Ortopedia 1 - Scienze Motorie

Organizzazione generale del
tessuto cartilagineo
Giuseppe M. Peretti
I testi e le immagini che verranno presentati sono un sussidio didattico alle lezioni del
corso di Morfologia Umana riguardanti il tessuto osseo, cartilagineo e muscolare.
Sebbene non sostituiscano il libro di testo e vadano integrate con quanto detto a
lezione, la loro consultazione può tuttavia risultare utile per la comprensione di molti
concetti espressi.
I testi da cui sono state raccolte molte immagini sono i seguenti:
• Gary A. Thibodeau, Kevin T. Patton. Anatomia e Fisiologia. IV Edizione. Casa Editrice
Ambrosiana
• Buckwalter, Einhorn, Simon: “Orthopaedic Basic Science” Ed. American Academy of
Orthopaedic Surgeons
• Bloom and Fawcett: “A textbook of histology” Ed. Chapman & Hall, New York • London
• Rosati: “Istologia” Ed. Edi.Ermes s.r.l. Milano
• Ham: “Istologia” Ed. USES Edizioni Scientifiche S.p.a. Firenze
• Netter: “Embriologia umana ed anomalie congenite” Ed. Ciba-Geigy Edizioni – Origgio
(Varese)
Buono studio ed in bocca al lupo a tutti!
Giuseppe Peretti
Il materiale contenuto in queste presentazioni è stato raccolto unicamente per scopi didattici.
Costituita da:
•Cellule
•Sostanza fondamentale
Non
è
innervata
vascolarizzata
né
E’ rivestita da una lamina di
tessuto connettivo
fibroso
(non la cartilagine articolare)
Cartilagine ialina
Cartilagine fibrosa
Cartilagine elastica
Cartilagine ialina
Condrociti sub-pericondrali affusolati
Condrociti profondi raggruppati a formare i “gruppi
isogeni”
Matrice pericellulare
Matrice territoriale
Matrice interterritoriale
Condrocita
Cellula metabolicamente molto attiva
2-10% del volume tessutale
Capacità di risposta a diversi stimoli
Tipi di cartilagine ialina
Cartilagine articolare
Cartilagine metafisaria
Tipi di cartilagine ialina
Cartilagine articolare
Cartilagine metafisaria
• Ricopre le superfici
articolari delle diartrosi
• Da a queste superfici le
caratteristiche di scarso
attrito, lubrificazione e
scorrimento richieste dai
continui movimenti
articolari
• Assorbe gli shock
meccanici e distribuisce il
carico all’osso subcondrale
Anatomia
Zona tangenziale superficiale (10-20 %)
Zona intermedia (40-60 %)
Zona profonda (30 %)
Zona calcificata
Tide mark Osso sottocondrale
Cartilagine metafisaria
Cartilagine metafisaria
Zona delle cellule a riposo
Zona di proliferazione (cartilagine
seriata)
Zona delle cellule ipertrofiche
Zona delle cellule in
degenerazione
Sostanza fondamentale
calcificata
Cartilagine fibrosa
Dischi intervetebrali
Labbri glenoidei
Menischi
Sinfisi pubica
Tendini o legamenti che si inseriscono
su cartilagine
Cartilagine Elastica
Padiglione auricolare
Condotto uditivo esterno
Cartilagini laringee
Cartilagine dei bronchioli più distali
m. di Dupuytren, alluce valgo, osteocondrosi,
scoliosi, lombalgia, lombosciatalgia/cruralgia
Giuseppe M. Peretti
Malattia di Dupuytren
Consiste nella progressiva retrazione
dell'aponeurosi palmare, il tessuto fibroso
situato tra la pelle del palmo della mano e
i tendini flessori
Malattia di Dupuytren
Malattia di Dupuytren
Si instaura progressivamente e colpisce sovente le due mani,
estendendosi prevalentemente alle dita anulare e mignolo.
Inizialmente piccoli noduli duri sollevano la pelle del palmo,
successivamente questi noduli formano delle catene discontinue che si
fondono in corde dure, la retrazione progressiva delle quali induce la
flessione delle dita. I tendini sono intatti.
Questa evoluzione è molto lenta e puo' durare mesi o anni. La malattia ha
spesso un andamento intermittente, ma non c'è miglioramento spontaneo.
Si riscontrano casi all'interno di una stessa famiglia e colpisce
prevalentemente gli uomini intorno ai 50 anni. Nelle donne si manifesta
meno frequentemente e più tardi.
