Il ruolo dell`infermiere fra contenzione e contenimento della crisi in

Il ruolo dell’infermiere fra contenzione e contenimento della
crisi in SPDC:
una esperienza di monitoraggio e prevenzione degli agiti
aggressivi
Paolo Barelli, IP DAI* **
Lucia Bosetti, IPAFD*
Aurora Casagranda IP*
* Servizio Psichiatrico Diagnosi e Cura, Ospedale S. Chiara, Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari di Trento.
** Docente di Infermieristica Clinica in Igiene Mentale, Diploma Universitario per infermiere, Università di Verona, polo di Trento.
Introduzione
Lo studio vuole essere la prima tappa di un processo di miglioramento della qualità
assistenziale (VRQ) all’interno del SPDC di Trento, diretto a contenere il fenomeno
dell’aggressività.
Lo studio nasce dalla esigenza di controllare il fenomeno degli agiti aggressivi all’interno
del SPDC di Trento. Dall’analisi della letteratura si evidenzia che l’agito aggressivo è un
evento piuttosto frequente negli SPDC (Vanni et al., 1995) e che provoca un grosso
impatto emotivo fra gli operatori (Barelli, 1998; Finnema et al., 1994; Holznecht e Slucca,
1990; Frizzera, 1990; Altschule, 1973). Questi eventi non sono completamente prevedibili.
Possono essere infatti rilevati dei segni che sono molto frequentemente presenti prima di
un agito aggressivo, ma la loro presenza non è un indice certo di previsione dell’agito
stesso, inoltre si possono verificare agiti senza che il paziente abbia manifestato alcun
segno premonitore (Whittington R. & Patterson P., 1996; Finnema et al. 1994; Morrison,
1993). Esistono infine molti fattori di rischio attribuibili alla situazione personale del
paziente, alla relazione con gli altri ed al contesto nel quale la relazione si svolge
(Finnema et al. 1994;). Molti autori sostengono che la prevenzione degli agiti sia possibile
cercando di eliminare i fattori di rischio eliminabili, in particolare risulterebbe eliminabile
solo il fattore “provocazione” (Blair, 1991; Turnbull, 1990).
Per agito aggressivo si intende una azione violenta fisica o verbale, energica inappropriata
e non adattiva, finalizzata al raggiungimento di un interesse personale (Drigo ML. et al,
1993). Si considera l’aggressività la risposta di una persona a esperienze di paura e
frustrazione (Betti e Di Fiorino, 1997).
Per provocazione si intende qualsiasi situazione contestuale o di relazione che limiti la
libertà del soggetto inducendo nello stesso la percezione di una sensazione di pericolo.
L’ipotesi dello studio si fonda sulla possibilità di controllare gli agiti aggressivi attraverso
l’individuazione ed il controllo dei fattori di provocazione percepiti dagli utenti del SPDC di
Trento.
Lo studio si propone di descrivere il fenomeno degli agiti aggressivi nel SPDC di Trento e
di individuare i fattori di provocazione percepita correlati agli agiti più importanti.
In questa sede vengono riportati i risultati dello studio pilota.
1
Materiali e metodi
Lo studio pilota è stato condotto nel periodo 15 Gennaio - 15 Aprile 1998, dal personale
infermieristico del Servizio Psichiatrico di Diagnosi dell’Ospedale S. Chiara di Trento.
Campione
Allo studio sono stati ammessi tutti gli episodi di aggressione con punteggio della scala
MOAS (vedi oltre) pari o superiore a 2, verificatisi nel periodo dal 15.01.1998 al
15.04.1998. Il totale degli agiti rilevati è stato di 63; gli aggressori sono risultati essere 10
(5 maschi e 5 femmine), su un totale di 104 pazienti ricoverati nel periodo considerato.
Strumenti
E’ stato condotto uno studio su due livelli. Il primo è teso a descrivere le singole variabili:
agiti e provocazione. Il secondo è teso a verificare la correlazione tra i due fenomeni al
fine di identificare il fattore di maggiore incidenza nello scatenare un agito aggressivo, e
quindi prevenirlo.
