Minore o incapace - Intesa Sanpaolo Vita

Spettabile
Intesa Sanpaolo Vita
Viale Stelvio 55/57
Da compilare
20159 Milano
a cura del
Beneficiario
Richiesta di pagamento del capitale per decesso dell’Assicurato
• La richiesta di pagamento deve essere compilata e sottoscritta dal Legale Rappresentante
del Beneficiario della Polizza
AvvERTENzE
• In caso di più Beneficiari per ciascuno occorre compilare la richiesta di pagamento per la quota
di sua spettanza
Beneficiario
Minore o incapace di agire
• Per ciascun Beneficiario occorre indicare un conto corrente a lui intestato (o cointestato)
o quello autorizzato dal Giudice Tutelare per l’accredito della propria quota di capitale
Nome Cognome
Codice Fiscale
Via
n.
Comune e
Provincia
CAP
Nome Cognome
Via
n.
Comune e
Provincia
CAP
Telefono
Cellulare
E-mail
SOLO per Beneficiario incapace
Letta l’Informativa sul trattamento dei dati personali rilasciata da Intesa Sanpaolo Vita S.p.A. ai sensi dell’Articolo 13
del D.Lgs. n. 196/2003, acconsento al trattamento dei dati sensibili del Beneficiario incapace e alla loro comunicazione
ai soggetti individuati al punto 3 dell’Informativa sotto riportata.
▲
Legale Rapprentante
Codice Fiscale
Firma LEGALE RAPPRESENTANTE
In qualità di Legale Rappresentante del Beneficiario della Polizza numero
con Assicurato ora deceduto Nome Cognome
chiedo il pagamento della quota di capitale spettante al Beneficiario sul conto corrente intestato allo stesso Beneficiario
o su quello autorizzato dal Giudice Tutelare
IBAN
Denominazione della Banca
▲
Data
Mod. ISV – SX 03/Beneficiario Minore o Incapace
Firma LEGALE RAPPRESENTANTE
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Da
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della
Banare a cura
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Doc
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della Polizza
Da compilare
a cura del
Medico curante
Da compilare
a cura della
Banca
allesi
Dichiarazione della Banca presso cui
g richiede il pagamento
a
Beneficiario Minore o incapace di agire
re
(per l’identificazione del Beneficiario ai sensi dell’Articolo
30 D.Lgs. 231/2007)
Nome Cognome
Luogo e
Data di nascita
Sesso
Documenti
da allegare
Istruzioni per
il Gestore
Aiutaci a servirti meglio: mandaci la documentazione
Codice
completaFiscale
e riceverai al più presto il tuo capitale.
Nazionalità
M
F
Via
n.
Comune e
Provincia
CAP
Documento
d’identità
n.
Ente e
Luogo di rilascio
Paese
Data di rilascio
Persona politicamente esposta
SÌ
NO
Legale Rappresentante del Beneficiario: £ minore £ incapace di agire
Nome Cognome
Legale Rappresentante
Codice Fiscale
Luogo e
Data di nascita
Sesso
Nazionalità
M
F
Via
n.
Comune e
Provincia
CAP
Documento
d’identità
n.
Ente e
Luogo di rilascio
Paese
Data di rilascio
Persona politicamente esposta
SÌ
NO
} Attesto che il Beneficiario, alla data odierna, è titolare presso questa Filiale di un rapporto continuativo in relazione
al quale è stato identificato di persona
} Attesto inoltre che il Beneficiario ha dichiarato che natura, scopo e origine del patrimonio sono i seguenti:
Natura: Polizza assicurativa
Scopo: £ Liquidazione Polizza
£ Altro __________________________
Origine (solo per persone politicamente esposte): ______________________________________________________
Banca
Filiale di
▲
Data
L’INCARICATO (Nome Cognome e Firma)
Nota. Questa Dichiarazione può essere sostituita da quella in uso presso la Banca indicata dal Beneficiario per l’accredito del capitale.
Mod. ISV – SX 03/Beneficiario Minore o Incapace
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il tuo capitale.