Malattia di Dupuytren
I traumi e il lavoro manuale pesante possono essere
una causa scatenante ma solo in persone predisposte.
Quando la flessione delle dita impedisce l'attività
quotidiana è meglio intervenire chirurgicamente. Non
esistono oggi trattamenti conservativi. In ogni caso
l'intervento ha uno scopo esclusivamente funzionale, in
quanto non cura la malattia, ma corregge le deformità
che essa ha provocato.
Malattia di Dupuytren
L'operazione, o aponevrectomia, rimuove le corde e i noduli per
permettere l'estensione delle dita e quindi il recupero funzionale. E'
un'operazione delicata a causa delle strutture vasculo-nervose e tendinee
che si trovano nel palmo della mano e perché richiede spesso plastiche
cutanee. Una caratteristica della Malattia di Dupuytren (che dovremmo
chiamare più propriamente contrattura di Dupuytren) e' la estrema
variabilità con cui si manifesta, sia in termini di estensione e grado di
retrazione delle dita che di velocità di evoluzione. Questo fatto comporta
una scelta di trattamento personalizzata, basata soprattutto sull'esperienza
del chirurgo.
Malattia di Dupuytren
Malattia di Dupuytren
Malattia di Dupuytren
ALLUCE VALGO
Alluce Valgo
- Deviazione in fuori dell’alluce e rotazione
(l’unghia guarda in alto ed in dentro)
-Sporgenza a livello della M-F 1 : cipolla
-- Infiammazione dell’articolazione M-F 1
Alluce Valgo
Deviazione dell’alluce in fuori
Deviazione del 1° metatarso in dentro
(metatarso varo)
Sublussazione M-F1
Spostamento delle altre dita verso
l’esterno
La deformità è abitualmente bilaterale
ALLUCE VALGO
Fattori aggravanti :
Alluce troppo lungo
Tendini a corda d’arco
Sublussazione Metatarso-Falangea
Le scarpe delle donne
Donne nel 90 % dei casi !
Avampiede disteso
Scarpa
C’é una maggioranza di piedi detti Egizi nell’alluce valgo 75 %
Piede egizio
Piede greco
Piede quadrato
Radiografie D-P e LL in carico
17 mm
7
ALLUCE VALGO
EVOLUZIONE
Borste infiammatoria :
dolore
infezione eventuale
Sublussazione della testa di M1 sui
sesamoidi
Sublussazione di MF1
Artrosi MF1
Spostamento delle dita vicine
L’alluce in valgo spinge il 2°dito
Trattamento chirurgico dell’alluce valgo
(Intervento di Keller-Lelièvre)
Resezione dell’esostosi
Resezione della base di F1
Ricentraggio di M1 sui sesamoidi
Trattamento chirurgico dell’alluce valgo
Osteotomie semplici della Falange
Osteocondrosi
Osteocondrosi primitiva
dell’anca
Malattia di Legg-Perthes-Calvé
♂ 5-8 aa
Ossificazione encondrale
Osteocondrosi primitiva
Guarigione possibile senza
sequele
Guarigione possibile senza
sequele
Trattamento
• Il trattamento è ortopedico
• Trazione continua al fine di scaricare la testa
femorale e minimizzare la deformazione del
contorno cefalico durante la fase di
ricostruzione della testa
• Appoggio proibito fino alla fase di
ricostruzione
• La chirurgia è rara, riservata ai casi in cui la
testa è scoperta (osteotomia di
ricentramento)
Malattia di Osgood-Schlatter
♂ 11-14 aa
Malattia di Osgood-Schlatter
Si tratta di un’affezione con sede a livello
della tuberosità tibiale anteriore
all’inserzione del tendine rotuleo.
Questa zona è particolarmente fragile a causa
dei fenomeni di crescita a questo livello ed
è sottoposta per mezzo del tendine rotuleo
a delle trazioni multiple e ripetute che
provocano delle micro-avulsioni.
Nella malattia di Osgood, si ha una vera e propria avulsione dei
frammenti cartilaginei della tuberosità, tirati verso l’alto dal
tendine (trazioni multiple e ripetute del tendine).
