinina con o senza patologia, della pressione arteriosa (Pressione Arteriosa Sistolica (PAS), Pressione Arteriosa Diastolica (PAD), Pressione Arteriosa Media (PAM) e Pressione Arteriosa Differenziale) e del peso corporeo, della età anagrafica, nonché della creatininemia, al fine di ricavare la clearance di CockcroftGault (CCG) (riconosciuta valida nelle linee guida della Società Italiana di Nefrologia) secondo la formula classica (apportando una correzione di 0,85 per i soggetti di sesso femminile): CCG = (140 – età anagrafica) x peso corporeo (Kg)/ 72 x creatininemia (mg/dl). Analisi statistica Per l’analisi statistica è stato utilizzato:lo studio delle frequenze e l’analisi della regressione logistica, ed è stata condotta mediante il software SPSS (SPSS Inc, Chicago IL, USA). Risultati: In tabella I sono indicati i valori medi dei parametri anagrafici e clinici rilevati nei 1081 pazienti esaminati. I dati espressi in tabella II indicano che il sesso maschile è gravato da una maggiore percentuale di soggetti con CCG < 60 ml/m’. Inoltre con l’aumentare 12 ................................................................................................................................................................................ n. 76 Marzo - Aprile 2005 TuttoSanità ............................................................................................................................................................................................................................................................. della età anagrafica, verosimilmente sia per l’invecchiamento fisiologico che per l’incremento delle vasculopatie ad esso correlato, vi è un aumento della prevalenza di soggetti con CCG < 60 ml/m’. Al fine di determinare quale dei parametri valutati predice la presenza di una CCG < 60 ml/m’, è stata eseguita l’analisi della regressione logistica con la CCG come variabile binaria (0 = CCG < 60 ml/ m’; 1 = CCG > 60 ml/m’) e, come variabili indipendenti, gli altri parametri riportati in tabella I, nonché la presenza di diabete (19,1 % di tutti i pazienti), ipertensione arteriosa (47,7 % di tutti i pazienti) o entrambi (13,8 % di tutti i pazienti). Questa analisi ha dimostrato che i fattori di rischio significativi per una CCG < 60 ml/m’ sono l’età anagrafica (Odds Ratio: > 70 anni/ < 70 anni = 2,07; p < 0,05), il sesso (Odds Ratio: M/F = 1,38; p < 0,05) ed il diabete (Odds Ratio: D/ND = 1,18; p < 0,05). L’ipertensione arteriosa, pur presente spesso in pazienti con CCG < 60 ml/m’, non si è dimostrata statisticamente significativa quale fattore di rischio, verosimilmente per la relativa esiguità numerica del campione studiato. La tab.3 mostra che con l’aumento dei valori pressori si riduce il GFR. I rimanenti diabetici-ipertesi con altre patologie associate costituiscono un ultimo gruppo a se stante perché scarsamente omogeneo. Di 144 soggetti:M 52, F 92 , 19 (13.8%) presentavano un GFR < 40 ml/m, a forte rischio di IRC. Discussione : Dal VI reporter del registro Apulo –Lucano di Dialisi e Trapianto 2001 è riportato il numero dei pazienti in uremia terminale cronica: 4469 al 31/12/ 1999. Di questi 3582 in Dialisi e 887 Trapiantati viventi di cui 57% maschi e con una prevalenza di 993/106 ab.; il 23% di questi soggetti è affetto da patologie vascolari (Ipertensione Arteriosa e Diabete Mellito tipo 2) e si nota il trend di un progressivo aumento dell’età dei pazienti che presenta una significativa incidenza (30%) nell’età tra 65-75 anni (2). Dati del National Health and Nutrition Examination (NHANES III) mostrano una prevalenza di 0.8-10.9 per milione di abitanti (pmp) di IRC iniziale; lo studio è stato fatto su 12.000 soggetti in USA(3). D’al- Età Clcr Clcrf PA max PA min PAM PAD Creatinina Validi (listwise) Normali 1081 1081 1081 1081 1081 1081 1081 1081 Minima 60 6.848 5.821 110 45 76.67 0 0.5 Massima 96 189.44 161.02 180 140 140 105 9.2 Media 72.06 77.28 65.69 136.07 78.65 97.78 57.41 0.95 Dstd 7.049 23.6 20.065 11.636 7.979 7.99 10.32 0.36 1081 Tab. 3 Rapporto fra Età, Pressione arteriosa e GFR tronde dati Inglesi stimano una prevalenza di 600/pmp di soggetti con creatinina > 300 mmol/ml (4). Dal registro della società Apulo-Lucano di Nefrologia si nota una prevalenza di 993/ pmp.(2). E’ dunque necessario per questi pazienti un appropriato management che però necessita di un precoce riferimento al Nefrologo: diversi studi infatti indicano (5-12) che i pazienti Early Referral (ER) hanno migliori risultati dal punto di vista della morbilità e mortalità (13) rispetto al Late Referral (LR) e per di più impiegano minori risorse realizzando un auspicato risparmio. Il maggior problema del riferimento al Nefrologo rimane ancora la non corretta definizione della popolazione a rischio per difficoltà di metodiche di screening. Si è già detto che la Scr non può essere più considerata un marker di indagine e screening del paziente Nefro-patico. Già uno studio Canadese su 2781 soggetti, che nel corso di un mese eseguivano creatininemia, dimostrava un’alta prevalenza di pazienti con GFR (calcolato con la formula di C-G) ridotto significativamente, pur avendo valori di crea-tinina sierica assolutamente normali ed indicava il calcolo del GFR con questa metodica un valido aiuto per la precoce identificazione di pazienti con disfunzione renale (14). D’altronde ER dipende dallo screening dei pazienti da parte del personale Medico con cui per prima vengono a contatto: nella stragrande maggioranza dei casi il MdF. L’analisi dei dati mostra quali fattori di rischio significativi per una CCG < 60 ml/m’:l’età anagrafica (Odds Ratio: > 70 anni/ < 70 anni = 2,07; p < 0,05), il sesso (Odds Ratio: M/F = 1,38; p < 0,05) ed il diabete (Odds Ratio: D/ND = 1,18; p < 0,05).L’ipertensione arteriosa, pur presente spesso in pazienti con CCG < 60 ml/m’, non si è dimostrata statisticamente signi- ficativa quale fattore di rischio, probabilmente per il ridotto numero di soggetti studiati. Questo studio dimostra ampiamente che la clearance della creatinina calcolata con la formula di C-G è di facile applicazione, di buon gradimento da parte dell’utente, al quale non si crea disagio (complicate raccolte di urine etc.) ed è un metodo di screening estensibile a tutti i nostri pazienti per poter individuare le disfunzioni renali. Successivamente si può scegliere di inviare il paziente al Nefrologo oppure, nei primi stadi, di porre noi i primi presidi terapeutici applicando la “Good Medical Care” cioè lo stretto controllo dell’ipertensione, il trattamento dell’iperlipidemia, dell’anemia e un’attenta prevenzione e cura delle complicanze del diabete (15). Attraverso il counselling che ci è proprio possiamo indirizzare il nostro paziente verso un più corretto stile di vita (16). I dati ottenuti da questo studio mostrano che la riduzione del GFR è correlata all’età e al diabete ma presenta una prevalenza maggiore anche nei soggetti ipertesi. Conclusioni : lo screening dei pazienti con disfunzione renale può essere effettuato attraverso il calcolo della clearance della creatinina applicando la formula di Cockcroft-Gault, un esame semplice, attendibile, poco costoso. Medici di Medicina Generale, °Responsabile U.O. di Nefrologia e Dialisi Martina Franca, *U.O. di Nefrologia e Dialisi Manduria. IRCCS “S. DE BELLIS” Castellana Grotte (BA) # Bibliografia visibile sul sito www.tuttosanita.it n. 76 Marzo - Aprile 2005 ............................................................................................................................................................................... 13 TuttoSanità ............................................................................................................................................................................................................................................................. Aventis nuova 14 ................................................................................................................................................................................ n. 76 Marzo - Aprile 2005 TuttoSanità ............................................................................................................................................................................................................................................................. Aventis nuova n. 76 Marzo - Aprile 2005 ............................................................................................................................................................................... 15 TuttoSanità ............................................................................................................................................................................................................................................................. Materno infantile Un rinnovato ruolo per i consultori in Puglia In un momento di particolare attenzione legislativa sul ruolo della famiglia Luca Di Stefano Organizzato dalla Fondazione “Identità e Futuro” a Bari si è tenuto recentemente un interessante convegno sul rinnovato ruolo dei consultori familiari delle Aziende Sanitarie Locali, in un momento di particolare attenzione legislativa al ruolo della famiglia come ‘luogo privilegiato di prevenzione ed educazione’ ai comportamenti sanitari corretti. In effetti, la recente Legge-quadro regionale per la Famiglia e, nello specifico, il Piano regionale delle Politiche Sociali, pongono particolare attenzione alle funzioni ed alle attività erogate dai Servizi consultoriali pubblici e privati che trovano la loro naturale attuabilità nei Piani Territoriali di Zona, che le AUSL di Puglia stanno stipulando a livello distrettuale con tutti i Comuni competenti per territorio. Tutti i relatori del convegno hanno sinergicamente evidenziato come l’ Unità operativa di Assistenza consultoriale sia il Servizio di semplice e diretta accessibilità ai cittadini dove è quindi possibile ancora realizzare: 1. Prevenzione primaria 2. Integrazione delle professionalità sociali e sanitarie-specialistiche. 3. Interventi di sostegno socio-sanitario 4. Tutti gli interventi erogati a livello distrettuale dalla AUSL per fasce di popolazione che non potrebbero essere altrimenti raggiunte (vedi adolescenti, coppie, extracomunitari, ecc.) L’introduzione della Prof.ssa Cettina Fazio Bonina, Presidente della Fondazione Identità e Futuro e past-president della Consulta Regionale Femminile ha sottolineato come i consultori, nati per volontà delle donne negli anni ’70, continuano ancora oggi la loro opera di sostegno ed accoglienza soprattutto per le donne in difficoltà prima e dopo il periodo di gestazione o per la corretta prevenzione delle gravidanze indesiderate. Questo nonostante il mutare delle esigenze e degli attuali tempi sociali caratterizzati dalla crisi dei valori familiari e della comunicazione all’interno ed all’esterno della famiglia. La prof.ssa Fazio Bonina ha parlato di Servizi consultoriali come ‘patrimonio delle donne’ e dei cittadini che necessitano di trovare sul territorio extraospedaliero la risposta ai condivisi bisogni di salute primaria. L’ Avv.to Paolo Pellegrino, Direttore Generale dellaAUSL Bari 4 di Bari, ha sostenuto l’importanza di un potenziamento nelle risorse umane e strumentali di tali Servizi, auspicando l’incremento del numero di Consultori raggiungibili dalla utenza barese e della provincia. Dopo l’attuata realizzazione del piano di riordino ospedaliero l’interesse della gestione sanitaria è certamente rivolto agli investimenti nelle strutture e nei servizi distrettuali, dove è realistico poter ottenere prestazioni sanitarie ed a valenza sociale di alta qualità e dove è necessario lavorare ulteriormente per poter definiti-vamente superare le differenze tra ospedale e territorio, creando sinergie e coordinamento. L’ Assessore regionale alla sanità, Dott. Salvatore Mazzaracchio, ha ufficialmente smentito qualsiasi ipotesi di ‘tagli’ o ridimensionamenti dei Servizi territoriali, chiarendo con fermezza che verranno rispettati gli standard minimi previsti dal DPCM 29 novembre 2001 sui Livelli Essenziali di Assistenza, che indicano in n° 1 Consultorio ogni 20.000 abitanti lo standard per tutti i territori delle AUSL. Certamente il ruolo dei Consultori a 30 anni dalla loro istituzione, rimane determinante soprattutto perchè nella loro identità multidisciplinare, sociale e specialistica, questi Servizi sono da sempre i piu’ vicini ai cittadini ed il livello di gradimento lo dimostra. Il Dott. Nicola Di Donna, Direttore di Distretto Socio-Sanitario dellaAUSL Bari 4 è intervenuto evidenziando le difficoltà di collegamento e di ‘lavoro di rete’ che i Consultori Familiari si trovano a dover quotidianamente affrontare all’interno della stessa Azienda Sanitaria e, maggiormente, con le Istituzioni Locali del Distretto (Tribunali, scuole, Servizi Sociali Comunali, ecc.). Il superamento di tali inevitabili difficoltà puo’ essere favorito esclusivamen- te dalla buona interpretazione ed attuazione delle norme legate ai Piani di Zona. Il Dott. Gianni Ferrucci, Dirigente di Unità Operativa Consultoriale dellaAUSL Bari 4 e Responsabile della Federazione Italiana Psicologi della Regione Puglia, puntualizzando il nuovo ruolo dei consultori all’interno del processo di aziendalizzazione della sanità e dei distretti, ha presentato un interessante quadro della attuale condizione dei Servizi consultoriali pugliesi in riferimento agli standard previsti dai Livelli Essenziali di Assistenza, dimostrando come nuove potenzialità ed inderogabili necessità di valorizzazione della salute pubblica passino attraverso la promozione ed il potenziamento della Unità Operativa di Assistenza consultoriale. “Il Consultorio - ha affermato il Dott. Ferrucci - può essere non più ‘Centro di Costo’ ma ‘Centro di Reddito e di Investimento’ per la Azienda Sanitaria, se la programmazione ed il monitoraggio delle prestazioni erogate e della loro qualità dovesse essere realizzati e soddisfatti.” Le conclusioni del convegno, che ha visto una notevole partecipazione di addetti ed operatori dei servizi sociali e sanitari, sono state affidate al Dott. Michele Grandolfo, dell’Istituto Superiore di Sanità di Roma, che, con partecipazione e decisione, ha ribadito il ruolo preminente dei consultori che non dovrebbero mai perdere l’identità e le finalità per la quale sono stati istituiti. La soluzione dei problemi ed il superamento delle difficoltà gestionali saranno possibili, per il Dott. Grandolfo, solo a condizione di una corretta applicazione delle leggi in vigore e, soprattutto, del “Piano Nazionale Materno Infantile” considerato l’unico strumento in grado di permettere la corretta erogazione degli interventi sociali, psicoterapeutici, ginecologici e pediatrici che il Servizio consultoriale continua e continuerà ad erogare, privilegiando tutte le forme di prevenzione primaria e la salute della donna e della famiglia in primo piano. 16 ................................................................................................................................................................................ n. 76 Marzo - Aprile 2005 TuttoSanità ............................................................................................................................................................................................................................................................. Salute mentale Disturbi del comportamento alimentare: un’indagine della AUSL BA/3 Un’iniziativa in linea con gli obiettivi strategici della Regione Puglia Gregorio Colacicco * Salvatore Cotugno ** La AUSL BA/3 ha approvato nello scorso febbraio il Progetto “Disturbi del comportamento alimentare” DCA, ad iniziativa dello specifico Gruppo di Lavoro Aziendale. Si tratta di un’iniziativa che contrad-distingue in termini di efficienza e di innovazione la AUSL BA/3, risultando perfettamente in linea con le strategie di politica sanitaria del Piano Sanitario Nazionale 2003-2005 e gli obiettivi strategici della Regione Puglia. La AUSL ha previsto un Servizio per i DCA e Obesità che affiancherà il “Centro Studi e Ricerche per i DCA” della AUSL LE/ 1, l’unico attualmente presente tra le varie Aziende Sanitarie pugliesi. Il Gruppo di Lavoro multidisciplinare costituitosi secondo le indicazioni della letteratura scientifica, del Ministero della Salute e della stessa Regione Puglia, vede, sin dal principio, la partecipazione attiva di: · Direzione Sanitaria · Dipartimento di Salute Mentale (DSM) · Dipartimento Dipendenze patologiche (DDP) · Dipartimento di Prevenzione-SIAN · Distretti Socio-Sanitari (DD.SS.SS) · Medici di Medicina Generale (MMG) · Pediatri di Libera Scelta (PLS) · Consultorio Altamura · Reparto Medicina P.O. Altamura · Dipartimento Materno Infantile Il coordinamento dello stesso gruppo è stato affidato dalla Direzione Generale al Direttore del DSM dr. Salvatore Cotugno, promotore sin dal principio del processo che ha portato alla predisposi-zione del Progetto DCA della AUSL BA/3. Tale progetto è sintetizzabile nelle seguenti tre azioni: A. predisposizione di un progetto di indagine epidemiologica e costruzione di un sistema informativo aziendale orientato alla valutazione degli stili di vita e ed abitudini alimentari dei giovani nonché al monitoraggio epidemiologico dei DCA: “Progetto di Indagine Epidemiologica sugli stili di vita ed abitudini alimentari dei giovani”; B. predisposizione di un percorso aziendale per l’assistenza ai disturbi del comportamento alimentare ed obesità, al fine di garantire l’integrazione della rete fra i professionisti di diverse discipline: “Percorsi Assistenziali per i DCA della AUSL BA/3”; C. costruzione di un progetto aziendale di formazione sui DCA volto al miglioramento dell’assistenza su tutto il territorio della regione: “Progetto Formativo Aziendale per i DCA”; In particolare: • Il “Progetto di Indagine Epidemiologica sugli stili di vita ed abitudini alimentari dei giovani”, che ha visto il contributo particolare dei dr. S. Anelli, dr. B. Giorgio, dr.ssa M. Moramarco, dr.ssa G. Olivieri, dr. M. Tomanelli, si rivolgerà: • da una parte ad un campione di circa 1500 studenti di alcune scuole di tutti i comuni della AUSL BA/3, nella fascia di età 1318 aa, ossia dal terzo anno di scuola media al quinto anno di scuola media superiore; • dall’altra, sarà tesa a conoscere l’eventuale presenza, presso gli ambulatori dei Medici di medicina generale e Pediatri di libera scelta della AUSL BA/3, di casi clinici rientranti nei criteri diagnostici dei DCA, le abitudini alimentari, gli abusi voluttuari, le variazioni di peso estreme tra l’utenza giovanile nella fascia di età 13-18 aa e 19-24 aa. • L’approccio terapeutico multidisci-plinare, nel modello predisposto con il contributo diretto dei ddrr. F. Calvario, S. Cotugno, B. Giorgio, che è un tentativo di risposta alla complessità e alla multifattorialità dei Disturbi del Comportamento Alimentare, prevede, pertanto, un’équipe di lavoro dove siano presenti diverse professionalità (psichiatra, psicologo, internista, educatore, dietista). Le indicazioni sono per una struttura fisica dedicata ove l’èquipe multiprofessionale dovrà operare, salvaguardando lo stigma su tali problematiche con evidenti componenti psicopatologiche e fornendo il proprio intervento sia in regime ambulatoriale sia in day hospital, naturalmente in base al programma terapeutico-riabilitativo individualizzato. La stessa èquipe potrà avvalersi del supporto di un Centro Diurno ove poter mettere in atto specifici interventi riabilitativi, laboratori di scrittura e pittura, incontri per gruppi di self-help di genitori. • Fondamentale il coinvolgimento dei MMG e PLS, attraverso i rispettivi rappresentanti aziendali dr. P. Scalera e dr. N. Schiavariello, sia durante i lavori per la predisposizione del Progetto DCA sia per l’indagine epidemiologica e per i percorsi assistenziali che seguiranno. * Direttore AUSL BA/3 ** Direttore Dipartimento salute mentale AUSL BA/3 n. 76 Marzo - Aprile 2005 ............................................................................................................................................................................... 17 TuttoSanità ............................................................................................................................................................................................................................................................. Dipendenze patologiche La Carta dei professionisti pugliesi dei servizi delle dipendenze patologiche Elaborata recentemente a Bari Giuseppe Mammana * Il Workshop regionale indetto e realizzato dall’Acudipa (Associazione italiana per la cura delle dipendenze patologiche) recentemente a Bari sul tema “ Le cure per i tossicodipendenti nel sistema sanitario pugliese : luci, ombre e cambiamenti necessari “ si è svolto con la partecipazione di oltre duecento professionisti pugliesi dei servizi pubblici e privati delle dipendenze patologiche da sostanze d’abuso. I professionisti presenti nella seduta plenaria conclusiva hanno evidenziato i grandi cambiamenti che si sono realizzati anche in Puglia in tale fenomeno, le attuali carenti risposte istituzionali e la forte esigenza di una generale ridefinizione del sistema di prevenzione, cura e riabilitazione per gli aspetti che vengono evidenziati di seguito . Poiché le tematiche individuate richiedono approfondimenti e collaborazione istituzionale viene dato a questo documento la forma della“Carta“intesa come sintesi delle tematiche stesse . Questi temi diventano punto di riferimento dei professionisti stessi sia per la loro specifica e singola azione professionale sia per il cambiamento che viene richiesto a servizi ed istituzioni locali e regionali competenti in materia . La Carta 1) Riconoscere ai dipendenti da sostanze d’abuso la possibilità della osservazione clinica e della disintossicazione protetta. Nell’ambito dei servizi disponibili nella Regione è stata registrata la assoluta carenza di strutture specifiche e specialistiche adeguate ad una osservazione e disintossicazione protetta dalle sostanze d’abuso che spesso rappresenta un primo passo fondamentale per : -una corretta osservazione e diagnosi -una precoce individuazione dei casi con problemi psichiatrici -una adeguata preparazione e motivazione a percorsi riabilitativi efficaci e personalizzati -una corretta impostazione dei programmi farmacologici che superi l’attuale impostazione del monofarmaco sostitutivo come panacea di tutti i mali.Si devono offrire adeguatamente ai pazienti anche gli altri possibili trattamenti farmacologici oggi disponibili (agonisti/antagonisti ed antagonisti).Infine occorre integrare costantemente gli interventi farmacologici con quelli psicologici,educativi e di socializzazione anche nella fase e nei luoghi della disintossicazione. La attuale carenza di tali strutture contribuisce alla inefficacia ed inefficienza di molti interventi clinici, alla cronicizzazione di molti pazienti,ad esiti e costi di trattamento indefinibili nel tempo. 2) Riconoscere ai dipendenti da sostanze d’abuso il diritto alla diagnosi. Gli attuali assetti dei servizi per le tossicodipendenze limitano fortemente le possibilità di una corretta diagnosi della condizione di dipendenza,della sua gravità ed intensità,dei suoi aspetti di comorbilità psichiatrica. Per questi motivi: -si rischia di realizzare trattamenti con una insufficiente diagnosi preliminare che alla lunga possono divenire inefficaci e cronicizzanti -si sottovaluta l’esigenza di trattamenti per la comorbilità psichiatrica -è sottodimensionato il problema del valore medico-legale della diagnosi ed in tale ambito i professionisti sono esposti a gravi rischi soprattutto per i pazienti sottoposti a provvedimenti della magistratura . Una corretta diagnosi può essere realizzata soltanto: -supportando i professionisti del settore con approfondimenti di addestramento e formazione all’utilizzo di strumenti diagnostici non autoreferenziali e validati dalla letteratura scientifica internazionale - in contesti idonei alla diagnosi attualmente in larga parte indisponibili (centri per la disintossicazione ed osservazione,centri diurni semiresidenziali) 3) Riconoscere ai dipendenti da sostanze d’abuso il diritto alla cura in contesti adeguati alla gravita dei loro problemi ed al buon esito dei trattamenti. In una patologia caratterizzata da una potenziale e tendenziale cronicità per il buon esito dei trattamenti occorre non soltanto la buona capacità professionale dei clinici ma anche la disponibilità di contesti non monolitici ,ma articolati e specifici che consentano la flessibilità, la personalizzazione e la temporizzazione dei trattamenti stessi in un continuum assistenziale Attualmente nella nostra Regione i contesti curativi e riabilitativi (Sert e comunità terapeutiche )si caratterizzano per una rigidità non adeguata a tali esigenze ,alla pluralità delle sostanze d’abuso ed alla varietà delle forme della dipendenza patologica . Difatti: -nel territorio sono disponibili soltanto strutture ambulatoriali (Sert) spesso inadeguate alla gravità dei casi in trattamento -le strutture riabilitative (comunità terapeutiche ) hanno prevalente carattere residenziale 18 ................................................................................................................................................................................ n. 76 Marzo - Aprile 2005 TuttoSanità ............................................................................................................................................................................................................................................................. -sono del tutto assenti gli spazi intermedi come centri diurni e centri semiresidenziali utili per le fasi di osservazione e diagnosi,di inserimento post riabilitativo , nonché per il trattamento di casi nei quali le condizioni dei pazienti , la possibilità di coinvolgere la famiglia e di mantenere il lavoro consentano programmi più elastici e meno costosi - a causa della esistenza di questi contesti limitativi i programmi di trattamento sono troppo rigidamente configurati in modalità soltanto ambulatoriali e residenziali concorrendo per queste caratteristiche alla frequente inefficacia e cronicizzazione nei loro esiti. 4) Riconoscere ai dipendenti da sostanze d’abuso il diritto alla cura in carcere. Più di un terzo dei detenuti si trova in condizioni di abuso o dipendenza da sostanze psicoattive . Il personale sanitario delle carceri dedicato ai tossicodipendenti che già operava in numero ridotto rispetto agli standard previsti dal Dpr 309/90 dipendeva funzionalmente dal Ministero della Giustizia e nel corso del 2004 è transitato alle Aziende Sanitarie locali con contratti non omogenei a quelli della Sanità e con impegni orari largamente sottostimati rispetto al carico di utenza ed alle necessità cliniche. In queste condizioni i trattamenti della condizione di dipendenza realizzati all’interno delle carceri possono frequentemente rivelarsi : -insufficienti dal punto di vista quantitativo -inefficaci dal punto di vista qualitativo -realizzati in setting che richiederebbero minore promiscuità tra i detenuti e maggiore integrazione tra le esigenze di custodia e quelle terapeutiche -rischiosi dal punto di vista del permanere della condizione di abuso e dipendenza nel carcere stesso con gli evidenti risvolti criminali che ne discendono -inadeguati dal punto di vista di una formazione comune ed integrata tra personale sanitario e personale del Ministero della giustizia Un miglioramento della situazione non può prescindere dall’affrontare tali problematiche 5) Riconoscere concretamente ai dipendenti da alcool il diritto alla cura Nonostante il problema dell’alcool sia segnalato nella letteratura scientifica ed epidemiologica insieme a quello dei cannabinoidi come quello della sostanza di accesso di molti adolescenti all’abuso di droghe e quindi come un problema di primaria importanza nella prevenzione degli abusi e delle dipendenze nella nostra Regione soltanto tardivamente e senza grande concretezza si sono predisposti specifici interventi e strutture capaci di affrontare tale problema . A tutt’oggi: - l’utenza degli alcoolisti con difficoltà si rivolge allo stesso servizio nel quale vengono curati gli altri tossicomani da sostanze illegali (Sert) e perciò è necessario configurare all’interno dei Dipartimenti per le dipendenze patologiche aree di servizio specifiche per gli alcoolisti : - sono rare le strutture riabilitative residenziali e semiresidenziali specifiche per gli alcoolisti -per questi motivi è assai ridotta l’esperienza clinica e l’efficacia degli interventi per gli alcoolisti i quali non assistiti adeguatamente maturano gravi danni psicofisici e sociali nel corso della loro esperienza d ‘abuso e dipendenza 6) Dedicare la dovuta attenzione alla prevenzione primaria tra gli adolescenti rafforzando la cultura e l’educazione che contrastino l’uso di droghe, individuando le aree di rischio e vulnerabilità , curando precocemente gli adolescenti che abusano di droghe. In tutta Europa l’Osservatorio europeo delle tossicodipendenze (OEDT) segnala il problema ingravescente ed allarmante degli adolescenti che entrano in contatto con le droghe (soprattutto i cannabinoidi e l’alcool) e che non trovano alcuna risposta idonea e dedicata a questa fascia di età. Tra di essi nascono i futuri tossicodipendenti. In Italia ed in Puglia il problema non è meno grave ma, paradossalmente si osserva che: -calano le segnalazioni istituzionali di minori che fanno uso di droghe alle Prefetture, ma,al contrario, le rilevazioni epidemiologiche condotte tra gli studenti (ad es. lo studio europeo Espad documen- tano una percentuale sempre più alta di consumatori di droghe tra gli adolescenti. -sembrano dunque diminuiti attenzione , allarme ed interventi nella fase di primo contatto degli adolescenti con le droghe. - scarsa ed insufficiente nelle scuole e nei luoghi frequentati dagli adolescenti è l’azione di contrasto culturale ed educativo al consumo di droghe, soprattutto quella che renda gli adolescenti ed i giovani protagonisti -ancora scarsa nelle scuole e nei luoghi frequentati dagli adolescenti è l’attenzione ai fattori di rischio specifico e di vulnerabilità individuale e sociale che dovrebbero suggerire poi interventi mirati di prevenzione . -rare sono le modalità operative consistenti nel contatto attivo con gli adolescenti più a rischio come per esempio gli interventi in strada, nei luoghi frequentati dai giovani, gli interventi domiciliari . -scarse sono le possibilità di disporre di strutture riabilitative dedicate ai minori che fanno uso di droga -nei luoghi protetti della giustizia minorile il problema non trova risposte specialistiche e ne viene sottovalutato il potenziale patologico evolutivo dal punto di vista della dipendenza 7) Utilizzare correttamente le risorse della legge 328 e dei piani di zona per la prevenzione e l’inserimento e ricostituire un fondo regionale per progetti di implementazione degli interventi curativi e riabilitativi in materia di dipendenze da sostanze d‘abuso. Il varo e l’attuazione della legge 328 nella nostra Regione può costituire una importante occasione per andare incontro ad alcune importanti istanze operative affrontate nei punti precedenti. Ciò può avvenire se vengono rispettate alcune condizioni : - La riserva di risorse disponibili per le tossicodipendenze deve vedere una consultazione adeguata dei professionisti pubblici e privati del settore relativa alle modalità di utilizzo delle stesse e sin dalle prime fasi di costruzione dei piani di zona. - L’azione di contrasto e prevenzione primaria dell’uso di droghe deve riconoscere obiettivi ed interventi coerenti con n. 76 Marzo - Aprile 2005 ............................................................................................................................................................................... 19 TuttoSanità ............................................................................................................................................................................................................................................................. le necessità segnalate dai servizi e dai professionisti e deve mirare sia al contrasto culturale ed educativo alle droghe ed al benessere dei giovani ,sia alle aree di rischio - L’azione di inserimento deve essere molto attenta ad evitare i rischi assistenziali e per questo motivo gli interventi di tal genere devono essere necessariamente concordati nel maggior dettaglio possibile con professionisti e servizi specialistici che abbisognano costantemente nel loro lavoro di possibilità concrete di inserimento per i loro pazienti che si sottopongono a trattamenti riabilitativi. -azioni di supporto integrate sono necessarie nell’area della famiglia ,dei minori,della salute mentale della povertà -poiché la legge 328 sostituisce il fondo regionale per la lotta alla droga derivante dal DPR 309/90 l’area del sostegno ai progetti per la cura e la riabilitazione non è più sostenuta da alcun fondo e ciò avviene paradossalmente in un momento in cui le esigenze di ampia modificazione di strutture ed interventi in materia richiedono investimento di risorse pena la decadenza dell’intero sistema e la condanna dei nostri pazienti ad un cronicizzazione che può essere prodotta dagli stessi servizi. 