Nutrizione enterale: con quale frequenza vanno cambiati la sacca e

Foglio di informazione professionale per gli Infermieri
e gli altri Professionisti Sanitari non medici del Meyer
a cura della Sezione di Scienze delle Professioni Sanitarie del Dipartimento
di Pediatria dell’Università di Firenze e del Gruppo EBN del Meyer
numero 10, Giugno 2006
Nutrizione enterale: con quale frequenza vanno cambiati la sacca e il
set per la somministrazione ?
La nutrizione enterale via SNG (sondino naso gastrico) o gastrostomia rappresenta la migliore alternativa
possibile di sostentamento per i pazienti che non possono alimentarsi normalmente. Anche questa pratica
però, non è priva di rischi infettivi principalmente dovuti ad una scorretta gestione della preparazione e della
somministrazione delle soluzioni nutritive.
A questo proposito, è stato chiesto a "Gli Infermieri dei Bambini” di raccogliere evidenze per rispondere ad
alcuni dubbi, emersi dalla pratica clinica degli infermieri: 1) ogni quanto bisogna cambiare il deflussore quando
la somministrazione enterale è continua; 2) se, in caso di somministrazione non continua ma ad orari, il
deflussore e/o la siringa utilizzati possono essere lavati, conservati e riutilizzati 3) in caso affermativo, ogni
quanto vanno comunque gettati, e se il lavaggio della siringa e del deflussore usato per la somministrazione
non in continuo può essere fatto con ipoclorito.
Per rispondere a questi quesiti abbiamo svolto una ricerca su internet sul sito www.pubmed.gov (il più
importante archivio di articoli scientifici) e su www.guideline.gov (il sito di linee guida del ministero della sanità
americano) inserendo le seguenti parole chiave: “enteral
feeding”, “feeding tube”, “gastrostomy”, “nasogastric”, “enteral
nutrition”, “disinfection”.
Dalla ricerca due documenti sono emersi come
particolarmente rilevanti per i quesiti posti: una revisione
sistematica del 2004 pubblicata sulla rivista “Intensive and
Critical Care Nursing”, che analizza tutti gli articoli pubblicati
riguardo i vari aspetti della nutrizione enterale (1); e le Linee
Guida del National Institute for Health and Clinical Excellence
(NICE) un prestigioso ente governativo britannico (2).
In linea generale, le Linee Guida del NICE richiamano la
necessità di applicare le precauzioni standard per ridurre il
rischio di contaminazione. Il rischio di contaminazione è
correlato alla manipolazione del set per la nutrizione. Le linee
guida raccomandano quindi di praticare un'accurata igiene delle mani, di usare il minor numero di raccordi
possibile, di raccordare il deflussore con tecnica “no touch”, quindi senza toccare le parti che si andrà a
raccordare e di ridurre al minimo le manipolazioni.
Per quanto riguarda i tempi di somministrazione sia la revisione sistematica sia le linee guida concordano nel
fatto che le sacche/flaconi sterili forniti pronti all’uso, possono essere infusi o comunque lasciati appesi a
temperatura ambiente per un massimo di 24 ore; rientrano in questo caso tutte le fattispecie in cui l'unica
operazione da fare è la connessione del deflussore alla sacca/flacone arrivato già pronto; invece sacche/flaconi
preparati in modo non asettico (ad esempio per diluizione o ricostituzione estemporanea in reparto) possono
essere somministrati per non più di 4 ore.
Per quanto riguarda il cambio dei deflussori, raccomandano di non utilizzarli per più di 24 ore in caso di
somministrazione continua. Inoltre sconsigliano il riutilizzo del materiale monouso usato per la
somministrazione non in continuo dato che questa pratica è stata associata a contaminazione batterica e non vi
sono evidenze sufficienti a dimostrare che lavandoli e asciugandoli sia possibile evitare il rischio infettivo.
