Analisi anatomo-clinica dei quadri malformativi fetali associati

Documento di 122 pagine
Ministero del Lavoro, della Salute
e delle Politiche Sociali
DIPARTIMENTO DELLA PREVENZIONE E DELLA COMUNICAZIONE
DIREZIONE GENERALE DELLA PREVENZIONE SANITARIA
Progetto
Analisi anatomo-clinica dei quadri malformativi fetali
associati all’interruzione volontaria della gravidanza
dopo il 90° giorno di gestazione
RELAZIONE FINALE
Coordinatore del progetto
Prof. Gaetano Bulfamante
Direttore Cattedra di Anatomia Patologica - D.M.C.O.
Università degli Studi di Milano
Direttore U.O.C. di Anatomia Patologica, Citogenetica e Patologia Molecolare
A.O. San Paolo - Milano
1
INDICE
Introduzione
Sintesi del progetto dello studio
Obiettivo generale dello studio
Obiettivi specifici
Possibili informazioni secondarie derivanti dallo studio
Fattibilità del progetto
Criticità del progetto
Bibliografia e fonti informative di riferimento per il disegno del progetto
Materiali e metodi
Criteri di arruolamento dei casi
Procedure di garanzia della privacy
Dati richiesti
Attività del Comitato Scientifico
Regole per le eventuali pubblicazioni scientifiche
Programmazione operativa
Criteri di arruolamento ed analisi dei casi ricevuti
Logica del reclutamento
Criteri per la valutazione del livello di concordanza tra diagnostica ecografica e
diagnostica autoptica
Definizione di “Malformazione singola” (nei casi correlati)
Risultati
Casi con correlazione ecografica-autoptica
Caratteri generali
Tassi e tipologie delle neoplasie e delle principali malformazioni rilevate
Neoplasie congenite
Sindromi malformative
Suddivisione per apparati delle malformazioni
Analisi delle malformazioni singole
Malformazioni poliviscerali non riconosciute come sindromi o associazioni
specifiche
- Autopsie per riscontro diagnostico di feti da IVG indotta per malformazioni
rilevate all’ecografia o cromosomopatia
Caratteri generali
Correlazioni autoptico-ecografiche
Casi concordanti
Casi discrepanti
Casi con discordanze minori
Casi con discordanze maggiori
IVG senza rilievo di malformazioni
Igroma cistico del collo/incremento della plica nucale
- Autopsie per riscontro diagnostico di feti da IVG indotta per idrope fetale
(non conseguente ad isoimmunizzazione Rh o AB0 accertata)
- Autopsie per riscontro diagnostico di feti da IVG indotta per ipocinesia fetale
Casi di cui è disponibile solo l’informativa anatomopatologica
Caratteri generali
Tassi e tipologie delle neoplasie e delle principali malformazioni rilevate
Neoplasie congenite
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Sindromi malformative
Suddivisione per apparati delle malformazioni
Analisi delle malformazioni singole
Malformazioni poliviscerali non riconosciute come sindromi o associazioni
specifiche
- Autopsie per riscontro diagnostico di feti da IVG indotta per malformazioni
rilevate all’ecografia o cromosomopatia
Caratteri generali
Esito autopsia
- Autopsie per riscontro diagnostico di feti da IVG indotta per idrope fetale
(non conseguente ad isoimmunizzazione Rh o AB0 accertata)
- Autopsie per riscontro diagnostico di feti da IVG indotta per ipocinesia fetale
Valutazione della popolazione complessiva
Caratteri generali
Tassi e tipologie delle neoplasie e delle principali malformazioni rilevate
Neoplasie congenite
Sindromi malformative
Suddivisione per apparati delle malformazioni
Analisi delle malformazioni singole
Malformazioni poliviscerali non riconosciute come sindromi o associazioni
specifiche
Discussione
Caratteristiche delle IVG e materne
Caratteristiche generali dei feti autopsiati
Caratteristiche delle patologie malformative rilevate
Malformazioni singole, multiple, sindromiche
Correlazioni tra i quadri malformativi rilevati dall’indagine ecografica e da quella
autoptica
Casi concordanti
Casi discrepanti
Casi con discordanze minori
Casi con discordanze maggiori
Mancato rilievo di malformazioni fetali
Suddivisione delle malformazioni per esito teorico post-natale
Igroma cistico del collo
Idrope fetale
Ipocinesia fetale
Conclusioni
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Allegati
Grafici
Tabelle
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INTRODUZIONE
In Italia l’interruzione volontaria della gravidanza (IVG) è regolamentata dalla Legge n. 194 del 22
maggio 1978, il cui art. 6 decreta che: “l'interruzione volontaria della gravidanza, dopo i primi novanta
giorni, può essere praticata: a) quando la gravidanza o il parto comportino un grave pericolo per la vita
della donna; b) quando siano accertati processi patologici, tra cui quelli relativi a rilevanti anomalie o
malformazioni del nascituro, che determinino un grave pericolo per la salute fisica o psichica della
donna”.
