Nausea - European Emesis Council

Nausea
European Emesis Council Knowledge Statement
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Lo European Emesis Council si impegna a definire e sviluppare un corretto approccio medico
all’emesi canina e alle sue cause.
Per ulteriori informazioni visitare il sito: www.emesiscouncil.com
 Membri dello European Emesis Council
Dr. Patrick Devauchelle, DVM, Dipl. ECVIM-CA (Oncology)
Centre de Cancérologie Vétérinaire, Maisons-Alfort Vet School, France
Patrick Devauchelle è Docente di Anatomia Patologica presso il National Veterinary
College di Tolosa. Diplomato allo European College of Veterinary Internal Medicine
(Oncologia), è attualmente Direttore del Veterinary Cancerology Center di MaisonAlfort, da lui fondato nel 1989.
Prof. Jonathan Elliot, MA, VetMB, PhD, Cert SAC, Dipl. ECVPT, MRCVS
Royal Veterinary College, UK
Jonathan Elliot è attualmente Professore in Farmacologia Clinica Veterinaria e
Vicedirettore per la Ricerca al Royal Veterinary College. Tra le sue ricerche in corso
si segnalano l'ipertensione e l'insufficienza renale cronica felina. Tiene lezioni su
vari aspetti della farmacologia clinica e ha partecipato al Veterinary Product
Commitee, fornendo consulenza al Governo del Regno Unito sull'autorizzazione di
farmaci veterinari dal 2002 al 2009.
Dr. Clive Elwood, MA, VetMB, MSc, PhD, Cert SAC, Dipl. ACVIM,
Dipl. ECVIM, MRCVS
Head of Medicine Davies Veterinary Specialists, UK
Specialista RCVS in Medicina degli Animali da Compagnia, Specialista Europeo
in Medicina Interna (animali da compagnia). Clive Elwood ha tenuto lezioni e
pubblicato vari articoli pur mantenendo la sua attività clinica in molti campi della
medicina interna felina e canina, in qualità di Direttore del Dipartimento di Medicina
presso il Davies Veterinary Specialists a Hertfordshire. Nel 2009 ha vinto il Premio
Melton dello BSAVA per il suo contributo alla medicina clinica dei piccoli animali.
Dr. Valérie Freiche, DVM, Veterinary specialist in gastroenterology
Clinique vétérinaire Alliance, France
Valerie Freiche ha gestito il servizio di gastroenterologia della Veterinary School di
Maison Alfort e al Fregis Veterinary Hospital per 14 anni prima di trasferirsi alla
Clinique Alliance a Bordeaux. Si dedica principalmente alla medicina interna,
soprattutto gastroenterologica.
Dr. Alex German, BVSc, PhD, Cert SAM, Dipl. ECVIM-CA, MRCVS
Department of Veterinary Clinical Sciences, Small Animal Hospital,
University of Liverpool, UK
Alex German è attualmente Senior Lecturer di Royal Canin per la Medicina dei Piccoli
Animali. È diplomato allo European College of Veterinary Medicine, e Royal College
of Veterinary Surgeon Recognised Specialist in medicina interna. I suoi interessi clinici
e di ricerca includono la gastroenterologia degli animali da compagnia e l'obesità.
Prof. Massimo Gualtieri, DVM, PhD, Head of Surgery Unit
Dipartimento di Scienze Cliniche Veterinarie, Università di Milano, Italia
Massimo Gualtieri è Professore di Chirurgia presso il Dipartimento di Scienze
Cliniche Veterinarie dell'Università di Milano e Specialista in Patologia degli
Animali da Compagnia. Dal 1991 è tra i Docenti del corso annuale di
Endoscopia del Centro di Chirurgia Minimamente Invasiva Jesus Uson (MISCJU
Caceres, Spagna). È Presidente della Società Italiana di Gastroenterologia ed
Endoscopia Digestiva Veterinaria.
Prof. Ed Hall, MA, VetMB, PhD, Dipl. ECVIM-CA, MRCVS
Dept of Clinical Veterinary Science, University of Bristol, UK
Ed Hall è Docente di Medicina Interna degli Animali da Compagnia presso l'Università
di Bristol, dove è Direttore della Divisione di Studi sugli animali da compagnia.