8) Costituire in ogni Asl il Dipartimento per le dipendenze patologiche come previsto dalla legge ,definirne il regolamento operativo ,dotarlo di risorse economiche ed umane. La complessità delle problematiche e degli interventi da affrontare richiede luoghi e tempi idonei per la sintesi, la progettazione e la programmazione operativa. Questo luogo e questo tempo sono costituiti dal Dipartimento per le dipendenze patologiche dove possono incontrarsi, progettare,programmare ed operare il pubblico ed il privato,il sociale ,il sanitario e la cultura tutti necessari per l’ efficacia e l’ efficienza degli interventi . Esso è di fatto già istituito con legge regionale ma risulta inattivo nella stragrande maggioranza delle Asl regionali. Ciò avviene perché: -non è mai stato definito un regolamento che declini i principi della legge regionale in quanto a competenze e limiti dell’azione Dipartimentale soprattutto in relazione ai Sert ed al privato sociale nei singoli ambiti operativi territoriali. -in modo analogo e per questi motivi non si sono potute avviare relazioni organiche ,costruttive ed importanti con i servizi di salute mentale e quelli materno infantili necessarie ad affrontare con efficacia molti problemi della prevenzione ,del trattamento e della comorbidità psichiatrica. -di conseguenza in nessuna Asl è stato definito un organigramma dipartimentale coerente con tali esigenze e realmente operativo - non sono mai state definite le risorse umane ed economiche utili e necessarie a sostenere la nuova organizzazione dipartimentale dei servizi per le dipendenze patologiche da sostanze d’abuso. Su tutti questi temi i professionisti pugliesi dei servizi pubblici e privati sanitari,sociali e culturali operanti nel cam- po delle dipendenze patologiche da sostanze d’abuso sollecitano il Presidente della Regione Puglia, l’intera Giunta Regionale Pugliese ed in primis l’Assessore alla Sanità ed ai Servizi Sociali, l’Ares ed il suo Direttore, Il Consiglio Regionale Pugliese ed i Capigruppo dei Partiti politici presenti in Consiglio Regionale a tenere nella dovuta considerazione il delicato settore delle dipendenze patologiche per il peso che esso ha nello sviluppo civile ed evoluto dei nostri cittadini e delle nuove generazioni. Le particolari tematiche che vengono suggerite in questo documento soprattutto per quella parte che concerne i cambiamenti istituzionali richiesti saranno oggetto di successive iniziative rivolte alle istituzioni citate ed alla soluzione dei problemi qui indicati nel pieno rispetto delle rispettive e specifiche competenze . * Presidente Acudipa ANTHEA HOSPITAL Autorizzata dalla Regione Puglia con Det. Dir. n.202 del 09/01/1996 Direttore Sanitario: Dott. Francesco Casulli 70124 Bari • Via Camillo Rosalba, 35-37 • tel. 080/5644111 • fax 080/5644678/5042487 e-mail: [email protected] • www.gruppovillamaria.it CASA DI CURA POLISPECIALISTICA VILL A VERDE VILLA AUTORIZZAZIONE COMUNALE N° 06/2001 TAR ANTO aino - Medico Spec. in Igiene Direttore Sanitario: Dr Dr.. Alessandro F Faino CARDIOLOGIA - UTIC - RIAB. CARDIOLOGICA: MEDICINA - ONCOLOGIA - PNEUMOLOGIA RIABILITAZIONE RESPIRATORIA: GERIATRIA - RIABILITAZIONE MOTONEUROLESI: LABORATORIO DI ANALISI CLINICHE: AMBULATORIO DI RADIOLOGIA: AMBULATORIO DI FISIOKINESITERAPIA: POLIAMBULATORIO E DAY HOSPITAL: RESP.LI DR. V. POLINI - DR. C. LA ROSA - Spec. in Cardiologia RESP. DR. I. MONGELLI - Spec. in Gastroenterologia RESP. DR. F. SDANGANELLI - Spec. in Reumatologia e Geriatria RESP. DR. M. CARONE - Spec. in Biologia RESP. DR. N. DANESE - Spec. in Radiologia Medica RESP. DR. M. FORMOSO - Spec. in Medicina Fisica e Riabilita.ne RESP. DR. A. FAINO - Spec. in Igiene CENTRALINO 099.7727111 74100 TARANTO - Via Golfo di Taranto n. 22 (rione salinella) - Autobus di linea n. 8 - n. 6 www.VILLAVERDETARANTO.it - e-mail:[email protected] 20 ................................................................................................................................................................................ n. 76 Marzo - Aprile 2005 TuttoSanità ............................................................................................................................................................................................................................................................. Abasan nuova n. 76 Marzo - Aprile 2005 ............................................................................................................................................................................... 21 TuttoSanità ............................................................................................................................................................................................................................................................. Qualità Una proposta per il miglioramento della qualità dei servizi sanitari nella Regione Puglia Il ruolo centrale della formazione degli operatori all’audit Pierluigi Camboa * L’Associazione Pugliese dei Direttori e Dirigenti di Distretto (A.Pu.Di.D.) ha proceduto a cambiare il vecchio (ed incontestabilmente brutto) logo, imponendosi il principio di modificare, con il “look”, anche la sua dimensione di società scientifica; in particolare, l’APuDiD per il triennio 2005-2007 si pone come obiettivo quello di affiancare e sostenere gli sforzi della Regione Puglia nel grande processo di cambiamento della sanità, finalizzato a coniugare l’efficacia dei processi assistenziali con la sostenibilità economica. Nelle regioni ad economia meno avanzata, tale risultato potrà essere ottenuto solo attraverso un forte impulso alle politiche del miglioramento della qualità e dell’ottimizzazione dell’utilizzo delle risorse, ovvero con la rimozione degli errori sistematici legati a procedure inadeguate o, comunque, caratterizzate da bassi livello di qualità. È noto, infatti, che contro gli innumerevoli e proteiformi fattori di rischio (clinico ed economico) presenti nei processi delle aziende sanitarie l’unica possibilità di opposizione è rappresentata dal miglioramento della qualità. A nostro avviso, nelle aziende sanitarie (vedi “La gestione globale del rischio nelle aziende sanitarie” di P. Camboa – CIC Edizioni Internazionali, Roma, 2005), i progetti di miglioramento della qualità dei processi nelle aziende sanitarie si devono orientare in due direzioni: 1. Il miglioramento della qualità oggettiva (decisionale, organizzativa e tecnico-professionale), al fine di realizzare un consistente miglioramento degli esiti (outcomes) clinici ed economici del processo. In questo ambito, il migliore strumento metodologico per assicurare un buon esito della politica del miglioramento è quello dell’autovalutazione (audit). 2. Il miglioramento delle qualità sog- gettiva o percepita, espressa sia in termini di consenso interno (motivazione e soddisfazione professionale degli operatori) che di consenso esterno (customer satisfaction o consenso degli utenti). In questo caso, la strategia più efficace appare quella della politica della comunicazione per la promozione e il marketing aziendale, da realizzarsi secondo un progetto da noi definito “Progetto Empatia Aziendale (PEA)”. L’Audit L’audit è una moderna ed efficace procedura per il miglioramento della qualità, che si pone come obiettivo la riduzione della frequenza degli eventi avversi, attraverso il riconoscimento e la conseguente correzione degli errori legati a fattori di rischio di varia natura. La procedura dell’audit nelle aziende sanitarie può essere realizzata in vari ambiti (clinico, economico, medico-legale, di sistema, ecc.) e si sviluppa attraverso un processo di autovalutazione, che si propone di rilevare, in un definito periodo di tempo, tutti gli eventi avversi legati all’attività assistenziale, verificandone la riduzione realizzata dopo l’introduzione degli specifici correttivi. Nel rinviare a più specifiche pubblicazioni l’approfondimento del tema in oggetto, ci sembra comunque opportuno introdurre la definizione di audit clinico proposta del NHS britannico: “L’audit clinico è un’iniziativa condotta da clinici che cerca di migliorare la qualità e gli esiti (outcomes) clinici dell’assistenza attraverso una revisione tra pari strutturata, per mezzo della quale i clinici esaminano la propria attività e i propri risultati in confronto a standard espliciti e la modificano se necessario.” (National Health Service Executive, 1996). Indipendentemente dal tipo di audit che si pone in essere (clinico, economico, per la qualità, ecc.), è necessario sottolineare il fatto che si tratta sempre di un processo di valutazione, ovvero di “misurazione”, per cui è necessario utilizzare specifici indicatori e standard di riferimento; nel campo degli indicatori, possiamo schematicamente distinguere 3 gruppi: • Indicatori di rischio sociosanitario: di bisogno (da rilevazione epidemiologica), di efficacia, di efficienza, di accessibilità, di equità, di umanizzazione, di sicurezza, ecc. • Indicatori di rischio professionale: di rendimento, tipo di attività, quantità di prestazioni svolte, ecc. • Indicatori di rischio economico: indicatori bio-demografici, socio-strutturali (trasporti, servizi sociali, ecc.), di impiego di risorse, di appropriatezza, ecc. In conclusione, è necessario sottolineare il ruolo centrale della formazione degli operatori all’audit, dal momento che è una procedura connessa con specifici requisiti di rigore scientifico e metodologico. Il Progetto EmpatiaAziendale (PEA) Il tema della qualità percepita in sanità rappresenta oggi una vera emergenza, dal momento che tutte le indagini svolte sulla qualità percepita da parte dei cittadini italiani nei confronti dei servizi sanitari hanno messo in evidenza bassi livelli di consenso, con la sola eccezione del medico di famiglia, che rappresenta realmente la figura del medico di fiducia del cittadino. La rilevazione dei bassi livelli di consenso nei confronti dei servizi di assistenza sanitaria impone la necessità di verificare la situazione del consenso interno, dal momento che uno stato di forte 22 ................................................................................................................................................................................ n. 76 Marzo - Aprile 2005 TuttoSanità ............................................................................................................................................................................................................................................................. demotivazione da parte degli operatori, oltre a produrre un peggioramento delle performance, tende a condizionare negativamente anche il consenso esterno. Tutti i progetti di miglioramento dei livelli di consenso (esterno ed interno) in un’azienda sanitaria si devono proporre lo sviluppo di programmi finalizzati a produrre una situazione di empatia, attraverso il miglioramento delle capacità di dialogo e di ascolto tra operatore di assistenza e paziente (empatia medica) e tra responsabile/i della direzione aziendale o del servizio e lavoratore (empatia ergonomica). Il progetto, che definiremo di empatia aziendale, si fonda essenzialmente su interventi mirati di comunicazione, veicolati dallo strumento della formazione aziendale e sottoposti a costanti controlli di qualità, al fine di assicurare lo sviluppo di una stato di benessere percepito sia dai cittadini utenti, sia dagli stessi operatori della sanità. Il concetto di empatia fu introdotto per la prima volta nel 1872 dal filosofo Robert Vicher, per traduzione del termine tedesco “Einfuhlung”, che letteralmente significa “sentire dentro”. In seguito, il concetto di empatia entrò stabilmente nel campo della psicologia clinica e della psicanalisi e venne definito da Carl Rogers come “(nostra) capacità di percepire le emozioni e lo stato d’animo di una persona come se si fosse (noi stessi) davvero quella persona”. Sulla base di tali presupposti, il progetto per lo sviluppo di un forte miglioramento del consenso (progetto di empatia aziendale) si può interpretare come un innovativo programma manageriale sia di promozione aziendale (marketing) che di etica sanitaria, finalizzato a produrre una situazione di: • Empatia medica: capacità di dialogo e di ascolto tra operatore (o team) di assistenza e paziente, con presa d’atto dello stato psico-sociale del paziente (carattere, emozioni e stato d’animo), per lo sviluppo di un approccio relazionale positivo, finalizzato a produrre un consistente miglioramento, in termini di outcome, dei processi di cura (Spiro, 1992). Allo stato attuale, è disponibile per la pratica clinica un idoneo strumento scientifico per la misurazione dell’empatia nei processi di cura dei pazienti (Scala Jefferson dell’Empatia Medica), consistente in un questionario composto da 20 item e svi- luppato dai ricercatori della Jefferson University, in collaborazione con la “Pfizer Inc.”, per progressiva riduzione di un iniziale questionario composto da 90 item, sulla base di studi di significatività statistica condotti su 3 differenti gruppi di operatori sanitari (il primo composto da 55 medici, il secondo da 41 medici di medicina interna ed il terzo da 193 studenti del terzo anno di medicina). La Scala Jefferson, formata da 17 item significativi di una correlazione positiva tra medico e paziente e da 3 item a significato negativo, può fungere da modello di riferimento per la costruzione di un analogo strumento per la misurazione dell’empatia ergonomica. • Empatia ergonomica: capacità di dialogo e di ascolto da parte del/i responsabile/i dell’azienda o del servizio nei confronti del lavoratore, con presa in considerazione delle sue istanze e dei suoi suggerimenti, per lo sviluppo di un approccio relazionale positivo, al fine di garantire lo sviluppo di un processo di stabile coinvolgimento partecipativo nelle scelte e di condivisione delle logiche e delle strategie aziendali, con conseguente acquisizione di una condizione di benessere psico-sociale (motivazione e soddisfazione professionale) da parte dell’operatore (Camboa, 2005). Il progetto “empatia aziendale” si fonda sull’ipotesi che, alla base dei bassi livelli di consenso (esterno ed interno) nei confronti delle aziende e dei servizi sanitari, sussista un unico comune fattore “eziologico”, caratterizzato dalla radicata percezione di “disinteresse” dei servizi nei confronti delle esigenze, rispettivamente, degli erogatori e dei destinatari delle prestazioni, che si sentono perciò relegati ad un ruolo passivo: il cliente, come destinatario di pacchetti di prestazioni preconfezionate e l’operatore, come anonimo elemento di una meccanica catena di montaggio. Il risultato finale è l’instaurarsi di un circolo vizioso di potenziamento reciproco degli effetti negativi, dal momento che l’insoddisfazione professionale degli operatori della sanità tende ad aggravare il livello di diffusa sfiducia dei cittadini verso i servizi. Sulla base di tali premesse, si può affermare che la politica del miglioramento del consenso interno nelle aziende sanitarie è uno strumento fondamentale del management, dal momento che è ormai universalmente accettato che la motivazione e la soddisfazione professionale degli operatori rappresentano un elemento di condizionamento nella gestione di un’aziende sanitaria altrettanto importante quanto la customer satisfaction propriamente detta (livello di consenso degli utenti); infatti, nelle aziende sanitarie il monitoraggio della qualità percepita dovrebbe essere una priorità assoluta sia nella sua dimensione “esterna” (livello di fiducia dei cittadini verso i servizi), sia in quella interna (motivazione e soddisfazione professionale degli operatori). Allo stato attuale, la letteratura specifica ci consente di mettere in evidenza che nelle aziende sanitarie, a fronte di una grande attenzione verso la customer satisfaction esterna, sono state prese solo episodiche e sporadiche iniziative di indagini sul consenso interno, la quasi totalità delle quali non ha peraltro adottato lo strumento metodologico del confronto comparativo con i risultati di altre aziende. A nostro parere, questa sproporzione dipende essenzialmente da tre fattori: 1. La sottovalutazione del livello di motivazione del personale come fattore di condizionamento delle performance. 2. L’obiettiva difficoltà del processo di monitoraggio dei livelli di consenso interno, che si basa in modo esclusivo sul metodo della rilevazione “attiva” (mediante indagini ad hoc), al contrario di quanto non avvenga per la customer satisfaction interna, per la quale è possibile anche uno studio di tipo “passivo”, consistente nell’analisi delle segnalazioni e dei reclami dei cittadini. 3. Il diffuso timore di un possibile “effetto boomerang” prodotto dalla socializzazione dei risultati dell’indagine all’interno dell’azienda e nell’ambito del contesto sociale, con possibile sviluppo di un potenziamento diffuso dei fenomeni di contestazione. In realtà, si tratta di timori del tutto infondati, dal momento che già la mera socializzazione da parte dei responsabili aziendali dell’intenzione di realizzare un’indagine conoscitiva sui livelli di motivazione del personale rappresenta di per sé uno strumento di miglioramento del n. 76 Marzo - Aprile 2005 ............................................................................................................................................................................... 23 TuttoSanità ............................................................................................................................................................................................................................................................. consenso, soprattutto se gli strumenti e i metodi dell’indagine vengono costruiti in modo condiviso. Abbiamo già detto che il grado di motivazione e di soddisfazione professionale degli operatori delle aziende sanitarie è un elemento in grado di condizionare in misura molto consistente il substrato “ambientale” di un’azienda sanitaria; infatti, in un sistema già negativamente condizionato da un evidente aumento di entropia (legato allo sviluppo asimmetrico della domanda e dell’offerta, ovvero dei bisogni e delle risorse), l’accertamento di bassi livelli di motivazione e soddisfazione professionale del personale equivale al rilievo di una tendenza ad un ulteriore aggravamento della situazione, a causa della riduzione dei livelli di “energia potenziale”, ovvero del rendimento complessivo del “motore” dell’azienda. In un simile contesto ed in una fase ormai avanzata e irreversibile del processo di aziendalizzazione della sanità, le politiche di marketing aziendale per il miglioramento dei livelli di consenso (interno ed esterno) rappresentano una strategia ormai necessaria e indifferibile anche per le aziende erogatrici di servizi, come le aziende sanitarie; infatti, la progressiva perdita della componente utilizzabile di energia del sistema (legata ad un aumento lento, ma costante dell’entropia) può essere contrastata solo da un corrispondente aumento di sinergia, ottenuto mediante strategie aziendali tali da provocare un equivalente miglioramento dei livelli di rendimento (performance) del processo. In estrema sintesi, lo schema del progetto di management aziendale può essere rappresentato come una sorta di duello rusticano tra entropia e sinergia, delle quali riportiamo le rispettive definizioni scientifiche tratte dalla fisica: • Entropia: dispersione e degrado della energia sviluppata in un sistema complesso. • Sinergia: azione contemporanea di meccanismi e leve con potenziamento dei risultati. Uno degli elementi di maggiore criticità che la direzione di un’azienda sanitaria si trova a dover affrontare è pertanto quello connesso con l’aumento di entropia del sistema sanitario. Tale elemento di criticità è legato a: • Fattori “endogeni” (interni al siste- Schema del progetto di empatia aziendale Empatia medica Comunicazione Formazione Qualità Empatia ergonomica Sviluppo di sinergia Miglioramento degli outcomes clinici ed economici ma): scarsa propensione al management (persistenza di mentalità di tipo rigidamente burocratico). • Fattori “esogeni” (legati al contesto di riferimento ambientale): tendenze demografico-epidemiologiche (invecchiamento della popolazione, aumento delle patologie cronico-evolutive), tecnologiche (costo della ricerca), economiche e socio-culturali. La situazione di progressivo impoverimento delle “risorse energetiche” del sistema deve essere contrastata da un aumento di sinergia, mediante l’implementazione di tecniche di ottimizzazione dell’utilizzo delle risorse, per cui si può affermare che il miglioramento degli esiti clinici, economici e “culturali” del sistema si realizza con l’adozione di strategie di miglioramento aziendale, caratterizzate da: 1. Adozione della politica del miglioramento della qualità, mediante monitoraggio degli outcome (esiti) clinici, economici e medico-legali, con lo strumento di autovalutazione (audit). 2. Sviluppo di sinergie per il miglioramento dell’efficacia, con adozione di procedure per l’ottimizzazione dei processi di continuità assistenziale, mediante: • l’integrazione trasversale (tra le macrostrutture). • l’integrazione longitudinale (tra i servizi di una struttura). 3. Investimento nella comunicazione aziendale, nel contesto di un più ampio progetto di promozione aziendale, prevalentemente realizzato attraverso la formazione; infatti, si ha ragione di ritenere che in un contesto aziendale la comunicazione e la formazione rappresentino, con la qualità, tre entità indissolubili, in grado di produrre un effetto di reciproco potenziamento (sviluppo di sinergia). Le profonde trasformazioni della sanità avvenute nella fase terminale del secondo millennio possono essere descritte come un processo di passaggio da un modello di sistema stabile ad un modello ad elevata complessità e rapidità evolutiva (turbolenza), che ha imposto una progressione geometrica dell’impegno dei responsabili della gestione aziendale (alta managerialità). In tale contesto, le capacità manageriali nella gestione di un’azienda sanitaria si esprimono spesso come tendenza a costruire specifici uffici di staff, atti a fungere da adeguati strumenti di supporto del manager per il miglioramento degli esiti; in tal senso e in tale ottica, l’ASL Le/2 di Maglie ha inteso realizzare un innovativo progetto di sviluppo di sinergia (progetto di empatia aziendale), basato sul principio dell’effetto di reciproco potenziamento tra politica della qualità, formazione professionale e comunicazione, al fine di produrre un concreto aumento dei livelli di motivazione e di soddisfazione professionale degli operatori (empatia ergonomica), con conseguente miglioramento teorico degli esiti attesi. * Presidente A.Pu.Di.D. Associazione Pugliese dei Direttori e Dirigenti di Distretto Riferimenti bibliografici: il presente lavoro è tratto da “La gestione globale del rischio nelle aziende sanitarie” di P. Camboa – CIC Edizioni Internazionali, Roma, 2005. 24 ................................................................................................................................................................................ n. 76 Marzo - Aprile 2005 TuttoSanità ............................................................................................................................................................................................................................................................. TEA n. 76 Marzo - Aprile 2005 ............................................................................................................................................................................... 25 TuttoSanità ............................................................................................................................................................................................................................................................. Dalla Regione Un piano triennale per rilanciare donazioni e trapianti in Puglia Il programma operativo approvato dalla Giunta regionale In Italia si sono registrati nel 2004 21,1 donatori d’organo per milione di persone (pmp) (nel 2003 erano 18,5); in Puglia sono stati 8,5 nel 2004 (9,0 nel 2003). C’è ancora molto da lavorare nella nostra regione su questo fronte per avvicinarci alla media nazionale. Peraltro, dopo il trend positivo degli ultimi anni, il 2004 ha fatto registrare una flessione che ha fatto seguito a quella già verificatasi nel 2003 rispetto all’anno precedente. La Giunta regionale ha approvato a tal proposito, alla fine dello scorso dicembre, un piano d’intervento per la donazione e trapianto di organi per il triennio 2005-2007, che fissando in maniera organica linee operative, obiettivi e relativi finanziamenti, mira a ripristinare una striscia positiva sia in termini di donazioni che di trapianti. Il piano in questione si prefigge il conseguimento di 4 obiettivi: - miglioramento dell’organizzazione del processo donazione organi-trapianto; - incremento progressivo del numero delle donazioni di organi da donatore cadavere (da 10 a 30 per milione di abitanti); - incremento del numero dei trapianti di organi; - riduzione della mobilità passiva. A tal fine il piano prevede altrettante tipologie d’interventi: 1) censimento delle risorse strutturali, strumentali e umane nei centri di rianimazione per migliorare il processo di donazione di organi e tessuti da donatore cadavere (incarico affidato al prof. Tommaso Fiore, ordinario di Anestesiologia e Rianimazione dell’Università di Bari che dovrà indicare in dettaglio gli interventi da porre in essere. Questa attività sarà retributia con i fondi previsti per il trattamento di trasferta). Censimento delle situazioni nei centri di rianimazione; investimenti sulle risorse umane con incentivi economici certi e potenziamento dell’organico del Centro regionale trapianti: sono queste le tre linee direttrici del programma per l’attuazione del quale sono a disposizione poco meno di 2 milioni di euro per il triennio 2005-2007 2) miglioramento della rete del coordinamento a cura dal Centro regionale trapianti che ha sede presso il Policlinico di Bari. Lo stesso svolgerà funzioni di supporto e vigilanza per le Aziende sanitarie al fine della realizzazione del progetto in questione, anche sulla base delle indicazioni fornite da Fiore a seguito del censimento prima specificato. Il Centro avrà anche funzioni di raccordo tra la rete delle rianimazioni in relazione alle sole donazioni. E’ prevista la nomina, ad opera del direttore generale competente su proposta del direttore dell’Unità operativa interessata tra i dirigenti medici dell’U.O. stessa, di un responsabile delle donazioni per ogni centro di rianimazione. Quest’ultimo dovrà partecipare a specifici progetti-obiettivo finanziati con il fondo previsto per l’attuazione del piano e con riconoscimento all’interessato della specifica funzione. La valutazione dell’incarico viene effettuata sulla base dei seguenti indicatori di risultato: n. 2,5 donatori ogni 4 p.l. di terapia intensiva per anno; istituzione e aggiornamento del registro on line dei cerebrolesi con 2 eventi formativi organizzati nel corso dell’anno nell’ambito della propria azienda; 1 progetto obiettivo per il coinvolgimento del personale medico e del comparto interessato con remunerazione sulla base del raggiungi- mento dei risultati. La verifica è prevista semestralmente. Per quel che riguarda il territorio il piano prevede la nomina di un dirigente medico di I livello come relativo per lo svolgimento dei compiti previsti dalla legge n. 91/99 oltre che dalla linee guida nazionali. In particolare il medico responsabile deve monitorare le attività di donazione e prelievo di tessuti nelle strutture sprovviste di rianimazione, occuparsi della formazione prevista dalla citata L. n. 91/ 99 nell’ambito dell’AUSL e curare i rapporti con le associazioni di volontariato. Anche in questo caso è prevista la partecipazione ai progetti obiettivo finanziati con i fondi previsti dal piano e il riconoscimento dell’incarico professionale di alta specialità. La verifica degli indicatori di risultato è prevista semestralmente. Gli indicatori previsti sono i seguenti: 1 evento formativo per anno nell’azienda e 24 eventi culturali e divulgativi sul territorio interessato; minimo 250 dichiarazioni di volontà alla donazione acquisite e registrate presso l’AUSL per anno; 25 cornee prelevate durante l’anno e registrate nell’apposito registro dei tessuti. Il medico responsabile è nominato dal direttore generale, su proposta del direttore sanitario dell’AUSL, tra i medici con un’anzianità di almeno 5 anni e dura in carico 3 anni. 3) Potenziamento dell’organico del Centro regionale trapianti con personale medico e amministrativo (2 medici assunti con contratto biennale; un funzionario amministrativo a tempo indeterminato). 4) Stanziamento di un apposito fondo per l’attuazione del piano per un importo di 1.989.000,00. Gli obiettivi programmati sono 70 donazioni d’organi per il 2005, 100 per il 2006 e 120 per il 2007. 26 ................................................................................................................................................................................ n. 76 Marzo - Aprile 2005 TuttoSanità ............................................................................................................................................................................................................................................................. Donatori Regione Puglia Ospedali 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Totali BA Policlinico 2 1 2 1 1 5 4 5 2 5 8 6 9 2 7 1 61 BA Carb. Di Venere 0 0 0 1 1 0 2 1 3 1 2 1 1 4 4 0 21 BA S. Paolo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 BA Andria 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 6 2 15 4 2 0 33 BA Acquaviva 1 1 0 1 1 1 0 0 1 0 0 2 1 0 4 1 14 BA Castellana 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 BA Monopoli 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 BA Trani 1 0 0 0 2 1 1 0 0 0 0 1 0 1 0 0 7 FG Foggia 4 2 0 1 0 1 2 2 2 3 3 8 5 3 2 0 38 FG San Giovanni R. 0 0 0 0 1 1 1 0 4 2 1 2 0 2 3 0 17 FG San Severo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 BR Brindisi 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 2 0 3 2 1 1 10 LE Lecce 3 3 3 2 1 4 4 7 8 4 7 1 5 11 3 0 66 LE Casarano 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 1 1 0 4 LE Tricase 0 0 0 0 0 0 2 0 0 1 0 0 0 0 1 0 4 TA Taranto 0 1 0 2 1 3 4 3 3 8 4 10 3 6 6 0 54 11 8 5 8 9 16 20 18 23 30 33 33 42 36 34 3 329 Totali TOTALE DONATORI MEDIA / ANNO (sino al 2003) 329,0 20,9 DONATORI / pmp (4.085.239 ISTAT) / ANNO 1999 7,3 DONATORI / pmp / (4.085.239 ISTAT ) ANNO 2000 8,1 DONATORI / pmp / (4.085.239 ISTAT ) ANNO 2001 8,1 DONATORI / pmp / (3.983.487 ISTAT) ANNO 2002 10,5 DONATORI / pmp / (3.983.487 ISTAT ) ANNO 2003 9,0 DONATORI / pmp / (4.020.707 ISTAT 14° cens.) ANNO 2004 8,5 DONATORI / pmp / (4.020.707 ISTAT 14° cens.) ANNO 2005 0,7 DONATORI/pmp/DATO ESTRAPOLATO (2005) 4,5 (numero di donatori alla data dell'ultimo/il mese corrente estrapolato sino a fine anno) * Si intendono i donatori di organo/i parenchimale/i Fonte: Centro Regionale Trapianti n. 76 Marzo - Aprile 2005 ............................................................................................................................................................................... 