Documenti da allegare alla Richiesta di pagamento
£ Copia fronte/retro di un Documento di identità in corso di validità e del Codice Fiscale del Beneficiario
£ Certificato di morte dell’Assicurato
£ Dichiarazione sostitutiva di atto notorio (Allegato A): dichiarazione del Beneficiario con firma autenticata (presso
un Notaio, il Comune di residenza o il Tribunale) che contiene l’elenco degli eredi e indica se l’Assicurato è deceduto lasciando disposizioni testamentarie (in questo caso allegare copia autentica del testamento pubblicato o di tutti i testamenti pubblicati se più di uno). In alternativa è possibile allegare Atto Notorio avente il medesimo contenuto, rilasciato dal
Notaio o da un Tribunale
£ Decreto del Giudice Tutelare che autorizza chi esercita la potestà parentale/Tutore/Curatore/Amministratore di
sostegno all’incasso del capitale destinato al Beneficiario (l’autorizzazione deve riportare i dati della Polizza)
£ Copia fronte retro del Documento di identità in corso di validità e del Codice Fiscale di chi esercita la potestà
parentale/Tutore/Curatore/Amministratore di sostegno
Ulteriori documenti da presentare in casi particolari
Se la Polizza è stata messa a pegno
£ Atto di svincolo (autorizzazione al pagamento da parte del creditore)
Se la Polizza è una Temporanea Caso Morte o prevede una copertura aggiuntiva in “CaSo di MorTe”
£ Relazione del medico curante (allegato B)
£ Copia della cartella clinica relativa all’ultimo ricovero completa della storia clinica del paziente
*
(nel caso l’Assicurato abbia subito ricoveri negli ultimi 5 anni)
£ Copia del verbale dell’autorità giudiziaria intervenuta
(nel caso l’Assicurato sia deceduto per morte violenta - es. incidente stradale)
*
Se la Polizza è collegata a un PreSTiTo o a un MUTUo
£ Debito residuo alla data di decesso e copia del piano di ammortamento
(documento fornito dalla Banca che indica la quota di capitale ancora da rimborsare)
Se la Polizza è un ProdoTTo di PreVideNZa CoMPLeMeNTare
£ Comunicazione dei contributi non dedotti (allegato C)
*
*
Se hai necessità di consultare l’elenco dei prodotti che richiedono documentazione ulteriore, puoi fare
riferimento all’Allegato “Elenco prodotti Ulteriore Documentazione” presente in questa sezione.
REINvESTIRE SENzA COSTI
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Il capitale pagato ai Beneficiari da Intesa Sanpaolo Vita può essere
senza
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Un’opportunità
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costi iniziali nella sottoscrizione di uno dei prodotti di “investimento e risparmio”
proposti da Intesa Sanpaolo Vita che lo consentono. D
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delBeneficiari
"Messaggio pubblicitario con finalità promozionali". L’agevolazione non è prevista per
la pilare di prodotti di previdenza complementare.
Ban a cura
ca
Mod. ISV – SX 03/Beneficiario Minore o Incapace
della Polizza
Doc
ume
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a
Da compilare
Pagina 3/7
a cura del
Medico curante
INFORmATIvA IN mATERIA DI PROTEzIONE DEI DATI PERSONALI PER
IL BENEFICIARIO DELLA PRESTAzIONE ASSICURATA
(Informativa aggiornata a marzo 2016)
Ai sensi dell’Art. 13 del D. Lgs. n. 196/2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali” (di seguito “Codice”) Intesa Sanpaolo Vita S.p.A. (di seguito
anche “Società”) appartenente al Gruppo Intesa Sanpaolo, la informa nella sua qualità di “Interessato” circa l’utilizzo dei dati personali che la riguardano forniti da Contraenti di polizze che la designano quale Beneficiario delle prestazioni assicurative o da lei forniti in occasione della richiesta di pagamento delle
prestazioni assicurative oppure in occasione della denuncia di sinistro per decesso dell’Assicurato (di seguito il “Sinistro”).
1. FINALITà DI TRATTAmENTO CUI SONO DESTINATI I DATI
I suoi dati personali (dati anagrafici, quali ad esempio nome, cognome, sesso, data di nascita e codice fiscale; coordinate bancarie, residenza o altro indirizzo; ecc.) sono trattati nell’ambito della normale attività della Società secondo le seguenti finalità:
a) finalità strettamente connesse e strumentali al pagamento di prestazioni assicurative/liquidazione del Sinistro a favore di Beneficiari terzi rispetto al
Contraente o all’Assicurato di polizza, tra cui anche la ridistribuzione del rischio mediante riassicurazione o coassicurazione e la prevenzione, individuazione e/o perseguimento di frodi assicurative e relative azioni legali;
b) finalità derivanti da obblighi di legge, da regolamenti, dalla normativa comunitaria, da disposizioni impartite da Autorità a ciò legittimate dalla legge o da
organi di vigilanza e controllo.