È Past President dello BSAVA.
Dr. Erik den Hertog, DVM
Veterinary specialist Centre Amsterdam, Netherlands
Erik den Hertog ha effettuato una residency in Medicina Interna presso l'Università di
Utrecht dal 1996 al 1999, prima di trascorrervi due anni come Docente di
Gastroenterologia. Nel 2001 ha avviato una propria struttura di referenza per la
medicina interna ad Amsterdam, che fa ora parte del Medical Centre for Animals, un
pronto soccorso nel quale veterinari specialisti lavorano esclusivamente su referenza.
Prof. Reto Neiger, DVM, PhD, Dipl. ECVIM-CA, Dipl. ACVIM
Justus-Liebig University Giessen, Germany
Dal 1999 al 2003 Reto Neiger è stato Docente presso il Dipartimento di
Medicina degli Animali da Compagnia del Royal Veterinary College di Londra.
Dal 2003 è docente di Medicina Interna presso la Justus-Liebig Univerity di
Giessen ed è ora Vicedirettore dell'Insegnamento presso l'Università. È anche
President-elect dell'EVCIM
Dr. Dominique Peeters, DVM, PhD, Dipl. ECVIM-CA
Department of Internal Medicine (Small Animals), University of Liège, Belgium
Dominique Peeters è Docente in Medicina Interna degli Animali da Compagnia
presso la Facoltà di Medicina Veterinaria dell'Università di Liegi. È European
Veterinary Specialist in Medicina Interna dei piccoli animali e attualmente Chairman
dell'ECVIM Congress Executive Committee
Dr. Xavier Roura, DVM, PhD, Dipl. ECVIM-CA
Servei de Medicina Internal Hospital, Clínic Veterinari Facultat de Veterinària,
Universitat Autònoma de Barcelona, Spain
Xavier Roura è Docente presso il Veterinary Teaching Hospital della Facoltà di Medicina
Veterinaria dell'Università Autonoma di Barcellona. È stato Veterinary Visitant del
Veterinary College of Ohio State (1993), North Carolina (1997, 2001, 2004) e
dell'Animal Medical Center di New York (2007).
 Introduzione
La nausea sembra essere un fenomeno sottovalutato nella ricerca clinica veterinaria. Lo
European Emesis Council ha discusso i problemi legati a questo sintomo clinico nella medicina
canina al recente incontro tenutosi a Londra (10 Dicembre 2009). Questo documento
rappresenta l’opinione del Council sullo stato attuale della conoscenza del problema nausea
nella pratica clinica. Le opinioni degli 11 membri sono state ottenute individualmente prima
del meeting attraverso un breve questionario inviato via mail. Un membro del Council ha
anche effettuato una ricerca bibliografica sulla nausea nel cane.
 Definizione di nausea
La Nausea in medicina umana è un fenomeno soggettivo e riferito dal paziente (è in effetti
un sintomo). Generalmente la nausea viene associata all’insorgere del desiderio di vomitare.
La sensazione insorge nella parte aborale della cavità orale e diffonde verso la regione
epigastrica. È spesso definito come “mal di stomaco” e si è soliti considerare che, raggiunti
livelli inaccettabili di nausea (ad es. viene raggiunta la soglia), si manifestino conati e vomito.
In altre parole la nausea è spesso prodromica al vomito. Nella pratica clinica veterinaria si
osservano le risposte fisiologiche e comportamentali che possiamo associare alla sensazione
di nausea.
Definendo in questo modo la nausea, è importante notare che nella letteratura medica umana
il vomito non sempre accompagna la sensazione di nausea. Ad esempio, in uno studio su
pazienti sottoposti a chemioterapia per neoplasie, il 20% ha vomitato dopo il trattamento,
ma il 70-80% ha riferito nausea
[4]
. Similmente, in uno studio su 88 pazienti sottoposti a
radioterapia, il 64% ha riferito nausea, ma solo il 24% ha vomitato. Solo 2 pazienti hanno
vomitato senza provare nausea come segno premonitore
[3]
.