27 TuttoSanità ............................................................................................................................................................................................................................................................. Trapianti Regione Puglia 1992 - 2005 Policlinico - Bari Vito fazzi - Lecce Totali Totale Regione al 1999 - Policlinico - Bari Tot. C sing. Tot. V Tot. Singoli C+V 184 79 283 Anno 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 c v c v c v c v c v c v c v c v 3 9 9 19 17 10 23 9 30 8 27 12 29 6 46 6 9 0 10 0 3 0 9 0 10 0 12 0 8 0 5 0 12 9 19 19 20 10 31 9 40 8 39 12 37 6 51 6 21 al 1999 - Vito fazzi - Lecce Tot. Singoli C+V Tot. C sing. Tot. V 65 0 65 38 30 40 328 48 51 43 57 Policlinico - Bari Vito fazzi - Lecce Totali 66 5 3 47 4 9 73 6 2 70 4 3 72 9 3 9 2 0 0 2 68 5 3 49 4 9 78 6 2 75 4 3 73 9 3 9 Totali Generali - Policlinico - Bari Tot. C Tot.Sing. Tot. Tot. V sing. C+ V Doppi 521 107 620 20 Totali Regione Anno 2000 2001 2002 2003 2004 2005 C singolo V C doppio C singolo V C doppio C singolo V C doppio C singolo V C doppio C singolo V C doppio C singolo V C doppio 5 0 0 5 1 73 Totali Generali - Vito Fazzi - Lecce Tot. C Tot.Sing. Tot. Tot. V sing. C+V Doppi 80 0 80 0 3 53 9 84 2 79 3 82 3 9 Legenda: C = trapianto da donatore cadavere V = trapianto da donatore vivente I trapianti di 2 reni in un unico ricevente sono cominciati nel 2000 TRAPIANTI DI FEGATO Trapianti di Fegato Centro Trapianti Trapianti effettuati Centro Trapianti Trapianti Effettuati 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 TOTALE 2 8 20 20 24 22 19 1 116 Policlinico - Bari TRAPIANTI DI CUORE Trapianti di CuoreTrapianti effettuati Centro Trapianti Centro Trapianti Policlinico - Bari Trapianti Effettuati 2002 2003 2004 TOTALE 5 3 3 11 Fonte: Centro Regionale Trapianti 28 ................................................................................................................................................................................ n. 76 Marzo - Aprile 2005 TuttoSanità ............................................................................................................................................................................................................................................................. Formazione Presentati due progetti regionali per programmi di educazione alla salute sulla promozione dell’attività fisica e sull’educazione alimentare Le due iniziative sono state progettate dall’A.Re.S. e hanno ricevuto il riconoscimento sperimentale da parte della Commissione nazionale ECM Inizieranno il 7 maggio prossimo i corsi di formazione gratuiti per i medici di famiglia pugliesi onde consentire loro di svolgere efficacemente i due progetti di educazione sanitaria pianificati dall’Ares, relativi a “L’educazione alla promozione dell’attività fisica” e alla “Educazione alimentare e promozione di un corretto stile di vita”. I due progetti in questione saranno realizzati nel corso del 2005 e ad essi è stato riconosciuto, da parte della Commissione nazionale di Educazione continua in Medicina, il carattere sperimentale prevedendo nel contempo 40 crediti formativi a copertura dell’intero debito formativo annuo dei medici di medicina generale coinvolti. Si tratta del più alto rapporto in Italia tra numero di crediti ECM riconosciuti (40) e ore di formazione in aula previste (16). Il relativo protocollo d’intesa tra Ministero della salute eAres è stato firmato a Roma il 19 gennaio scorso. Le due iniziative, partorite in stretta attuazione di quanto previsto in merito dal Piano Sanitario Regionale, mirano a far acquisire ai medici di base le tecniche e i contenuti per una più efficace comunicazione con i pazienti nei due settori d’intervento individuati, ritenuti strategici sul piano della prevenzione. Al progetto di “‘Educazione alimentare e promozione di un corretto stile di vita hanno aderito 8 AUSL (FG1, FG/2, FG/3, BA/3, BA/4, BA/5, BR/1 e LE/1).A quello di “Educazione alla promozione dell’attività fisica” la TA/1 e LE/2. L’attività di formazione per i medici di base, come detto precedentemente, è prevista in 16 ore articolate complessivamente in tre giornate, che saranno svolte nelle stesse AUSL, in un arco di tempo non inferiore ai 5 mesi di durata della sperimentazione I due progetti sono pianificati in maniera analitica, prevedendo cinque moduli cada uno per una durata complessiva di 150 giorni. Un primo modulo – introduttivo - in cui i medici coinvolti, nell’arco di una intera giornata, coordinati da specialisti (fisiatra, medico dello sport, psicologo) si confronteranno per arrivare a un protocollo unico da adottare e sottoscrivere. Il secondo modulo (della durata di 60 giorni) incentrato sull’attività in ambulatorio, basata su un protocollo comunicativo per incentivare una corretta attività fisica nei confronti di tutti i pazienti possibili e sull’acquisizione di alcuni dati da riportare su un’apposita tabella. Terzo modulo (4 ore un aula), coordinato dal responsabile AUSL dell’educazione sanitaria, con esame delle eventuali criticità manifestatesi e con la presentazione dei dati e relativi indicatori (numero pazienti incontrati, numero di quelli educati alla promozione dell’attività fisica e numero di quelli che già la svolgono). Quarto modulo (dal 62esimo al 149esimo giorno della sperimentazione) ancora attività in ambulatorio: in questo lasso di tempo il MMG metterà in atto il monitoraggio dell’effettivo cambio di stile di vita verificando se i pazienti sensibilizzati con il protocollo di educazione sanitaria concordato, abbiano effettivamente modificato il loro atteggiamento rispetto all’attività fisica. Anche in questo caso i dati verranno riportati sull’apposita tabella. Infine la quinta ed ultima parte (4 ore in aula, il 150esimo ed ultimo giorno della sperimentazione) in cui il responsabile AUSL dell’educazione sanitaria, che coordinerà la giornata, raccoglierà i dati e avrà luogo la presentazione degli stessi sulla base dei seguenti indicatori: il numero dei pazienti che, sensibilizzati, hanno cambiato stile di vita totalmente o parzialmente e numero di quelli che sono stati sensibilizzati dal protocollo comunicativo. Seguirà, quindi, la discussione plenaria. I vari rapporti finali confluiranno in un unico rapporto conclusivo. L’Ares provvederà a fissare uno standard minimo definito che consenta di comprendere una soglia comportamentale, con la quale definire chi ha migliora- to oggettivamente il suo stile di vita. In questa maniera sarà possibile acquisire un dato oggettivo di efficacia dell’intero progetto formativo ossia il numero di pugliesi che hanno modificato in maniera evidente il loro stile di vita. Sulla stessa identica falsariga si pone anche l’altro progetto su “L’educazione alimentare e promozione di un corretto stile di vita”. Nei due progetti sperimentali sarà applicata la metodologia della qualità totale applicata ai processi formativi, garantendo così l’evidenza documentata dei reali risultati ottenuti, che, nello specifico, sono il numero di cittadini pugliesi che avranno migliorato il loro stile di vita attraverso l’attività fisica e la corretta alimentazione. L’Agenzia sanitaria ha richiesto ed ottenuto dalla Commissione Nazionale ECM l’esonero dal pagamento dei contribuiti ECM per tutte le edizioni dei corsi, circa un centinaio, essendo considerati gli stessi come edizioni di un unico Progetto Formativo Aziendale Regionale, destinato ai soli medici di medicina generale del sistema sanitario regionale della Puglia. I due progetti, peraltro, hanno rispettato le indicazioni dell’art. 8 dell’accordo integrativo regionale per la disciplina dei rapporti con i medici della medicina generale, ex DPR 270 del 28.07.2000, relativo agli istituti normativi ed economici riservati alla trattativa regionale sottoscritto e approvato con la deliberazione della Giunta regionale 20 aprile 2004, n. 565. Va anche sottolineato che il programma delle due sperimentazioni è il terzo in Italia ad aver ottenuto il riconoscimento del carattere sperimentale, da quando nel 2002 si è avviato il Progetto Nazionale di ECM, ed il primo ad essere promosso da un ente regionale, in un universo di oltre centomila eventi. Gli altri due progetti approvati precedentemente sono il Piano di formazione SARS e quello sperimentale di formazione a supporto del piano di eliminazione del morbillo e della rosolia congenita. n. 76 Marzo - Aprile 2005 ............................................................................................................................................................................... 29 TuttoSanità ............................................................................................................................................................................................................................................................. Dalla Regione Il Protocollo d’intesa per la per medicina penitenziaria Il relativo schema approvato dalla Giunta regionale il 15 febbraio scorso Il protocollo di intesa (il testo integrale è riportato a seguire) riguarda la Regione e il Provveditorato regionale dell’Amministrazione Penitenziaria per la Puglia in attuazione del D.Lgs. n. 230.1999 e ha per oggetto l’assistenza ai detenuti, con particolare riferimento a quelli tossicodipendenti. In particolare sono previste a favore dei detenuti misure di prevenzione (piani di educazione sanitaria concordati tra AUSL e istituto penitenziario), per l’assistenza specialistica (concordando direttamente tempi e modalità di visite e accertamenti diagnostici, con la possibilità di effettuarli direttamente presso l’istituto penitenziario e con l’obbligo di rendicontazione semestrale all’Assessorato alla sanità ) e per quella farmaceutica. A quest’ultimo proposito è prevista la dispensazione dei farmaci impiegati nell’area H, di quelli inclusi nel PH-T (Prontuario della distribuzione diretta) (DeterminazioneAres del 29 ottobre 2004). Il referente sanitario dell’istituto penitenziario dovrà inoltrare trimestralmente, fatte salve le urgenze, la richiesta dei medicinali, utilizzando il modello predisposto, alla AUSL competente. Nei 10 giorni successivi quest’ultima comunicherà la disponibilità al ritiro dei medicinali, a carico comunque dell’istituto penitenziario. Il referente sanitario di quest’ultimo dovrà provvedere alla corretta gestione dei farmaci nonchè a curare un apposito registro e alla notifica semestrale dell’elenco dei farmaci somministrati ai detenuti residenti in altre regioni. Per quel che riguarda l’assistenza ai tossicodipendenti gli interventi di prevenzione, informazione e educazione mirati alla riduzione delle patologie connesse all’uso di droga, dovranno essere concordati tra direttore sanitario dell’AUSL e referente sanitario del carcere. E’ previsto l’apporto delle diverse professionalità sanitarie, sociali ed educative necessarie; dovranno essere previsti spazi attrezzati per l’attuazione degli interventi preventivi, assistenziali e riabilitativi. Per il 2005 la somma impegnata sarà pari a 430.000 euro. Importo che sarà successivamente ripartito tra le AUSL interessate. Dopo il primo anno di attività, Regione e Provveditorato dell’Amministrazione Penitenziaria procederanno, se necessario, alla verifica delle modalità organizzative. Protocollo d’Intesa per l’attuazione della Medicina Penitenziaria ex Decreto Lgs. 22.6.1999, n. 230 tra Regione Puglia e Provveditorato Regionale dell’Amministrazione Penitenziaria per la Puglia Premesso che - il Decreto Lgs. n. 230 del 22.06.1999 recante “Riordino della medicina penitenziaria, in applicazione dell’art.5 della Legge 30 novembre 1998 n.419”, assegna al S.S.N. il compito di assicurare alle persone detenute e internate livelli di prestazioni concernenti la prevenzione, la diagnosi, la cura e la riabilitazione analoghi a quelli garantiti ai cittadini in stato di libertà, sulla base degli obiettivi generali di salute e dei livelli essenziali di assistenza individuati nel Piano Sanitario Nazionale, così come recepiti nel Piano Sanitario Nazionale approvato con Deliberazione della Giunta Regionale n. 2087 del 27.12 2001; - l’art.2 del decreto stesso inoltre stabilisce che l’assistenza sanitaria ai detenuti ed agli internati è organizzata secondo principi di globalità dell’intervento sulle cause di pregiudizio alla salute, di unitarietà dei servizi e delle prestazioni, di integrazione dell’assistenza sociale e sanitaria e di garanzia della continuità terapeutica; considerato che - l’art.8 del decreto medesimo ha previsto in particolare, a decorrere dall’1 gennaio 2000, il trasferimento al S.S.N. delle funzioni sanitarie svolte dall’Amministrazione penitenziaria con riferimento ai settori della prevenzione e dell’assistenza ai detenuti ed agli internati tossicodipendenti, nonché la individuazione, con successivo decreto interministeriale, di almeno tre regioni nelle quali realizzare, in forma sperimentale, il trasferimento graduale delle restanti funzioni sanitarie; preso atto che - la Regione Puglia, individuata ai sensi del decreto interministeriale del 20 aprile 2000 tra le Regioni nelle quali avviare la fase sperimentale, ha svolto proficuamente tale compito promuovendo iniziative in sede politica e attivando, nell’ottica di collaborazione e confronto, un Tavolo Tecnico tra l’Assessorato alla Sanità, l’A.Re.S e il Provveditorato Regionale dell’Amministrazione Penitenziaria; dato atto che - nel corso di tale fase sperimentale sono emerse alcune problematiche relative prevalentemente all’assistenza specialistica, farmaceutica, nonché nei confronti dei detenuti tossicodipendenti; 30 ................................................................................................................................................................................ n. 76 Marzo - Aprile 2005 TuttoSanità ............................................................................................................................................................................................................................................................. rilevato che - il Piano Sanitario della Regione Puglia al punto 9.1. definisce l’integrazione, tra i settori della sanità e delle politiche sociali, condizione indispensabile per l’attuazione della programmazione sanitaria da realizzarsi mediante forme di collaborazione sinergica fra leAziende-UU.SS.LL. e le altre Istituzioni; - della popolazione detenuta negli Istituti di pena pugliesi circa il 10% proviene da realtà territoriali differenti da quella di pertinenza delle Aziende-UU.SS.LL. nei cui territori gli stessi sono ubicati; valutata - la necessità di intraprendere iniziative volte al miglioramento dell’assistenza sanitaria nelle carceri in collaborazione con il Provveditorato Regionale dell’Amministrazione Penitenziaria nelle more dell’adozione degli ulteriori provvedimenti governativi indicati nel Decreto Lgs. n.230/1999; tutto ciò premesso, tra Regione Puglia e Provveditorato Regionale dell’Amministrazione Penitenziaria per la Puglia si conviene per l’anno 2005 l’adozione del presente protocollo di intesa per l’attuazione di specifiche iniziative volte ad assicurare le necessarie misure di prevenzione, l’assistenza specialistica, farmaceutica e alle persone tossicodipendenti all’interno degli Istituti penitenziari presenti nella regione Puglia, secondo le modalità di seguito specificate: 1) in merito alla prevenzione: 1.a) l’Istituto Penitenziario e l’Azienda-USL, competente per territorio, predispongono appositi piani di educazione sanitaria, con modalità e tempi stabiliti concordemente rivolti oltre che alla popolazione carceraria, anche agli operatori penitenziari per adulti e per minori, su temi riguardanti: l’igiene dei luoghi di lavoro anche in riferimento al Decreto Lgs. n.626/ 94, l’igiene degli alimenti, l’igiene personale; 1.b) leAziende UU.SS.LL. avviano negli istituti penitenziari ubicati nei relativi ambiti territoriali, anche con il coinvolgimento degli operatori penitenziari e dei detenuti, una ricognizione dei rischi per la tutela della salute con l’obiettivo di individuare gli interventi strutturali necessari a garantire idonee condizioni ambientali, nell’ottica del miglioramento della qualità della vita nelle carceri; 2) in merito all’assistenza specialistica: 2.a) è assicurato l’accesso da parte della popolazione detenuta, adulta e minorile, alle prestazioni relative agli accertamenti specialistici prescritti, attraverso la seguente procedura: in considerazione del fatto che le attività in questione non consentono la normale prassi di prenotazione, il Direttore dell’Istituto penitenziario ed il Direttore Generale dell’Azienda USL, territorialmente competente, concordano direttamente tempi e modalità per l’effettuazione delle visite specialistiche, nonché per gli accertamenti diagnostici presso i relativi ambulatori, secondo i modelli operativi della Azienda-USL interessata; 2.b) in linea con i criteri di funzionalità e di efficienza, nel rispetto del modello organizzativo aziendale, tali visite specialistiche ed accertamenti diagnostici possono, altresì, essere effettuati direttamente presso l’Istituto penitenziario; 2.c) con cadenza semestrale il Referente per i “flussi informativi ed attività gestionali” delle Aziende-UU.SS.LL. nei cui territori sono ubicati gli Istituti penitenziari, trasmette all’Assessorato Regionale alla Sanità, Ufficio “1”, il resoconto delle prestazioni specialistiche, ambulatoriali e di assistenza farmaceutica, così come queste ultime acquisite dall’Istituto penitenziario ed indicate nel successivo punto 3.e); 3) in merito all’assistenza farmaceutica: 3.a) la Regione Puglia si impegna, nelle persone dei Direttori Generali dell’Aziende- UU.SS.LL., nei cui territori sono presenti gli istituti penitenziari, a dispensare in favore della popolazione detenuta oltre ai farmaci impiegati nell’area H in regime di continuità terapeutica, anche quelli inclusi nel PH-T (Prontuario della Distribuzione Diretta), così come indicati nella Determinazione del 29 ottobre 2004 a firma del Direttore Generale dell’Agenzia Italiana del Farmaco recante: “Note AIFA 2004 (Revisione delle note CUF) in G.U. n.259 del 4/11/2004 - S.O. n.162; 3.b) il Referente sanitario dell’Istituto penitenziario, con cadenza trimestrale, fatte salve le urgenze, provvede ad inviare al Dirigente dell’Area Farmaceutica dell’Azienda-USL, territorialmente competente, mediante il modello indicato nell’allegato “B” che costituisce parte integrante del presente documento, la relativa richiesta individuando i medicinali e specificandone la quantità presumibilmente necessaria nel trimestre; 3.c) entro dieci giorni dall’inoltro della richiesta il Direttore Generale dell’Azienda-U.S.L. deve comunicare alla Direzione dell’Istituto penitenziario la disponibilità al ritiro dei medicinali; 3.d) le operazioni di ritiro dei farmaci dalla farmacia interna della Azienda-USL, territorialmente competente, sono a carico dell’Amministrazione Penitenziaria; 3.e) il Referente sanitario dell’Istituto penitenziario, deve provvedere alla corretta conservazione, stoccaggio e gestione dei farmaci a lui affidati. Inoltre dovrà curare: 1) la tenuta di un apposito registro nel quale specificare il nome dell’assistito e la relativa data di somministrazione dei farmaci; 2) la notifica semestrale dell’elenco dei farmaci somministrati ai detenuti residenti in altre regioni, specificandone la quantità per ogni singolo assistito e la data di sommi-nistrazione. Al fine di garantire l’assistenza farmaceutica all’interno degli Istituti Penitenziari la Regione Puglia stanzia per l’anno 2005 un apposito fondo pari a circa l’80% della spesa allo stesso titolo sostenuta annualmente, nel precedente biennio 2003 / 2004, dal Provveditorato Regionale per la Puglia ed ammontante ad Euro 534.283,00= così come da quest’ultimo comunicata con nota n.27926/ UOSP/2004 n. 76 Marzo - Aprile 2005 ............................................................................................................................................................................... 31 TuttoSanità ............................................................................................................................................................................................................................................................. del 26 ottobre 2004. Il relativo onere per la Regione, fino al limite massimo di Euro 430.000,00=, graverà sull’accantonamento previsto dal comma 1, lett. a, dell’art.10 della L.R. 31/12/1994, n.38. Detta somma sarà ripartita in favore delle AziendeUU.SS.LL. interessate alla problematica in questione con l’obiettivo di sostenere le stesse per le maggiori spese derivanti dalla presenza nel loro territorio degli Istituti Penitenziari, sulla base della spesa storica riportata sulla nota citata. 4) 4.a) il Direttore sanitario dell’Azienda-USL territorialmente competente ed il Referente sanitario dell’Istituto penitenziario concordano in modo integrato con approccio interdisciplinare l’organizzazione degli interventi di prevenzione, informazione ed educazione mirati alla riduzione delle patologie corrette all’uso di droghe; 4.b) il Direttore sanitario e il Referente sanitario concorrono alla definizione di programmi terapeutici incentrati sulla persona con l’apporto delle diverse professionalità sanitarie, sociali ed educative; 4.c) il Direttore dell’Istituto penitenziario provvede alla realizzazione di spazi attrezzati per l’attuazione degli interventi preventivi, assistenziali e riabilitativi. ALLEGATO B) RICHIESTA TRIMESTRALE FARMACI Richiesta trimestrale farmaci, in attuazione del protocollo di intesa del ………………, da parte dell’Istituto Penitenziario ubicato nel comune di…………………… provincia di …… all’area farmaceutica dell’Azienda-USL ………………… Farmaci Confezioni N. Decorso un anno dalla stipula del presente protocollo e con successive cadenze annuali, le parti firmatarie sulla base di indicazioni fornite dal Tavolo Tecnico, procederanno ad una verifica congiunta sulle modalità organizzative, così come sopra concordate; Tale documento, di durata annuale, è rinnovato tacitamente salvo diversa determinazione delle parti da comunicarsi entro novanta giorni dalla scadenza dello stesso. Il presente protocollo d’intesa viene sottoscritto dal Presidente della Regione Puglia e dal Provveditore Regionale dell’Amministrazione Penitenziaria per la Puglia e diverrà esecutivo ad avvenuta approvazione da parte della Giunta regionale. Data ______________ Il Referente sanitario dell’Istituto penitenziario ———————————— 32 ................................................................................................................................................................................ n. 76 Marzo - Aprile 2005 TuttoSanità ............................................................................................................................................................................................................................................................. FASE n. 76 Marzo - Aprile 2005 ............................................................................................................................................................................... 33 TuttoSanità ............................................................................................................................................................................................................................................................. Ricerca scientifica “Cure & Care”, un progetto finanziato dall’iniziativa comunitaria Equal e realizzato in partnership Le conclusioni della sperimentazione in un recente convegno a Brindisi Paolo Tanese * Lo scorso 28 Gennaio, a Brindisi, a cura della AUSL BR/1 si è tenuto il convegno conclusivo del Progetto “Cure & Care”. Il progetto “Cure & Care”, finanziato dall’Iniziativa Comunitaria Equal, è stato realizzato da una partnership composta da • AUSL BR/1 di BRINDISI - Capofila • CONSORZIO tra cooperative sociali “ELPENDÙ” di Mola di Bari - Coordinatore Generale di Progetto e attuatore attraverso le coop. associate “Alba” e “Cresciamo Insieme” di Mesagne • I.R.I.D.I.A. s.r.l. • UNIVERSITÀ di LECCE – Dipartimento di Filosofia e Scienze SocialiMaster di Scienze Sociali • UNIVERSITÀ SAPIENZA di ROMA – Dipartimento di contabilità nazionale e analisi dei processi sociali • EUTROPIA ONLUS di ROMA L’Obiettivo si può racchiudere in uno slogan: Passare dalla “Cura” all’ ”Aver Cura” Per il raggiungimento degli obiettivi che il progetto si è posto è stato sperimentato uno Strumento che, in estrema sintesi, possiamo definire “Dipartimento territoriale interaziendale pubblico/privato non-profit per la cura, l’assistenza socio-sanitaria ed assistenziale nelle malattie a rilevanza sociale, attivatore di una rete territoriale di intervento integrato psico-socio-sanitario-telematico” “Cure & Care” ha realizzato le seguenti azioni: • Ricerca • Formazione • Sperimentazione • Transnazionalità La Ricerca Realizzata da una Êquipe guidata dal Prof. Luigi Za, Direttore del Dipartimento di Scienze Sociali dell’Università di Lecce, ha individuato e analizzato: • bisogni espliciti e latenti, reti di rapporti sociali, valutazione del tenore di vita, diagnosi, percorso di cura in atto, elementi quali-quantitativi del rapporto con i servizi, costi valutabili, attraverso la somministrazione di 200 questionari. • bisogni espliciti e latenti degli operatori dei servizi sociali e sanitari del privato sociale e del servizio pubblico sanitario, attraverso 60 interviste di profondità. • 20 storie di vita significative. La Ricerca ha fornito uno spaccato dei bisogni espressi dai cittadini della Provincia di Brindisi. I Risultati della Ricerca sono stati raccolti in un Libro, curato dallo stesso Prof. Luigi Za, e diffuso tra gli operatori del settore. La ricerca, quindi, oltre a contribuire alla realizzazione del progetto, sta contribuendo a far meglio conoscere anche ai Decisori Politici brindisini i bisogni della gente. La Formazione Il percorso formativo, complesso e articolato, si è rivolto a operatori in possesso di qualifiche di medio e alto livello, con esperienze lavorative differenziate, sia per la natura degli Enti cui appartengono (imprese sociali e sanità pubblica) sia per una routine di lavoro differente. Il percorso formativo ha dato vita ad una figura innovativa qual’è il “Mediatore socio-sanitario” Obiettivo del percorso formativo è stato la creazione di équipe di lavoro integrata socio-sanitaria e pubblico-privata, nell‘ottica di un superamento delle barriere tra le diverse professionalità. Equipe che realizzi interventi diversificati e flessibili, capaci di sviluppare una sensibilità più attenta agli aspetti qualitativi dell’assistenza, per orientare in direzioni negoziate e condivise, le competenze professionali e gli interventi operativi. La conquista dello stato di salute non può che essere un compito erogato in modo integrato da tutti i soggetti sociali e sanitari, mettendo al centro la persona e non i problemi, sociali o sanitari, della stessa. La sperimentazione Sono stati attivati due Nuclei Operativi Territoriali (NOT) che hanno sperimentato interventi operativi integrati sociosanitari, psico-sociali, telematici, di rete, decentrando sul territorio alcuni aspetti del percorso di cura e, contemporaneamente, integrando gli interventi completandoli con una maggiore attenzione alla rete territoriale intorno alla persona-utente, innovando strumenti di lavoro e protocolli di lavoro, prendendo in carico la persona nella sua interezza. La telemedicina Gli operatori del NOT sono stati forma- 34 ................................................................................................................................................................................ n. 76 Marzo - Aprile 2005 TuttoSanità ............................................................................................................................................................................................................................................................. La rete sul territorio CONSORZIO ELPENDU’ Controllo di Progetto Presidi Ospedalieri MESAGNE IRIDIA s.r.l. Controllo telematico di progetto RETE ISDN Application Server SAN PANCRAZIO SALENT AUSL BR/1 Internet Database / Video Server Firewall / Internet Provider ti all’utilizzo di strumenti informatici sottoposti a test durante la fase sperimentale. E’ stato sperimentato con successo il televideoconsulto a distanza. I NOT, collegati in videoconferenza con i presidi ospedalieri di riferimento, hanno potuto trasmettere immagini diagnostiche e realizzare consulti medici a distanza. Questo strumento, oggi perfettamente funzionante, può consentire al paziente il permanere nel proprio contesto, limitando i trasferimenti casa-ospedale ai momenti acuti o di inderogabile necessità Il riscontro del lavoro svolto è stato affidato all’Università La Sapienza di Roma e ad Eutropia onlus che hanno prodotto l’Analisi dei mutamenti indotti dal progetto nel territorio in cui ha operato. Il report finale che, da un lato, testimonia la bontà del lavoro svolto e quanto la sperimentazione del Servizio dei NOT sia stato apprezzato dagli utenti e, dall’altro, ci consegna riflessioni che arricchiranno la proposta operativa che oggi presenteremo. La transnazionalità I progetti Equal hanno nella transnazionalità uno dei tratti distintivi. “Cure & Care” ha sottoscritto e realizzato attività con: ire a migliorare la qualità della vita nella nostra Regione. Sono oggi disponibili metodologie formative sperimentate sul campo per la formazione di professionalità necessarie al soddisfacimento di bisogni complessi espressi dai cittadini E’ stata sperimentata una modalità di intervento sul territorio che l’Equipe di progetto ha tradotto in proposta operativa che viene oggi sottoposta al sistema degli Enti Locali, concorrendo in tal modo • FRANCIA - Institute Paoli-Calmettes - Marsiglia Progetto “Transfers” • OLANDA - Bosch Medicentrum Hertogenbosch Progetto “ICT werkt in de Zorg” L’eredità di “Cure & Care” Cure & Care ci lascia importanti strumenti che se utilizzati potranno contribu- * Coordinatore Generale di Progetto Presidente Consorzio Elpendù scrl Consorzio tra cooperative sociali n. 76 Marzo - Aprile 2005 ............................................................................................................................................................................... 35 TuttoSanità ............................................................................................................................................................................................................................................................. Interventi S.S.N. : tra significativi risultati e l’esigenza di rilancio Un’analisi tecnica per pervenire alla governabilità del sistema sotto i profili della qualità, dell’efficienza e sostenibilità Luigi MarioAddante* Da alcuni anni è venuta meno l’attenzione politica sul nostro sistema sanitario, ma non si può assistere passivamente al degrado del sistema sanitario pubblico causato essenzialmente: da un inadeguato assetto istituzionale delle aziende sanitarie; da una cattiva distribuzione delle competenze tra i diversi livelli di gestione del Servizio (nazionale, regionale, locale); dal mancato coordinamento tra i diversi settori operativi e, soprattutto, dal suo cronico sottofinanziamento; da ritardi ed omissioni nei confronti del personale di assistenza (medico e non), ecc. Nonostante le carenze lamentate, il S.S.N. ha prodotto significativi risultati in termini di tutela e recupero della salute della nostra cittadinanza (come riconosciuto da tutti gli organismi internazionali, OMS compresa); perciò si impone l’esigenza del rilancio del nostro servizio sanitario. Vorrei sottolineare gli aspetti che ritengo più attuali, sia per quanto riguarda le analisi della realtà esistente che le proposte di interventi correttivi. L’analisi è basata sulle seguenti constatazioni: • in tutto il mondo i bisogni sanitari crescono più delle risorse pubbliche che possono essere ad essi destinate e, quindi, c’è necessità di contenere-razionalizzare la spesa sanitaria pubblica, cominciando con l’eliminare sprechi e duplicazioni di servizi; • un servizio sanitario moderno ed efficace si compone di molti settori di intervento (medicina ospedaliera, medicina di famiglia e pediatria di libera scelta, medicina di continuità assistenziale e medicina dei servizi, medicina specialistica ambulatoriale territoriale, medicina di prevenzione e di predizione, ecc.), tutti di pari dignità, ma che devono essere armonizzati ed integrati tra di loro; • il nostro sistema-Sanità ha bisogno di una “iniezione” di qualità; • la spesa sanitaria pubblica deve in premessa essere correttamente stimata e, una volta individuati gli obiettivi strategici e programmati i livelli essenziali di assistenza da erogare, essi vanno comunque garantiti; è inevitabile, esclusi gli indigenti veri e gli affetti da patologie cronico-invalidanti, prevedere una partecipazione diretta anche se modesta dei cittadini ai costi di tutte le prestazioni sanitarie godute, non tanto per contribuire al finanziamento del sistema, ma per prevenire un approccio consumistico ai servizi sanitari; • è intelligente sfruttare tutte le opportunità oggi offerte dalla Tecnologia applicata alla Informazione ed alla Comunicazione (ICT). Se queste sono le premesse, bisogna muoversi per realizzare i seguenti indirizzi funzionali-organizzativi che ritengo prioritari. 1. Gli ospedali per acuti, ridotti di numero e di posti-letto, andranno adeguati in strutture ed attrezzature e dovranno essere tra loro collegati in rete informatico-telematica, possedendo tutte le dotazioni per far fronte ai nuovi compiti e ad ogni tipo di urgenza medica e chirurgica. In particolare, essi dovranno avere almeno le seguenti strutture: pronto soccorso-dipartimento d’urgenza; terapie intensive; dipartimento di medicina, dipartimento di chirurgia; dipartimento di diagnostica (strumentale e di laboratorio); dipartimento materno-infantile; unità psichiatrica; settore libero-professionale; poliambula-tori; fisiocinesiterapia per acuti; servizio 118 per le urgenze territoriali, ecc. Andranno altresì incrementate le capacità di risposta degli ospedali in termini di prestazioni specialistiche ambulatoria- li, comprese le attività di day-hospital e day-surgery che, proprio per il loro limitato tempo di degenza, richiedono eccellenza di attrezzature e ultraqualificazione del personale addetto, nonché la possibilità, al bisogno, di poter disporre di un ampio ventaglio di servizi diagnostici e terapeutici integrativi complementari. 