Scala Modificata dell’Aggressività Manifesta
Gli agiti sono stati misurati attraverso l’utilizzo della “Scala Modificata dell’Aggressività
Manifesta” (MOAS), come pubblicata su Krupnick e Wade (1996) leggermente modificata
nella sezione relativa ai dati generali. Questo è uno strumento standardizzato atto a
determinare la gravità dell’aggressione e la sua natura. Ad un punteggio più alto
corrisponde una maggiore gravità dell’agito. Vengono prese in considerazione quattro
categorie di aggressione: verbale, contro la proprietà, contro sé stessi, fisica (fig. 1).
Fig.1 – Categorie della Scala Modificata dell’Aggressività Manifesta (MOAS)
Aggressione Verbale
Ostilità verbale espressa con affermazioni o
invettive che mirano a ferire psicologicamente
un’altra persona attraverso il disprezzo,
l’umiliazione e minacce di violenza fisica.
0=
Non manifesta alcuna aggressione verbale
Aggressione contro la proprietà
Distruzione deliberata dell’attrezzatura ospedaliera
o degli effetti personali altrui
1=
1=
Urla con rabbia, impreca in maniera non
pesante o formula insulti personali
2=
Impreca con violenza, usa insulti pesanti ed
ha scoppi d’ira
3=
Minaccia con furore azioni violente contro gli
altri e contro sé stesso
4=
Minaccia ripetutamente o deliberatamente
azioni violente contro gli altri o contro sé
stesso (in modo tale da ottenere denaro o
prestazioni sessuali)
Aggressione contro sé stessi
Lesioni fisiche verso sé stessi (es. auto mutilazione
o tentativi di suicidio)
0=
Non manifesta alcun gesto aggressivo
contro sé stesso
1=
Si pizzica o si tormenta la pelle, si tira i
capelli, colpisce la propria persona(senza
provocare lesioni)
2=
Sbatte la testa o i pugni contro le pareti, si
butta a terra
3=
Si procura piccoli tagli, bruciature,
escoriazioni o lividi
0=
3=
Non attua azioni aggressive contro la
proprietà
Sbatte porte con rabbia, strappa gli
indumenti, urina sul pavimento
Sbatte a terra oggetti, da calci ai mobili,
rovina le pareti
Rompe oggetti, rompe i vetri delle finestre
4=
Appicca incendi, scagli oggetti con violenza
2=
Aggressione fisica
Azioni violente compiute contro un’altra persona
per infliggere dolore, lesioni fisiche o morte
0 = Non attua forme di aggressione fisica
1=
Compie gesti di minaccia, spinge le persone,
ne afferra gli abiti
2=
Picchia, da calci, spinge, graffia, tira i capelli
(senza causare lesioni)
Attacca gli altri provocando lesioni lievi (es.
contusioni, distorsioni o lividi)
3=
2
4=
Si procura lesioni gravi o tenta il suicidio
4=
Attacca gli altri provocando lesioni gravi ( es.
fratture, rottura di denti, tagli profondi,
perdita di coscienza)
A ciascuna sezione corrisponde un punteggio ponderato che permette l’analisi della
gravità di ciascuna sezione e, sommando fra loro i punteggi, una valutazione della gravità
complessiva.
Fig.2 – schema di riepilogo dei punteggi MOAS
Scala
Punteggio
scalare
Coefficienti di Punteggio
ponderazione ponderato
Aggressione verbale
Aggressione contro la
proprietà
Aggressione contro sé
stessi
X1=
Aggressione fisica
X4=
Punteggio complessivo
X2=
X3=
=
Analisi standardizzata della provocazione
La provocazione è stata misurata attraverso l’Audit delle cartelle infermieristiche degli
aggressori, utilizzando una griglia per la rilevazione della provocazione (GRP) costruita dal
gruppo di ricerca attraverso l’analisi della letteratura ed il brainstorming.