 Neurofisiologia della nausea
I circuiti neuronali che portano a conati e vomito sono stati definiti chiaramente dalla fisiologia
sperimentale. Conati e vomito sono riflessi inconsci che vengono evocati in risposta a stimoli
emetici, risultando nell’espulsione del contenuto gastrico (se viene superata una soglia di
stimolazione). Chiaramente le vie sensoriali coinvolte nella nausea raggiungono livelli alti
dell’encefalo per renderla una percezione conscia. Queste vie non sono ancora state
identificate. Nell’uomo sono state tuttavia definite le attività periferiche nel tratto GE, nel
sistema autonomo e neuroendocrino associate alla sensazione di nausea (ad esempio dovute
al movimento nei soggetti suscettibili alle cinetosi)
[2]
.
Poco prima di riferire la sensazione di nausea (da secondi a minuti), il ritmo delle onde
gastriche lente accelera, portandosi a 4-9 per minuto (normalmente 1-3 per minuto), con
un’intensità del ritmo legata alla gravità della sensazione di nausea. Se lo stimolo del
movimento viene sospeso a questo punto, la tachiritmia gastrica cessa, così come la nausea.
I soggetti che non soffrono di cinetosi non manifestano alterazioni del ritmo gastrico. Durante
lo sviluppo della nausea associata a movimento, il tono vagale è ridotto mentre aumentano
le concentrazioni plasmatiche di adrenalina e vasopressina. È interessante notare che, nei
pazienti che soffrono di cinetosi anche nell’età adulta la manifestazione della nausea è più
frequente anche in risposta ad altri stimoli, come ad esempio la chemioterapia.
Quindi sembra che al recepimento dello stimolo della nausea da parte del sistema nervoso
centrale, si associno tachiritmia gastrica, neurosecrezione di vasopressina e stimolazione
del surrene per la secrezione di adrenalina.
 Evidenze cliniche della nausea nei cani
Prima dell’incontro, sono state poste 4 domande ai membri dell’EEC che svolgono attività
clinica e le loro risposte sono state ricevute prima della discussione generale.
1. Nella pratica clinica, in quali situazioni riconosce la nausea nel cane?
Tutti gli 11 membri hanno affermato di aver notato nausea in seguito alla somministrazione
di farmaci. Le molecole menzionate erano varie, probabilmente legate alla natura della
loro specializzazione e alle categorie farmacologiche di maggior utilizzo. La chemioterapia
è stata citata da 4 membri, 1 o 2 hanno citato eritromicina, cefalessina, ciclosporina,
doxiciclina, metronidazolo e digossina.
Sei degli 11 (54.5%) membri hanno citato la cinetosi, l’insufficienza renale cronica e la
pancreatite come condizione di riscontro di nausea. Quattro degli 11 (36.4%) hanno
affermato di notare nausea in ogni affezione acuta che esitasse nel vomito.
2. Come riconosce clinicamente la nausea?
Elenchi i 3-5 segni più comuni
I principali sintomi clinici riferiti sono qui elencati:
Salivazione (scialorrea o ptialismo)
90,9%
Inappetenza
81,8%
Irrequietezza (ansia)
63,6%
Leccamento delle labbra
54,5%
Conati
45,5%
Altri segni indicati da meno del 30% dei membri includevano letargia, polipnea,
masticazione eccessiva, pica, deglutizione eccessiva, allontanamento dalla ciotola del
cibo appena messa a disposizione.
3. Esiste un metodo per misurare la nausea?
Il gruppo ha unanimamente asserito che non esiste un metodo oggettivo per misurare la
nausea in veterinaria e hanno basato il loro giudizio sulla presenza dei segni clinici sopra
elencati, - quanti più segni presenti, tanto più probabile la presenza di nausea nel cane.