2. mODALITà DEL TRATTAmENTO DEI DATI
Il trattamento dei suoi dati personali avviene mediante: (i) la raccolta dei medesimi, (ii) la registrazione, a fini di conservazione, in registri cartacei ed elettronici, (iii) l’organizzazione ed elaborazione dei dati contenuti negli archivi elettronici, (iv) la comunicazione ad altri soggetti (vedi punto 4) e (v) la cancellazione e distruzione dei dati, qualora vengano meno i presupposti del trattamento. Le modalità di trattamento dei dati prevedono pertanto l’utilizzo di strumenti
manuali, informatici e telematici con logiche strettamente correlate alle finalità e, comunque, in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi
in conformità alle norme vigenti. Vengono utilizzati sistemi di prevenzione e protezione, sistematicamente aggiornati e verificati in termini di affidabilità.
3. CONFERImENTO DEI DATI E CONSEGUENzE DELL’EvENTUALE RIFIUTO DI RISPONDERE
Fatto salvo il caso in cui il conferimento dei suoi dati è obbligatorio in quanto richiesto da specifiche normative, lo stesso deve considerarsi sempre facoltativo, sebbene in alcuni casi necessario per concludere, gestire o dare esecuzione al rapporto contrattuale e ai pagamenti richiesti e previsti dal
contratto. Senza i suoi dati, infatti, la Società non potrà concludere il contratto di polizza e procedere al successivo pagamento delle prestazioni.
4. COmUNICAzIONE DEI DATI
Per le finalità di cui al precedente punto 1, lett. a) e b) e, sempre limitatamente a quanto di stretta competenza in relazione allo specifico rapporto intercorrente tra lei e la Società, può essere necessario comunicare i suoi dati personali, oltre che a società del gruppo di appartenenza1 ad altri soggetti2 del settore assicurativo o correlati con funzione meramente organizzativa o di natura pubblica che operano come Titolari autonomi ovvero
Responsabili del trattamento.
Le precisiamo, infine, che l'elenco completo e costantemente aggiornato di tutti i predetti soggetti cui possono essere comunicati i dati in qualità di titolari autonomi o che possono venirne a conoscenza in qualità di responsabili o incaricati del trattamento è disponibile on-line sul sito internet della
Società (www.intesasanpaolovita.it) e può anche essere richiesto scrivendo a [email protected].
I suoi dati personali non sono soggetti a diffusione.
5. RAPPRESENTANTE LEGALE DEL BENEFICIARIO INCAPACE DI AGIRE
La presente informativa riguarda anche il trattamento dei dati del Rappresentante legale del Beneficiario della prestazione assicurativa da liquidarsi
qualora il Beneficiario sia incapace di agire.
6. DIRITTI DELL’INTERESSATO PREvISTI DALL’ART. 7 DEL CODICE
Ai sensi dell’art. 7 del Codice Privacy lei potrà esercitare specifici diritti, tra cui quelli di ottenere dalla Società la conferma dell’esistenza o meno dei propri
dati personali e la loro messa a disposizione in forma intelligibile; di avere conoscenza dell’origine dei dati, nonché delle logiche e delle finalità su cui si basa
il trattamento; di ottenere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, nonché l’aggiornamento, la
rettificazione o, se vi è interesse, l’integrazione dei dati; di opporsi al trattamento dei dati personali che la riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della
raccolta, qualora ricorrano legittimi motivi.
Titolare del trattamento dei suoi dati personali è Intesa Sanpaolo Vita S.p.A., con sede legale in Torino, Corso Inghilterra, 3 – 10138. Per ulteriori informazioni e per l’esercizio dei diritti di cui all’art. 7 del Codice Privacy, lei può rivolgersi direttamente alla Società o al Responsabile specificatamente designato
per il riscontro agli interessati scrivendo a Intesa Sanpaolo Vita S.p.A. – Privacy, Viale Stelvio, 55/57 – 20159 Milano oppure a [email protected]. Presso i medesimi uffici è disponibile l'elenco aggiornato dei responsabili del trattamento dei dati personali, elenco che può essere richiesto anche
scrivendo al sopra menzionato indirizzo di posta elettronica.
1. Al riguardo si evidenzia che le informazioni relative alle operazioni da lei poste in essere, ove ritenute sospette ai sensi dell’art. 41, comma 1, del D. Lgs. 231/2007 in materia di prevenzione dell’utilizzo del sistema finanziario a scopo di riciclaggio dei proventi delle attività criminose, potranno essere comunicati agli altri intermediari del Gruppo Intesa Sanpaolo,
anche senza il suo consenso, per il solo fine di perseguire le finalità connesse all’applicazione della disciplina antiriciclaggio. In questo caso i dati potranno essere trattati dai soli incaricati (operanti nell’ambito dei diversi intermediari finanziari) deputati ad assolvere compiti relativi all’adempimento delle misure poste a contrasto del riciclaggio di danaro.