Inoltre, nonostante siano stati studiati, in passato, sistemi per disinfettare i presidi monouso allo scopo di
riutilizzarli, non è stato identificato un sistema applicabile in modo soddisfacente alla pratica (3,4,5). Comunque,
le linee guida sottolineano che il riutilizzo di presidi che sono stati autorizzati, prodotti e commercializzati come
"single use only" (monouso) è di per se una pratica inappropriata. Dall'esame delle evidenze disponibili
emergono quindi le seguenti risposte ai quesiti della collega: 1) in caso di somministrazione di nutrizione
enterale continua, il deflussore deve essere cambiato almeno ogni 24 ore.; 2) che il materiale monouso usato
per la somministrazione intermittente -come le siringhe e i deflussori, normali o da pompa- andrebbe cambiato
dopo ogni somministrazione di nutrizione e che, 3) ad oggi, non esistono studi che suggeriscono un sistema
adeguato per la disinfezione di tale materiale monouso.
Non va, tra l'altro, ignorato che, qualora fosse identificato un sistema accettabile per lavare/disinfettare il
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materiale monouso usato per la NET per riutilizzarlo, rimarrebbe il problema di come assicurare la completa
asciugatura dell'interno del circuito tra un utilizzo e l'altro. Infatti, nel caso di lavaggio o disinfezione di un
presidio, il necessario risciacquo deve essere sempre seguito da asciugatura in modo da impedire la
proliferazione di organismi nel substrato umido. Per contenere i costi determinati dal cambio di un set ad ogni
pasto può essere prevista la somministrazione non in pompa ma a caduta con gocciolatori monouso, sempre
che le condizioni cliniche del bambino lo consentano.
Bibliografia:
1) National Institute for Health and Clinical Excellence, Prevention of healthcare-associated infections in primary and community care. June 2003. Section
4 – Enteral Feeding,:169-217.
2) Williams TA, Leslie GD, A review of the nursing care of enteral feeding tubes in critically ill adults: part I and II, Intensive and Critical Care Nursing,
2004 Dec; 20 (6): 330-43
3) Anderton A, Nwoguh CE. Re-use of enteral feeding tubes - a potential hazard to the patient? A Study of the efficiency of a representative range of
cleaning and disinfection procedures. Journal of Hospital Infection 1991;18:131-138.
4) Smarszcz RM, Proicou GC, Dugle JE. Microbial contamination of low-profile ball on gastrostomy extension tubes and three cleaning methods. Nutrition
in Clinical Practice 2000;15:138-142.
5) Grunow JE, Christenson JC, Moutos D. Contamination of enteral nutrition systems during prolonged intermittent Use. Journal of Parenteral and Enteral
Nutrition 1989;13(1):23-2
Stella Neri e Filippo Festini Università di Firenze, Dipartimento di Pediatria, Sezione di Scienze delle Professioni Sanitarie in
collaborazione con Fina Belli, Servizio Dietetico, AOU Meyer
Approfondimenti sul sito Intranet http:\\azienda.meyer.it -> cliccare su Gli Infermieri dei bambini.
Nei pazienti sottoposti a chemioterapia è
possibile prevenire la stomatite con l’uso del
ghiaccio?
Gonfiare un palloncino durante il
posizionamento di un’agocannula riduce la
percezione dolorosa
HV Worthington et al, Interventions for preventing oral mucositis for patients
with cancer receiving treatment, The Cochrane Database of Systematic
Reviews 2006 Issue 2
Gupta D, Agarwal A, Dhiraaj S, et al. An evaluation of efficacy of balloon inflation on
venous cannulation pain in children: a prospective, randomized, controlled study,
Anesth Analg. 2006;102:1372-5.
I trattamenti antiblastici sono sempre più efficaci ma
comportano molti effetti collaterali, tra questi la mucosite
del cavo orale, un problema che può causare notevoli
sofferenze al paziente, difficoltà ad alimentarsi ed
infezioni. Nella pratica clinica sono stati adottati molti
metodi per ridurre questa complicanza. Una revisione
sistematica Cochrane pubblicata nell’aprile 2006 si è
posta lo scopo di valutare l’efficacia di alcuni di questi
metodi come ad esempio gli sciacqui con benzidamina
(Tantum) l’adozione di protocolli per l’igiene orale o l’uso
di fosfato di calcio, miele, povidone, zinco solfato e
pezzetti di ghiaccio da tenere in bocca.
Questa revisione sistematica ha preso in considerazione
71 studi clinici randomizzati che hanno studiato in totale
5217 pazienti e 29 tipi di intervento. La popolazione
inclusa era composta in 63 studi da soli adulti, in 7 studi
comprendeva anche i bambini e uno studio è stato
condotto esclusivamente su bambini. Per misurare il
grado di stomatite negli studi sono stati presi in
considerazione alcune variabili cliniche: cambiamento
visibile dello stato della mucosa orale, dolore, incapacità
ad assumere cibi solidi. Per la valutazione sono state
usate delle scale da 0 (normale) a 4 (grave) secondo le
indicazioni dell’OMS.