2. le attività distrettuali, che dovranno farsi carico anche della miglior integrazione tra servizi ospedalieri e territoriali e tra interventi sanitari e sociali verso la persona, dovranno comprendere: - l’assistenza medica primaria; - poliambulatori extraospedalieri; - l’ADI; - una organizzazione di information tecnology, che consenta di monitorare a domicilio, in condizioni di sicurezza, il paziente cronicamente critico; - il sostegno organizzativo ed economico per le famiglie che supportano il “familiare cronico” a domicilio, ecc. Le strutture degenziali per cronici dovranno comprendere RSA, hospices, country hospital, case di riposo, ecc., tutte collegate in rete con le strutture di un efficiente e qualificato “servizio riabilitativo regionale”, articolato per patologie. In particolare, gli hospices non dovranno rappresentare un doppione aperto sul territorio rispetto ai reparti ospedalieri di oncologia, ma dovranno consentire di assistere con dignità e competenza i malati terminali nella complessità della loro difficile condizione, anche mediante l’utilizzo di servizi altamente qualificati (ad esempio terapia del dolore, cure palliative, alimentazione parenterale, sostegno psicologico, ecc.); mentre i country-hospital non dovranno essere la fotocopia in piccolo degli ospedali per acuti ma dedicarsi esclusivamente alle patologie croniche a bassa intensità di 36 ................................................................................................................................................................................ n. 76 Marzo - Aprile 2005 TuttoSanità ............................................................................................................................................................................................................................................................. cure. La specializzazione e la diversificazione consentono, infatti, in materia sanitaria, almeno un duplice vantaggio: la qualità, la sicurezza e l’economicità d’intervento. Andranno, infine, favorite ed incentivate: l’integrazione tra medici ospedalieri e medici territoriali, specie nell’ambito delle strutture e delle attività distrettuali; una più facile osmosi tra le carriere di medico-dipendente e medico-convenzionato; il collegamento in rete dei medici di medicina generale e dei pediatri di libera scelta tra di loro e con il distretto di competenza. 3. per realizzare l’anzidetto riassetto organizzativo-funzionale del sistema, bisogna tuttavia: • investire nella qualità tecnico-scientifica dell’approccio assistenziale, sia attraverso l’adozione di linee-guida e percorsi diagnostico-terapeutici condivisi (che, a differenza dei rigidi protocolli imposti dall’alto, possono migliorare l’appropriatezza delle prestazioni e prevenire disordini o abusi prescrittivi), sia attraverso un’ampia riforma di tutto il percorso formativo (di base, specialistico e permanente) del personale medico. Ma anche il cittadino-paziente, utente del Servizio, andrà adeguatamente educato (per responsabilizzarlo) circa la migliore tutela della propria salute; • armonizzare gli istituti del rapporto di lavoro dei due fondamentali settori di cui si compone il S.S.N.: il settore medicodipendente e quello medico-convenzionale. A tal fine sarà inevitabile: - che contratti e convenzioni dei medici del S.S.N. siano negoziati con identiche controparti; che Stato e Regioni siano richiamati alla responsabilità diretta in tema di contrattazione (in luogo dell’ARAN e della SISAC,Agenzie negoziali che hanno dimostrato la loro inadeguatezza, accrescendo solo la distanza tra le Parti e allungando i tempi di trattativa); - che i rinnovi degli accordi di lavoro avvengano in tempi fisiologici, e non solo per garantire agli operatori, il diritto al recupero salariale rispetto ai processi inflattivi, ma anche perché il malcostume di rinnovarli quando ormai sono pressoché scaduti i tempi della loro vigenza economica e normativa, impedisce alla disciplina contrattuale stessa di correggere tempestivamente gli errori di impostazione e di interpretare e di orientare le nuove esigenze dell’organizzazione del lavoro; -che i medici del S.S.N., e le loro espressioni rappresentative, siano coinvolti pienamente in ogni fase della programmazione, organizzazione e gestione dei servizi sanitari, anche per calibrare in ogni realtà l’organizzazione del lavoro sulla base delle disponibilità delle strutture, delle attrezzature e del personale esistenti e dei bisogni assistenziali del bacino d’utenza, nonché per realizzare il modello funzionale del dipartimento delle cure primarie, dei vari dipartimenti ospedalieri, o dei dipartimenti transmurali, o del tipo ospedale-territorio, quando lo impongano le esigenze assistenziali, ad es. in materia di tutela ed igiene mentale, di raccolta e conservazione di sangue ed emo-derivati, ecc., ovvero ancora di dipartimento di prevenzione. 4. Le anzidette correzioni, a mio giudizio tutte necessarie, non saranno tuttavia sufficienti: • senza una riforma dell’assetto istituzionale del S.S.N., nel quale solidarietà nazionale e regionalismo sanitario trovino una equa sintesi ed in cui siano banditi, perché incompatibili con un sistema sanitario pubblico, l’autoritarismo monocratico della gestione e la assoluta discrezionalità in materia funzionaleorganizzativa; • senza riconoscere agli operatori sanitari (medici e non medici) una idonea collocazione ordinamentale e contrattuale, in cui diritti e doveri siano chiari e definiti, per tutti; • senza un adeguato finanziamento pubblico del S.S.N. ed una contestuale corresponsabilizzazione degli utenti nella corretta domanda di prestazioni e servizi. A chi dovesse obiettare che l’analisi anzidetta delle problematiche sanitarie è stata troppo”tecnica”, faccio osservare che le riforme sanitarie dell’ultimo quarto di secolo, con il loro approccio politico di tipo ideologico-populista e demagogico, si sono dimostrate perdenti in quanto non hanno saputo garantire la “governabilità del sistema” sotto i profili della qualità, efficienza, sostenibilità. * V. Presidente nazionale C.I.M.O. Confederazione Italiana Medici Ospedalieri Dalla Regione Approvato il regolamento per i servizi sociali Il regolamento di applicazione della L.R. n. 17.2003 (“Sistema integrato di interventi e servizi sociali in Puglia”) approvato in via definitiva dalla Giunta regionale il 2 marzo scorso (deliberazione n. 119) disciplina in tutti gli aspetti la citata L.R. n. 17 che ridisegna l’intero assetto di questo comparto nella nostra regione. In particolare sono disciplinate: 1.le attività per il coordinamento delle azioni integrate per l’elaborazione dei Piani sociali di zona, le procedure per la partecipazione dei cittadini, delle Organizzazioni sindacali, degli Organismi di rappresentanza e tutela degli utenti e del Terzo Settore; 2.l’attività di verifica regionale e l’esercizio dei poteri sostitutivi; 3.le modalità per gli interventi indifferibili e per i reclami; 4.le procedure per il rilascio dell’autorizzazione al funzionamento delle strutture e dei servizi e i requisiti degli organismi di controllo deputati alla certificazione della permanenza dei requisiti di qualità (Titolo II); 5.le tipologie rispettivamente delle strutture e dei servizi e i requisiti minimi per l’autorizzazione (nei Titoli III e IV); 6.i criteri per la compartecipazione al costo da parte degli utenti (Titolo V); 7.i criteri generali per i rapporti tra enti pubblici e soggetti gestori, in modo particolare in materia di tariffe, titoli per l’acquisto, affidamento dei servizi e accreditamento (Titolo VI); 8.le procedure per la depubblicizzazione delle istituzioni pubbliche di assistenza e beneficenza, in conformità al disposto di cui all’art. 17 della legge regionale di riforma (Titolo VII). Il testo integrale del regolamento su www.tuttosanita.it. n. 76 Marzo - Aprile 2005 ............................................................................................................................................................................... 37 TuttoSanità ............................................................................................................................................................................................................................................................. Contributi La necessità di una “mission” etica per la sanità Accanto agli interventi e alle riforme di carattere legislativo apportati con lo scopo di riorganizzare i servizi sanitari, è opportuno ergere una solida impalcatura morale, capace di sorreggere l’attività degli operatori, al fine di rendere il sistema più integrato e funzionale alla vita collettiva e al raggiungimento del bene comune. Manuela Pulimeno Ph.D. * La sfera pubblica rappresenta uno dei contesti più importanti in cui si svolge gran parte dell’interazione dell’uomo con gli altri individui e costituisce la prospettiva migliore dalla quale osservare le scelte comportamentali dei soggetti, le dinamiche relazionali e le eventuali anomalie e difficoltà che le accompagnano. Ad un rapido esame della gestione pubblica in Italia, risulta evidente ed inarrestabile il disfacimento di una disciplina vitale per la collettività: l’etica. L’eclissi parziale e a tratti totale del riflesso etico è la conseguenza di una prepotente disattenzione e disinteresse da parte dei servizi pubblici del nostro Paese nei confronti di norme non scritte ma cruciali per il funzionamento corretto, efficace ed efficiente della pubblica amministrazione. Si dimentica troppo spesso che solo esercitando un incarico pubblico con imparzialità, curando responsabilmente l’interesse generale e gestendo le risorse della società in modo adeguato si conquista il consenso dei cittadini/utenti1. Se da un lato la globalizzazione, lo sviluppo tecnologico, l’accrescimento dei saperi e lo scambio di informazioni su scala mondiale incidono profondamente non solo sulla realtà del singolo individuo alterandone inesorabilmente essenza ed esistenza - ma anche sull’intera comunità, dall’altro lato emerge un bisogno di coordinate morali attraverso le quali decifrare le azioni umane. L’istanza del cittadino utente nei confronti dei servizi pubblici - siano essi scuola, sanità, burocrazia, giustizia - assume sempre più i contorni di un’implorante “richiesta culturale di etica” 2. È fondamentale immettere nuova linfa all’interno del settore pubblico e preferire l’opzione etica ad altre soluzioni comportamentali superficiali e sbrigative. L’opzione etica si rivela sempre una scel- ta vincente ed è l’unico strumento in grado di aumentare il livello di fiducia dei cittadini nei riguardi delle istituzioni e degli organismi pubblici, garantendo l’armonia del sistema pubblico e la soddisfazione della società. Infatti, una gestione equa ed affidabile dei vari compartimenti pubblici (es. sanità, scuola, apparato burocratico, giustizia…) non solo rafforzerà l’opinione positiva della collettività verso lo Stato, ma contribuirà anche al corretto funzionamento dello stesso corpo sociale. Auspicare un risanamento etico del settore pubblico significa desiderare la buona salute della comunità ed adoperarsi, attraverso coerenti linee di azione e modalità di intervento, affinché si verifichi “un ritorno alla morale”3 e l’etica recuperi un ruolo da protagonista all’interno della dimensione pubblica. Per tale ragione, e per non smarrire ciò che ancora sopravvive della tradizione etica, è opportuno riscoprire i rami storici della filosofia morale, innestandoli con i germogli della riflessione filosofica moderna, al fine di adattare i principi etici di un tempo all’apparenza integro (ma in verità gravido di melodrammi immorali) ad una realtà, come quella attuale, in continuo divenire ed esposta alle incognite della globalizzazione. Difatti, benché la tavola filosofica e politica si arricchisca di contributi e voci differenti rispetto al passato, si è ancora lontani dal partorire un nucleo di principi universali capaci di superare le barriere culturali e sociali e di imporsi semplicemente per i caratteri di autenticità ed accessibilità. Solo dopo aver scandagliato la molteplicità dei bisogni e delle attese dell’uomo moderno, sarà possibile edificare le fondamenta dei futuri paradigmi etici, tentando così di contrastare la decadenza dei valori e la crisi della ragione4, orizzonti foschi di una società dalle parvenze mi- nacciosamente nichiliste5. Oltre che da un esame dei bisogni e delle attese sociali, l’elaborazione di principi etici dovrebbe procedere da un’indagine accurata dei molteplici ambiti (primo fra tutti quello sanitario) che caratterizzano il settore pubblico, in cui si esplica o dovrebbe realizzarsi l’etica pubblica. Metafisica e fenomenologia dell’etica sanitaria L’esistenza di uno spazio pubblico, come quello sanitario, in continua evoluzione, obbliga chi opera in tale contesto a mettere in gioco - a seconda delle circostanze contingenti - tecniche e condotte morali diverse. Allo stesso modo, anche l’etica sanitaria, che ha il compito di fornire alla sanità linee guida comportamentali e coordinate morali, si configura come una condizione perennemente “in fieri”, in cui diviene difficoltoso determinare in maniera definitiva quel corredo “incorrompibile” in grado di guidare gli operatori sanitari nell’esecuzione delle loro attività e nei rapporti con l’utenza6. La mancanza di una visione etica uniforme in campo sanitario e l’assenza di un fondamento metafisico come presupposto a questa concezione, ha generato e continua a determinare un disordine ed una frammentazione morale dettata da prese di posizioni unilaterali e soggettivistiche. Al contrario, l’adozione di una prospettiva metafisica, intesa kantianamente come indagine sui “principi a priori pratici della nostra ragione”7, potrebbe garantire stabilità e linearità al settore sanitario, assicurandogli una solida categoricità contro la variabilità delle circostanze storiche e l’estrema insicurezza del nostro tempo. Oltre al fondamento metafisico che assicurerebbe alla società, al settore pubblico e, nello specifico, alla sanità, un giusto grado di coesione e sta- 38 ................................................................................................................................................................................ n. 76 Marzo - Aprile 2005 TuttoSanità ............................................................................................................................................................................................................................................................. bilità, è necessario, in epoca postmoderna, tener conto - nella realizzazione di istituzioni giuste - di un valore irrinunciabile, come quello della “differenza”, intesa come pluralità di idee e ragioni diverse. Infatti, il principio metafisico perderebbe senso se la visione etica non scaturisse direttamente da una contrattazione aperta e trasparente, in cui la pluralità delle posizioni di tutti gli attori sanitari possa emergere limpidamente ed in maniera spontanea. Ed è proprio la condivisione di differenti principi e visioni del mondo a dar vita ad un’etica sanitaria coerente, in cui la solidità erompe dal forte legame che vincola le parti e che sostiene la reciproca cooperazione in vista del perseguimento del bene comune. Affinché la contrattazione sia autentica, è indispensabile che la discussione proceda lungo un percorso che, evitando pregiudizi, presunte superiorità intellettuali e convinzioni ideologiche, riesca a concepire un prodotto etico, scevro da coercizioni o minacce derivanti dall’occupazione di posizioni predominanti. Inoltre, una corretta concertazione deriva dal rispetto di una serie di regole procedurali, atte a garantire la più larga partecipazione alla discussione pubblica ed un equo accesso di tutti i soggetti interessati ai processi decisionali, al fine di mirare ad una effettiva cooperazione, ancor prima di dare alla luce una teoria etica normativa. L’assenza di una tradizione etico-sanitaria consolidata rende la contrattazione il momento genetico e risolutore delle intricate questioni etiche che caratterizzano il nostro essere soggetti morali in un mondo in continuo divenire. Un’etica sanitaria, partorita attraverso un costante confronto di ragioni ed idee diverse, sarà in grado - nella sua azione riformatrice - di indirizzare armoniosamente un settore pubblico, come quello sanitario, che ha bisogno di un orientamento a cui ispirarsi. È fondamentale, nell’ambito di una teoria morale, che indaga i fondamenti dell’agire individuale e collettivo, capire ciò che ha, o che dovrebbe avere valore in un settore pubblico come quello sanitario. Inoltre, posto che si realizzi una sorta di statuto etico per la sanità, bisogna stabilire se i principi che ne discendono possiedano un carattere prescrittivo e vincolante. Secondo il filosofo Nozick, il valore morale è strettamente connesso alla natura intersoggettiva delle nostre relazioni e l’etica si realizza pienamente “quando il proprio valore spinge una persona a comportarsi verso un altro come il valore di quell’altro richiede”8. Se il rischio di una teoria morale applicata ad un sistema pubblico potrebbe essere quello di restringere eccessivamente gli spazi d’azione - limitando l’accesso alle libertà fondamentali - una teoria etica fondata su un accordo pubblicamente condiviso, continuamente aperto al confronto, assicurerebbe la più ampia fruibilità di diritti e libertà, nel pieno rispetto dei vincoli deontologici stabiliti. Una sanità etica è una sanità nella quale ogni relazione è “ispirata da” e “si avvale di” principi e norme morali pubblicamente condivise. L’idea che la società abbia bisogno per garantire il buon corso della vita pubblica - di un codice morale emerge allorquando si comprende che le scienze sociali, “dalla politica al diritto e all’economia, non sono in grado di generare scelte collettive sicuramente corrette”9. Si dovrà superare il pensiero di Bentham10 e Hume11 (entrambi appartenenti alla corrente dell’utilitarismo), per i quali il sistema giuridico da solo sembrava sufficiente a governare la vita pubblica, perché i doveri etici non rimanessero di esclusiva pertinenza della sfera privata. Infatti, è solo all’inizio del XIX secolo che cominciano a diffondersi i valori dell’etica pubblica (col rischio, questa volta, di un’eccessiva limitazione della libertà individuale). Così, mentre Kant manteneva nettamente separate la sfera della legalità da quella della morale, intendendo con la prima l’organizzazione della società e con la seconda le leggi della coscienza individuale12, Hegel sopprimeva per sempre l’etica come campo autonomo, descrivendo la moralità privata come un concetto puramente astratto e pertanto inesistente. Dunque, la moralità non era più oggetto della sfera individuale, ma si fondava esclusivamente sulla legislazione dello Stato, “lo Spirito assoluto realizzato nella molteplicità della coscienza esistente” 13. Oggigiorno, a causa della complessità della società contemporanea, è necessario abbandonare l’utopia di un’etica universale, rinunciando alla ricerca di canoni morali assoluti. Infatti, “le ambizioni dell’etica pubblica di trovare spazi nei quali collocare procedure capaci di pro- durre risultati univoci e di imporsi su tutti sono andate frustrate”14. Se è quindi impossibile definire in maniera univoca la nozione di etica pubblica o delimitare precisamente la sua sfera d’azione, è invece facile capire come la forma odierna di questa disciplina sia più simile ad un’insieme di tecniche fra loro diverse da impiegare a seconda dei problemi che di volta in volta si presentano. Così l’etica pubblica contemporanea si ritrova ad indossare gli abiti di direttore d’orchestra e a guidare la possibilità simultanea di espressioni etiche dissonanti. La mission etica in sanità Accanto agli interventi ed alle riforme di carattere legislativo, apportati nell’assetto istituzionale e normativo del Paese con lo scopo di riorganizzare i servizi sanitari e prevenire fenomeni di inefficienza - è opportuno che la sanità eriga una solida impalcatura etica, capace di sorreggere l’attività degli operatori, al fine di rendere il sistema più integrato e funzionale alla vita collettiva e al raggiungimento del bene comune. Accade, infatti, che la sanità si adorni con cura, mascherando scrupolosamente le innumerevoli carenze e mostrandosi più in forma di quanto in realtà non sia, solo quando è intimorita dalle visite a sorpresa di qualche ispettore o supervisore esterno al settore (giornalisti o inviati televisivi). Sarebbe invece auspicabile che l’apparato sanitario, come qualsiasi altro ambito pubblico, mirasse ad un rinnovamento della sua sostanza ed immagine per una necessità intrinseca al sistema e per non annientarsi a causa delle sue stesse inefficienze. Tappare i buchi e colmare le lacune, solo per paura che arrivi qualcuno a controllare, renderle pubbliche e castigare, non elimina gli ostacoli, semplicemente ne rallenta la rimozione. Al contrario, la sanità pubblica potrà restituire credibilità e valore a concetti importanti come compartecipazione e responsabilità, se mirerà a progetti di qualità al servizio dei cittadini-utenti, riesaminando le dinamiche organizzative e gestionali e rivedendo su una base etica non solo gli aspetti di carattere tecnico ed economico, ma l’intero ambito operativo. Ed ancora, l’elaborazione di una Carta etica, intesa come una sorta di n. 76 Marzo - Aprile 2005 ............................................................................................................................................................................... 39 TuttoSanità ............................................................................................................................................................................................................................................................. autoregolamentazione interna, fungerà da bussola, orientando gli operatori sanitari tra le emergenti e sommerse problematiche di carattere etico. Per essere originale, il regolamento etico dovrà scaturire dal confronto costante tra i diversi attori della sanità, esperti accademici e rappresentanti istituzionali, in modo da permettere a tutti coloro che partecipano alla discussione di manifestare agevolmente le richieste di innovazione organizzativa e le valutazioni di ordine etico. Infine, poiché il settore sanitario costituisce un contesto pubblico di vitale importanza, in cui l’operatore svolge una funzione chiave all’interno della collettività, è necessario prevedere nel corso della preparazione del regolamento etico, alcune norme integrative di condotta accanto a quelle generali di comportamento. Le categorie etiche della sanità Prima di procedere all’elaborazione di una Carta etica, bisogna individuare chiaramente le esigenze dei cittadini-utenti, in modo da definire la mission primaria del servizio sanitario pubblico (promozione e tutela della salute), i valori fondamentali e le norme etiche che, restituendo trasparenza ed integrità alla gestione sanitaria pubblica, soddisfino pienamente le richieste della collettività. È ovvio che la capacità di rispondere alle necessità dei pazienti-utenti, esaudendo le loro aspettative in modo efficace (riduzione dei rischi per la salute), efficiente (riduzione degli sprechi) e trasparente (integrità nella gestione dei servizi), dipende anche dalla validità dei principi organizzativi che ispirano il sistema sanitario pubblico. La fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario aumenterà se la sanità pubblica garantirà non solo uguaglianza nell’accesso ai servizi socio-sanitari e il contenimento delle liste di attesa, ma anche l’umanizzazione dell’assistenza, l’adeguamento a standard di efficacia e di comportamento, il decoro strutturale, in modo che la verifica e la valutazione delle attività dei dirigenti e di tutti gli operatori sanitari possa avvenire sulla base di questi obiettivi che si configurano prima di tutto come “etici” e successivamente come “economici”. In questo senso, ricompensare quegli operatori sanitari che si dimostrano fedeli ai valori dell’impegno, della responsabilità e della solidarietà e sanzionare gli episodi di disonestà, servirà come esempio per la condotta degli altri operatori e permetterà di tutelare i cittadini utenti nei confronti delle irresponsabilità del servizio sanitario pubblico. In altre parole, occorre instaurare tra la sanità e la collettività un’alleanza fatta di dialogo, convergenza e trasparenza assoluta, in modo da salvaguardare l’equilibrio e l’armonia tra le due realtà. Appare necessario stimolare ed allargare il dibattito intorno all’etica sanitaria investendo in formazione e cultura, attraverso il coinvolgimento delle Università, delle aziende sanitarie locali ed ospedaliere (ma anche delle strutture private), fino agli ordini professionali ed alle associazioni di categoria, con l’obiettivo di accrescere la motivazione degli operatori della sanità e di conseguenza il grado di fiducia dei cittadini utenti. In questo senso, sarà più agevole definire la nozione di etica sanitaria, i suoi confini e gli spazi di manovra giuridicamente e moralmente legittimi. Sebbene la recente normativa ed il riassetto delle competenze abbia comportato per la sanità la necessità di rapportarsi con diversi soggetti istituzionali secondo nuove regole (si pensi al sistema di finanziamento dei DRG e alle loro ripercussioni sulla durata dei ricoveri), è essenziale che l’etica sanitaria venga “concepita” all’interno del mondo sanitario e non sia filtrata da altre realtà pubbliche o imposta da istituzioni politiche, che potrebbero manipolare a loro piacimento il codice etico. Un’etica sanitaria, se vuole essere autentica e coerente, deve realizzarsi a partire dall’esperienza sanitaria stessa, dai principi ippocratici15, dalla recente indagine bioetica, dai principi costituzionali dei diritti e delle libertà fondamentali e da quei saperi umanistico-scientifici che le sono strettamente congiunti, in modo da garantire - sulla base della comunicazione e del confronto - un accordo stabile nella durata, aperto alle differenze. Alla luce delle complessità e delle numerose variabili che intervengono nel sistema sanità, è necessario sempre tener conto della dialettica dei punti di vista, senza cercare di imporre una propria verità sulla base di presunte egemonie intellettuali o culturali. L’universo sanitario ha quindi il dovere morale di articolare, esplicitare e fissare in un nuovo codice deontologico una propria etica che funga da principio ispiratore per la condotta di tutti gli attori della sanità. In questo senso, l’operatore sanitario che sceglierà di ispirare il proprio comportamento a tali norme investirà tutte le sue energie fisiche e le conoscenze teoriche per la cura e l’accoglienza del paziente16. Senza impegno effettivo ed investimento totale, gli obiettivi di salute non possono essere raggiunti ed il processo di cura del paziente si trasforma in una sterile e banale messinscena17. Difatti, al di là dei suoi presupposti scientifici, la professione sanitaria si fonda innanzitutto su profonde capacità comunicative, relazionali e di ascolto18. Per tale motivo, l’etica sanitaria è prima di tutto un’etica interpersonale, intrisa di altruismo e benevolenza, che comporta la comprensione profonda di colui che ha bisogno di essere curato ed il superamento delle discriminazioni, dei pregiudizi e delle chiusure emotive. Va però sottolineato che - oggi più che in passato - l’operatore sanitario è tenuto a soprintendere all’organizzazione razionale del processo assistenziale con l’adempimento di numerosi obblighi burocratici. Purtroppo, anche per tale ragione, l’operatore rischia di trascurare l’impegno e la partecipazione empatica al processo di guarigione del paziente (a volte, semplicemente per mancanza di tempo). Di conseguenza, il rispetto della correlazione razionale tra mezzi e fini, l’ottimizzazione dei costi, la promozione della qualità nell’erogazione di prestazioni sanitarie può concretizzarsi solo in presenza di un’equa attribuzione di responsabilità e di adeguate dotazioni di organico all’interno del sistema sanità19. In conclusione, il pericolo da evitare è quello che gli operatori sanitari siano spinti a concentrarsi sugli aspetti organizzativi e sul corretto funzionamento del sistema, a scapito del basilare momento assistenziale. Alla luce dell’enorme divario fra le crescenti domande di salute e le scarse risorse disponibili20, è essenziale che i livelli dirigenziali realizzino le condizioni necessarie affinché ogni operatore possa farsi carico - consapevolmente - della dialettica fini-mezzi21 per raggiungere obiettivi coerenti con le aspettative di salute della società, assicurando ai cittadini efficacia clinica ed equità delle prestazioni. Si tratta quindi di attuare un’etica della respon- 40 ................................................................................................................................................................................ n. 76 Marzo - Aprile 2005 TuttoSanità ............................................................................................................................................................................................................................................................. sabilità, intesa come atteggiamento razionale rispetto allo scopo22 (più attinente alla sfera della professionalità concreta rispetto all’etica interpersonale e comunicativa, propria della personalità del singolo), che possa guidare correttamente gli operatori sanitari secondo le categorie dell’appropriatezza delle prestazioni23. Anche il riassetto istituzionale in senso federalista dello Stato pone nuovi interrogativi. Secondo l’attuale Ministro della Salute, Girolamo Sirchia, il ruolo di un moderno ministero della sanità consiste nel fissare “i paletti etici del sistema, altrimenti si rischierebbe di avere dei sistemi sanitari differenti tra regione e regione, non tanto sotto il profilo organizzativo, ma sotto il profilo dei risultati che si ottengono”. Oggigiorno, mentre la sanità pubblica è più autonoma e più libera di autodeterminarsi rispetto al passato, anche grazie al nuovo ordinamento interno impresso dall’aziendalizzazione24 e dalle nuove competenze delle Regioni (devolution), esiste il rischio grave che alle nuove possibilità di autogoverno sanitario non corrisponda una presa di coscienza, di responsabilità ed impegno da parte degli attori del sistema (manager, medici, infermieri etc.). E se è vero, come scrive Kant, che “libertà e legge pratica (morale) incondizionata rinviano reciprocamente l’una all’altra”25 (secondo il filosofo tedesco, la libertà è la ratio essendi della legge morale e la legge morale è la ratio cognoscendi della libertà), è anche chiaro che gli operatori della sanità saranno in grado di fronteggiare le problematiche sanitarie emergenti, se faranno dell’etica un’assoluta priorità ed il valore ispiratore del governo in Sanità ad ogni livello. * Docente Corsi di Formazione Libera Università Mediterranea, Bari Note Bibliografiche 1 Secondo Transparency International, l’Italia ha registrato nel 2003 un lieve miglioramento riguardo all’Indice di Percezione della Corruzione (Corruption Perception Index - CPI), classificandosi al 35° posto e passando da un voto di 5,2 a 5,3 (10 è il voto migliore e 0 il peggiore). Nel 2002 l’Italia si classificava al 31° posto contro il 29° del 2001. 2 AA. VV., Teorie etiche contemporanee, a cura di C. A. Viano, Torino, Bollati Boringheri, 1990, p. 11. 3 SIGNORE, M., Questioni di etica e di filosofia pratica, Milella, Lecce, 1995, p. 7. 4 HABERMAS, J., La crisi della razionalità nel capitalismo maturo, trad. it. di G. Backhaus, Laterza, Roma-Bari, 1975. 5 TAYLOR, C., Il disagio della modernità, trad. it. di G. Ferrara degli Uberti, Laterza, RomaBari, 1994. 6 ALFIERI, R. et. al., Valori, cultura e salute: il ruolo dell’operatore di sanità pubblica nella definizione degli obiettivi”, Mecosan, vol. 22, aprile-giugno 1997, pp. 71-79. 7 KANT, Immanuel, Fondazione della metafisica dei costumi, a cura di Amedeo Vigorelli, Bruno Mondadori, Varese, 1995, p. 32. 8 NOZICK, R., Spiegazioni filosofiche, trad. it. di G. Rigamonti, Il Saggiatore, Milano 1987, p. 449. 9 VIANO, C. A., Etica pubblica, Laterza, Roma-Bari, 2002, p. XVIII 10 BENTHAM, J., Introduzione ai principi della morale e della legislazione, in Sofismi politici, a cura di P. Crespi, Bompiani, Milano, 1947. 11 HUME, D., Ricerche sull’intelletto umano e sui principi della morale, trad. it. Laterza, Roma-Bari 1978. 12 KANT, I., Critica della ragion pratica, a cura di Vittorio Mathieu, Rusconi, Milano, 1996. 13 HEGEL, G. W. F., Fenomenologia dello spirito, a cura di V. Cicero, Rusconi, Milano, 1995, p. 599. 14 VIANO, Etica pubblica, cit., p. 115. 15 GRMEK, M.D, “La nascita dell’arte medica occidentale”, Storia del pensiero medico occidentale 1, Antichità e Medioevo, Laterza, Bari, 1993, pp. 3-66. 16 SPINSANTI, S. Curare e prendersi cura, Cidas, Roma, 2000. 17 PELLEGRINO, E.D., THOMASMA D.C., Per il bene del paziente, tradizione e innovazione nell’etica medica, Edizioni Paoline, Milano 1992. 18 HABERMAS, J., Teoria dell’agire comunicativo, trad. it. di P. Rinaudo, 2 voll., Il Mulino, Bologna, 1986. 19 SPAGNOLO, A.G., “Etica ed allocazione delle risorse in sanità”, In: Bioetica nella ricerca e nella prassi medica, Edizioni Camilliane, Torino, 1997, pp. 205-230. 20 HIRSCH, F., I limiti sociali allo sviluppo, trad. it. di L. Aleotti, a cura di A. Martinelli, Bompiani, Milano, 1981. 21 MOONEY, G., Problemi chiave della economia sanitaria, a cura di Livio Garattini, Il Pensiero Scientifico Editore, Roma, 1996, p. 33. 22 WEBER, M., Il metodo delle scienze storico-sociali, Introduzione e trad. di Pietro Rossi, Mondatori, Milano, 1974, pp. 251 sgg. 23 FEDERICI, A., Le parole della nuova sanità, Il Pensiero Scientifico Editore, Roma, 2002. 24 LANGIANO, T., DRG: strategie, valutazione, monitoraggio, Il Pensiero Scientifico Editore, Roma, 1997. 