Osgood: diagnosi
•
•
•
•
•
•
Ragazzo (dagli 11 ai 14 anni)
Dolori esacerbati dallo sport
Bilateralità
Tuberosità sporgente
Dolore alla pressione
Dolore all’estensione forzata
Segni all’esame
• Tumefazione dolorosa
• Dolore alla palpazione
• Dolore all’estensione del ginocchio contro
resistenza
• Dolore all’allungamento
Osgood: radiologia
•
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•
•
•
•
•
Aspetto “sfumato” del rostro epifisario
Zona “erosa” dell’osso epifisario sub-condrale
Corpi estranei intratendinei
Frammentazione della zona d'inserzione del tendine,
corrispondente a micro-avulsioni osteo-periostei
Spostamento anteriore del becco rostrale
Raramente, avulsione completa
Edema del tendine alla RMN
Aspetti radiologici
profilo + raggi molli
•
•
•
•
•
•
Aspetto “sfumato” del rostro
epifisario
Zona “erosa” dell’osso epifisario
sub-condrale
Corpi estranei intratendinei
Frammentazione della zona
d'inserzione
Spostamento anteriore del becco
rostrale
Raramente, avulsione completa
Edema del tendine all’RMN
Il trattamento
• Interruzione momentanea della pratica sportiva
• Nelle forme iperalgiche si può raccomandare l’impiego di un
gesso per 4-6 settimane con una ripresa progressiva dell’attività
(corsa, nuoto, bicicletta)
• Si è potuta constatare una guarigione più rapida dopo
immobilizzazione (??) - non da tutti condiviso
• Bisogna proibire gli sports violenti (ginnastica, atletica) per 3-4
mesi, cosiccome i salti ed i calci al pallone
• E’ necessario contro-indicare formalmente le infiltrazioni locali
di corticosteroidi
• Bisogna sorvegliare regolarmente questi bambini fino alla
guarigione
Malattia di Osgood-Schlatter
• L’evoluzione avviene spontaneamente in
12-18 mesi. E’ sempre favorevole.
• Eccezionalmente, si può osservare
un’epifisiodesi spontanea della tuberosità
tibiale anteriore.
• L’evoluzione è sempre più lunga quando
non si immobilizza (??)
Evoluzione
con immobilizzazione
Radiografie E Brunet-Guedj
Evoluzione senza gesso
• E’ più lenta (??)
• Sequele più frequenti (??)
Esempio di evoluzione in 1 anno
Sequele: sperone dietro al tendine
+/- calcificazione mobile
Radiografie E Brunet-Guedj
Osgood-Schlatter: sequele
Trattamento delle sequele
Ablazione dei frammenti situati dietro al tendine
Osgood: complicanze
•
•
•
•
•
•
•
Cronicità semplice poco dolorosa
Periodi subacuti parossistici
Aspetto inestetico
Distacco del manico
Tuberosità dolorosa dell’adulto
Retrazione del tendine rotuleo (sindrome
rotulea)
Ginocchio recurvato (casi rari di
epifisiodesi della tuberosità)
Avulsione del rostro nel corso
dello sviluppo
Distacco della tuberosità su Osgood-Schlatter
Trattamento chirurgico necessario: osteosintesi più atraumatica
possibile (rischio di epifisiodesi)
Malattia di Severe-Blanke o
Haglund
= 8-13 aa
Malattia di Scheuermann
♂ 12-14 aa
Malattia di Calve’
= 2-5 aa
Malattia di Köhler 1 e Köhler 2
Malattia di Freiberg
= 3-8 aa
♀ 18-30 aa
Malattia di Kienbock
♂ 15-30 aa
Malattia di König
LA SCOLIOSI
La scoliosi è una deviazione laterale
della colonna, non modificabile, che
si accompagna ad una rotazione e ad
una torsione dei corpi vertebrali, con
conseguente interessamento delle
strutture che si articolano con essi
LA SCOLIOSI
INCIDENZA
Interessa più frequentemente il sesso
femminile e si manifesta, di solito,
durante le età del maggior sviluppo:
7-9 anni e 11-13 anni.