Gli autori, dopo aver esaminato tutti gli studi
sull’argomento e scartato i meno attendibili hanno
concluso che, sono sufficientemente fondati solo quelli
che riguardano 4 metodi: 3 di essi (aminofosfine,
antibiotici e enzimi idrolitici -per le loro proprietà
analgesiche e anitinfiammatorie) riguardano i pazienti con
tumori della testa e del collo; 1 metodo riguarda i pazienti
a cui viene somministrato 5-fluoracile. Quest’ultimo
metodo consiste nel far tenere dei pezzetti di ghiaccio in
bocca durante la somministrazione in bolo del farmaco. Il
razionale su cui questo intervento si basa è che la
vasocostrizione locale rallenterebbe la diffusione del
farmaco alle cellule della mucosa orale riducendo il suo
effetto citotossico locale. Sulla base di questa revisione
sistematica si può dunque affermare che far succhiare ai
pazienti dei pezzetti di ghiaccio durante la
somministrazione di terapia antiblastica con 5-fluoracile è
efficace nel ridurre il rischio di stomatite. Questo metodo si
applica solo in casi di somministrazione in boli del farmaco
(circa 30 minuti) e non in caso di somministrazione che
richiede un lasso di tempo prolungato. S. Neri
Si tratta di uno studio randomizzato controllato svolto su un
campione di 75 bambini (6-12 anni) che si dovevano
sottoporre ad incannulamento venoso. I pazienti sono stati
suddivisi in modo casuale in 3 gruppi: gruppo 1 (controllo),
gruppo 2 (il bambino veniva distratto durante la procedura),
gruppo 3 (il bambino doveva gonfiare un palloncino). E’ stata
sempre utilizzata un’agocannula 22G. La misurazione del
dolore è stata fatta con la scala visuale-analogica (VAS) di 10
cm raffigurante da un lato le faccine e dall'altro i numeri da 0
(assenza di dolore) a 10 (peggiore dolore immaginabile). I
risultati hanno rivelato che il gruppo di bambini che gonfiava il
palloncino durante la procedura aveva un punteggio medio
VAS di 1, mentre gli altri gruppi hanno riportato un punteggio
medio di 2 (gruppo della distrazione) e di 4 (gruppo
controllo). I risultati dimostrano una riduzione statisticamente
significativa dell'incidenza e della gravità del dolore da
venipuntura nel gruppo che gonfiava il palloncino se
paragonato agli altri due gruppi (P<0.05). S. Neri
Crediti ECM per infermieri su internet
Anche gli infermieri possono ora accedere via internet al
progetto Educazione Continua Centrata sulle Evidenze
(ECCE) del Ministero della Salute.
Il progetto ECCE è gratuito e consente di ottenere crediti
ECM online. Prima di tutto, occorre registrarsi on-line sul sito
http://aifa.progettoecce.it/. Per ogni argomento è
disponibile una fonte d’aggiornamento (un dossier
monotematico disponibile nel sito in un formato facilmente
scaricabile) e uno o più percorsi formativi, ciascuno
incentrato su un caso infermieristico.
Una volta letto il dossier si può accedere al caso. Alcuni dei
casi già on line riguardano: tricotomia pre-intervento, pulizia
della ferita, trattamento del bambino con febbre. Entro fine
anno i percorsi formativi disponibili saranno 40.
Il numero di crediti erogato varia da 2 crediti per i percorsi
lunghi con 10 quiz a risposta multipla a 1 credito per i
percorsi brevi con 5 quiz. Per superare ogni percorso
formativo occorre rispondere correttamente ad almeno l’80%
delle domande. In caso di superamento del percorso il
sistema invia in automatico una comunicazione via email con
il risultato ottenuto. In qualunque momento l’infermiere può
stampare direttamente dal sito l’attestazione dei crediti
ottenuti con il Progetto ECCE-InFAD fino a quel momento,
oppure può chiederne l’invio per posta elettronica. Tale
attestazione ha valore a tutti gli effetti di legge.