25 KANT, I., Critica della ragion pratica, cit., p. 83. Bibliografia AA. VV., Teorie etiche contemporanee, a cura di C. A. Viano, Torino, Bollati Boringheri, 1990. ALFIERI, R. et. al., Valori, cultura e salute: il ruolo dell’operatore di sanità pubblica nella definizione degli obiettivi”, Mecosan, vol. 22, aprile-giugno 1999. BENTHAM, J., Introduzione ai principi della morale e legislazione, in Sofismi politici, a cura di P. Crespi, Bompiani, Milano, 1947. FEDERICI, A., Le parole della nuova sanità, Il Pensiero Scientifico Editore, Roma, 2002. GRMEK, M.D, “La nascita dell’arte medica occidentale”, Storia del pensiero medico occidentale 1, Antichità e Medioevo, Laterza, Bari, 1993, pp. 3-66. HABERMAS, J., La crisi della razionalità nel capitalismo maturo, trad. it. di G. Backhaus, Laterza, Roma-Bari, 1975. HABERMAS, J., Teoria dell’agire comunicativo, trad. it. di P. Rinaudo, 2 voll., Il Mulino, Bologna, 1986. HEGEL, G. W. F., Fenomenologia dello spirito, a cura di V. Cicero, Rusconi, Milano, 1995. HIRSCH, F., I limiti sociali allo sviluppo, trad. it. di L. Aleotti, a cura di A. Martinelli, Bompiani, Milano, 1981. 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Dalla Regione “Attuazione art. 51, comma 7, della Legge 16 gennaio 2003, n. 3 in materia di tutela della salute dei non fumatori. Direttiva regionale delle sanzioni amministrative erogate da organi non statali” Il testo integrale della deliberazione della Giunta regionale n. 358 del 15 marzo 2005 ne, tra l’altro, dei locali riserDa molti anni il fumo di vati ai fumatori nonché i tabacco è ritenuta la più Legislazione antifumo: la direttiva regionale modelli dei cartelli connessi importante causa di morte sulle sanzioni amministrative all’attuazione delle disposiprematura e prevenibile in zioni previste dalla legge. Italia e rappresenta uno dei In materia di tutela della salute dei non fumatori la normatiAll’attuazione dell’artipiù gravi problemi di saniva di riferimento è quella introdotta dall’art. 51 della L. 16.1.2003 colo 51 – comma 2 della legtà pubblica a livello monn. 3 con le successive modifiche e inte-grazioni, ivi incluse le ge 16 gennaio 2003, n. 3 in diale. Per tale motivo, la determinazioni assunte dalla Conferenza Stato-Regioni il 16 materia di requisiti tecnici dei prevenzione dei gravi dandicembre scorso. E’ quanto ha deciso la Giunta regionale con un locali per fumatori si è giunni alla salute derivanti dalti con DPCM del 23 dicemla esposizione attiva e pasprovvedimento dello scorso marzo (di cui pubblichiamo il testo bre 2003. siva al fumo di tabacco integrale unitamente alla circolare esplicativa ministeriale del Inoltre, con Accordo costituisce obiettivo prio17 dicembre scorso). Pertanto, l’importo delle sanzioni da appliStato-Regioni del 16 dicemritario della politica sanitacare nel caso di violazione del divieto di fumo, sono quelle bre 2004, sono state definiria del nostro Paese. definite dall’art. 52 comma 20 della L. n. 448/2001 (da 25 a 250 te le procedure per l’accerAllo scopo di arginare euro con raddoppio in presenza di donne in stato di gravidanza tamento delle infrazioni, la il dilagare di questa grave o bambini inferiori a 12 anni) incrementate del 10 % (come prerelativa modulistica nonché e diffusa forma di dipenvisto dalla legge finanziaria dello Stato 2005). l’individuazione dei soggetdenza gli interventi Se la sanzione è comminata da organi statali, il pagamento ti legittimati ad elevare i renormativi, negli ultimi verrà effettuato secondo le modalità previste dal citato Accordo lativi processi verbali. anni, sono stati sempre più Stato-Regioni del 16.12.2004. Con circolare del 17/12/ numerosi e incisivi. Nello Se si tratta di organi non statali (polizia amministrativa lo2004, il Ministero della Saspecifico si richiama la norcale, guardie giurate, etc) il pagamento va effettuato sul conto lute nel fornire chiarimenti ma dispositiva introdotta corrente delle sedi provinciali interessate dell’Ufficio regionale aggiuntivi sulla portata con l’art. 52, comma 20, del Contenzioso. Presso queste ultime potrà eventualmente esseinnovativa delle predette della legge n. 448 del 2001 re presentato ricorso nel termine di 30 giorni. disposizioni ha confermato che ha significativamente La puntualizzazione approvata dal Governo regionale si è il divieto totale di fumo in incrementato il valore delresa necessaria (in Puglia la legge anti fumo n. 16.2002 è antescuole, ospedali, uffici della le sanzioni amministrative cedente a quella dello Stato) in considerazione della necessità pubblica amministrazione, previste nei confronti dei di uniformare le modalità applicative e a seguito di una sentenza ecc.. già introdotte con pretrasgressori al divieto di della Corte Costituzionale (n. 361 del 19.12.2003), secondo la cedente normativa. fumo nei luoghi non conquale la determinazione delle sanzioni di natura amministrativa, Infine, con il comma 189 sentiti precedentemente introdotte per garantire l’osservanza del divieto di fumo, deve della legge 30 dicembre 2004, fissate dalla Legge 11 non. 311 è stato deciso che l’imvembre 1975, n. 584; essere uguale su tutto il territorio nazionale e al legislatore Di seguito all’attribuporto delle sanzioni da apzione alle regioni della competenza a legi- strative molto più onerose rispetto a quelle plicare, in caso di violazione del divieto di ferare in materia di “tutela della salute”, la già previste dalla normativa nazionale. fumo, sono quelle definite dall’art. 52, Successivamente, in materia di tutela comma 20, della legge n. 448 del 2001, inRegione Puglia ha approvato la legge 7/ 8/2002, n.16 in tema di: “ Divieto di fumare della salute dei non fumatori è intervenu- crementate del 10%. nei luoghi pubblici e nei luoghi chiusi to nuovamente il Parlamento Italiano che, Questo recente proliferare della noraperti al pubblico”. Con tale provvedimen- con l’articolo 51 della legge 16 gennaio mativa nazionale e regionale in materia di to, oltre ad emanare rigide norme atte a 2003, n. 3, ha introdotto il divieto di fuma- tutela della salute dei non fumatori ha perseguire e assicurare una drastica ridu- re non solo nei luoghi di lavoro pubblici, ingenerato nell’opinione pubblica e, in zione del fumo di tabacco negli ambienti ma anche in tutti quelli privati, che siano particolare, negli addetti ai lavori, che di lavoro pubblici e privati, l’Assemblea aperti al pubblico o ad utenti ed ha rinvia- sono chiamati a garantire il pieno rispetto Regionale ha introdotto sanzioni ammini- to ad apposito regolamento la definizio- di tale divieto, molta confusione soprat- 42 ................................................................................................................................................................................ n. 76 Marzo - Aprile 2005 TuttoSanità ............................................................................................................................................................................................................................................................. tutto nella parte relativa al sistema sanzionatorio da applicare. Inoltre, nello specifico argomento, oggetto della presente proposta deliberativa, è illuminante il richiamo alla decisione assunta dalla Corte Costituzionale che, con sentenza n. 361 del 19/12/ 2003, ha riaffermato il principio che la determinazione delle sanzioni di natura amministrativa, introdotte per garantire l’osservanza del divieto di fumo, deve essere uguale su tutto il territorio nazionale e che al legislatore regionale non è riconosciuto spazio alcuno. Pertanto, allo scopo di dissipare i dubbi interpretativi manifestati dalle diverse istituzioni pubbliche e private pugliesi e al fine di evitare l’instaurarsi di inutili contenziosi riguardo all’importo della sanzione da applicare, a seconda che ad infliggere la stessa sia un organo statale (carabinieri, PS, Guardia di Finanza) o non statale(VV.UU., Guardie Giurate) si propone, nelle more dell’abrogazione degli artt. 4-3° comma e 9 della legge regionale 7/8/ 2002, n.16, di prendere atto, in materia di tutela della salute dei non fumatori, delle prescrizioni introdotte dall ‘art. 51 della legge 16 gennaio 2003, n. 3, e successive modifiche ed integrazioni ivi incluse le determinazioni assunte il 16 dicembre 2004 in sede di Conferenza Stato-Regioni L’Assessore relatore sulla base delle risultanze istruttorie di cui innanzi, propone alla Giunta l’adozione del seguente atto finale in quanto rientrante nelle tipologie previste dall’art. 4 - comma 4, lettera a) della L.R. n. 7/97 La Giunta • udita la relazione e la conseguente proposta dell’Assessore alla Sanità e Servizi Sociali; • viste le sottoscrizioni poste in calce al presente provvedimento dal Responsabile del Procedimento da parte del Dirigente dell’Ufficio e del Dirigente del Settore; • a voti unanimi espressi nei modi di legge; Delibera per le motivazioni in narrativa esposte che qui si intendono integralmente riportate di: disporre che, in materia di tutela della salute dei non fumatori, la normativa di riferimento è quella introdotta dall ‘art. 51 della legge 16 gennaio 2003, n. 3, e successive modifiche ed integrazioni ivi incluse le determinazioni assunte il 16 dicembre 2004 in sede di Conferenza StatoRegioni. In virtù di quanto sopra e delle intese raggiunte in sede di Accordo Stato-Regioni, sottoscritto il 16 dicembre u.s., si conferma quanto appresso: - l’importo delle sanzioni da applicare, in caso di violazione del divieto di fumo, sono quelle definite dall’art. 52, comma 20, della legge n. 448 del 2001, incrementate del 10% come disposto dal comma 189 della legge 30 dicembre 2004, n. 311(Legge Finanziaria 2005); - nel caso in cui l’infrazione al divieto di fumare è comminata da organi statali il pagamento della sanzione amministrativa è effettuato secondo le modalità indicate nel citato Accordo Stato-Regioni del 16 dicembre 2004; - nel caso in cui l’infrazione al divieto di fumare è comminata da organi non statali (polizia amministrativa locale, guardie giurate, ecc.) il pagamento, della sanzione amministrativa, è effettuato mediante il versamento della sanzione (entro e non oltre 60 gg. dalla contestazione o notifica del processo verbale) sul conto corrente postale dell’Ufficio regionale del contenzioso, competente per provincia, che di seguito si riportano: · Ufficio regionale del Contenzioso di BARI SEDE: Via Gobetti, 26 – Bari; Tel. 080/5406435 - 080/5406427 - Fax 080/5406428 C.C.P. n. 712703 · Ufficio regionale del Contenzioso di BRINDISI SEDE: Via Rubini, 12 – Brindisi; Tel. 0831/595253 - Fax 0831/595255 C.C.P. n. 747709 · Ufficio reg.le del Contenzioso di FOGGIA SEDE: Corso Giannone, 1 - Foggia Tel. 0881/706341 - Fax 0881/706377 C.C.P. n. 719708 · Ufficio reg.le del Contenzioso di LECCE SEDE: Viale Aldo Moro - Lecce Tel. Fax 0832/373627 C.C.P. n.726703 · Ufficio reg.le del Contenzioso di TARANTO SEDE: Piazza Belstat, n.24 - Taranto Tel. 099/7307318 - Fax 099/7307317 C.C.P. n. 733709 - Copia del verbale di accertamento della violazione dell’osservanza del divieto di fumo dovrà essere inviato all’Ufficio di cui sopra, competente per territorio. - Avverso tale provvedimento, entro e non oltre 30 gg. dalla data di emissione del verbale di contestazione, il trasgressore ha facoltà di far pervenire all’ Ufficio del Contenzioso, competente per territorio, propri scritti difensivi e documenti chiedendo di essere ascoltato dall’autorità competente a ricevere il rapporto. Di autorizzare il Dirigente del Settore Sanità a piena diffusione dei contenuti del presente atto a tutte le Amministrazioni pubbliche presenti sul territorio regionale, alle rappresentanze di categorie. S. Raffaele Cittadella della Carità Autorizzazione comunale n° 09/03 del 29/10/2003 Fondazione eretta in Ente Morale Casa di Cura ad indirizzo Riabilitativo: Neuromotorio, Cardiologico, Respiratorio Direttore Sanitario Dott. Vincenzo Ruggiero (specialista in Fisiatria) Resp. Cardiologia: Resp. Pneumologia: Labor. di Analisi Cliniche: Ambulatorio di Radiologia: Ambulatorio di FKT: Poliambulatorio: Medicina del Lavoro Dott. M. Orlando, Dott. C. Imperiale, Dott.ssa A. Coppola, Dott. G. D’Onghia, Dott. V. Ruggiero, Dott. V. Ruggiero, Dott. G. Saltalamacchia Specialista Specialista Biologa Radiologo Specialista Specialista in Cardiologia in Pneumologia in Fisiatria in Fisiatria Piazzale Cittadella della Carità, 1 - 74100 Taranto Tel. 099/4732111/214 - Fax 099/4732250 http:// www.cittadelladellacarita.it - e-mail [email protected] n. 76 Marzo - Aprile 2005 ............................................................................................................................................................................... 43 TuttoSanità ............................................................................................................................................................................................................................................................. Documentazione Circolare Ministero della Salute 17 dicembre 2004 “Indicazioni interpretative e attuative dei divieti conseguenti all’entrata in vigore dell’articolo 51 della legge 16 gennaio 2003, n. 3, sulla tutela della salute dei non fumatori” Nell’approssimarsi della data di piena entrata in vigore delle prescrizioni dell’art. 51 della legge 16 gennaio 2003, n. 3, sulla tutela della salute dei non fumatori - prevista per il 10 gennaio 2005 ex art. 19 del decreto-legge 9 novembre 2004, n. 266 – si ritiene proficuo, con la presente, fornire alcuni chiarimenti e utili indicazioni sulla portata ampiamente innovativa di dette disposizioni. 1. Il quadro normativo di riferimento è rappresentato dai provvedimenti di seguito cronologicamente elencati: a. legge n. 584 dell’11 novembre 1975 (in Gazzetta Ufficiale 5 dicembre 1975, n. 322); b. direttiva del Presidente del Consiglio dei Ministri 14 dicembre 1995 (in Gazzetta Ufficiale 15 gennaio 1996, n. 11); c. art. 52, comma 20, della legge n. 448 del 2001 (in Gazzetta Ufficiale 29 dicembre 2001, n. 301); d. art. 51 della legge 16 gennaio 2003, n. 3 (in Gazzetta Ufficiale 20 gennaio 2003, n. 15); e. accordo Stato-Regioni del 24 luglio 2003; f. decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 23 dicembre 2003 (in Gazzetta Ufficiale 29 dicembre 2003, n. 300); g. art. 19 del decreto-legge 9 novembre 2004, n. 266. 2. La normativa sopra richiamata - e, in particolare, l’art. 51 della legge n. 3/2003 - persegue il fine primario della «tutela della salute dei non fumatori», con l’obiettivo della massima estensione possibile del divieto di fumare, che, come tale, deve essere ritenuto di portata generale, con la sola, limitata esclusione delle eccezioni espressamente previste. Il fumo di tabacco è la più importante causa di morte prematura e prevenibile in Italia e rappresenta uno dei più gravi problemi di sanità pubblica a livello mondiale; ecco perché la prevenzione dei gravi danni alla salute derivanti dalla esposizione attiva e passiva al fumo di tabacco costituisce obiettivo prioritario della politica sanitaria del nostro Paese e dell’U.E. La nuova normativa si inserisce in questa visione strategica e per questo si rende necessario garantire il rispetto delle norme di divieto e il sanzionamento delle relative infrazioni. Il divieto di fumare trova applicazione non solo nei luoghi di lavoro pubblici, ma anche in tutti quelli privati, che siano aperti al pubblico o ad utenti. Tale accezione comprende gli stessi lavoratori dipendenti in quanto «utenti» dei locali nell’ambito dei quali prestano la loro attività lavorativa. E’ infatti interesse del datore di lavoro mettere in atto e far rispettare il divieto, anche per tutelarsi da eventuali rivalse da parte di tutti coloro che potrebbero instaurare azioni risarcitorie per danni alla salute causati dal fumo. In forza di detto generalizzato divieto, la realizzazione di aree per fumatori non rappresenta affatto un obbligo, ma una facoltà, riservata ai pubblici esercizi e ai luoghi di lavoro che qualora ritengano opportuno attrezzare locali riservati ai fumatori devono adeguarli ai requisiti tecnici dettati dal decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri del 23 dicembre 2003. 3. Per ciò che concerne l’ambito oggettivo di applicazione della norma, essa applica il divieto di fumo a tutti i locali chiusi pubblici e privati aperti ad utenti o al pubblico. Per quelli pubblici, poi, il comma 10 dell’art. 51 della legge n. 3/2003 mantiene immodificate le attuali disposizioni in materia, restando così confermato il divieto totale di fumo in scuole, ospedali, uffici della pubblica amministrazione, autoveicoli di proprietà dello Stato, di enti pubblici e di privati concessionari di pubblici servizi per il trasporto collettivo di persone, taxi, metropolitane, treni, sale di attesa di aeroporti, stazioni ferroviarie, autofilotranviarie e portuali-marittime, biblioteche, musei, pinacoteche. Le nuove prescrizioni del citato art. 51 «tutela della salute dei non fumatori» della legge n. 3 del 16 gennaio 2003, sono inoltre applicabili e vincolanti per la generalità dei «locali chiusi» privati aperti ad utenti o al pubblico, di cui al comma 1 del medesimo articolo, ivi compresi, oltre a bar e ristoranti, circoli privati e tutti i locali di intrattenimento, come le discoteche, e quelli ad essi assimilati, come le palestre, le sale corse, le sale gioco, le sale video games, le sale Bingo, i cinema multisala, i teatri, salva solo la facoltà di attrezzare a norma aree riservate a fumatori. Resta fermo che, considerata la libera accessibilità a tutti i locali di fumatori e non fumatori, la possibilità di fumare non può essere consentita se non in spazi di inferiore dimensione attrezzati all’interno dei locali, proprio per la definizione «riservati ai fumatori» utilizzata al comma 1b dell’art. 51 della legge n. 3/2003. 4. Per quanto concerne specificamente le responsabilità che gravano sui gestori degli esercizi pubblici, l’art. 7 della legge n. 584/1975, come espressamente disposto dal comma 5 dell’art. 51 della legge n. 3/2003, è stato sostituito dall’art. 52, comma 20, della legge n. 448 del 28 dicembre 2001 che prevede un inasprimento delle sanzioni amministrative per i trasgressori al divieto di fumo e per coloro cui spetta, in base all’art. 2 della legge n. 584/1975, di curare l’osservanza del divieto, qualora non ottemperino al loro compito. A tale riguardo e per comprendere esattamente la portata della norma, deve essere richiamato l’art. 4, lettera c), della direttiva del Presidente del Consiglio dei Ministri del 14 dicembre 1995, il quale prevede testualmente: «Per i locali condotti da soggetti privati, il responsabile della struttura, ovvero dipendente o collaboratore da lui incaricato, richiamerà i tra- 44 ................................................................................................................................................................................ n. 76 Marzo - Aprile 2005 TuttoSanità ............................................................................................................................................................................................................................................................. sgressori all’osservanza del divieto e curerà che le infrazioni siano segnalate ai pubblici ufficiali ed agenti competenti a norma dell’art. 13 della legge 24 novembre 1981, n. 689». Al riguardo si precisa che sui soggetti responsabili della struttura o sui loro delegati ricadono gli obblighi di: 1) richiamare formalmente i trasgressori all’osservanza del divieto di fumare; 2) segnalare, in caso di inottemperanza al richiamo, il comportamento del o dei trasgressori, ai pubblici ufficiali e agenti ai quali competono la contestazione della violazione del divieto e la conseguente redazione del verbale di contravvenzione. Sarà loro cura anche esporre cartelli, come indicato nell’accordo stipulato in sede di Conferenza Stato-Regioni nella seduta del 16 dicembre 2004. In presenza di violazioni a detta disposizione si applicano le misure sanzionatorie previste dall’art. 7, secondo comma, della legge 11 novembre 1975, n. 584, recante «Divieto di fumare in determinati locali e su mezzi di trasporto pubblico» con particolare riferimento all’art. 2 della medesima legge. 5. L’art. 2 della legge n. 584 dell’11 novembre 1975 inquadrato nel contesto organico della disciplina all’esame, porta ad escludere limitazioni agli obblighi dei gestori, i quali pertanto non sono tenuti soltanto alla materiale apposizione del cartello di divieto di fumo ma anche ad attuare interventi attivi di dissuasione nei confronti dei trasgressori osservando così gli adempimenti previsti dal richiamato art. 4, lettera c), della direttiva 14 dicembre 1995. Infatti, il tenore letterale del sopra citato art. 2, che recita testualmente «... curano l’osservanza del divieto ...», risulterebbe assolutamente privo di concreto significato pratico ove inteso nel senso di limitare gli obblighi dei gestori alla mera esposizione del cartello, poiché ciò non giustificherebbe in alcun modo la applicazione delle misure sanzionatorie, comprese tra un minimo di 200 e un massimo di 2000 euro, previste dall’art. 52, comma 20, della legge n. 448 del 28 dicembre 2001. Inoltre, considerato che il comma 9 dell’art. 51 della legge n. 3/2003 ha fra l’altro mantenuto in vigore anche l’art. 5 della citata legge n. 584/1975, qualora non siano osservati gli obblighi che ricadono sui gestori, il questore può sospendere, per un periodo da tre giorni a tre mesi, o revocare la licenza di esercizio del locale. 6. Quanto alla previsione di aumenti degli importi delle sanzioni, misura contemplata nella legge finanziaria 2005, sembra sufficiente ricordare il principio che si debbono applicare le misure sanzionatorie vigenti al momento dell’accertamento della violazione: principio inequivoco, idoneo a superare qualsivoglia dubbio in subiecta materia, ivi compreso quello delle modalità di aggiornamento dei cartelli di divieto, posto che ogni presunta difficoltà al riguardo può essere agevolmente superata con l’apposizione, di semplici talloncini autoadesivi indicatori delle variazioni intervenute agli importi delle sanzioni. 7. Con l’accordo definito nella seduta della Conferenza Stato-Regioni del 16 dicembre 2004 è stata data attuazione al comma 7 dell’art. 51 della legge n. 3/2003, ridefinendo in particolare le procedure per l’accertamento delle infrazioni e l’individuazione dei soggetti legittimati ad elevare i relativi processi verbali. L’approvazione di tale accordo ha completato il quadro organico della disciplina di settore relativa al divieto di fumo. Va precisato, in questo senso, che i dirigenti preposti alle strutture amministrative e di servizio di pubbliche amministrazioni, di aziende e di agenzie pubbliche individuano con atto formale i soggetti cui spetta vigilare sull’osservanza del divieto, accertare e contestare le infrazioni. Resta inteso che, ove non vi abbiano provveduto, spetta ad essi stessi esercitare tale attività di vigilanza, di accertamento e di contestazione. Nei locali privati in cui si svolge comunque un servizio per conto dell’amministrazione pubblica sono invece tenuti a vigilare sul rispetto del divieto di fumare, ad accertare le infrazioni ed a contestare la violazione i soggetti cui spetta per legge, regolamento o disposizioni di autorità assicurare l’ordine interno dei locali. Nelle strutture pubbliche e private soggette al divieto di fumare i soggetti incaricati della vigilanza, dell’accertamento e della contestazione delle infrazioni, come pure il personale dei corpi di polizia amministrativa locale, conformemente alle disposizioni vigenti, nonché le guardie giurate espressamente adibite a tale servizio, su richiesta dei responsabili o di chiunque intenda far accertare infrazioni al divieto: - vigilano sull’osservanza dell’appli- cazione del divieto; - accertano le infrazioni, contestando immediatamente al trasgressore la violazione; - redigono in triplice copia il verbale di contestazione, che deve dare atto dell’avvenuto richiamo da parte del responsabile della struttura o suo delegato e contenere - oltre agli estremi del trasgressore, della violazione compiuta e delle modalità con le quali può avvenire il pagamento della sanzione pecuniaria in misura ridotta - l’indicazione dell’autorità cui far pervenire scritti difensivi; - notificano il verbale ovvero, quando non sia possibile provvedervi immediatamente, ne assicurano la notifica a mezzo posta (entro novanta giorni dall’accertamento dell’infrazione), secondo la procedura prevista dalla legge 20 novembre 1982, n. 890. Le indicazioni finora espresse, ovviamente, non pregiudicano la possibilità degli ufficiali ed agenti di polizia giudiziaria, normalmente impegnati in altri compiti istituzionali di maggior rilievo, di svolgere tali attività di accertamento e di contestazione delle infrazioni di propria iniziativa ovvero nell’ambito dei servizi di cui sono incaricati, come previsto dall’art. 13, quarto comma, della legge 24 novembre 1981, n. 689. Nei locali privati, infine, i soggetti cui spetta vigilare sul rispetto del divieto si identificano nei conduttori dei locali stessi o nei collaboratori da essi formalmente delegati che, in base a quanto chiarito al punto 4 della presente circolare, richiamano i trasgressori all’osservanza del divieto e provvedono a segnalare immediatamente le infrazioni ad uno dei soggetti pubblici incaricati della vigilanza, dell’accertamento e della contestazione delle violazioni in precedenza indicati. Fermi i chiarimenti e le indicazioni di cui sopra, corre l’obbligo di ribadire anche in questa sede che ogni eventuale, ulteriore dubbio che dovesse emergere dalla normativa sul divieto di fumare a tutela della salute dei non fumatori dovrà essere valutato alla luce del fondamentale principio cui e’ informata tale disciplina, in base al quale «è proibito fumare in tutti i locali chiusi, ad eccezione delle abitazioni private e dei locali riservati ai fumatori se esistenti e purché dotati delle caratteristiche previste dal decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 23 dicembre 2003». n. 76 Marzo - Aprile 2005 ............................................................................................................................................................................... 45 TuttoSanità ............................................................................................................................................................................................................................................................. Simposi Le ulcere difficili e loro gestione Un interessante convegno di approfondimento a Monopoli Il 25 e 26 febbraio scorsi si è tenuto a Monopoli il convegno dal titolo: Attualità nel trattamento delle ulcere difficili e loro gestione. Organizzatori dell’ evento il dott. Giovanni Ostuni, presidente neoeletto della Società Italiana di Chirurgia Plastica Ricostruttiva ed Estetica e Direttore della U.O. di Chirurgia Plastica Ospedaliera del Policlinico di Bari ed il Prof. D. Dioguardi, Direttore della cattedra di Chirurgia Plastica dell’Università di Bari, coadiuvato dal comitato organizzatore e scientifico rappresentato dalle equipe composte dai dd.rr. M. Del Zotti, C.M. Ressa , F. Sisto, V. Navach, E. Vollono, A. Albino, A. Zagaria, C. Bini, G. Maggio, G. Gozzo e A. Volpe della Chirurgia Plastica Universitaria di Bari. Il convegno ha rappresentato l’occasione per discutere su quanto la medicina e la chirurgia offrono di nuovo allo stato attuale, per una patologia, quale l’ulcera cutanea, di difficile risoluzione, sia per le proprie caratteristiche che per le malattie che a queste possono essere associate (diabete, vasculopatie, cardiopatie, connettivopatie, paraplegie ecc.). Tale patologia riserva spesso a medici e pazienti complicanze e problematiche non facili da trattare, per cui la cura si protrae per mesi e se guarisce è insidiata dalle recidive. Un tempo negletta, la cura delle ulcere cutanee, in un passato neanche tanto lontano era affidata a ben pochi presidi : la fisiologica, la garza iodoformica , qualche pomata a volte utile a volte no ed alla buona volontà del chirurgo armato di lama chirurgica, perseveranza e pazienza. Val la pena ricordare che, prima dell’avvento degli unguenti fibrinolitici, la necrectomia che precedeva la comparsa del tessuto di granulazione poteva essere affidata alle larve di mosca. Successivamente si sono fatti strada i principi della “Wound Bed Preaparation “sulla medicazione umida ed occlusiva. Una buona medicazione deve avere come caratteristica la capacità di intervenire nei diversi stadi dell’ulcera dalla formazione dell’escara fino al tessuto di granulazione, promuovendo la rimozione dell’escara, il riassorbimento dell’essuda-to, la modulazione della carica batterica contaminante l’ulcera, la possibilità di permanere per più di una giornata e di non aderire all’ulcera. Proprietà quest’ultima, che riduce il dolore ad ogni medicazione e non interferisce con i processi di guarigione dell’ulcera stessa. Con il termine di medicazione avanzata si fa riferimento a tutti quei presidi a base di alginati, idrocolloidi, idrogel, film semipermeabili, di sali d’argento,di sostanze lipocolloidali e biointerattive (lamine di acido ialuronico) in grado quindi di interagire con il tessuto biologico e di promuoverne la guarigione. Anche dal punto di vista biotecnologico si rilevano i progressi ottenuti con la VAC terapia (Vacuum Assisted Closure) e la “escissione con getto d’acqua”. Nel primo caso l’utilizzazione di una macchina che esercita una pressione negativa sulla piaga, modulabile mediante un sofisticato software, consente di accelerare la comparsa di un valido tessuto di granulazione, riducendo i tempi di guarigione. Un’ulteriore progresso deve essere registrato nell’utilizzo di un getto d’acqua per la detersione meccanica dell’ulcera. Tale procedimento viene effettuato convogliando in un manipolo del diametro fra gli 8 ed i 14 mm, un getto d’acqua a velocità ( da 426 fino a 1057 Kph) ed a pressioni elevatissime (da 103 fino a 827 bar ). L’acqua così convogliata si comporta come una lama assumendo però delle caratteristiche di precisione notevolmente superiori. Il metodo presenta dunque diversi vantaggi : consente il debridment superficiale dell’ulcera, rispettando il tessuto di granulazione e risultando sopportabile al paziente che può tranquillamente essere trattato in ambiente ambulatoriale e senza anestesia. Ancora, il convegno ha registrato i risultati ottenuti grazie all’ingegneria tissutale che si presenta come una pratica ormai consolidata nei Presidi Ospedalieri Pugliesi. Da un frammento di cute è possibile coltivare quantità illimitate di fibroblasti e di cheratinociti. Soprattutto l’uso dello Hyalograft 3D lamina di derma coltivato costituito da fibroblasti immersi in una matrice di acido ialuronico, ha consentito la ricostituzione del derma andato distrutto, promuovendo così la formazione di tessuto di granulazione, premessa alla guarigione spontanea o ad un trattamento chirurgico risolutivo mediante innesti o lembi di cute. La multidisciplinarietà è stata inoltre un elemento “portante” dell’ organizzazione del congresso. Basti pensare ai diversi specialisti intervenuti nel convegno: l’angiologo, il chirurgo vascolare, l’endocrinologo, l’ortopedico, il fisiatra, l’epidemiologo, il neurologo, il personale amministrativo e paramedico ed il chirurgo plastico al quale , come ha spiegato il dott. Ostuni, spetta la funzione di coordinare tutte queste diverse figure “al letto” 46 ................................................................................................................................................................................ n. 76 Marzo - Aprile 2005 TuttoSanità ............................................................................................................................................................................................................................................................. dell’ammalato, quasi un “perno” attorno al quale ruotano le diverse branche specialistiche. Inoltre il congresso non si è limitato ad illustrare le diverse e rilevanti novità legate al trattamento delle ulcere sul versante farmacologico, su quello offerto dalle medicazioni avanzate, dai dispositivi biomeccanici e dai trattamenti chirurgici mirati. Una delle tematiche approfondite è stata la prospettiva di una cura domiciliare delle ulcere. Emerge dal convegno che, il trattamento domiciliare delle ulcere sembrerebbe essere meno oneroso per il sistema sanitario rispetto al trattamento tradizionale ospedaliero.A tal proposito si è parlato di Assistenza Domiciliare e di Assistenza Domiciliare Integrata, a dimostrazione che esiste già una realtà ben codificata da leggi e regole per il trattamento domiciliare dei tumori e che potrebbe essere utilizzata proficuamente per la cura delle stesse ulcere. Non si è trascurato nemmeno di trattare l’attualità dell’ulcere nei paesi in via di sviluppo. Ha chiuso, infatti, i lavoro la relazione del dott. Sisto sull’ulcera del Buruli. L’ulcera del Buruli, patologia emergente nei paesi in via di sviluppo è un tema tanto caro al dott. G. Ostuni, per il quale ha profuso e continua a profondere tanti sforzi sia sul piano medico scientifico che umanitario, recandosi periodicamente in Benin e promovendo sia la ricerca che la sensibilizzazione della popolazione e delle istituzioni a questa emergenza umanitaria, che miete vittime soprattutto fra i bambini. Il convegno, patrocinato dalla Regione Puglia , dal Comune di Monopoli e dalla Conferenza per lo Studio delle Ulcere Cutanee (Co.r.te.) e dalla Società Italiana di Chirurgia Plastica, Ricostruttiva ed Estetica (SICPRE), è stato alla fine premiato da una grande partecipazione di pubblico “a dimostrazione che - ha concluso il dott. Ostuni - le buone idee e la buona organizzazione incontrano la sensibilità di un pubblico attento e numeroso. Documentazione La nuova legislazione regionale a tutela dei portatori di pacemaker Il testo integrale della legge regionale pubblicata sul BUR n. 32 del 25 febbraio scorso L.R. 22 febbraio 2005 n. 4 “Tutela dei soggetti portatori di sistemi elettronici vitali: esonero dal passaggio di varchi dotati di apparecchiature a rilevanza elettromagnetica” Art. 1 (Finalità) 1. La presente legge tutela i soggetti sensibili dai danni che possono derivare dall’esposizione a campi elettromagnetici indotti da sistemi di rilevamento (varchi elettromagnetici) presenti sul territorio regionale presso esercizi commerciali e banche. 