modulo di richiesta diploma nazionale

CENTRO SPORTIVO EDUCATIVO NAZIONALE
Ente di Promozione Sportiva Riconosciuto dal C.O.N.I. ( Art. 31 D.P.R. 2 - 8 - 1974 n. 530 )
Ente Nazionale con Finalità Assistenziali Riconosciuto dal Ministero dell’Interno
( D.M. 55IC 3206.12000. a. ( 101 ) DEL 29 – 2 – 1992 )
Via L. Bodio, 57 – 00191 Roma – Tel. 06/3294807 – 3294702 Fax 06/3292397
www.csen.it – indirizzo e-mail [email protected]
RICHIESTA DIPLOMA NAZIONALE
(solo tesserati)
COMITATO PROVINCIALE (ASS.NE IN CONVENZIONE):
QUALIFICA (1)
SETTORE (1)
NOME
COGNOME
LUOGO DI NASCITA
DATA DI NASCITA
INDIRIZZO
N° DI TESSERA
FAX
TELEFONO
SOCIETÀ SPORTIVA
INDIRIZZO
E-MAIL
FAX
TELEFONO
STORIA TECNICA *:
GRADI
1°
DAN
2°
DAN
3°
DAN
QUALIFICA
* specificare anno di conseguimento ed Ente (o Federazione)
Si attesta e si certifica che il titolo richiesto è consequenziale al corso tenuto e superato il
……………………………………….……………………...
Il Responsabile
…………………………………………………………………………….………………………………
DA COMPILARE A MACCHINA O IN STAMPATELLO IN OGNI SUA PARTE E SPEDIRE A:
CENTRO SPORTIVO EDUCATIVO NAZIONALE VIA LUIGI BODIO, 57 00191 ROMA
ALLEGANDO FOTOCOPIA DEI DIPLOMI PRECEDENTI E DEL PAGAMENTO EFFETTUATO
SUL C/C POSTALE N. 92880004
INTESTATO A: C.S.E.N. NAZIONALE – VIA LUIGI BODIO, 57 - 00191 ROMA
CODICE SULLA PRIVACY – Ai sensi dell’art. 7 e 13 Dlgs 196 del 30/06/2003 legge n. 675/1996 art. 10 e 13
CONSENSO DATI PERSONALI
□ SI □ NO
CONSENSO DATI SENSIBILI
□ SI □ NO