LA SCOLIOSI
EZIOLOGIA
•Idiopatica 75% dei casi
•Congenita
•Neurogena
•Miogena
•Desmogena
•Artrogena
•Osteogena
•Statica
LA SCOLIOSI
•Congenita
Dovuta a malformazioni di uno o più
corpi vertebrali
•Neurogena
Conseguenti a lesioni nervose centrali
(paralisi spastiche)
(paralisi flaccide)
o periferiche
•Miogena
Dovute a malattie muscolari
•Desmogena
Dovute a lassità o retrazione dei
legamenti o della capsula articolare
LA SCOLIOSI
•Artrogena
Dovute a lesioni articolari (artriti
settiche, tumori)
•Osteogena
Dovute a lesioni dello scheletro, di tipo
traumatico o patologico
•Statica
Dovute ad una primitiva alterazione della
statica del bacino e della colonna per
differente lunghezza degli arti inferiori
LA SCOLIOSI
ANATOMIA PATOLOGICA
•La deviazione laterale del rachide è
accompagnata da curve di compenso
controlaterali
•La rotazione corpi vertebrali causa
deformità della gabbia toracica con
gibbo e danni respiratori
•La deformazione del torace causa
danni funzionali esofagei e mediastinici
LA SCOLIOSI
Della curva si deve valutare:
•SEDE (cervicale, dorsale, lombare)
•VERSO (destro o sinistroconvessa)
•PRESENZA DI CURVE DI
COMPENSO
• ENTITA’ IN GRADI
LA SCOLIOSI
Scoliosi
lombare
destro
convessa
Scoliosi dorsolombare sinistro
convessa
Scoliosi dorsale
sinistro e lombare
destro convessa;
compenso cervicale
LA SCOLIOSI
ESAME CLINICO
L’E.O. si esegue sul paziente prima in
clinostastimo e poi in ortostatismo.
In clinostatismo: valutazione globale del rachide, del tono e del
trofismo della muscolatura paravertebrale e addominale.
Misurazione lunghezza arti inferiori dalla SIAS al malleolo interno
In ortostatismo: osservazione deformazioni toraciche e del
bacino (spalle e ali iliache possono avere altezze diverse)
valutazione asimmetria triangoli della taglia (formati dal
margine esterno del torace, dal profilo del bacino e
dal margine mediale dell’arto superiore)
ESAME CLINICO
ATTEGGIAMENTO
SCOLIOTICO
SCOLIOSI VERA
Gibbo
costale
ESAME CLINICO
Triangolo della
taglia
Scoliosi neurogena
paralitica
LA SCOLIOSI
RADIOLOGIA
L’ESAME radiografico va eseguito
nelle due proiezioni ortogonali con
il paziente in piedi
L’entità della curva scoliotica,
espressa in gradi e si misura con
l’angolo di Cobb:
LIEVE < 20°
MEDIA tra 20° e 40°
GRAVE > 40°
LA SCOLIOSI
RADIOLOGIA
Importante valutare lo stato di maturità dello
scheletro con Test di Risser ( Rx bacino):
0 - assenza del nucleo di ossificazione
1 - comparsa del nucleo di ossificazione
2 - formazione di più nuclei
3 - loro fusione dal lato esterno della cresta
4 - completa fusione dei nuclei
5 - fusione con l’osso iliaco.
LA SCOLIOSI
PROGNOSI
Evoluzione verso il peggioramento soprattutto quando:
il paziente è giovane
la curva è scompensata
la scoliosi si trova nel tratto lombare o dorsale basso
Aggravamento possibile anche nel corso di pochi mesi
NECESSARIO Controllo del paziente ogni 2-3 mesi durante
l’evoluzione scheletrica e misurazione della crescita
staturale.
Peggioramenti gravi causano:
danni anatomici e danni funzionali
LA SCOLIOSI
TERAPIA:
MEDICA
FISICA
ORTOPEDICA
CHIRURGICA
LA SCOLIOSI
1 La Terapia Medica: Migliora le condizioni generali del
paziente, soprattutto se defedato.
2 La Terapia Fisica: Ginnastica e trazioni. Scopo della
ginnastica correttiva:
• migliorare tono e trofismo muscolare
• recuperare la postura corretta
LA SCOLIOSI
3 La Terapia Ortopedica: Si attua per scoliosi con angolo di Cobb >
20°. Si associa sempre alla terapia fisica e consiste nell’uso dei
corsetti ortopedici:
LA SCOLIOSI
4 La Terapia Chirurgica: Si attua quando la curva scoliotica
>35°-40° di Cobb. E’ preceduta da trattamento incruento
ortopedico e fisioterapico.