2. Ai fini della presente legge sono soggetti sensibili: a) i portatori di pace-maker; b) i portatori di altre protesi dotate di circuiti elettronici; c) i portatori di preparati intracranici (o comunque posizionati in prossimità di strutture anatomiche vitali); d) i portatori di clips vascolari o schegge in materiale ferromagnetico; e) le donne in stato di gravidanza; f) i soggetti affetti da anemia falciforme. Art. 2 (Zone ad accesso controllato) 1. Ai fini della presente legge si definiscono zone ad accesso controllato i luoghi pubblici o aperti al pubblico ai quali si accede attraverso varchi dotati di dispositivi di controllo e interessati da un campo disperso di induzione magnetica. 2. Gli accessi a tutte le zone di cui al comma 1 devono essere segnalati con contrassegni ben visibili al fine di impedire l’ingresso incidentale dei soggetti sensibili. 3. I responsabili di tali zone sono tenuti ad attuare sistemi alternativi di rilevamento che non arrechino danni alla salute. 4. I soggetti sensibili sono dotati di tesserino identificativo rilasciato dalla competente Azienda sanitaria locale (ASL) e sono esentati dai controlli o rilevamenti effettuati mediante l’utilizzo di campi elettromagnetici. 5. Le donne in gravidanza devono presentare idoneo certificato medico, aggiornato ogni due mesi, che ne attesti lo stato. 6. L’impossibilità di consentire l’accesso attraverso varchi alternativi di rilevamento comporta la classificazione del relativo locale come dotato di barriera architettonica e la conseguente applicazione della normativa prevista dall’articolo 24 della legge 5 febbraio 1992, n. 104 (Legge-quadro per l’assistenza, l’integrazione sociale e i diritti delle persone handicappate); dal decreto del Presidente della Repubblica 24 luglio 1996, n. 503 (Regolamento recante norme per l’eliminazione delle barriere architettoniche negli edifici, spazi e servizi pubblici); dall’articolo 1 della legge 9 gennaio 1989, n. 13 (Disposizioni per favorire il superamento e l’eliminazione delle barriere architettoniche negli edifici privati); dagli articoli 2, 7, 10 e 11 del decreto del Ministro dei lavori pubblici 14 giugno 1989, n. 236 (Prescrizioni tecniche necessarie a garantire l’accessibilità, l’adattabilità e la visitabilità degli edifici privati e di edilizia residenziale pubblica sovvenzionata e agevolata, ai fini del superamento e dell’eliminazione delle barriere architettoniche). Art. 3 (Regolamento attuativo) 1. Entro novanta giorni dalla data di entrata in vigore della presente legge la Giunta regionale emana apposito regolamento che stabilisce, tra l’altro, le sanzioni amministrative a carico dei soggetti inadempienti e individua gli organismi preposti alla vigilanza dell’applicazione della presente legge. La presente legge sarà pubblicata sul Bollettino Ufficiale della Regione ai sensi e per gli effetti dell’art. 53, comma 1 della L.R. 12/05/2004, n° 7 “Statuto della Regione Puglia” ed entrerà in vigore il giorno stesso della sua pubblicazione. n. 76 Marzo - Aprile 2005 ............................................................................................................................................................................... 47 TuttoSanità ............................................................................................................................................................................................................................................................. Documentazione Il testo integrale dei commi di interesse sanitario della Legge finanziaria dello Stato 2005 Si tratta della n. 311 del 30 dicembre 2004 pubblicata sul S.O. alla G.U. n. 306 del 31 dicembre scorso 5. Al fine di assicurare il conseguimento degli obiettivi di finanza pubblica stabiliti in sede di Unione europea, indicati nel Documento di programmazione economico-finanziaria e nelle relative note di aggiornamento, per il triennio 2005 – 2007 la spesa complessiva delle amministrazioni pubbliche inserite nel conto economico consolidato, individuate per l’anno 2005 nell’elenco 1 allegato alla presente legge e per gli anni successivi dall’Istituto nazionale di statistica (ISTAT) con proprio provvedimento pubblicato nella Gazzetta Ufficiale non oltre il 31 luglio di ogni anno, non può superare il limite del 2 per cento rispetto alle corrispondenti previsioni aggiornate del precedente anno, come risultanti dalla Relazione previsionale e programmatica. 61. Salvo quanto disposto nel comma 175, la sospensione degli aumenti delle addizionali all’imposta sul reddito e delle maggiorazioni dell’aliquota dell’imposta regionale sulle attività produttive di cui all’articolo 3, comma 1, lettera a), della legge 27 dicembre 2002, n. 289, e all’articolo 2, comma 21, della legge 24 dicembre 2003, n. 350, è confermata sino al 31 dicembre 2005. Resta ferma l’applicazione del comma 22 dell’articolo 2 della legge n. 350 del 2003 alle disposizioni regionali in materia di IRAP diverse da quelle riguardanti la maggiorazione dell’aliquota, nonchè, unitamente al comma 23 del medesimo articolo, alle disposizioni regionali in materia di tassa automobilistica; le regioni possono modificare tali disposizioni nei soli limiti dei poteri loro attribuiti dalla normativa statale di riferimento ed in conformità con essa. 62. Sono autorizzate, a carico di somme a qualsiasi titolo spettanti, le compensazioni degli importi a credito e a debito di ciascuna regione, connessi alle perdite di entrata realizzate dalle stesse per effetto delle disposizioni recate dall’articolo 17, comma 22, della legge 27 dicembre 1997, n. 449, indicate, solo a questo fine, nella tabella di riparto approvata con decreto del Ministro dell’economia e delle finanze sulla base della proposta presentata dalle regioni in sede di Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano. Tale compensazione sarà effettuata dal Ministero dell’economia e delle finanze – Dipartimento della Ragioneria generale dello Stato, in quattro rate annuali di eguale importo a partire dall’esercizio 2005. 63. I trasferimenti erariali per l’anno 2005 di ogni singolo ente locale sono determinati in base alle disposizioni recate dall’articolo 31, comma 1, primo periodo, della legge 27 dicembre 2002, n. 289. 64. Per l’anno 2005, l’incremento delle risorse, pari a 340 milioni di euro, derivante dal reintegro della riduzione dei trasferimenti erariali conseguente alla cessazione dell’efficacia delle disposizioni di cui all’articolo 24, comma 9, della legge 28 dicembre 2001, n. 448, è attribuito, quanto ad euro 260 milioni, a favore degli enti locali per confermare i contributi di cui all’articolo 3, commi 27, 35, secondo periodo, 36 e 141, della legge 24 dicembre 2003, n. 350, e quanto ad 80 milioni di euro in favore dei comuni di cui all’articolo 9, comma 3, del decreto legislativo 30 giugno 1997, n. 244. 65. Le disposizioni in materia di compartecipazione provinciale e comunale al gettito dell’imposta sul reddito delle persone fisiche di cui all’articolo 31, comma 8, della legge 27 dicembre 2002, n. 289, già confermate per l’anno 2004 dall’articolo 2, comma 18, della legge 24 dicembre 2003, n. 350, sono prorogate per l’anno 2005. 93. Le dotazioni organiche delle amministrazioni dello Stato anche ad ordinamento autonomo, delle agenzie, incluse le agenzie fiscali di cui agli articoli 62, 63 e 64 del decreto legislativo 30 luglio 1999, n. 300, e successive modificazioni, degli enti pubblici non economici, degli enti di ricerca e degli enti di cui all’articolo 70, comma 4, del decreto legislativo 30 marzo 2001, n. 165, e successive modificazioni, sono rideterminate, sulla base dei princìpi e criteri di cui all’articolo 1, comma 1, del predetto decreto legislativo e all’articolo 34, comma 1, della legge 27 dicembre 2002, n. 289, apportando una riduzione non inferiore al 5 per cento della spesa complessiva relativa al numero dei posti in organico di ciascuna amministrazione, tenuto comunque conto del processo di innovazione tecnologica. Ai predetti fini le amministrazioni adottano adeguate misure di razionalizzazione e riorganizzazione degli uffici, anche sulla base di quanto previsto dal comma 192, mirate ad una rapida e razionale riallocazione del personale ed alla ottimizzazione dei compiti direttamente connessi con le attività istituzionali e dei servizi da rendere all’utenza, con significativa riduzione del numero di dipendenti attualmente applicati in compiti logisticostrumentali e di supporto. Le amministrazioni interessate provvedono a tale rideterminazione secondo le disposizioni e le modalità previste dai rispettivi ordinamenti. Le amministrazioni dello Stato, anche ad ordinamento autonomo, provvedono con decreto del Presidente del Consiglio dei ministri su proposta del Ministro competente, di concerto con il Ministro per la funzione pubblica e con il Ministro dell’economia e delle finanze. Per le amministrazioni che non provvedono entro il 30 aprile 2005 a dare attuazione agli adempimenti contenuti nel presente 48 ................................................................................................................................................................................ n. 76 Marzo - Aprile 2005 TuttoSanità ............................................................................................................................................................................................................................................................. comma la dotazione organica è fissata sulla base del personale in servizio, riferito a ciascuna qualifica, alla data del 31 dicembre 2004. In ogni caso alle amministrazioni e agli enti, finchè non provvedono alla rideterminazione del proprio organico secondo le predette previsioni, si applica il divieto di cui all’articolo 6, comma 6, del decreto legislativo 30 marzo 2001, n. 165. Al termine del triennio 20052007 le amministrazioni di cui al presente comma rideterminano ulteriormente le dotazioni organiche per tener conto degli effetti di riduzione del personale derivanti dalle disposizioni del presente comma e dei commi da 94 a 106. Sono comunque fatte salve le previsioni di cui al combinato disposto dell’articolo 3, commi 53, ultimo periodo, e 71, della legge 24 dicembre 2003, n. 350, nonchè le procedure concorsuali in atto alla data del 30 novembre 2004, le mobilità che l’amministrazione di destinazione abbia avviato alla data di entrata in vigore della presente legge e quelle connesse a processi di trasformazione o soppressione di amministrazioni pubbliche ovvero concernenti personale in situazione di eccedenza, compresi i docenti di cui all’articolo 35, comma 5, terzo periodo, della legge 27 dicembre 2002, n. 289. Ai fini del concorso delle autonomie regionali e locali al rispetto degli obiettivi di finanza pubblica, le disposizioni di cui al presente comma costituiscono princìpi e norme di indirizzo per le predette amministrazioni e per gli enti del Servizio sanitario nazionale, che operano le riduzioni delle rispettive dotazioni organiche secondo l’ambito di applicazione da definire con il decreto del Presidente del Consiglio dei ministri di cui al comma 98. 98. Ai fini del concorso delle autonomie regionali e locali al rispetto degli obiettivi di finanza pubblica, con decreti del Presidente del Consiglio dei ministri, da emanare previo accordo tra Governo, regioni e autonomie locali da concludere in sede di Conferenza unificata, per le amministrazioni regionali, gli enti locali di cui all’articolo 2, commi 1 e 2, del testo unico di cui al decreto legislativo 18 agosto 2000, n. 267, e gli enti del Servizio sanitario nazionale, sono fissati criteri e limiti per le assunzioni per il triennio 2005-2007, previa attivazione delle procedure di mobilità e fatte salve le assunzioni del personale infermieristico del Servizio sanitario nazionale. Le predette misure devono garantire, per le regioni e le autonomie locali, la realizzazione di economie di spesa lorde non inferiori a 213 milioni di euro per l’anno 2005, a 572 milioni di euro per l’anno 2006, a 850 milioni di euro per l’anno 2007 e a 940 milioni di euro a decorrere dall’anno 2008 e, per gli enti del Servizio sanitario nazionale, economie di spesa lorde non inferiori a 215 milioni di euro per l’anno 2005, a 579 milioni di euro per l’anno 2006, a 860 milioni di euro per l’anno 2007 e a 949 milioni di euro a decorrere dall’anno 2008. Fino all’emanazione dei decreti di cui al presente comma trovano applicazione le disposizioni di cui al primo periodo del comma 95. Le province e i comuni che non abbiano rispettato le regole del patto di stabilità interno non possono procedere ad assunzioni di personale a qualsiasi titolo nell’anno successivo a quello del mancato rispetto. I singoli enti in caso di assunzioni di personale devono autocertificare il rispetto delle disposizioni del patto di stabilità interno per l’anno precedente quello nel quale vengono disposte le assunzioni. In ogni caso sono consentite, previa autocertificazione degli enti, le assunzioni connesse al passaggio di funzioni e competenze alle regioni e agli enti locali il cui onere sia coperto dai trasferimenti erariali compensativi della mancata assegnazione di unità di personale. Per le Camere di commercio, industria, artigianato e agricoltura e l’Unioncamere, con decreto del Ministero delle attività produttive, d’intesa con la Presidenza del Consiglio dei ministri – Dipartimento della funzione pubblica e con il Ministero dell’economia e delle finanze, sono individuati specifici indicatori di equilibrio economico-finanziario, volti a fissare criteri e limiti per le assunzioni a tempo indeterminato, nel rispetto delle previsioni di cui al presente comma. 103. A decorrere dall’anno 2008, le amministrazioni di cui all’articolo 1, comma 2, e all’articolo 70, comma 4, del decreto legislativo 30 marzo 2001, n. 165, e successive modificazioni, possono, previo esperimento delle procedure di mobilità, effettuare assunzioni a tempo indeterminato entro i limiti delle cessazioni dal servizio verificatesi nell’anno precedente. 105. A decorrere dall’anno 2005, le università adottano programmi triennali del fabbisogno di personale docente, ricercatore e tecnico-amministrativo, a tempo determinato e indeterminato, tenuto conto delle risorse a tal fine stanziate nei rispettivi bilanci. I programmi sono valutati dal Ministero dell’istruzione, dell’università e della ricerca ai fini della coerenza con le risorse stanziate nel fondo di finanziamento ordinario, fermo restando il limite del 90 per cento ai sensi della normativa vigente. 106. Per il funzionamento del Dipartimento nazionale per le politiche antidroga è autorizzata l’ulteriore spesa di 6 milioni di euro annui a decorrere dall’anno 2005. 107. Per le regioni, le autonomie locali e gli enti del Servizio sanitario nazionale le economie derivanti dall’attuazione dei commi da 93 a 105 conseguenti a misure limitative delle assunzioni per gli anni 2006, 2007 e 2008 restano acquisite ai bilanci degli enti ai fini del miglioramento dei relativi saldi. 116. Per l’anno 2005, le amministrazioni di cui agli articoli 1, comma 2, e 70, comma 4, del decreto legislativo 30 marzo 2001, n. 165, e successive modificazioni, possono avvalersi di personale a tempo determinato, ad eccezione di quanto previsto dall’articolo 108 del testo unico di cui al decreto legislativo 18 agosto 2000, n. 267, o con convenzioni ovvero con contratti di collaborazione coordinata e continuativa, nel limite della spesa media annua sostenuta per le stesse finalità nel triennio 1999-2001. La spesa per il personale a tempo determinato in servizio presso il Corpo forestale dello Stato nell’anno 2005, assunto ai sensi della legge 5 aprile 1985, n. 124, non può superare quella sostenuta per lo stesso personale nell’anno 2004. Le limitazioni di cui al presente comma non trovano applicazione nei confronti del personale infermieristico del Servizio sanitario nazionale. Le medesime limitazioni non trovano altresì applicazione nei confronti delle regioni e delle autonomie locali. Gli enti locali che per l’anno 2004 non abbiano rispettato le regole del patto di stabilità interno non possono avvalersi di personale a tempo determinato o con convenzioni ovvero con contratti di collaborazione coordinata e con- n. 76 Marzo - Aprile 2005 ............................................................................................................................................................................... 49 TuttoSanità ............................................................................................................................................................................................................................................................. tinuativa. Per il comparto scuola e per quello delle istituzioni di alta formazione e specializzazione artistica e musicale trovano applicazione le specifiche disposizioni di settore. 117. I Ministeri per i beni e le attività culturali, della giustizia, della salute e l’Agenzia del territorio sono autorizzati ad avvalersi, sino al 31 dicembre 2005, del personale in servizio con contratti di lavoro a tempo determinato, prorogati ai sensi dell’articolo 3, comma 62, della legge 24 dicembre 2003, n. 350. Il Ministero dell’economia e delle finanze può continuare ad avvalersi fino al 31 dicembre 2005 del personale utilizzato ai sensi dell’articolo 47, comma 10, della legge 27 dicembre 1997, n. 449, e successive modificazioni. 122. Per l’anno 2005 per gli enti di ricerca, l’Istituto superiore di sanità, l’Istituto superiore per la prevenzione e la sicurezza del lavoro, gli istituti zooprofilattici sperimentali, l’Agenzia per i servizi sanitari regionali, l’Agenzia italiana del farmaco, gli Istituti di ricovero e cura a carattere scientifico, l’Agenzia spaziale italiana, l’Ente per le nuove tecnologie, l’energia e l’ambiente, il CNIPA, nonchè per le università e le scuole superiori ad ordinamento speciale, sono fatte comunque salve le assunzioni a tempo determinato e la stipula di contratti di collaborazione coordinata e continuativa per l’attuazione di progetti di ricerca e di innovazione tecnologica ovvero di progetti finalizzati al miglioramento di servizi anche didattici per gli studenti, i cui oneri non risultino a carico dei bilanci di funzionamento degli enti o del Fondo di finanziamento degli enti o del Fondo di finanziamento ordinario delle università. 149. I commi primo e secondo dell’articolo 2 del decreto-legge 30 dicembre 1979, n. 663, convertito, con modificazioni, dalla legge 29 febbraio 1980, n. 33, e successive modificazioni, sono sostituiti dai seguenti: «A decorrere dal 1º giugno 2005, nei casi di infermità comportante incapacità lavorativa, il medico curante trasmette all’INPS il certificato di diagnosi sull’inizio e sulla durata presunta della malattia per via telematica on line, secondo le specifiche tecniche e le modalità procedurali determinate dall’INPS medesimo. Il lavoratore è tenuto, entro due giorni dal relativo rilascio, a recapitare o a trasmettere, a mezzo raccomandata con avviso di ricevimento, l’attestazione della malattia, rilasciata dal medico curante, al datore di lavoro, salvo il caso in cui quest’ultimo richieda all’INPS la trasmissione in via telematica della suddetta attestazione, secondo modalità stabilite dallo stesso Istituto. Con apposito decreto interministeriale dei Ministri del lavoro e delle politiche sociali, della salute, dell’economia e delle finanze e per l’innovazione e le tecnologie, previa intesa con la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano, sono individuate le modalità tecniche, operative e di regolamentazione, al fine di consentire l’avvio della nuova procedura di trasmissione telematica on line della certificazione di malattia all’INPS e di inoltro dell’attestazione di malattia dall’INPS al datore di lavoro, previsti dal primo e dal secondo comma del presente articolo». 164. Per garantire il rispetto degli obblighi comunitari e la realizzazione degli obiettivi di finanza pubblica per il triennio 2005-2007 il livello complessivo della spesa del Servizio sanitario nazionale, al cui finanziamento concorre lo Stato, è determinato in 88.195 milioni di euro per l’anno 2005, 89.960 milioni di euro per l’anno 2006 e 91.759 milioni di euro per l’anno 2007. I predetti importi ricomprendono anche quello di 50 milioni di euro, per ciascuno degli anni indicati, a titolo di ulteriore finanziamento a carico dello Stato per l’ospedale «Bambino Gesù». Lo Stato, in deroga a quanto stabilito dall’articolo 4, comma 3, del decreto-legge 18 settembre 2001, n. 347, convertito, con modificazioni, dalla legge 16 novembre 2001, n. 405, concorre al ripiano dei disavanzi del Servizio sanitario nazionale per gli anni 2001, 2002 e 2003. A tal fine è autorizzata, a titolo di regolazione debitoria, la spesa di 2.000 milioni di euro per l’anno 2005, di cui 50 milioni di euro finalizzati al ripiano dei disavanzi della regione Lazio per l’anno 2003, derivanti dal finanziamento dell’ospedale «Bambino Gesù». Le predette disponibilità finanziarie sono ripartite tra le regioni con decreto del Ministro della salute, di concerto con il Ministro del- l’economia e delle finanze, d’intesa con la Conferenza Stato-Regioni. 165. Resta fermo l’obbligo in capo all’Agenzia italiana del farmaco di garantire per la quota a proprio carico, ai sensi dell’articolo 48 del decreto-legge 30 settembre 2003, n. 269, convertito, con modificazioni, dalla legge 24 novembre 2003, n. 326, il livello della spesa farmaceutica stabilito dalla legislazione vigente. Nell’ambito delle annuali direttive del Ministro della salute all’Agenzia è incluso il conseguimento dell’obiettivo del rispetto del predetto livello della spesa farmaceutica. Al fine di conseguire il contenimento della spesa farmaceutica, l’Agenzia italiana del farmaco stabilisce le modalità per il confezionamento ottimale dei farmaci a carico del Servizio sanitario nazionale, almeno per le patologie più rilevanti, relativamente a dosaggi e numero di unità posologiche, individua i farmaci per i quali i medici possono prescrivere «confezioni d’avvio» per terapie usate per la prima volta verso i cittadini, al fine di evitare prescrizioni quantitativamente improprie e più costose, e di verificarne la tollerabilità e l’efficacia, e predispone l’elenco dei farmaci per i quali sono autorizzate la prescrizione e la vendita per unità posologiche. 166. All’articolo 8 della legge 24 dicembre 1993, n. 537, sono apportate le seguenti modificazioni: a) al comma 10: 1) alla lettera c), dopo le parole: «indicate alle lettere a) e b)» sono aggiunte le seguenti: «ad eccezione dei farmaci non soggetti a ricetta con accesso alla pubblicità al pubblico»; 2) dopo la lettera c), è aggiunta la seguente: «c-bis) farmaci non soggetti a ricetta medica con accesso alla pubblicità al pubblico (OTC)»; b) al comma 14, ultimo periodo, le parole: «lettera c)» sono sostituite dalle seguenti: «lettere c) e c-bis)». 167. All’articolo 70, comma 2, primo periodo, della legge 23 dicembre 1998, n. 448, dopo le parole: «l’indicazione della “nota“» la parola: «, controfirmata,» è soppressa. 168. L’Agenzia italiana del farmaco adotta nel limite di spesa annuo di 1 milio- 50 ................................................................................................................................................................................ n. 76 Marzo - Aprile 2005 TuttoSanità ............................................................................................................................................................................................................................................................. ne di euro per ciascuno degli anni 2005, 2006 e 2007, nell’ambito del programma annuale di attività previsto dall’articolo 48, comma 5, lettera h), del decreto-legge 30 settembre 2003, n. 269, convertito, con modificazioni, dalla legge 24 novembre 2003, n. 326, un piano di comunicazione volto a diffondere l’uso dei farmaci generici, ad assicurare una adeguata informazione del pubblico su tali farmaci e a garantire ai medici, ai farmacisti e agli operatori di settore, a mezzo di apposite pubblicazioni specialistiche, le informazioni necessarie sui farmaci generici e le liste complete di farmaci generici disponibili. 169. Al fine di garantire che l’obiettivo del raggiungimento dell’equilibrio economico finanziario da parte delle regioni sia conseguito nel rispetto della garanzia della tutela della salute, ferma restando la disciplina dettata dall’articolo 54 della legge 27 dicembre 2002, n. 289, per le prestazioni già definite dal decreto del Presidente del Consiglio dei ministri 29 novembre 2001, pubblicato nel supplemento ordinario alla Gazzetta Ufficiale n. 33 dell’8 febbraio 2002, e successive modificazioni, anche al fine di garantire che le modalità di erogazione delle stesse siano uniformi sul territorio nazionale, coerentemente con le risorse programmate per il Servizio sanitario nazionale, con regolamento adottato ai sensi dell’articolo 17, comma 3, della legge 23 agosto 1988, n. 400, di concerto con il Ministro dell’economia e delle finanze, dal Ministro della salute, che si avvale della commissione di cui all’articolo 4-bis, comma 10, del decreto-legge 15 aprile 2002, n. 63, convertito, con modificazioni, dalla legge 15 giugno 2002, n. 112, sono fissati gli standard qualitativi, strutturali, tecnologici, di processo e possibilmente di esito, e quantitativi di cui ai livelli essenziali di assistenza, sentita la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano. Con la medesima procedura sono individuati le tipologie di assistenza e i servizi, relativi alle aree di offerta individuate dal vigente Piano sanitario nazionale. In fase di prima applicazione gli standard sono fissati entro il 30 giugno 2005. 170. Alla determinazione delle tariffe massime per la remunerazione delle prestazioni e delle funzioni assistenziali, as- sunte come riferimento per la valutazione della congruità delle risorse a disposizione del Servizio sanitario nazionale, provvede, con proprio decreto, il Ministero della salute, di concerto con il Ministero dell’economia e delle finanze, sentita la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano. Gli importi tariffari, fissati dalle singole regioni, superiori alle tariffe massime restano a carico dei bilanci regionali. Entro il 30 marzo 2005, con decreto del Ministero della salute, di concerto con il Ministero dell’economia e delle finanze, sentita la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano, si procede alla ricognizione e all’eventuale aggiornamento delle tariffe massime, coerentemente con le risorse programmate per il Servizio sanitario nazionale. Con la medesima modalità e i medesimi criteri si procede all’aggiornamento biennale delle tariffe massime entro il 31 dicembre di ogni secondo anno a decorrere dall’anno 2005. 171. Ferma restando la facoltà delle singole regioni di procedere, per il governo dei volumi di attività e dei tetti di spesa, alla modulazione, entro i valori massimi nazionali, degli importi tariffari praticati per la remunerazione dei soggetti erogatori pubblici e privati, è vietata, nella remunerazione del singolo erogatore, l’applicazione alle singole prestazioni di importi tariffari diversi a seconda della residenza del paziente, indipendentemente dalle modalità con cui viene regolata la compensazione della mobilità sia intraregionale che interregionale. Sono nulli i contratti e gli accordi stipulati con i soggetti erogatori in violazione di detto principio. 172. Il potere di accesso del Ministro della salute presso le aziende unità sanitarie locali e le aziende ospedaliere di cui all’articolo 2, comma 6, del decreto-legge 29 agosto 1984, n. 528, convertito, con modificazioni, dalla legge 31 ottobre 1984, n. 733, e all’articolo 4, comma 2, della legge 1º febbraio 1989, n. 37, è esteso a tutti gli Istituti di ricovero e cura a carattere scientifico, anche se trasformati in fondazioni, ai policlinici universitari e alle aziende ospedaliere universitarie ed è integrato con la potestà di verifica dell’effettiva erogazione, secondo criteri di efficienza ed appropriatezza, dei livelli essenziali di assistenza di cui all’articolo 1, comma 6, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, e successive modificazioni, al decreto del Presidente del Consiglio dei ministri 29 novembre 2001, pubblicato nel supplemento ordinario alla Gazzetta Ufficiale n. 33 dell’8 febbraio 2002, e all’articolo 54 della legge 27 dicembre 2002, n. 289, compresa la verifica dei relativi tempi di attesa. 173. L’accesso al finanziamento integrativo a carico dello Stato derivante da quanto disposto al comma 164, rispetto al livello di cui all’accordo Stato-regioni dell’8 agosto 2001, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 208 del 7 settembre 2001, per l’anno 2004, rivalutato del 2 per cento su base annua a decorrere dal 2005, è subordinato alla stipula di una specifica intesa tra Stato e regioni ai sensi dell’articolo 8, comma 6, della legge 5 giugno 2003, n. 131, che contempli ai fini del contenimento della dinamica dei costi: a) gli adempimenti già previsti dalla vigente legislazione; b) i casi nei quali debbano essere previste modalità di affiancamento dei rappresentanti dei Ministeri della salute e dell’economia e delle finanze ai fini di una migliore definizione delle misure da adottare; c) ulteriori adempimenti per migliorare il monitoraggio della spesa sanitaria nell’ambito del Nuovo sistema informativo sanitario; d) il rispetto degli obblighi di programmazione a livello regionale, al fine di garantire l’effettività del processo di razionalizzazione delle reti strutturali dell’offerta ospedaliera e della domanda ospedaliera, con particolare riguardo al riequilibrio dell’offerta di posti letto per acuti e per lungodegenza e riabilitazione, alla promozione del passaggio dal ricovero ordinario al ricovero diurno, nonchè alla realizzazione degli interventi previsti dal Piano nazionale della prevenzione e dal Piano nazionale dell’aggiornamento del personale sanitario, coerentemente con il Piano sanitario nazionale; e) il vincolo di crescita delle voci dei costi di produzione, con esclusione di quelli per il personale cui si applica la specifica normativa di settore, secondo modalità che garantiscano che, complessi- n. 76 Marzo - Aprile 2005 ............................................................................................................................................................................... 51 TuttoSanità ............................................................................................................................................................................................................................................................. vamente, la loro crescita non sia superiore, a decorrere dal 2005, al 2 per cento annuo rispetto ai dati previsionali indicati nel bilancio dell’anno precedente, al netto di eventuali costi di personale di competenza di precedenti esercizi; f) in ogni caso, l’obbligo in capo alle regioni di garantire in sede di programmazione regionale, coerentemente con gli obiettivi sull’indebitamento netto delle amministrazioni pubbliche, l’equilibrio economico-finanziario delle proprie aziende sanitarie, aziende ospedaliere, aziende ospedaliere universitarie ed Istituti di ricovero e cura a carattere scientifico sia in sede di preventivo annuale che di conto consuntivo, realizzando forme di verifica trimestrale della coerenza degli andamenti con gli obiettivi dell’indebitamento netto delle amministrazioni pubbliche e prevedendo l’obbligatorietà dell’adozione di misure per la riconduzione in equilibrio della gestione ove si prospettassero situazioni di squilibrio, nonchè l’ipotesi di decadenza del direttore generale. 174. Al fine del rispetto dell’equilibrio economico-finanziario, la regione, ove si prospetti sulla base del monitoraggio trimestrale una situazione di squilibrio, adotta i provvedimenti necessari. Qualora dai dati del monitoraggio del quarto trimestre si evidenzi un disavanzo di gestione a fronte del quale non sono stati adottati i predetti provvedimenti, ovvero essi non siano sufficienti, con la procedura di cui all’articolo 8, comma 1, della legge 5 giugno 2003, n. 131, il Presidente del Consiglio dei ministri diffida la regione a provvedervi entro il 30 aprile dell’anno successivo a quello di riferimento. Qualora la regione non adempia, entro i successivi trenta giorni il presidente della regione, in qualità di commissario ad acta, approva il bilancio di esercizio consolidato del Servizio sanitario regionale al fine di determinare il disavanzo di gestione e adotta i necessari provvedimenti per il suo ripianamento, ivi inclusi gli aumenti dell’addizionale all’imposta sul reddito delle persone fisiche e le maggiorazioni dell’aliquota dell’imposta regionale sulle attività produttive entro le misure stabilite dalla normativa vigente. I predetti incrementi possono essere adottati anche in funzione della copertura dei disavanzi di gestione accertati o stimati nel settore sanitario relativi all’esercizio 2004 e seguenti. 