La GRP prevede la individuazione di alcuni fattori di provocazione raggruppati in 2
differenti categorie:
1.
2.
Provocazione Relazionale
Provocazione dell’Organizzazione.
Ciascuna categoria analizza la presenza o assenza di alcuni fattori individuati come
possibili provocazioni. La griglia viene compilata rilevando i dati sulle cartelle
infermieristiche degli aggressori, sulla registrazione dei turni di servizio del personale e sul
registro delle presenze giornaliere dei degenti. La griglia è stata sperimentata su un
numero iniziale di 5 agiti, e quindi revisionata attraverso una discussione all’interno del
gruppo di ricerca.
Risultati e Discussione
Agiti aggressivi
Nel periodo di osservazione si sono rilevati 63 agiti effettuati da 10 pazienti dei quali 5
maschi e 5 femmine, tuttavia i maschi hanno effettuato complessivamente 43 agiti e le
femmine 20. 5 pazienti hanno avuto massimo 2 agiti ciascuno, mentre 2 pazienti hanno
avuto 4 o 5 agiti, gli altri tre pazienti hanno avuto rispettivamente 9, 11 e 25 agiti.
Nell’arco delle ventiquattro ore si è registrata una distribuzione pressoché costante degli
agiti nel periodo dalle 2.15 alle 22.30, uno o due agiti in ciascuna ora, ad eccezione di un
3
picco di 5 agiti alle 7.00.
Gli agiti hanno avuto un punteggio MOAS complessivo compreso fra 2 e 19 punti con una
media pari a 9.11 (ds 3.79). E’ stata inoltre eseguita una analisi dei punteggi relativi alle
specifiche sezioni della scala (aggressività verbale, autodiretta, diretta verso cose, fisica)
considerando i valori non ponderati. I valori sono compresi da un minimo di 0 ad un
massimo per sezione di 4 punti.
Si sono registrati 46 episodi di aggressività verbale (73% delle schede compilate), in 17
casi si sono manifestati agiti con aggressività manifesta di categoria superiore, in assenza
di manifestazioni verbali. Il 50% delle aggressioni verbali (24) ha avuto intensità 2, ed in
nove casi (19.6%) è stato raggiunta intensità 3. La media dell’intensità delle aggressioni
verbali si è comunque attestata sull1.89 (ds 0.71).
Si sono registrati 4 episodi di aggressività autodiretta (6.4% dei casi), di intensità non
ponderata pari a 2 in due casi e 1 in altri due casi.
Si sono registrati 21 episodi di aggressività diretta contro la proprietà, con una intensità
media pari a 1,76; in sedici casi si è registrata una intensità pari a 2 ed in solo 5 casi pari
ad 1.
Le aggressioni fisiche sono risultate essere le più frequenti in assoluto (51 episodi). La
maggior parte dei casi (31, pari al 60.8%) ha avuto una intensità pari a 2, ed in 8 casi
(15.7%) si è avuta una intensità pari a 3.
Analisi dei fattori di provocazione
I casi utilizzati per la valutazione dei fattori di provocazione sono stati 58. L’analisi della
GRP non ha fatto emergere alcuna significatività per quanto concerne la numerosità dei
degenti presenti in reparto, la durata del ricovero dell’aggressore né per la numerosità e il
sesso degli operatori presenti al momento dell’aggressione.
Le due categorie di provocazione sono state analizzate sia nella loro complessità che
suddividendole in sottocategorie, come indicato di seguito:
fig. 3 – Categorie della provocazione
a) Provocazione Relazionale
b) provocazione organizzativa
a.1 – presenza di allucinazioni e/o delirio
a.2 –relazione fra degenti;
a.3 - relazione degli operatori;
a.4 - relazione con terze persone;
b.1 – programmi che prevedono limitazioni della
libertà personale;
b.2 – programmi poco definiti;
Il valore della provocazione è dato dalla compresenza di più fattori di provocazione, dove 0
rappresenta l’assenza di fattori e 11 rappresenta il massimo della presenza di fattori di
provocazione.
