Trattamento endoscopico dei corpi estranei delle vie aeree e

Progetto Formativo Aziendale
Formazione teorico-pratica per
L’estrazione di Corpi Estranei Inalati in Pediatria
Ospedale Infantile Regina Margherita - Torino 18 gennaio 2011
L’Inalazione di Corpo Estraneo
nel paziente pediatrico
R. Saetti
M. Silvestrini*
U.O.A. di Otorinolaringoiatria
Ospedale S. Bortolo – Vicenza
*Ospedale S. Chiara - Trento
Introduzione
- L’ostruzione delle vie aeree o dell’esofago da parte di corpi estranei
rappresenta una emergenza pediatrica non rara che può avere conseguenze
gravi e talvolta fatali sia in fase acuta che per le conseguenze a distanza
- L’inalazione di un CE può manifestarsi con una vasta gamma di quadri
clinici che vanno da vaghi sintomi respiratori che possono perdurare per
mesi dopo l’episodio acuto, all’improvviso arresto della ventilazione
- I sintomi dipendono dalla natura dell’oggetto, dalla localizzazione e dal
grado d’ostruzione delle vie respiratorie e possono simulare altre patologie
come il croup e l’asma
- Sebbene a tutt’oggi manchino dei veri e propri protocolli codificati e condivisi,
la tempestività della diagnosi e la scrupolosa pianificazione terapeutica
rimangono gli elementi fondamentali per un trattamento efficace e sicuro
L’Inalazione di Corpo Estraneo
nel paziente pediatrico
r.saetti
Epidemiologia : età
Rischio: 1 – 3 anni
- Esplorazione del mondo circostante attraverso la bocca
- Sviluppo degli incisivi ma non molari:
“strappano, ma non masticano”
- Coordinazione deglutitoria non completamente sviluppata
L’Inalazione di Corpo Estraneo
nel paziente pediatrico
r.saetti
Epidemiologia : età
1986 – 2004 269 pz. – 105 F/164 M
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
< 1 anno
1 - 3 anni
4 - 6 anni
Età media 21 m (7 m – 14 aa)
Saetti R, Derosas F, Silvestrini M, Narne S. FOREIGN BODIES OF THE AERODIGESTIVE TRACT IN PEDIATRIC
PATIENTS: THE PADUA EXPERIENCE. In: Passali D, Morra B. Upper aerodigestive tract foreign body injury
prevention: an ENT evidence-based perspective. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2005 Apr;25(2 Suppl 78):9-23, 25-40.
> 6 anni
< 1 anno
1 - 3 anni
17 casi
183 casi
4 - 6 anni
> 6 anni
46 casi
23 casi
r.saetti
Epidemiologia : sede
emisistema bronchiale dx
Diametro >
Bronco principale destro vs sinistro:
Angolo di divergenza
dalla trachea <
Posizione della carena sulla sinistra della linea mediana
Corpi estranei esofagei: sfintere esofageo superiore
Sede più caudale: sospettare stenosi congenita o acquisita
L’Inalazione di Corpo Estraneo
nel paziente pediatrico
r.saetti
Epidemiologia : sede
(1986-2004 vie aeree 223 pz.)
Emisistema bronchiale dx
58,7 %
Emisistema bronchiale sin
45,6 %
Saetti R, Derosas F, Silvestrini M, Narne S. FOREIGN BODIES OF THE AERODIGESTIVE TRACT IN PEDIATRIC
PATIENTS: THE PADUA EXPERIENCE. In: Passali D, Morra B. Upper aerodigestive tract foreign body injury
prevention: an ENT evidence-based perspective. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2005 Apr;25(2 Suppl 78):9-23, 25-40.
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Epidemiologia : tipo
c.e. alimentari
- Tipi diversi a seconda dell’area geografica e delle culture
- Alta prevalenza di frammenti di frutta secca
(noci, mandorle, arachidi)
- Frammenti di plastica (parti di giocattoli): ruolo limitato
L’Inalazione di Corpo Estraneo
nel paziente pediatrico
r.saetti
Epidemiologia : tipo
(1986-2004 vie aeree 223 pz.)
4%
4%
92%
alimentare
metallo
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PATIENTS: THE PADUA EXPERIENCE. In: Passali D, Morra B. Upper aerodigestive tract foreign body injury
prevention: an ENT evidence-based perspective. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2005 Apr;25(2 Suppl 78):9-23, 25-40.