175. Per le finalità di cui al comma 174 e per la copertura dei disavanzi di gestione accertati o stimati nel settore sanitario, la regione, in deroga alla sospensione di cui al comma 61, primo periodo, può deliberare l’inizio o la ripresa della decorrenza degli effetti degli aumenti dell’addizionale regionale all’imposta sul reddito e delle maggiorazioni dell’aliquota dell’imposta regionale sulle attività produttive, già disposti, oggetto della predetta sospensione. Ai sensi del primo periodo del presente comma e del comma 22 dell’articolo 2 della legge 24 dicembre 2003, n. 350, l’inizio o la ripresa della decorrenza degli effetti può concernere anche quelle maggiorazioni dell’aliquota IRAP che siano state deliberate dalle regioni, antecedentemente al 31 dicembre 2003, in difformità rispetto a quanto previsto dalla normativa statale. Per le medesime finalità, le regioni possono altresì, nei limiti della normativa statale di riferimento ed in conformità ad essa, disporre nuovi aumenti dell’addizionale regionale all’imposta sul reddito o nuove maggiorazioni dell’aliquota IRAP ovvero modificare gli aumenti e le maggiorazioni di cui al primo periodo del presente comma. 176. In caso di mancato adempimento agli obblighi di cui al comma 173 è precluso l’accesso al maggiore finanziamento previsto per gli anni 2005, 2006 e 2007, con conseguente immediato recupero delle somme eventualmente erogate. 177. Le regioni, ai sensi dell’articolo 4, comma 9, della legge 30 dicembre 1991, n. 412, e successive modificazioni, definiscono le fattispecie per l’eventuale trasformazione da tempo determinato a tempo indeterminato del rapporto di lavoro dei professionisti convenzionati a carico del protocollo aggiuntivo ai sensi dei decreti del Presidente della Repubblica 28 luglio 2000, n. 271, e 21 settembre 2001, n. 446, in modo da assicurare una riduzione della relativa spesa pari ad almeno il 20 per cento. La predetta trasformazione è possibile entro il limite del numero di ore di incarico attivate a titolo convenzionale presso ciascuna azienda sanitaria locale alla data del 31 ottobre 2004. 178. Il rapporto tra il Servizio sanitario nazionale, i medici di medicina generale, i pediatri di libera scelta, i medici spe- cialisti ambulatoriali interni e le altre professioni sanitarie non dipendenti dal medesimo è disciplinato da apposite convenzioni conformi agli accordi collettivi nazionali stipulati ai sensi dell’articolo 4, comma 9, della legge 30 dicembre 1991, n. 412, e successive modificazioni, con le organizzazioni sindacali di categoria maggiormente rappresentative in campo nazionale. La rappresentatività delle organizzazioni sindacali è basata sulla consistenza associativa. Detti accordi hanno durata quadriennale per la parte normativa e durata biennale per la parte economica. In sede di prima applicazione la durata, per le parti normativa ed economica, è definita fino al 31 dicembre 2005. 179. Al fine di garantire il rispetto degli obblighi di cui al comma 173, ciascuna regione provvede a disciplinare appositi meccanismi di raccordo tra le aziende sanitarie locali, le aziende ospedaliere, le aziende ospedaliere universitarie, gli Istituti di ricovero e cura a carattere scientifico e i medici di medicina generale e i pediatri di libera scelta, attribuendo a questi ultimi il compito di segnalare tempestivamente alle strutture competenti a livello regionale le situazioni di inefficienza gestionale e organizzativa che costituiscono violazione degli obiettivi di contenimento della dinamica dei costi di cui ai commi da 164 a 187. 180. La regione interessata, nelle ipotesi indicate ai commi 174 e 176, anche avvalendosi del supporto tecnico dell’Agenzia per i servizi sanitari regionali, procede ad una ricognizione delle cause ed elabora un programma operativo di riorganizzazione, di riqualificazione o di potenziamento del Servizio sanitario regionale, di durata non superiore al triennio. I Ministri della salute e dell’economia e delle finanze e la singola regione stipulano apposito accordo che individui gli interventi necessari per il perseguimento dell’equilibrio economico, nel rispetto dei livelli essenziali di assistenza e degli adempimenti di cui alla intesa prevista dal comma 173. La sottoscrizione dell’accordo è condizione necessaria per la riattribuzione alla regione interessata del maggiore finanziamento anche in maniera parziale e graduale, subordinatamente alla verifica della effettiva attuazione del programma. 52 ................................................................................................................................................................................ n. 76 Marzo - Aprile 2005 TuttoSanità ............................................................................................................................................................................................................................................................. 181. Con riferimento agli importi indicati al comma 164, relativamente alla somma di 1.000 milioni di euro per l’anno 2005, 1.200 milioni di euro per l’anno 2006 e 1.400 milioni di euro per l’anno 2007, il relativo riconoscimento alle regioni resta condizionato, oltre che agli adempimenti di cui al comma 173, anche al rispetto da parte delle regioni medesime dell’obiettivo per la quota a loro carico sulla spesa farmaceutica previsto dall’articolo 48 del decreto-legge 30 settembre 2003, n. 269, convertito, con modificazioni, dalla legge 24 novembre 2003, n. 326. 182. Limitatamente all’anno 2004: a) l’obbligo in capo alle regioni, per la quota del 40 per cento a loro carico, di cui all’articolo 48, comma 5, lettera f), del decreto-legge 30 settembre 2003, n. 269, convertito, con modificazioni, dalla legge 24 novembre 2003, n. 326, in caso di superamento dei tetti di spesa di cui al comma 1 del predetto articolo 48, s’intende comunque adempiuto, anche qualora la regione non abbia provveduto al previsto ripiano, purchè l’equilibrio complessivo del relativo sistema sanitario regionale venga rispettato, previa verifica dell’avvenuta erogazione dei livelli essenziali di assistenza effettuata dal Ministero della salute, ai sensi del comma 172; b) con specifica intesa tra Stato e regioni, sulla base dei dati forniti dall’Agenzia italiana del farmaco, su proposta del Ministro della salute, sono definite le eventuali compensazioni sugli effetti, per ogni singola regione, derivanti dai provvedimenti a carico delle aziende produttrici di cui all’articolo 1 del decreto-legge 24 giugno 2004, n. 156, convertito, con modificazioni, dalla legge 2 agosto 2004, n. 202, nel rispetto degli equilibri di finanza pubblica programmati, anche ai fini dell’accesso all’integrazione dei finanziamenti a carico dello Stato come stabilito dal citato Accordo Stato-regioni dell’8 agosto 2001. 183. A partire dal 2005, sulla base delle rilevazioni condotte dall’Agenzia italiana del farmaco, le regioni che non adottano misure di contenimento della spesa farmaceutica adeguate al rispetto dei tetti stabiliti dall’articolo 48, comma 1, del decreto-legge 30 settembre 2003, n. 269, con- vertito, con modificazioni, dalla legge 24 novembre 2003, n. 326, sono tenute nell’esercizio successivo a quello di rilevazione ad adottare misure di contenimento pari al 50 per cento del proprio sfondamento. 184. Al fine di consentire in via anticipata l’erogazione dell’incremento del finanziamento a carico dello Stato: a) in deroga a quanto stabilito dall’articolo 13, comma 6, del decreto legislativo 18 febbraio 2000, n. 56, il Ministero dell’economia e delle finanze, per gli anni 2005, 2006 e 2007, è autorizzato a concedere alle regioni a statuto ordinario anticipazioni con riferimento alle somme indicate al comma 164, al netto di quelle indicate al comma 181, da accreditare sulle contabilità speciali di cui all’articolo 66 della legge 23 dicembre 2000, n. 388, in essere presso le tesorerie provinciali dello Stato, nella misura pari al 95 per cento delle somme dovute alle regioni a statuto ordinario a titolo di finanziamento della quota indistinta del fabbisogno sanitario, quale risulta dalla deliberazione del CIPE per i corrispondenti anni, al netto delle entrate proprie regionali; b) per gli anni 2005, 2006 e 2007, il Ministero dell’economia e delle finanze è autorizzato a concedere alle regioni Sicilia e Sardegna anticipazioni nella misura pari al 95 per cento delle somme dovute a tali regioni a titolo di finanziamento della quota indistinta quale risulta dalla deliberazione del CIPE per i corrispondenti anni, al netto delle entrate proprie e delle partecipazioni delle medesime regioni; c) all’erogazione dell’ulteriore 5 per cento o al ripristino del livello di finanziamento previsto dal citato accordo Statoregioni dell’8 agosto 2001 per l’anno 2004, rivalutato del 2 per cento su base annua a decorrere dal 2005, nei confronti delle singole regioni si provvede a seguito della verifica degli adempimenti di cui ai commi 173 e 181; d) nelle more della deliberazione del CIPE e della proposta di decreto del Presidente del Consiglio dei ministri di cui al comma 4 dell’articolo 2 del decreto legislativo 18 febbraio 2000, n. 56, nonchè della stipula dell’intesa di cui al comma 173, le anticipazioni sono commisurate al livello del finanziamento corrispondente a quello previsto dal riparto per l’anno 2004 in base alla deliberazione del CIPE, rivalutato del 2 per cento su base annua a decorrere dal 2005; e) sono autorizzati, in sede di conguaglio, eventuali recuperi che dovessero rendersi necessari anche a carico delle somme a qualsiasi titolo spettanti alle regioni per gli esercizi successivi. 185. All’articolo 50 del decreto-legge 30 settembre 2003, n. 269, convertito, con modificazioni, dalla legge 24 novembre 2003, n. 326, dopo il comma 1, è inserito il seguente: «1-bis. Il Ministero dell’economia e delle finanze cura la generazione e la consegna della tessera sanitaria a tutti i soggetti destinatari, indicati al comma 1, entro il 31 dicembre 2005». 186. Nell’ambito delle attività dirette alla definizione e implementazione del Nuovo Sistema Informativo Sanitario (NSIS), il Ministero della salute, anche ai fini del controllo e monitoraggio della spesa per la realizzazione degli obiettivi di finanza pubblica, garantisce in ogni caso la coerente prosecuzione delle azioni in corso con riduzione della spesa per il rinnovo dei contratti per la fornitura di beni e servizi afferenti al funzionamento del NSIS nella misura di cinque punti percentuali, salva la facoltà di ampliare i servizi richiesti nel limite dell’ordinario stanziamento di bilancio. 187. In considerazione del rilievo nazionale ed internazionale nella sperimenta-zione sanitaria di elevata specializzazione e nella cura delle più rilevanti patologie, per l’anno 2005 è autorizzata la spesa di 15 milioni di euro in favore della fondazione «Centro San Raffaele del Monte Tabor». 188. Le regioni che alla data del 1º gennaio 2005 abbiano ancora in corso di completamento il proprio programma di investimenti in attuazione dell’articolo 20 della legge 11 marzo 1988, n. 67, e successive modificazioni, destinano una quota delle risorse residue al potenziamento ed ammodernamento tecnologico. 189. Le sanzioni amministrative per infrazioni al divieto di fumare, previste dall’articolo 51, comma 7, della legge 16 gennaio 2003, n. 3, sono aumentate del 10 per cento. n. 76 Marzo - Aprile 2005 ............................................................................................................................................................................... 53 TuttoSanità ............................................................................................................................................................................................................................................................. 190. I proventi delle sanzioni amministrative per infrazioni al divieto di fumare inflitte, a norma dell’articolo 51, comma 7, della legge 16 gennaio 2003, n. 3, da organi statali affluiscono al bilancio dello Stato, per essere successivamente riassegnati, limitatamente ai maggiori proventi conseguiti per effetto degli aumenti di cui al comma 189, ad appositi capitoli di spesa dello stato di previsione del Ministero della salute per il potenziamento degli organi ispettivi e di controllo, nonchè per la realizzazione di campagne di informazione e di educazione alla salute finalizzate alla prevenzione del tabagismo e delle patologie ad esso correlate. 191. Resta ferma l’autonoma, integrale disponibilità da parte delle singole regioni, ai sensi degli articoli 17, terzo comma, e 29, terzo comma, della legge 24 novembre 1981, n. 689, dei proventi relativi alle infrazioni di cui al comma 189, accertate dagli organi di polizia locale, come tali ad esse direttamente attribuiti. 349. A decorrere dal 1º gennaio 2005, al testo unico delle imposte sui redditi, di cui al decreto del Presidente della Repubblica 22 dicembre 1986, n. 917, e successive modificazioni, sono apportate le seguenti modificazioni: a) nell’articolo 3, comma 1, le parole: «nonchè della deduzione spettante ai sensi dell’articolo 11» sono sostituite dalle seguenti: «nonchè delle deduzioni effettivamente spettanti ai sensi degli articoli 11 e 12»; b) l’articolo 13 è rinumerato in articolo 12 e la relativa rubrica è sostituita dalla seguente: «Deduzioni per oneri di famiglia»; nel medesimo articolo sono, altresì, apportate le seguenti modificazioni: 1) i commi 1 e 2 sono sostituiti dai seguenti: «1. Dal reddito complessivo si deducono per oneri di famiglia i seguenti importi: a) 3.200 euro per il coniuge non legalmente ed effettivamente separato; b) 2.900 euro per ciascun figlio, compresi i figli naturali riconosciuti, i figli adottivi e gli affidati o affiliati, nonchè per ogni altra persona indicata nell’articolo 433 del codice civile che conviva con il contribuente o percepisca assegni alimentari non risultanti da provvedimenti dell’au- torità giudiziaria da ripartire tra coloro che hanno diritto alla deduzione. 2. La deduzione di cui al comma 1, lettera b), è aumentata a: a) 3.450 euro, per ciascun figlio di età inferiore a tre anni; b) 3.200 euro, per il primo figlio se l’altro genitore manca o non ha riconosciuto i figli naturali e il contribuente non è coniugato o se coniugato, si è successivamente legalmente ed effettivamente separato, ovvero se vi sono figli adottivi, affidati o affiliati del solo contribuente e questi non è coniugato o, se coniugato, si è successivamente legalmente ed effettivamente separato; c) 3.700 euro, per ogni figlio portatore di handicap ai sensi dell’articolo 3 della legge 5 febbraio 1992, n. 104»; 2) nei commi 3 e 4, le parole: «Le detrazioni per carichi di famiglia» sono sostituite dalle seguenti: «Le deduzioni di cui ai commi 1 e 2»; 3) dopo il comma 4, sono aggiunti i seguenti: «4-bis. Dal reddito complessivo si deducono, fino ad un massimo di 1.820 euro, le spese documentate sostenute dal contribuente per gli addetti alla propria assistenza personale nei casi di non autosufficienza nel compimento degli atti della vita quotidiana. Le medesime spese sono deducibili anche se sono state sostenute nell’interesse delle persone indicate nell’articolo 433 del codice civile. 4-ter. Le deduzioni di cui ai commi 1, 2 e 4-bis spettano per la parte corrispondente al rapporto tra l’ammontare di 78.000 euro, aumentato delle medesime deduzioni e degli oneri deducibili di cui all’articolo 10, e diminuito del reddito complessivo, e l’importo di 78.000 euro. Se il predetto rapporto è maggiore o uguale a 1, la deduzione compete per intero; se lo stesso è zero o minore di zero, la deduzione non compete; negli altri casi, ai fini del predetto rapporto, si computano le prime quattro cifre decimali»; c) l’articolo 12 è rinumerato in articolo 13 e sono, altresì, apportate le seguenti modificazioni: 1) nell’alinea del comma 1, le parole: «della deduzione per assicurare la progressività dell’imposizione di cui all’articolo 11» sono sostituite dalle seguenti: «delle deduzioni di cui agli articoli 11 e 12»; 2) le lettere da a) ad e) dello stesso comma 1 sono sostituite dalle seguenti: «a) fino a 26.000 euro, 23 per cento; b) oltre 26.000 euro e fino a 33.500 euro, 33 per cento; c) oltre 33.500 euro, 39 per cento»; 3) nel comma 2, le parole: «negli articoli 13, 14 e 15» sono sostituite dalle seguenti: «negli articoli 15 e 16 nonchè in altre disposizioni di legge»; d) l’articolo 14 è abrogato. 350. È introdotto un contributo di solidarietà del 4 per cento sulla parte di reddito imponibile di cui all’articolo 13 del testo unico delle imposte sui redditi, di cui al decreto del Presidente della Repubblica 22 dicembre 1986, n. 917, come modificato dal comma 349, eccedente l’importo di 100.000 euro. Per la dichiarazione, il versamento, l’accertamento, la riscossione ed il contenzioso riguardante il contributo di solidarietà, si applicano le disposizioni vigenti per le imposte sui redditi. 467. Al numero 41-bis) della tabella A, parte seconda, allegata al decreto del Presidente della Repubblica 26 ottobre 1972, n. 633, sono ricomprese, a decorrere dal 1º gennaio 2005, anche le prestazioni di cui ai numeri 18), 19), 20) e 21) dell’articolo 10 del predetto decreto n. 633 del 1972, e successive modificazioni, rese, in favore dei soggetti indicati nel medesimo numero 41-bis) da cooperative e loro consorzi, sia direttamente che in esecuzione di contratti di appalto e convenzioni in genere. Resta salva la facoltà per le cooperative sociali di cui alla legge 8 novembre 1991, n. 381, di optare per la previsione di maggior favore ai sensi dell’articolo 10, comma 8, del decreto legislativo 4 dicembre 1997, n. 460. Le agevolazioni di cui al presente comma sono concesse nel limite di spesa di 10 milioni di euro annui. Il Ministro dell’economia e delle finanze provvede, con propri decreti, a dare attuazione al presente comma. 505. Per l’anno 2005 il limite di non concorrenza alla formazione del reddito di lavoro dipendente, relativamente ai contributi di assistenza sanitaria, di cui all’articolo 51, comma 2, lettera a), del testo unico delle imposte sui redditi, di cui al decreto del Presidente della Repubblica 22 dicembre 1986, n. 917, e successive modificazioni, è fissato in euro 3.615,20. 54 ................................................................................................................................................................................ n. 76 Marzo - Aprile 2005 TuttoSanità ............................................................................................................................................................................................................................................................. P.Medical n. 76 Marzo - Aprile 2005 ............................................................................................................................................................................... 55 TuttoSanità ............................................................................................................................................................................................................................................................. Documentazione Il testo integrale dell’articolato in materia sanitaria e sociosanitaria della legge di bilancio regionale 2005 La n. 1 del 12 gennaio 2005 pubblicata sul BUR n. 6 del 13 gennaio scorso Titolo II norme settoriali di rilievo finanziario Capo I Disposizioni in materia sanitaria Art. 16 (Modifiche e integrazioni alla legge regionale 28 maggio 2004, n. 8) 1. Alla legge regionale 28 maggio 2004, n. 8 (Disciplina in materia di autorizzazione alla realizzazione e all’esercizio, all’accreditamento istituzionale e accordi contrattuali delle strutture sanitarie e socio-sanitarie pubbliche e private), sono apportate le seguenti modifiche e integrazioni: a) il primo periodo del comma 2 dell’articolo 6 è sostituito dal seguente: “Nessuna struttura di ricovero per acuti può possedere capacità ricettiva inferiore a trenta posti letto, fatta eccezione per le strutture monospecialistiche della disciplina di psichiatria.”; b) dopo il comma 1 dell’articolo 7 è inserito il seguente: ”1 bis. Nelle ipotesi di modifica della disciplina dei posti letto o di funzioni che non presuppongono interventi soggetti ad autorizzazione o concessione comunale, il procedimento di autorizzazione alla realizzazione relativa alle strutture di cui all’articolo 5, comma 1, lettera a), numero 1, è unificato a quello relativo all’autorizzazione all’esercizio rilasciata dalla Regione.”; c) dopo il comma 1 dell’articolo 10 è inserito il seguente: ”1 bis Limitatamente alle strutture che erogano prestazioni termali insistenti sul territorio regionale è consentito, in caso di trasferimento della titolarità di società, continuare l’esercizio dell’attività fino al rilascio e/o conferma dell’autorizzazione.”; d) all’articolo 17 è aggiunto, in fine, il seguente comma: ”2 bis E’ istituito presso il Comune di appartenenza l’apposito elenco degli studi odontoiatrici autorizzati con i nominativi dei titolari abilitati all’esercizio.”; e) il comma 5 dell’articolo 19 è sostituito dal seguente: ”5. Le strutture private già autorizzate ai sensi della normativa vigente, per continuare a svolgere le attività, devono presentare, entro sei mesi dalla data di entrata in vigore del regolamento di cui all’articolo 3, comma 1, lettera a), domanda di conferma dell’autorizzazione con impegno alla realizzazione dei requisiti entro i termini di cui al comma 3.”; f) al comma 3 dell’articolo 21 è aggiunto, in fine, il seguente periodo: “L’accreditamento può essere rilasciato in maniera graduale per unità o disciplina o settori al completamento della relativa fase istruttoria.”; g) l’ultimo periodo del comma 7 dell’articolo 24 è sostituito dal seguente: “L’accreditamento è revocato in conseguenza della verifica negativa circa il volume di attività svolta e la qualità dei risultati.”; h) al comma 11, lettera a), numero 1, dell’articolo 24 le parole: “dalla data di entrata in vigore della presente legge” sono sostituite dalle seguenti: “dalla data di pubblicazione del regolamento di cui all’articolo 3, lettera a), numeri 1), 2) e 3)”; i) il primo periodo del comma 5 dell’articolo 29 è sostituito dal seguente: “In caso di necessità connesse alla realizzazione di interventi strutturali per l’adeguamento ai requisiti prescritti, le strutture di cui al regolamento regionale 27 novembre 2002, n. 7 (Organizzazione delle strutture riabilitative psichiatriche residenziali e diurne pubbliche e private), considerando positiva la compatibilità con il fabbisogno complessivo, sono autorizzate dai Comuni alle relative modifiche o al trasferimento definitivo, nell’ambito del distretto ove è ubicata la struttura autorizzata, previa verifica dei requisiti strutturali e organizzativi da parte dell’Azienda USL competente per territorio.”; j) dopo il comma 5 dell’articolo 29 è inserito il seguente: ”5 bis. Le strutture di cui al r.r. 7/2002 che hanno operato in regime di convenzione con le unità sanitarie locali (USL), sulla scorta di atti autorizzativi di quest’ultime, in conformità alla programmazione definita dai dipartimenti di salute mentale, devono essere considerate, a tutti gli effetti, autorizzate all’esercizio delle attività.”. 2. Il personale ausiliario in servizio alla data di entrata in vigore della l.r. 8/2004 presso le strutture riabilitative psichiatriche di cui al r.r. 7/2002 può essere confermato in servizio sino all’espletamento dei corsi per operatore socio sanitario attivati dalla Regione Puglia ai quali avranno titolo alla partecipazione e, comunque, sino al 31 dicembre 2005. Art. 17 (Norme in materia di spesa sanitaria) 1. Al comma 7 dell’articolo 21 della legge regionale 7 gennaio 2004, n. 1 (Disposizioni per la formazione del bilancio di previsione 2004 e bilancio pluriennale 2004-2006 della Regione Puglia), è aggiunto, in fine, il seguente periodo: “Il risultato economico positivo utilizzabile è determinato dopo l’applicazione del comma 35 dell’articolo 1 della legge 23 dicembre 1996, n. 662 (Misure di razionalizzazione della finanza pubblica).”. 2. All’articolo 21 della l.r. 1/ 2004 è aggiunto, in fine, il seguente comma: ”7 bis Per l’anno 2004, nel caso di 56 ................................................................................................................................................................................ n. 76 Marzo - Aprile 2005 TuttoSanità ............................................................................................................................................................................................................................................................. superamento del valore di riferimento del 13 per cento per la spesa farmaceutica territoriale, in ambito regionale e di singola azienda, fermo restando quanto previsto dall’articolo 1, comma 35, della legge 662/ 1996, il 50 per cento del residuo risultato economico positivo, entro il limite del superamento per ciascuna azienda, affluisce ad apposito fondo regionale da utilizzare per iniziative finalizzate al contenimento della spesa farmaceutica.”. 3. In attuazione del protocollo d’intesa tra Presidenza del Consiglio dei ministri, Ministro della salute, Regione Puglia e Casa sollievo della sofferenza di S. Giovanni Rotondo, l’onere a carico della Regione, pari a euro 35 milioni, decurtati di euro 8.306.004,00 di cui all’articolo 25 della l.r. 14/2004, è coperto con le risorse del fondo sanitario regionale non ancora liquidate alla Casa sollievo della sofferenza, all’interno dei tetti di spesa fissati con i riparti annuali degli esercizi 2002 e 2003. 4. All’articolo 6, comma 4, della legge regionale 13 agosto 2001, n. 24 (Istituzione dell’Agenzia regionale sanitaria pugliese - ARES), come modificato dall’articolo 14 della l.r. 20/2002, la percentuale del 50 per cento è elevata al 75 per cento a decorrere dal 1° gennaio 2005. 5. Il finanziamento dell’attività dell’ARES, a decorrere dall’anno 2005, è fissato nell’ambito del documento annuale d’indirizzo economico e funzionale. Fino all’approvazione del documento d’indirizzo economico e funzionale l’ARES è autorizzata a iscrivere nel bilancio preventivo economico la somma riconosciuta per l’anno 2004 incrementata dell’8 per cento. L’ARES è autorizzata a utilizzare gli utili di gestione di ciascun anno anche per il finanziamento degli esercizi successivi e per iniziative di prevenzione ed educazione sanitaria. Al maggior onere derivante da tale incremento si provvede mediante contestuale riduzione dello stanziamento del capitolo di spesa 741090. 6. Il trattamento economico annuo base dei direttori sanitari e amministrativi aziendali delle aziende sanitarie, definito ai sensi del decreto del Presidente del Consiglio dei ministri 31 maggio 2001, n. 319 (Modificazioni e integrazioni al dpcm 19 luglio 1995, n. 502, concernente il trattamento economico del direttore generale, del direttore sanitario e del direttore amministrativo delle aziende sanitarie), in misura non inferiore a quello previsto dalla contrattazione collettiva nazionale per le posizioni apicali e, comunque, in misura non superiore all’80 per cento di quello del direttore generale, è calcolato con riferimento alle voci stipendiali fisse e continuative, compreso la tredicesima mensilità, con esclusione della retribuzione di risultato e di eventuali assegni ad personam. 7. Il trattamento economico di cui al comma 6 è determinato con riferimento alla media delle retribuzioni corrisposte in ambito regionale e non al livello massimo contrattualmente riconoscibile ai direttori di dipartimento, fermo restando il limite massimo dell’80 per cento del trattamento del direttore generale. 8. In applicazione delle disposizioni di cui ai commi 6 e 7, a decorrere dal 1° gennaio 2004 il trattamento economico annuo spettante ai direttori sanitari e amministrativi delle aziende sanitarie è fissato in euro 123.949,00.Ai direttori generali delle aziende sanitarie il trattamento è fissato nella misura annua di euro 154.937,00. 9. In conseguenza dell’implementazione dei servizi di emergenza-urgenza previsti dal piano sanitario regionale, agli enti ecclesiastici C. Panico di Tricase e Miulli di Acquaviva delle Fonti è riconosciuta, ai sensi dell’articolo 20, comma 1, della legge regionale 21 dicembre 2000, n. 28 (Variazione al bilancio di previsione per l’esercizio finanziario 2000), la remunerazione, per i costi standard di produzione, pari a euro 1 milione per ciascuno degli anni 2002 e 2003. 10. Per l’ente ecclesiastico C. Panico di Tricase, a fronte di prestazioni rese e in conseguenza dell’equiparazione delle tariffe alle aziende ospedaliere, il tetto di spesa è elevato di ulteriori euro 2 milioni 500 mila per ciascuno degli anni 2002 e 2003. Per l’ente ecclesiastico Miulli di Acquaviva delle Fonti il tetto di spesa fissato con il documento d’indirizzo economico e funzionale per l’anno 2004 è elevato di euro 3 milioni. 11. Per l’ente ecclesiastico Casa Divina Provvidenza Opere Don Uva di Bisceglie e Foggia il tetto di spesa fissato con il documento d’indirizzo economico e funzionale per l’anno 2004 è elevato a euro 67.861.002,00. Contestualmente all’attivazione delle U.O. complesse per acuti in attuazione di quanto previsto con il piano di riordino ospedaliero, l’attività riabilitativa connessa deve essere considerata ai fini della remunerazione di livello ospedaliero. Art. 18 (Modifica alla legge regionale 21 novembre 1996, n. 25) 1. Le tariffe di rimborso di cui al comma 2 dell’articolo 1 della legge regionale 21 novembre 1996, n. 25 (Rimborso delle spese sostenute per interventi di trapianto), così come sostituito dall’articolo 69 della legge regionale 6 maggio 1998, n. 14, sono così modificate: a) per le spese di soggiorno: massimo euro 150,00 giornalieri; b) per i pasti: massimo euro 80,00 giornalieri. Art. 19 (Disposizioni in materia di gestioni liquidatorie ex USL) 1. Il Presidente della Giunta regionale con proprio decreto, da emanarsi entro sessanta giorni dalla data di entrata in vigore della presente legge, provvede all’individuazione, previa verifica istruttoria degli uffici regionali competenti, delle gestioni liquidatorie risultanti dalla soppressione delle USL, ai sensi dell’articolo 6, comma 1, della legge 23 dicembre 1994, n. 724 (Misure di razionalizzazione della finanza pubblica) e dell’articolo 2, comma 14, della legge 28 dicembre 1995, n. 549 (Misure di razionalizzazione della finanza pubblica), che non si trovano in condizioni di grave dissesto finanziario ovvero non risultano gravemente deficitarie ed emana il relativo provvedimento di chiusura e di cessazione degli effetti delle procedure di liquidazione coatta delle medesime gestioni liquidatorie. 2. Gli eventuali saldi attivi delle gestioni liquidatorie così individuati, al netto degli accantonamenti necessari per pagare i creditori, restano assegnati alle aziende sanitarie di riferimento a copertura dei disavanzi in essere. Art. 20 (Prestazioni sanitarie) 1. Il termine del 31 dicembre 2004 di n. 76 Marzo - Aprile 2005 ............................................................................................................................................................................... 57 TuttoSanità ............................................................................................................................................................................................................................................................. cui all’articolo 29, comma 4, della l.r. 1/ 2004 è prorogato in relazione all’attuazione delle procedure di accreditamento e, comunque, non oltre il 31 dicembre 2005. Per ciascuna struttura sanitaria il regime di assistenza indiretta regredisce gradualmente in relazione agli accreditamenti concessi. 2. La Regione effettua una ricognizione dei costi sostenuti nel triennio 20022004 per l’assistenza indiretta. Tali costi, in relazione all’applicazione del comma 1, concorrono proporzionalmente all’incremento del limite di spesa per l’attività in regime di ricovero delle case di cura private accreditate. I contratti di cui all’articolo 8 quinquies del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502 (Riordino della disciplina in materia sanitaria, a norma dell’articolo 1 della legge 23 ottobre 1992, n. 421) e successive modificazioni, devono tenere conto, oltre a quelli già previsti, dei seguenti ulteriori elementi: a) il fabbisogno di posti letto per le case di cura private è individuato, ai sensi dell’articolo 9 della legge regionale 25 agosto 2003, n.19 (Assestamento e prima variazione al bilancio di previsione per l’esercizio finanziario 2003), tenendo conto dell’accreditamento in eccesso mentre il volume di attività da porre a carico del Servizio sanitario regionale deve fare riferimento ai posti letto rientranti nel tetto di 5 per mille abitanti di cui alle della Giunta regionale 2 agosto 2002, n. 1087 e 30 settembre 2002, n. 1429 (II rimodulazione del piano di riordino della rete ospedaliera Armonizzazione e affinamento degli elementi strutturali di piano di cui alla deliberazione della Giunta regionale 1087/ 2002 a seguito delle consultazioni con i rappresentanti delle comunità locali interessate) e successive integrazioni; b) a norma dell’articolo 8 quater, comma 2, del d.lgs. 502/1992 e successive modificazioni e integrazioni, la qualità di soggetto accreditato non costituisce vincolo per le aziende ed enti del Servizio sanitario regionale a corrispondere la remunerazione delle prestazioni erogate al di fuori degli accordi contrattuali. 