Alcuni hanno assimilato la valutazione della nausea alla valutazione del dolore e la
risposta ai trattamenti antiemetici è stata considerata una via pratica per stabilire quali
segni erano determinati dalla nausea. In uno studio di recente pubblicazione [1] una VAS
(visual analogue scale) è stata utilizzata da esaminatori formati specificamente per indicare
la gravità delle osservazioni cliniche indicative di nausea. I segni riconosciuti come legati
alla nausea includevano salivazione, eccessiva deglutizione, leccamento delle labbra,
letargia e segni di depressione, irrequietezza. A nessun segno clinico in questo studio è
stata data maggior importanza rispetto agli altri, come in altre osservazioni con VAS; la
variabilità da un osservatore all’altro nel valutare la nausea era elevata.
4. Quando pensa che la nausea debba essere trattata?
Sono state date varie risposte a questa domanda. Tre membri (27%) trattano la nausea
ogni volta che la rilevano, mentre 6 trattano quando la patologia sottostante non può
essere curata e la nausea riduce l’appetito e/o la qualità di vita. Altri usano farmaci per
prevenire la nausea quando stanno per utilizzare farmaci con una nota attività emetica.
 Gestione farmacologica della nausea
Partendo dall’assunto che la nausa precede conati e vomito, è logico suggerire che i farmaci
che prevengono il vomito abbiano anche un effetto anti-nausea. Questa logica parte dal
concetto che gli stessi segnali centrali eperiferici che scatenano il riflesso del vomito sono
anche responsabili del segnale ascendente alle aree superiori dell’encefalo che portano alla
sensazione di nausea. Nella medicina umana è assodato che sia più difficile da gestire la
nausea piuttosto che il vomito. Questo è molto probabilmente legato al fatto che il vomito è
un fenomeno con una soglia di comparsa, mentre la nausea è una risposta graduale a diversi
stimoli, quindi più difficile da inibire completamente. I farmaci antiemetici sono comunque
usati con successo nella prevenzione e trattamento della nausea. Una recente pubblicazione
ha dimostrato che il maropitant (Cerenia™) riduce la nausea indotta da cisplatino nei cani
in uno studio sperimentale controllato
[1]
.
 Conclusioni
La nausea è un fenomeno soggettivo che spesso precede conati e vomito. La sua fisiopatologia
non è completamente chiarita. Le difficoltà nel riconoscimento della nausea in medicina
veterinaria sono simili a quelle del riconoscimento del dolore, spingendo il clinico a fare
riferimento alla manifestazione di cambiamenti fisiologici o comportamentali per detereminarne
la presenza. Clinici esperti si sentono in grado di riconoscere la nausea nella pratica basandosi
su una varietà di manifestazioni cliniche caratteristiche. Sono inoltre concordi nell’affermare
che , in certe circostanze, sia necessario tentare la gestione di questo problema nei cani per
migliorarne la qualità di vita e aiutare nel recupero dalla patologia soggiacente, aumentando
le possibilità di alimentazione spontanea. È chiaramente necessario effettuare ulteriori ricerche
cliniche per facilitare il riconoscimento della nausea, la sua importanza nella pratica clinica
e come gestire al meglio questo problema.
• Bibliografia
[1] De La Puente-Redondo V.A., Tilt N., Rowan T.G., Clements R.G. Efficacy of maropitant for treatment and
prevention of emesis caused by intravenous infusion of cisplatin in dogs. Am J Vet Res 2007; 68: 48–56.
[2] Koch K.L. Approach to the patient with nausea and vomiting. In: Textbook of Gastroenterology (2nd Edition).
Yamada T. (Editor). Lippincott JB & Co. Philadelphia 1995; Chapter 33: 731-749.
[3] Miralbell R., Coucke P., Behrouz F., Blazek N., Melliger M., Philipp S., Wickenhauser R., Gebhard S.,
Schwabb T., Rosset A., Hagen G., Douglas P., Bieri S., Allal A., Majno S. and Bardina A. Nausea
and Vomiting in Fractionated Radiotherapy: a Prospective On-demand Trial of Tropisetron Rescue
for Non-responders to Metoclopramide. Eur J Cancer 1995; 31A: 1461-1464.
[4] Shelke A. R., Mustian K. M. and Morrow G. R. The pathophysiology of treatment-related nausea
and vomiting in cancer patients: current models. Indian J Physiol Pharmacol 2004; 48: 256-268.
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