plastica
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Protocollo
• Anamnesi
Inquadramento
diagnostico
• Valutazione clinica
• Studio radiologico
L’Inalazione di Corpo Estraneo
nel paziente pediatrico
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Studio radiologico
CE radiopaco
nell’esofago
cervicale
L’Inalazione di Corpo Estraneo
nel paziente pediatrico
r.saetti
Studio radiologico
L’Inalazione di Corpo Estraneo
nel paziente pediatrico
Atelettasia polmonare sinistra
come segno tardivo di CE
bronchiale radiotrasparente
r.saetti
Studio radiologico
C.E. Bronchiale sin
Inspirazione
nel polmone interessato entra una
ridotta quantità d’aria provocando
uno spostamento mediastinico
omolaterale
Espirazione
ridotta emissione d’aria dal polmone ostruito
(enfisema ostruttivo: “air trapping” )
il mediastino è spostato verso il lato
controlaterale
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Studio radiologico
C.E. Bronchiale sin
Controllo radiologico
Inspirazione
Espirazione
L’Inalazione di Corpo Estraneo
nel paziente pediatrico
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Protocollo
- In caso di sospetta ingestione/inalazione, in assenza di episodi di soffocamento testimoniati da
adulti presenti, se non è evidente nessun segno o sintomo e se l’esame fisico e l’accertamento
radiologico risultano nella norma, il paziente è mantenuto in osservazione per 24 ore e rivalutato se
compaiono tosse, febbre o alterazioni respiratorie
- Nell’eventualità di una sospetta aspirazione/ingestione recente (meno di 72 ore) in cui si sia
verificato un episodio di soffocamento testimoniato ma né gli accertamenti clinici né quelli radiologici
siano positivi, l’esame endoscopico dovrà essere eseguito ma può essere differito di alcune ore
- In caso di anamnesi suggestiva di aspirazione/ingestione recente e presenza di uno o più segni o
sintomi acuti (dispnea, tosse, tirage, stridore, rantolo, scialorrea cospicua, conati, esame toracico
positivo o radiografia del torace positiva), il paziente viene portato in sala operatoria e la procedura
viene eseguita immediatamente
- Per pazienti con anamnesi suggestiva di aspirazione/ingestione di vecchia data, senza sintomi acuti di
CE, ma con segni di cronicizzazione (febbre, malessere, tosse persistente, polmoniti ricorrenti,
rallentamento della crescita), la videoendoscopia sarà programmata in elezione ed in condizioni di
massima sicurezza
L’Inalazione di Corpo Estraneo
nel paziente pediatrico
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Protocollo
SOSPETTO CE
RECENTE
(<72h)
Asintomatico
NON RECENTE
(>72h)
Sintomi acuti
• auscultazione
• RX torace
NEG
POS
Episodio di
soffocamento
assente
OSSERVAZIONE
24 h
presente
ENDOSCOPIA
DIFFERITA
L’Inalazione di Corpo Estraneo
nel paziente pediatrico
•
•
•
•
•
•
•
dispnea
tirage
stridor
tosse
rantolo
scialorrea
conati
•
•
•
•
•
Sintomi cronici
febbre
malessere
tosse cron.
polmoniti ricorr.
difetto di crescita
ENDOSCOPIA
URGENTE
ENDOSCOPIA
IN ELEZIONE
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Protocollo
• CE LARINGEI
POTENZIALE OSTRUZIONE
delle VIE AEREE
CONDIZIONI
di
EMERGENZA
• CE TRACHEALI
• CE “MOBILI”
VEGETALI DISIDRATATI
OGGETTI AFFILATI e/o ACCUMINATI
BATTERIE “A DISCO”
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Tecnica endoscopica:
strumentazione
Set di tracheobroncoscopi rigidi
Pinze ottiche:
“A coccodrillo” (sinistra)
“a canestro” (destra)
Pinza da presa per
endoscopio flessibile
L’Inalazione di Corpo Estraneo
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Tecnica endoscopica:
c.e. bronchiale
CE vegetale (frammento
di nocciola) nel bronco
principale destro
L’Inalazione di Corpo Estraneo
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Tecnica endoscopica:
c.e. laringeo
CE laringeo
(frammento di plastica)
L’Inalazione di Corpo Estraneo
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Tecnica endoscopica:
c.e. esofageo
CE metallico (moneta)
nell’esofago cervicale
L’Inalazione di Corpo Estraneo
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Tecnica endoscopica:
c.e. esofageo (pila alcalina)
Necrosi esofagea dopo
rimozione di batteria “a
disco”
< 1 ora danno della
mucosa
2 – 4 ore danno tonaca
muscolare
8 – 12 ore perforazione
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Gestione post-operatoria
24 ore dopo estrazione
Paziente asintomatico
Non febbrile
Dimissione
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Iperpiressia
Obiettività toracica positiva
Copertura antibiotica
Rx torace
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CONCLUSIONI
la tempestività della diagnosi e la scrupolosa pianificazione terapeutica
sono gli elementi fondamentali per un trattamento efficace e sicuro
Attenersi al protocollo
Nei casi dubbi non rinunciare all’endoscopia
Preferire endoscopia rigida:
Permette la ventilazione intraoperatoria
Vasta gamma di pinze disponibili
Strumentazione flessibile in casi selezionati e comunque
sopra i 6 anni
L’Inalazione di Corpo Estraneo
nel paziente pediatrico
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aerodigestive tract foreign body injury prevention: an ENT evidence-based perspective. Acta
Otorhinolaryngol Ital. 2005 Apr;25(2 Suppl 78):9-23, 25-40
L’Inalazione di Corpo Estraneo
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L’Inalazione di Corpo Estraneo
nel paziente pediatrico
r.saetti