3. L’equiparazione ai fini della stipula dei contratti e della garanzia della libera scelta fra strutture pubbliche e private, anche ai fini della determinazione delle tariffe, dei tetti di spesa e delle regressioni tariffarie, tiene conto della tipologia e complessità delle strutture nonché dell’andamento storico complessivo della domanda con la relativa ripartizione fra settore pubblico e privato. Art. 21 (Integrazione all’articolo 15 della legge regionale 30 dicembre 1994, n. 36) tore professionale in servizio presso i servizi di riabilitazione delle AUSL, in possesso di diploma di laurea, già alla data di assunzione è equiparato alla figura professionale di “collaboratore professionale esperto”. Art. 25 (Rinnovo convenzioni) 1. Alla prima elencazione del comma 4 dell’articolo 15 della legge regionale 30 dicembre 1994, n. 36 (Norme e principi per il riordino del Servizio sanitario regionale in attuazione del d.lgs. 502/1992 e successive modificazioni e integrazioni, così come sostituito dalla lettera A del comma 1 dell’articolo 30 della l.r. 1/2004 e integrato dall’articolo 30 della l.r. 14/2004, è aggiunta, in fine, la seguente lettera: ”l) servizi di pneumotisiologia, istituiti, alla data del 31 dicembre 2003, dalle aziende sanitarie sulla base delle direttive regionali emanate con della Giunta regionale 23 luglio 1996, n. 3227 e 16 maggio 2000, n. 614, a seguito della soppressione dei Consorzi provinciali antitubercolari (CPA).”. 1. Le convenzioni stipulate con il personale trasferito alle AUSL in esecuzione dell’articolo 8, comma 1, del decreto legislativo 22 giugno 1999, n. 230 (Riordino della medicina penitenziaria a norma dell’articolo 5 della legge 30 novembre 1998, n. 419), relativamente ai settori della prevenzione e della tossicodipendenza e del decreto dei Ministri della salute e della Giustizia del 10 aprile 2002 (Individuazione del personale operante negli istituti penitenziari, nei settori della prevenzione e dell’assistenza ai detenuti e agli internati tossicodipendenti), con incarico non inferiore a quaranta ore mensili al 30 giugno 2003 sono rinnovate a tempo indeterminato. Art. 22 (Mobilità del personale del servizio emergenza territoriale) Art. 26 (Integrazione al disposto dell’articolo 18, comma 2, della l.r. 14/2004) 1. L’assegnazione della sede, a seguito di conferimento degli incarichi a tempo indeterminato, di cui all’articolo 63 del decreto del Presidente della Repubblica 28 luglio 2000, n. 270 (Regolamento di esecuzione dell’accordo collettivo nazionale per la disciplina dei rapporti con i medici di medicina generale), è effettuata previa mobilità, a domanda, del personale medico cui è stato conferito incarico a tempo indeterminato ai sensi dell’articolo 12 della l.r. 14/2004. 1. Fermo restando il rispetto dei limiti e dei vincoli finanziari previsti dalla normativa nazionale e regionale vigente, a integrazione di quanto previsto al comma 2 dell’articolo 18 della l.r. 14/2004, i direttori generali delle aziende sanitarie, in deroga al 50 per cento del turnover previsto dalla legge regionale 25 agosto 2003, n. 19 (Assestamento e prima variazione al bilancio di previsione per l’esercizio finanziario 2003), sono autorizzati a ricoprire, con assunzioni a tempo indeterminato, i posti di autista di autoambulanza che risultano vacanti nelle dotazioni organiche approvate. Art. 23 (Presidenti dei collegi sindacali delle aziende sanitarie) 1. I Presidenti dei collegi sindacali delle aziende sanitarie sono individuati tra i componenti di nomina regionale. Art. 24 (Educatori professionali) 1. Il personale con qualifica di educa- Art. 27 (Modifica all’articolo 20 della l.r. 1/2004) 1. All’articolo 20 della l.r. 1/2004 le parole: “possono essere” sono sostituite dalle seguenti: “devono essere”. Art. 28 (Norma interpretativa 58 ................................................................................................................................................................................ n. 76 Marzo - Aprile 2005 TuttoSanità ............................................................................................................................................................................................................................................................. dell’articolo 32 della l.r. 14/2004) 1. La disposizione di cui all’articolo 32 della l.r. 14/2004, con la quale è stato elevato il contributo giornaliero riconosciuto dalla Regione ai gestori di case protette dal regolamento regionale 2 aprile 1997, n. 1 (Articolo 4, comma 2, lettera b), della legge regionale 19 aprile 1995, n. 20 - Assegnazione delle quote di spesa per l’assistenza a rilievo sanitario fornita alle persone parzialmente o del tutto non autosufficienti ospitate nelle strutture residenziali protette), è da intendersi riferita all’assistenza assicurata ai non autosufficienti nelle case protette della tipologia A), il cui contributo era quantificato in lire 55 mila (euro 28,41). Art. 29 (Riqualificazione dell’assistenza sanitaria in regime libero-professionale) 1. Per le prestazioni libero-professionali, erogate in regime di ricovero ordinario o diurno, di cui alle lettere a) e b) del comma 2 dell’articolo 15 quinquies del d.lgs. 502/1992 e successive modificazioni, la Regione partecipa alla spesa nella misura del 70 per cento della tariffa prevista per le prestazioni a carico del Servizio sanitario nazionale. 2. Le tariffe aziendali, costruite sulla base dei costi complessivi delle prestazioni concernenti l’attività libero-professionale intramuraria, devono essere rese pubbliche e assicurare il pareggio della specifica e separata contabilità. 3. Per la fruizione delle prestazioni erogate in regime di libera professione intramuraria, il cittadino è tenuto al pagamento della tariffa aziendale decurtata della partecipazione alla spesa di cui al comma 1. Art. 30 (Registro provvisorio delle strutture autorizzate) 1. Per l’istituzione di un registro provvisorio delle strutture autorizzate, nelle more dell’attuazione dell’articolo 17 della l.r. 8/2004, i Sindaci trasmettono all’AUSL territorialmente competente l’elenco delle strutture che hanno presentato domanda di conferma dell’autorizzazione ai sensi del comma 5 dell’arti- colo 19 della l.r. 8/2004. 2. I soggetti di cui al comma 2 dell’articolo 19 della l.r. 8/2004 devono inoltrare all’AUSL territorialmente competente richiesta d’inserimento nel registro provvisorio entro sei mesi dalla data di entrata in vigore della presente legge. 3. La mancata presentazione della richiesta d’inserimento nel registro provvisorio comporta la decadenza dell’autorizzazione provvisoria concessa ai sensi del comma 2 dell’articolo 19 della l.r. 8/ 2004. Art. 31 (Compensi ai componenti e al segretario delle Commissioni di cui agli articoli 11 e 12 della legge regionale 20 luglio 1984, n. 36) 1. Ai componenti delle commissioni di cui agli articoli 11 e 12 della legge regionale 20 luglio 1984, n. 36 (Norme concernenti l’igiene e sanità pubblica e il servizio farmaceutico), è corrisposto, a decorrere dal primo giorno successivo alla data di entrata in vigore della presente legge, oltre alle spese di viaggio, se e in quanto dovute, il gettone di presenza pari a euro 40,00. Al segretario, per ogni seduta, è corrisposto il gettone di presenza pari a euro 20,00. 2. Ai componenti delle commissioni e al segretario spettano, inoltre, rispettivamente euro 4,00 ed euro 2,00 per ogni caso definito. Art. 32 (Tutela delle acque destinate a uso umano) 1. In ottemperanza a quanto stabilito dalla Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le ProvinceAutonome nell’accordo del 12 dicembre 2002, nelle more della predisposizione del piano regionale di tutela delle acque, leAUSL, tramite il Servizio d’igiene, alimenti e nutrizione (SIAN), in collaborazione con gli uffici tecnici comunali territorialmente competenti, ciascuno per il proprio ambito di competenza, provvedono a effettuare sopralluoghi con esami analitici e verifiche ispettive presso gli impianti di captazione delle acque destinate a uso umano per verificare la salubrità dell’acqua distribuita e la conformità delle opere di captazione alla normativa vigente. 2. Qualora all’atto del sopralluogo si accerti la mancanza del “giudizio di qualità e d’idoneità d’uso” dell’impianto di captazione e/o pregiudizio per la salute pubblica, deve essere inoltrata richiesta per la chiusura dell’impianto al Sindaco territorialmente competente e al Presidente della Giunta regionale in caso in cui l’impianto sia al servizio di più Comuni. Se esiste il giudizio di qualità e d’idoneità d’uso e non sussistono pericoli per la salute pubblica o rischio d’inquinamento delle acque correlato alla definizione della zona di tutela assoluta e della zona di rispetto, così come previste dall’articolo 21 del decreto legislativo 11 maggio 1999, n. 152 (Disposizioni sulla tutela delle acque dall’inquinamento e recepimento della direttiva 91/271/CEE concernente il trattamento delle acque reflue urbane e della direttiva 91/676/CEE relativa alla protezione delle acque dall’inquinamento provocato dai nitrati provenienti da fonti agricole a seguito delle disposizioni correttive e integrative di cui al decreto legislativo 18 agosto 2000, n. 258) e successive modificazioni, il SIAN dell’AUSL competente territorialmente segnala eventuali inosservanze per la zona di tutela assoluta sia in riferimento al criterio geometrico sia in riferimento alla canalizzazione per il deflusso delle acque meteoriche sia in riferimento all’opportuna recinzione al Sindaco del territorio dove ha sede l’impianto e al Presidente della Giunta regionale nel caso in cui l’impianto sia al servizio di più Comuni, prescrivendo un congruo periodo di tempo, comunque non superiore a un anno, entro il quale adeguare l’impianto di captazione alla normativa vigente. Art. 33 (Norme in materia di personale) 1. Nella dotazione organica dei presidi ospedalieri dotati di due o più stabilimenti, oltre al direttore sanitario, dirigente di struttura complessa di presidio, deve essere obbligatoriamente prevista la figura di dirigente di struttura semplice per ciascun stabilimento. 2. Nei presidi ospedalieri dotati di due o più stabilimenti, con una dotazione complessiva superiore a mille posti letto, può essere prevista una seconda struttura n. 76 Marzo - Aprile 2005 ............................................................................................................................................................................... 59 TuttoSanità ............................................................................................................................................................................................................................................................. complessa di anestesia e rianimazione e di cardiologia. 3. Il personale di assistenza religiosa rientra nella categoria del personale di assistenza diretta di cui all’articolo 8, comma 5, lettera c), della l.r. 19/2003. 4. Al primo periodo del comma 1 dell’articolo 10 della l.r. 14/2004 le parole: “da almeno cinque anni” sono soppresse. 5. La percentuale del 2 per cento prevista per l’azienda Ospedali riuniti di Foggia dall’articolo 8, comma 2, della l.r. 19/ 2003 è elevata al 3 per cento. 6. Nelle AUSL è consentita l’istituzione nella dotazione organica di una posizione dirigenziale - direttore di struttura complessa - con funzione di coordinamento delle attività dei singoli distretti. 7. Nell’ambito dei dipartimenti di prevenzione deve essere individuato il coordinatore dei servizi veterinari. 8. Nell’anno 2005 le graduatorie ancora valide di pubblici espletati dalle aziende sanitarie sono utilizzabili per la copertura dei posti vacanti nelle dotazioni organiche approvate dalla Regione, fermi restando i limiti alle assunzioni di cui alle disposizioni di leggi regionali. 9. Ai fini dell’attivazione delle unità operative, previste dal piano di riordino della rete ospedaliera, riguardanti discipline di nuova istituzione, non presenti nell’ambito di ciascun presidio ospeda-liero e diverse dalle discipline di base, i direttori generali delle aziende sanitarie sono autorizzati a procedere alle assunzioni delle unità di personale del ruolo sanitario strettamente necessarie ai fini della predetta attivazione, previste nella dotazione organica approvata dalla Regione. 10. Al comma 6 dell’articolo 11 della l.r. 14/2004 le parole: “30 aprile 2003” sono sostituite dalle seguenti: “31 marzo 2003”. Art. 34 (Associazioni di volontariato) 1. All’articolo 3, comma 3, della legge regionale 18 dicembre 1991, n. 14 (Normativa in materia di medicina trasfusionale), le parole: “almeno mille donazioni possono” sono sostituite dalle seguenti: “almeno cinquecento donazioni possono”. Art. 35 (Assistenza domiciliare ai pazienti oncologici in fase terminale) 1. La Regione Puglia garantisce l’assistenza ai malati oncologici terminali anche attraverso specifiche convenzioni tra associazioni di volontariato onlus, di verificata esperienza sul territorio pugliese che perseguono esclusivamente tali finalità, e le aziende sanitarie locali con interventi finanziari a valere sul fondo sanitario regionale e con l’utilizzo delle risorse vincolate per obiettivi di piano ex articolo 1, comma 34 bis, della l. 662/1996. 2. Fino all’avvio dei progetti ex articolo 1, comma 34 bis, della l. 662/1996, le AUSL, a decorrere dal 1° gennaio 2005, possono avviare i rapporti convenzionali di cui al comma 1 con risorse del proprio bilancio. Art. 36 (Strutture riabilitative psichiatriche private. R.r. 7/ 2002) 1. Il personale laureato, in servizio presso le strutture riabilitative psichiatriche private nel profilo professionale di collaboratore professionale sanitario, alla data di entrata in vigore del r.r. 7/2002, può essere confermato in servizio. Art. 37 (Termine di deliberazione dei bilanci di previsione) 1. In deroga all’articolo 17 della legge regionale 30 dicembre 1994, n. 38 (Norme sull’assetto programmatico, contabile, gestionale e di controllo delle USL in attuazione del d.lgs. 502/1992), il bilancio pluriennale preventivo e il bilancio economico preventivo per l’anno 2005 sono deliberati dal direttore generale entro il 21 gennaio e trasmessi entro dieci giorni all’ARES per l’esercizio delle funzioni di controllo di cui all’articolo 12 della l.r. 20/ 2002. Art. 38 (Personale ex legge regionale 9 giugno 1987, n. 16) 1. All’articolo 46 della l.r. 17/2003, recante disposizioni per il personale adibito ai servizi sociali d’integrazione scolastica dei portatori di handicap, di cui alla legge regionale 9 giugno 1987, n. 16 (Norme organiche per l’integrazione scolastica degli handicappati), sono apportate le seguenti modifiche e integrazioni: a) al comma 2, ultimo periodo, le parole: “L’ANCI delega all’USL” sono sostituite dalle seguenti: “Il Presidente dell’associazione dei Comuni facenti parte del distretto, di cui al primo periodo del presente comma, ovvero, se non ancora nominato, il Sindaco del Comune sede del distretto sanitario o socio-sanitario delega all’USL, sentiti i Sindaci degli altri Comuni,”; b) dopo il comma 4 è aggiunto il seguente: ”4 bis In attesa della definizione delle procedure di cui ai commi 1 e 2, con decorrenza dall’applicazione del presente articolo, le aziende sono delegate a stipulare contratti di lavoro subordinato, full time, a tempo determinato di durata annuale, rinnovabili, con il personale di cui ai commi 1 e 3 secondo le disposizioni del Contratto collettivo nazionale di lavoro (CCNL) degli enti locali, sostenendo a titolo di anticipazione i relativi costi che saranno oggetto di rimborso, previa idonea rendicontazione, utilizzando i fondi regionali di settore destinati ai Comuni dal piano sociale che saranno accreditati direttamente in favore delle AUSL.”. Art. 39 (Modifica all’articolo 6 della legge regionale 10 agosto 2001, n. 21 e successive modificazioni) 1. Il comma 1 dell’articolo 6 della legge regionale 10 agosto 2001, n. 21 (Istituzione di una Commissione consiliare d’indagine sulla gestione amministrativa e contabile dell’Azienda sanitaria TA/1 e dell’Azienda ospedaliera “SS. Annunziata” di Taranto), così come modificato con le leggi regionali 25 giugno 2002, n. 9 e 20 dicembre 2002, n. 21, è sostituito dal seguente: ”1. La Commissione termina i suoi lavori entro il 31 gennaio 2005.” Capo II Disposizioni in materia di assistenza sociale Art. 40 (Modifica all’articolo 45 della l.r. 17/2003) 1. Al comma 1 dell’articolo 45 della l.r. 17/2003 sono aggiunte, in fine, le seguen- 60 ................................................................................................................................................................................ n. 76 Marzo - Aprile 2005 TuttoSanità ............................................................................................................................................................................................................................................................. ti parole: “previa ripartizione delle somme dovute ai Comuni ai sensi dell’articolo 11, comma 3, della legge regionale 17 aprile 1990, n. 11 (Disposizioni sostitutive e integrative della legge regionale 4 ottobre 1989, n. 14).”. Art. 41 (Accompagnamento dal cane guida per persone prive di vista) 1. La persona priva di vista ha diritto a farsi accompagnare dal proprio cane guida nei suoi viaggi su ogni mezzo di trasporto pubblico senza dover pagare per l’animale alcun biglietto o sovrapprezzo. 2. Alla persona priva di vista è riconosciuto, altresì, il diritto di accedere agli esercizi aperti al pubblico con il proprio cane guida. 3. Tutti coloro che impediscono od ostacolano l’esercizio dei diritti di cui ai commi 1 e 2 sono soggetti alla sanzione amministrativa del pagamento di una somma pari a euro 500,00. 4. Ogni altra disposizione in contrasto o in difformità con il presente articolo è abrogata. ne della delega di cuiall’articolo 1 della legge 22 luglio 1975, n. 382), annualmente sono concessi contributi secondo le percentuali indicate, riferite allo stanziamento annuo di bilancio, alle sezioni provinciali della Puglia delle sottoelencate associazioni riconosciute: a) Unione italiana ciechi 23 % b) Ente nazionale protezione assistenza sordomuti 9 % c) Associazione nazionale mutilati invalidi di lavori 12 % d) Associazione nazionale vittime civili di guerra 3 % e) Unione nazionale mutilati per servizio 12 % f) Associazione nazionale mutilati e invalidi di guerra 15 % g) Associazione nazionale mutilati e invalidi civili 13 % h) Associazione nazionale famiglie dei caduti e dei dispersi in guerra 3 % i) Associazione italiana stomizzati 4 % j) Federazione associazione nazionale disabili 2 % k) Associazione italiana ciechi di guerra 4 %.”. Centro Bio-Medico di Analisi Cliniche Direttore Sanitario: Dott. Marco Papagni Autorizzazione pubblicitaria: n.87 del 21/06/1995 Via De Cuneo , 54 - 70059 TRANI (BA) tel. 0883-588.960 0883-507.511 - fax 0883-588.713 E-mail: [email protected] Art. 42 (Proroga dei termini di presentazione dei rendiconti in materia di servizi sociali) 1. I termini di cui all’articolo 111 della l.r. 28/2001 per la presentazione dei rendiconti da parte delle amministrazioni pubbliche beneficiarie di contributi regionali in materia di assistenza sociale, attribuiti negli anni dal 2000 al 2004, sono prorogati al 30 giugno 2005. Art. 43 (Modifica all’articolo 1 della legge regionale 11 gennaio 1994, n. 2) 1. L’articolo 1 della legge regionale 11 gennaio 1994, n. 2 (Contributi alle associazioni di tutela e rappresentanza degli invalidi), così come sostituito dall’articolo 1 della legge regionale 16 luglio 2004, n. 11, è sostituito dal seguente: ”Art. 1 1 Allo scopo di favorire l’attività di rappresentanza e tutela delle associazioni privatizzate ai sensi degli articoli 113 e 115 del decreto del Presidente della Repubblica 24 luglio 1977, n. 616 (Attuazio- Direttore Sanitario: Dr. Michele R ampino (Aut. Rag. n° 261 del 13/12/96) V.le Europa, 12 71100 Foggia Tel. 0881/309911 - Fax 0881/309957 www.villaserenafg.it Sistema qualità certificato UNI EN ISO 9002 Certimedica - Certificato n° 3762 San Luca L A B O R A T O R I O DI A N A L I S I Cliniche di base - immunoradiometriche - biologia molecolare - biochimica specialistica - medicina del lavoro - analisi ambientali e bromatologiche Direttore Sanitario: Dr.ssa Masi Maria LABORATORIO SAN LUCA s.a.s. 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Quest’ultima, dominata fino a poco tempo addietro dall’ospedale come sede principale della risposta ai bisogni assistenziali dei cittadini, sposta sempre di più il suo baricentro sul territorio come luogo privilegiato dell’incontro tra i bisogni e le risposte. Questo progressivo spostamento, reso possibile da una consistente riallocazione di risorse economiche, trova solide basi normative negli ultimi Piani Sanitari Nazionali, nell’Accordo dell’8.8.2001 della Conferenza Stato-Regioni e, per quanto riguarda il nostro territorio, nel Piano Sanitario Regionale della Puglia 2002-2004 e nel Piano Regionale delle Politiche Sociali approvato con la legge regionale n. 17 del 2003, a loro volta parti integranti del Piano Regionale di Salute 2002-2007. Tutti questi documenti affermano chiaramente che la salute, intesa come benessere globale del cittadino e della comunità, deve essere tutelata attraverso un sistema integrato di servizi sanitari e sociali, nel rispetto di vincoli che, prima ancora di essere economici e finanziari, fanno riferimento ad una dimensione “etica” in cui emergono i valori della appropriatezza e della equità delle prestazioni. Infatti, soltanto un sistema nel quale le risorse sono utilizzate secondo criteri di equità distributiva e di appropriatezza clinica, può essere definito “etico”, ovvero è un sistema che riesce ad offrire a tutti coloro che ne hanno bisogno le risposte necessarie per ogni specifico bisogno espresso, senza spreco di risorse e con facilità di accesso. L’organizzazione sanitaria nel nostro territorio Indubbiamente il nostro territorio ha visto negli ultimi anni la attuazione di profonde riforme della organizzazione sanitaria, orientate ad affermare gli indirizzi strategici elaborati nei documenti normativi sopra elencati: la ristrutturazione della rete ospedaliera e la incentivazione delle cure territoriali (domiciliari in particolare), rappresentano le manifestazioni più evidenti di tale processo riformatore. Quest’ultimo é ormai avviato verso un progressivo consolidamento, sostenuto non solo da fonti finanziarie adeguate (le risorse disponibili), ma anche e soprattutto dalla decisiva spinta verso la innovazione dei processi organizzativi e la certificazione della qualità, che sono i capisaldi della nuova disciplina regionale sull’accreditamento delle strutture sanitarie. La rimodulazione della rete ospedaliera provinciale ha consentito di differenziare l’offerta ospedaliera, con la articolazione di poli dedicati alla emergenza-urgenza chirurgica e alle terapie intensive, con servizi attivi sulle 24 ore (Brindisi, Francavilla, Ostuni), poli dedicati alle discipline mediche, alla lungodegenza post-acuzie ed alla riabilitazione, con profili organizzativi rivolti principalmente alla stabilizzazione e al mantenimento dei pazienti post-acuti (Fasano-Cisternino, Ceglie, S. Pietro Vernotico, Mesagne). In tutti questi ospedali, forniti di sale operatorie efficienti, sono stati attivati servizi di “day surgery” polispecialistico che assicurano la erogazione di oltre la metà della domanda di prestazioni chirurgiche del territorio, con un significativo abbattimento dei tempi di attesa per i cittadini. Le scelte strategiche relative alla in- novazione strutturale e tecnologica dei nostri ospedali sono inoltre contenute in un programma definito di investimenti, sostenuto da corposi finanziamenti regionali (circa 23 milioni di euro), derivanti anche dalla premialità statale in conseguenza dei grandi processi di ristrutturazione sanitaria condotti negli ultimi anni dalla Regione Puglia. Questi finanziamenti consentiranno alla AUSL BR/1, nel breve-medio periodo, di completare la rete ospedaliera prevista dal Piano di riordino ospedaliero mediante la realizzazione, ad esempio, delle Chirurgie ultra-specialistiche nell’Ospedale “Perrino” di Brindisi (cardiochirurgia, chirurgia pediatrica, chirurgia toracica) che, insieme con la neurochirurgia, la chirurgia oro-mascellare ed otorinolaringoiatrica, le terapie intensive (neonatale, coronarica, rianimatoria, grandi ustionati), la alta specialità riabilitativa e le tecnologie per le bio-immagini già disponibili ed in via di espansione, conferiranno la definita qualificazione di “eccellenza” ospedaliera. Anche sul territorio si riversano notevoli flussi di risorse economiche e finanziarie, allo scopo di incentivare servizi ed attività che assumono un livello di strutturazione più articolato e complesso. E’ il caso del servizio di assistenza domiciliare sanitaria, assimilabile ormai ad una sorta di “ospedale territoriale” poiché mutua il modello assistenziale ospedaliero mediante una traslazione dello stesso nel domicilio del paziente. Il principale attore del processo è il Medico di Famiglia (o il Pediatra) il quale può trattare a domicilio pazienti con patologie acute o croniche stabilizzate, utilizzando il supporto assistenziale dell’Infermiere, del Fisioterapista e, in un futuro ormai prossimo, anche dello Specialista nonché del- 62 ................................................................................................................................................................................ n. 76 Marzo - Aprile 2005 TuttoSanità ............................................................................................................................................................................................................................................................. l’Operatore socio assistenziale. Questa tipologia di servizio domiciliare è la reale alternativa ai ricoveri ospedalieri, specialmente a quelli inappropriati, che per molto tempo hanno costituito il principale fattore dei costi non più sostenibili da un sistema che voglia funzionare secondo criteri “etici”. Prospettive della organizzazione sanitaria In un certo qual modo, si può dunque affermare che le attività ospedaliere e territoriali, nel nostro territorio, siano incanalate lungo prospettive di sviluppo orientate secondo criteri ben definiti, e sostenute da risorse adeguate rispetto agli obiettivi assistenziali. Ogni ulteriore articolazione di tali livelli assistenziali appartiene quindi ad un futuro “già scritto”: la realizzazione di ospedali sempre più simili a “day services”, ovvero strutture nelle quali, senza ricovero ospedaliero, si svolgono funzioni come attività di tipo ambulatoriale integrate ed orientate per problemi, punti nascita, “day surgery” sempre più evolute, prestazioni diagnostiche invasive e semi-invasive; accanto ad essi, la articolazione di percorsi assistenziali di eccellenza per la gestione della grande traumatologia (“trauma center”), della patologia cerebro-vascolare (“strokeunit”) nell’ospedale di riferimento provinciale. Allo stesso modo, si sta allocando una quantità sempre maggiore di risorse nel territorio, mirando alla valorizzazione delle cure di tipo residenziale, mediante strutture quali le Residenze sanitarie assistenziali per i non autosufficienti (di imminente attivazione a Brindisi e a Ostuni), gli Ospedali di Comunità (attivi a Cisternino e, prossimamente, anche a Mesagne); sono in via di realizzazione strutture quali gli ambulatori territoriali dei Medici di famiglia integrati con le Guardie Mediche, in grado di offrire prestazioni specialistiche e di pronto soccorso per le patologie ad urgenza differibile (che costituiscono l’80% delle richieste attualmente presenti nei Pronto soccorso ospedalieri), mentre dei servizi di assistenza domiciliare si è già detto. Nuovi orizzonti per la promozione della salute Detto questo, rimane una profonda inquietudine: non siamo ancora certi che il sistema della “sanità”, ovvero la organizzazione sanitaria, ancorché rimodulato e riorganizzato, sia in grado di dare le necessarie risposte a tanti bisogni assistenziali che oggi non sono espressi; non siamo certi, cioè, che la sanità riesca a generare salute per tutti, soprattutto per quelle fasce che sono deboli non solo in ragione del bisogno, ma anche in ragione della scarsa capacità di rappresentanza e del dichiarato “disinteresse” degli Operatori del settore (Medici, Amministratori e quant’altro). Questa inquietudine è rafforzata dal fatto che, in tutta sincerità, anche il copioso dibattito sulla sanità in corso nella nostra Regione, che pure tiene banco da qualche tempo, sembra essere prigioniero di una logica esclusivamente “sanitaria”, ovvero è tutto incentrato sulle modalità di organizzazione e di allocazione di risorse, che sono in realtà già definite ed inquadrate in un percorso dai contorni ben evidenti, ed i cui meccanismi di governance sono indifferenti al mutare degli equilibri politico-amministrativi. Per questo, il dibattito sulle nuove prospettive dell’assistenza deve uscire dalla prigione sanitaria, per diventare la ricerca di risposte ancora più globali rispetto ai nuovi bisogni e alle nuove domande di salute, indotte proprio dal mutato scenario epidemiologico. L’aumento della aspettativa di vita e della popolazione anziana; il miglioramento della assistenza sanitaria per anziani, disabili adulti, disabili giovani e disabili di minore età; la progressiva erosione del contesto familiare con la conseguente diffusione di forme di solitudine e di abbandono; la difficile ricerca di un equilibrio tra sviluppo economico (di cui l’industria è premessa necessaria), uomo e ambiente, con il pesante fardello delle malattie ad esso collegate; la necessità di integrare fasce di popolazione in una prospettiva inter-etnica ed inter-culturale; l’esigenza di comunicare con la società per aumentare il grado di consapevolezza intorno alla salute secondo modelli alternativi rispetto al “consumismo” sanitario imperante: questa corposa agenda dei problemi più evidenti nel nostro territorio, richiede innanzitutto una condivisione sul piano culturale ed una sinergia di sforzi per disegnare nuovi orizzonti assistenziali. Inoltre, nel passaggio dalla sanità alla salute, la valenza etica della Azienda Sanitaria deve tornare ad essere riferimento primario affinché i valori della appropriatezza clinica e della equità nell’accesso ai servizi siano estesi anche alle fasce più svantaggiate, la cui salute deve essere promossa attraverso la elaborazione di nuovi percorsi assistenziali. Questi percorsi afferiscono necessariamente ad una dimensione meta-sanitaria, in cui è prevalente l’integrazione con il sociale, nell’ambito delle potenzialità e delle volontà concertative del territorio, di cui gli Accordi di Programma recentemente sottoscritti dalla Azienda USL BR/ 1 in funzione dei Piani di Zona per la gestione integrata dei servizi socio-sanitari, costituiscono una prima espressione. Questo orizzonte non lascia del tutto indifferente la “sanità”: curare e prendersi cura dello stato di salute del disabile adulto, affrontare i complessi problemi clinici e psicologici della pediatria dell’handicap, migliorare la qualità della vita dell’anziano, mediare i conflitti del nucleo familiare, costituiscono nuove sfide per le quali i nostri servizi, i nostri operatori, noi stessi, rischiamo di essere impreparati, se non usciamo dalla logica ormai stretta della diade “ospedale-territorio” per attrezzarci con nuovi strumenti di indagine e nuove professionalità. Infine, é necessario orientare la ricerca sui nuovi orizzonti della assistenza in una prospettiva di alleanza con la Società civile e con gli Enti Locali; per questo, è auspicabile un dibattito che riporti al centro dell’attenzione l’uomo quale portatore di interessi legati ad un concetto di salute più complesso e più profondo, e non quale mero consumatore di servizi e prestazioni, inconsapevolmente asservito ad interessi che con la tutela della salute hanno ben poco a che vedere. * Direttore Generale Azienda USL BR/1 n. 76 Marzo - Aprile 2005 ............................................................................................................................................................................... 63 TuttoSanità ............................................................................................................................................................................................................................................................. 64 ................................................................................................................................................................................ n. 76 Marzo - Aprile 2005