Nello studio si sono evidenziati fino ad un massimo di 6 fattori compresenti. Tuttavia la
media dei fattori compresenti sia 2.63% (ds 1.28), nell’83.3% dei casi rientrano tutti gli
episodi che hanno fino ad un massimo di 3 fattori di provocazione compresenti.
I fattori prevalentemente riscontrati relativamente alla categoria “Provocazione
Relazionale” sono descritti nella tab. 1.
4
Tab. 1 – Fattori di Provocazione Relazionale
Fattore di Provocazione Relazionale
Presenza di sintomatologia attiva nell’aggressore (delirio e/o
allucinazione)
Provocazione da parte del personale (imposizione regole o limiti e
richiami alla realtà)
Provocazione da parte di terzi (familiari in visita)
Provocazione da altri pazienti allucinati o deliranti
N°
(58 agiti)
30
%
51,7%
24
41.4%
15
7
25.9%
12.1%
I fattori prevalentemente riscontrati relativamente alla categoria “Provocazione
Organizzativa” sono descritti nella tab. 2.
Tab. 2 – Fattori di Provocazione Organizzativa
Fattore di Provocazione Organizzativa
B1. limitazione della libertà
Limitazione delle uscite
Limitazione nel fumo
Limitazione nell’uso del denaro
B2. Definizione del programma
Scarsa o mancata definizione degli atteggiamenti da adottare nei
confronti del paziente da parte degli operatori
Scarsa o mancata definizione di un obiettivo del ricovero
Scarsa o mancata informazione del paziente circa gli obiettivi del
ricovero
Ricovero in regime di Trattamento Sanitario Obbligatorio (T.S.O.)
N°
(58 agiti)
%
56
9
8
96.6%
15.5%
13.8%
9
15.5%
7
7
12.1%
12.1%
6
10.3%
Correlazione degli agiti con i fattori di provocazione
Si è tentato quindi di identificare se esistesse la correlazione fra quantità di fattori di
provocazione e loro caratteristica e intensità degli agiti aggressivi, attraverso la
determinazione della curva di regressione.
Complessivamente si è notata una modesta correlazione fra numerosità di fattori di
provocazione e intensità degli agiti (r=0.21). Tuttavia, data l’esiguità del campione
disponibile, non si è avuta una significatività statistica (f=2.42), scarsa significatività si è
avuta anche in molte delle analisi sulle sottocategorie di provocazione. Si ritiene tuttavia di
superare questo aspetto con l’ampliamento del campione considerato. Se il dato fosse
confermato significherebbe che effettivamente i fattori di provocazione osservati svolgono
un ruolo attivo nello scatenare un agito, e che più alto è il numero di fattori di provocazione
presenti, più violento è l’agito.
La correlazione con la categoria di fattori di provocazione relazionale in generale non è
risultata particolarmente intensa (r= 0.14). Appare tuttavia importante l’intensità di
correlazione dei fattori di provocazione “fra degenti” (r=0.27; f=4.20) e dei fattori di
provocazione di “terze persone” (r=0.22; f=2.51). Se ciò fosse confermato si vedrebbero
come fattori importanti nello scatenare agiti i rapporti con degenti disturbati e terze
5
persone (che prevalentemente sono familiari in visita).
Risulterebbe invece che le imposizioni di regole e richiami alla realtà da parte del
personale non siano correlati agli agiti (r=0.08; f=0.31). Questo è probabilmente dovuto
alla modalità assertiva ed accogliente adottata dagli operatori nella relazione con gli
utenti.
La correlazione dei fattori di provocazione organizzativi è risultata abbastanza interessante
(r=0.23; f=2.95), ed in particolare risultano di grossa rilevanza, dato statisticamente
significativo, i fattori relativi a programmi che implicano la limitazione della libertà
personale (r=0.30; f=5.56). Il fattore più rilevante in quest’ambito è risultato essere la
limitazione delle uscite.