I dati attualmente raccolti dal Sistema di Sorveglianza sull’IVG non includono informazioni relative alle
patologie che hanno portato all’interruzione della gravidanza ed è quindi difficile ricostruire quali siano
e quanto incidano percentualmente le diverse patologie del feto, della gravidanza o della madre.
Molte IVG oltre il 90° giorno di gestazione hanno come substrato il rilievo nel feto di malformazioni
congenite (singole o multiple; sporadiche o a trasmissione famigliare) attraverso analisi prenatali
(ecografie, amniocentesi, prelievo dei villi coriali). Attualmente in Italia l’obbligo dell’autopsia per
riscontro diagnostico, prevista dal Decreto Legge 9 luglio 1999 (G.U. serie generale 170 del 22.7.1999)
riguarda solo i “nati morti”, cioè i soggetti partoriti dopo il 180° giorno di gravidanza.
La tendenza ad anticipare sempre di più il limite temporale entro cui praticare l’interruzione legale
della gravidanza pone il problema delle reali capacità mediche di riconoscere le patologie fetali.
Questa problematica ha come limiti del proprio scenario due elementi oggettivi. Da una parte è noto
che moltissime sindromi malformative hanno un andamento evolutivo nel tempo (il loro pattern
diagnostico si presenta solo in epoca gestazionale avanzata, se non in epoca postnatale) e, quindi,
l’esame (soprattutto ecografico ma anche autoptico) del feto precoce può definirne la presenza solo in
forma dubitativa. Dall’altra è noto che la capacità diagnostica dell’ecografia di screening (effettuata a
metà gestazione in gravidanze a basso rischio) nel riconoscimento delle malformazioni fetali è
mediamente bassa (evidenziazione di circa il 40% delle malformazioni).
L’autopsia per riscontro diagnostico è lo strumento attualmente di più elevata affidabilità per la
diagnostica delle patologie fetali ed in particolare di quelle malformative. Questa metodica risulta però
valida solo se eseguita in tempi brevi dopo il decesso, da mani esperte, ed il grado di esperienza è
sicuramente influenzato dal numero di autopsie eseguite.
Da tutto questo deriva la necessità di approfondire la corrispondenza diagnostica tra riscontri
ecografici ed autoptici (riscontro diagnostico sul feto) delle patologie malformative alla base dell’IVG
dopo il 90° giorno di gravidanza.
SINTESI DEL PROGETTO DELLO STUDIO
Al fine di dare risposta alle sovraesposte problematiche si è impostato uno studio osservazionale
retrospettivo sugli anni 2005-2008, a partire da una popolazione autoptica fetale generata da Unità
Operative (U.O.) di Anatomia Patologica (A.P.) con competenze in patologia feto-placentare.
Sono state, pertanto prese in considerazione per l’arruolamento dei casi le seguenti 18 U.O. di
Anatomia Patologica:
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Piemonte:
Torino
Lombardia:
Milano
Brescia
Veneto:
Padova
Vicenza
Liguria:
Genova
Emilia Romagna:
Bologna
OIRM Santa Anna.
Dipartimento Interaziendale di Patologia (Ospedali S. Paolo,
ICP-Vittore Buzzi, Fondazione IRCCS Policlinico, Mangiagalli, Regina Elena)
Spedali Civili.