LA SCOLIOSI
Scoliosi trattata
chirurgicamente
Lombalgia, Lombosciatalgia, Lombocruralgia
La lombalgia è una manifestazione dolorosa localizzata
alla regione lombare, generalmente diffusa verso i glutei
uni- o bilateralmente, che colpisce soggetti di ambo i
sessi in tutti i periodi della vita
Nella lombosciatalgia/cruralgia il dolore lombare si
associa ad una irradiazione all’arto inferiore nei territori di
irradiazione del nervo sciatico o del nervo femorale,
rispettivamente
Anche a livello della regione cervicale della colonna
distinguiamo la cervicoalgia con sintomatologia al collo
ed alle spalle e la cervicobrachialgia in cui il dolore si
irradia all’arto superiore
Lombalgia, Lombosciatalgia, Lombocruralgia
Incidenza
• 80% della popolazione 1 volta nella vita
• 15% oltre le 2 settimane
• 5% lombalgia cronica
• Problema sociale
Lombalgia, Lombosciatalgia, Lombocruralgia
Eziologia
• Patologia discale
• Patologia articolare
• Patologie muscolari, legamentose e fasciali
• Patologia congenita: spondilolisi/spondilolistesi,
sacralizzazione 5a lombare
• Patologie meningo-radicolo-midollari infiammatorie,
infettive, tumorali, post-traumatiche
Legamento
longitudinale
posteriore
Il disco intervertebrale
formato da due regioni
Il disco intervertebrale
formato da due regioni
Esterna : rigida
anulus fibroso
Interna : soffice
nucleo polposo
40%
Il disco intervertebrale
Forame intervertebrale
Radice nervosa
Lombalgia, Lombosciatalgia, Lombocruralgia
Anatomia patologica
• Lombalgia da artrosi discosomatica
• Lombosciatalgie e lombocruralgia da ernia discale
Lombalgia, Lombosciatalgia, Lombocruralgia
Anatomia patologica
• Lombalgia da artrosi discosomatica
Osteofiti aggettanti nel canale vertebrale comprimono plesso nervoso
endorachideo e meno frequentemente la radici nervose
Lombalgia, Lombosciatalgia, Lombocruralgia
Anatomia patologica
• Lombosciatalgie e lombocruralgia da ernia discale
Lombalgia, Lombosciatalgia, Lombocruralgia
Anatomia patologica
• Ernia discale
Lombalgia, Lombosciatalgia, Lombocruralgia
Clinica
• Ernia discale
Lombalgia, Lombosciatalgia, Lombocruralgia
Clinica
• Ernia discale
Lombalgia, Lombosciatalgia, Lombocruralgia
Clinica
• Ernia discale
A. Ernia discale L4-L5
con
compressiode
della radice di L5
B. Ernia discale L5-S1
con
compressiode
della radice di S1
Lombalgia, Lombosciatalgia, Lombocruralgia
Clinica
• Ernia discale
A. Manovra di Lasegue
B. Manovra di Wassermann
Lombalgia, Lombosciatalgia, Lombocruralgia
Esami strumentali
• TAC
• RMN
• EMG
Spondilolisi / Spondilolistesi
Denominazione derivante dal greco in cui la desinenza
–lisi (interruzione) sta ad indicare la mancata fusione
dell’arco vertebrale al corpo a livello dell’istmo, mentre
–listesi (spostamento) è lo scivolamento in avanti del
corpo vertebrale a causa della lisi istmica e la parte
posteriore dell’arco rimane in sede
L'istmo è quella parte
dell'arco posteriore della
vertebra che si trova tra
le due articolazioni
dell'arco neurale
Spondilolisi / Spondilolistesi
–listesi (spostamento) è lo scivolamento in avanti del
corpo vertebrale a causa della lisi istmica e la parte
posteriore dell’arco rimane in sede
Lastre di ¾ centrate sulla cerniera lombosacrale, conferma l’esistenza della
spondilolisi. E’ la classica imagine del cagnolino di Lachapelle. Il muso corrisponde
all’apofisi trasversa, l’occhio al peduncolo (base dell’arco), l’orecchio alla parte
superiore dell’apofisi articolare, la zampa anteriore alla parte inferiore dell’apofisi
articolare, il corpo alla lamina ed il collo all’ismo
Lastre di ¾ centrate sulla cerniera lombosacrale, conferma l’esistenza della
spondilolisi. E’ la classica imagine del cagnolino di Lachapelle. Il muso corrisponde
all’apofisi trasversa, l’occhio al peduncolo (base dell’arco), l’orecchio alla parte
superiore dell’apofisi articolare, la zampa anteriore alla parte inferiore dell’apofisi
articolare, il corpo alla lamina ed il collo all’ismo
Thank you!