2. Si tratta in particolare dei seguenti soggetti, alcuni facenti parte della c.d. “catena assicurativa”:
- soggetti che svolgono servizi societari, finanziari e assicurativi quali assicuratori, coassicuratori, riassicuratori;
- agenti, subagenti, mediatori di assicurazione e di riassicurazione, produttori diretti, promotori finanziari ed altri canali di acquisizione di contratti di assicurazione (banche, Poste
Italiane, Sim, Sgr, Società di Leasing, ecc.);
- società di servizi per il quietanzamento, società di servizi a cui siano affidati la gestione, la liquidazione e il pagamento dei sinistri tra cui la centrale operativa di assistenza, società addette alla gestione delle coperture assicurative connesse alla tutela giudiziaria, cliniche convenzionate, società di servizi informatici e telematici (ad esempio il servizio per la gestione del sistema informativo della Società ivi compresa la posta elettronica); società di servizi postali (per trasmissione imbustamento, trasporto e smistamento
delle comunicazioni della clientela), società di revisione, di certificazione e di consulenza; società di informazione
- commerciale per rischi finanziari; società di servizi per il controllo delle frodi; società di recupero crediti; società di servizi per l’acquisizione, la registrazione e il trattamento dei
dati provenienti da documenti e supporti forniti ed originati dagli stessi clienti;
- società o studi professionali, legali, medici e periti fiduciari della Società che svolgono per conto di quest’ultima attività di consulenza e assistenza;
- soggetti che svolgono attività di archiviazione della documentazione relativa ai rapporti intrattenuti con la clientela e soggetti che svolgono attività di assistenza alla clientela
(help desk, call center, ecc.);
- organismi consortili propri del settore assicurativo che operano in reciproco scambio con tutte le imprese di assicurazione consorziate;
- nonché altri soggetti, quali: IVASS (Istituto per la Vigilanza sulle Assicurazioni); CONSAP (Concessionaria Servizi Assicurativi Pubblici); UIF (Unità di Informazione Finanziaria); Casellario Centrale Infortuni; CONSOB (Commissione Nazionale per le Società e la Borsa); COVIP (Commissione di vigilanza sui fondi pensione); Banca d’Italia; SIA,
CRIF, Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali; Enti gestori di assicurazioni sociali obbligatorie, quali INPS, INPDAI, INPGI ecc.; Ministero dello Sviluppo Economico; Ministero dell’Economia e delle Finanze, Agenzia delle Entrate e Anagrafe Tributaria; Magistratura; Forze dell’Ordine; Equitalia Giustizia, Organismi di mediazione di cui al D.Lgs.
4 marzo 2010 n. 28; altri soggetti o banche dati nei confronti dei quali la comunicazione dei dati è obbligatoria.
Mod. ISV – SX 03/Beneficiario Minore o Incapace
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Allegato A
!
Dichiarazione Sostitutiva di Atto Notorio
La nostra Compagnia richiede di presentare una Dichiarazione Sostitutiva di Atto Notorio, per
poter verificare, e quindi rispettare appieno, le volontà ultime della persona deceduta. In alternativa
è possibile presentare un Atto Notorio con i medesimi contenuti.
Entrambi servono ad attestare, in assenza di testamento, che l’Assicurato è deceduto senza lasciare
testamento, identificando anche i nomi degli eredi legittimi; oppure, in presenza di testamento (o di
più testamenti), che si tratta dell’ultimo, valido, non impugnato, identificando anche i nomi degli eredi.
L’Atto Notorio può essere richiesto presso uno studio notarile oppure presso qualsiasi Tribunale d’Italia (in questo caso si definisce Attestazione Giudiziale); la Dichiarazione sostitutiva di Atto Notorio
è resa dal Beneficiario davanti a un Pubblico Ufficiale (quindi presso Notaio, Comune di residenza
del Beneficiario o Tribunale).
Qui di seguito lo schema dei contenuti della Dichiarazione sostitutiva di Atto Notorio necessari alla
Compagnia per procedere nella pratica di pagamento ai Beneficiari.