La scarsa definizione dei programmi non inciderebbe sulla entità dell’agito (r=0.03;
f=0.04).
Discussione
La nostra attenzione si è rivolta a quei fattori di rischio situazionali ed interazionali, consci
del fatto che questi sono i fattori presenti nelle nostre istituzioni psichiatriche e fiduciosi
che si possano modificare.
Dallo studio pilota sono emersi quali più significativi tra i fattori di provocazione correlati ad
agiti aggressivi:
1.
2.
3.
la relazione tra degenti,
la relazione con terze persone,
la limitazione della libertà.
La relazione tra i degenti.
Nella nostra esperienza si è verificato che frequentemente il paziente con una grossa
carica di impulsività, inizialmente la scarichi su altri pazienti. Il personale infermieristico
gestisce attraverso alcuni interventi le dinamiche interpersonali a rischio che si instaurano
tra degenti:
1.
gestire flessibilmente l’assegnazione della stanza e del posto letto, lavorando per
incentivare relazioni di mutuo aiuto in pazienti affini, e distanziando pazienti con
sintomatologia positiva acuta;
2.
incontri di gruppo con e tra pazienti coinvolti in eventuali incomprensioni o litigi sia
preventiva, qualora si avvisi la presenza di incomprensioni, ma anche successiva per
fermare l’escalation degli agiti tra pazienti;
Relazione con le terze persone
La presenza in reparto di persone esterne riguarda prevalentemente familiari di degenti.
Bassi (1991) ha evidenziato l’importanza tra i rapporti tra familiari, paziente e staff curante
al momento del ricovero, soprattutto per episodi psicotici acuti al primo ricovero. Egli rileva
come molto importante il processo di supporto ed informazione alla famiglia sin dal primo
6
contatto, riducendo così la chiusura psicologica tra il paziente e la sua famiglia ed il
conseguente isolamento paranoicale del paziente.
Il personale infermieristico che assista alla relazione con i familiari, quando il paziente lo
permette, può cogliere importanti osservazioni, essere di supporto ad entrambi, può farsi
facilitatore di comunicazione. Questo a patto che l’intervento sia concordato e gestito
insieme all’intero staff curante ed ai familiari.
Programmi che prevedono la limitazione della libertà
La delimitazione muraria e le porte chiuse a chiave della maggior parte dei nostri SPDC
possono rappresentare simbolicamente e di fatto una limitazione della propria libertà
individuale. Per altri versi sono un confine protettivo e rassicurante che pone un freno
all’angoscia di frammentazione degli psicotici. Il paziente in reparto può permettersi
l’esplosione, certo che la stessa troverà un contenimento. Si è visto che programmi molto
rigidi di controllo (soldi, sigarette, uscite) in fase iniziale possono essere di aiuto a
ristabilire un minimo di compenso. Se non modificati nel tempo, in base all’evoluzione del
caso ed alle osservazioni che il personale infermieristico registra con il passare del tempo,
i programmi possono divenire elementi di provocazione al vivere dentro l’istituzione.
Conclusioni
Le aree focalizzate dalla ricerca come più significative sono aree assistenziali dove il
personale infermieristico ha una discreta autonomia di gestione/intervento. Lo studio che
stiamo conducendo ci permette di riflettere e formulare delle ipotesi di miglioramento
qualitativo per quei fattori di rischi situazionali e interazionali presenti in reparto con la
consapevolezza che, sebbene non emerga dai dati raccolti, il nostro agire può essere
elemento di provocazione.
Ringraziamenti
Si ringrazia per collaborazione nella raccolta dei dati tutto il personale infermieristico del
Servizio Psichiatrico Diagnosi e Cura dell’Ospedale S. Chiara di Trento, nonché il
personale medico dello stesso servizio per la disponibilità dimostrata al sostegno del
progetto.
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