dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà da produrre a privati

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(Artt. 21 e 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
DA PRODURRE A PRIVATI
Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________________
(cognome)
(nome)
nato a _________________________________________________________ (____) il _________________
(luogo)
(prov.)
residente a _____________________________ (______) in Via________________________________________ n. ________
(luogo)
(prov.)
(indirizzo)
Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate
dall’art.76 D.P.R. 445 del 28/12/2000
DICHIARA
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(luogo, data)
Il Dichiarante
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AUTENTICAZIONE DELLA SOTTOSCRIZIONE
Ai sensi dell’art. 21 D.P.R. 445 del 28/12/2000, attesto che la sottoscrizione della sopraestesa dichiarazione è stata
apposta in mia presenza dal dichiarante, identificato previa esibizione di …..………………………...…………………..
n. ……………………………….. rilasciato il ……………………… da ………………………...………………………
………………………………………….
(luogo, data)
Timbro
dell’ufficio
IL PUBBLICO UFFICIALE
(cognome, nome e qualifica)
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(firma)
Informativa ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 30/06/2003, n. 196:
i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e
verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.