Schema della Dichiarazione sostitutiva di Atto notorio
con firma autenticata da un Funzionario comunale1
Il/La sottoscritto/a
nato/a a
il
residente a
in Via/Corso/Piazza/Largo
consapevole delle conseguenze penali, richiamate dall’art.76 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000, nel caso
di dichiarazioni mendaci e falsità in atti, sotto la propria responsabilità
Dichiara
} Che il (gg/mm/aaaa)
è deceduto/a il/la Sig./Sig.ra
nato/a a
il
ed in vita residente e domiciliato/a in
>> >>
Mod. ISV – SX 03/Beneficiario Minore o Incapace
Pagina 5/7
Schema della Dichiarazione sostitutiva di Atto notorio
con firma autenticata da un Funzionario comunale1
(ove non vi siano testamenti)
} Che il medesimo non ha lasciato testamento2, né altro atto di sua ultima volontà e, pertanto, che unici suoi eredi
legittimi sono3:
Nome Cognome
Data e Luogo di nascita
Indirizzo di residenza
Legame di parentela
con l'Assicurato
1
2
3
...
(ove vi siano testamenti)
} Che il medesimo ha redatto testamento olografo/pubblico/segreto4 in data
pubblicato/registrato
con verbale a rogito
} Notaio
in data
al n.
con il quale ha nominato suoi eredi5:
} IN CASO DI PERSONA FISICA
Nome Cognome
Indirizzo di residenza
Legame di parentela
con l'Assicurato
Sede
Rappresentata da:
Nome Cognome
Data e Luogo di nascita
Data e Luogo di nascita
Indirizzo di residenza
Legame di parentela
con l'Assicurato
Data e Luogo di nascita
1
2
3
...
} IN CASO DI PERSONA DIvERSA DA PERSONA FISICA
Denominazione
1
2
3
...
e come legatari
} IN CASO DI PERSONA FISICA
Nome Cognome
1
2
3
...
>> >>
Mod. ISV – SX 03/Beneficiario Minore o Incapace
Pagina 6/7
Schema della Dichiarazione sostitutiva di Atto notorio
con firma autenticata da un Funzionario comunale1
} IN CASO DI PERSONA DIvERSA DA PERSONA FISICA
Denominazione
Rappresentata da:
Nome Cognome
Sede
Data e Luogo di nascita
1
2
3
...
Dichiara inoltre
} Che detto testamento è l’ultimo conosciuto, formalmente valido e non impugnato
} Che tutti gli eredi hanno piena capacità di agire
fatta eccezione per il/la Sig./Sig.ra
minorenne/inabilitato/interdetto sotto la potestà del genitore ancora in vita/Curatore/Tutore
Sig./Sig.ra
dal quale è legalmente rappresentato
e fatta eccezione per il/la Sig./Sig.ra
sottoposto/a
ad amministrazione di sostegno e assistita dal Sig./Sig.ra
} Che all’infuori degli eredi citati, non ne esistono altri che possono vantare diritti di riserva o di legittima sull’eredità.
▲
Data
IL DICHIARANTE (Nome Cognome e Firma)
AUTENTICAZIONE DELLA FIRMA
(secondo gli usi di Legge)
1. La sottoscrizione della dichiarazione può essere autenticata da Segretario Comunale o da dipendente comunale addetto a ricevere la dichiarazione o altro dipendente incaricato dal Sindaco
Questo schema è valido anche in caso di sottoscrizione della dichiarazione sostitutiva la cui sottoscrizione venga autenticata dal Cancelliere del Tribunale o da Notaio
2. La richiesta di testamento è necessaria in quanto, come previsto dall’Articolo1920 c.c., la designazione dei Beneficiari potrebbe essere
stata modificata per testamento
3. Per erede s’intende il soggetto chiamato a ereditare il patrimonio del defunto: in mancanza di testamento, si seguono le norme del Codice
Civile (successione legittima) e il soggetto è detto erede legittimo; se la chiamata all’eredità è regolata da testamento (successione testamentaria) il soggetto è definito erede testamentario. L’indicazione degli eredi legittimi non è necessaria nel caso in cui siano stati designati
nominativamente i Beneficiari della Polizza
4. In presenza di più testamenti indicare gli estremi di ogni testamento pubblicato o registrato
5. L’indicazione degli eredi e dei legatari è necessaria ove i Beneficiari della Polizza siano gli eredi testamentari. Ove con il testamento non
siano stati nominati eredi e i Beneficiari della Polizza, in mancanza degli eredi testamentari, siano gli eredi legittimi, la dichiarazione dovrà
riportare l’elenco degli eredi legittimi dell’Assicurato.
Mod. ISV – SX 03/Beneficiario Minore o Incapace
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