Azienda Ospedaliera di Padova
USSL 6 – Ospedale S. Bortolo
A.O. Azienda Ospedaliera Universitaria San Martino
Azienda Ospedaliero Universitaria S.Orsola-Malpighi
Ospedale Maggiore
Parma
A.O. di Parma
Reggio Emilia Ospedale Santa Maria Nuova
Toscana:
Firenze
A.O. U. Careggi
Pisa
A.O.U. Pisana, Anatomia Patologica III Universitaria
Lazio:
Roma
Ospedali S. Camillo-Forlanini
Ospedale S. Giovanni
Campania:
Napoli
Azienda Sanitaria Policlinico annessa all’Università di Napoli “Federico II”
Puglia:
Bari
U.O. I di Anatomia Patologica A.O. Policlinico Universitario di Bari
U.O. II di Anatomia Patologica A.O. Policlinico Universitario di Bari
Sicilia:
Messina
A.O.U. Policlinico “G. Martino”
La popolazione target dello studio è stata identificata in quella autoptica da IVG dopo il 90° giorno di
gravidanza in cui fosse presente una o più delle seguenti condizioni:
- Riconoscimento ecografico di malformazioni fetali (sia singole che multiple);
- Riconoscimento ecografico di neoplasie congenite fetali (tipo teratoma o craniofaringioma, ecc);
- Riconoscimento ecografico di ipocinesia fetale o di idrope fetale non Rh o ABO correlata, anche in
assenza di malformazioni;
- Rilievo prenatale di delezioni parziali dei cromosomi o anomalie strutturali cromosomiche (per es.
cromosoma ad anello) o cromosomi sovrannumerari derivati o mosaicismi cromosomici.
Sono stati esclusi dallo studio i casi di IVG dopo il 90° giorno di gravidanza con riconoscimento
prenatale di una cromosomopatia numerica (trisomia di uno o più cromosomi, monosomia, triploidia,
ecc.).
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Sulla base delle U.O. di Anatomia Patologica arruolate si è provveduto a contattare le U.O. ad esse
afferenti di Ginecologia ed Ostetricia, che hanno eseguito le IVG da cui sono derivati i feti autopsiati
arruolati.
L’ottenimento dei dati ostetrico-ecografici è in modo evidente un elemento cardine per la
realizzazione del progetto, ma nello stesso tempo critico, poiché il suo successo si basa sulla possibilità
di confrontare i dati diagnostici prenatali con quelli autoptici. E’ risultato, pertanto, cruciale rendere
l’indagine anonima e “confidenziale”, senza dare adito al sospetto che essa nasconda finalità
inquisitorie o di giudizio dei singoli operatori o delle strutture sanitarie.
Lo studio si è posto anche l’obiettivo di garantire il rispetto delle norme vigenti sulla privacy oltreché
quello di essere autorizzato dal Comitato Etico dall’Ente a cui afferisce il Coordinatore dello Studio
(Università degli Studi di Milano).
OBIETTIVO GENERALE DELLO STUDIO
Analizzare, in una popolazione campione multicentrica tratta da diverse aree del territorio nazionale
(Nord, Centro, Sud, Isole), la corrispondenza diagnostica tra riscontri ecografici ed autoptici (riscontro
diagnostico sul feto) delle patologie malformative alla base dell’interruzione volontaria di gravidanza
dopo il 90° giorno di gravidanza.
OBIETTIVI SPECIFICI
Effettuare un’analisi approfondita sulla corrispondenza diagnostica tra riscontri ecografici ed autoptici
(riscontro diagnostico sul feto) delle patologie malformative alla base dell’interruzione volontaria di
gravidanza dopo il 90° giorno di gravidanza in un campione di Centri di Anatomia Patologica
specializzati in autopsie feto-placentari.
Valutare l’influenza di alcune variabili che possono aumentare il rischio di mancata evidenziazione
ecografica o autoptica delle malformazioni (per esempio: età gestazionale al momento dell’indagine,
caratteristiche cliniche della donna, caratteristiche del feto).
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-
-
POSSIBILI INFORMAZIONI SECONDARIE DERIVANTI DALLO STUDIO
Distribuzione, per tipologia ed incidenza, delle malformazioni nelle differenti aree geografiche
considerate (dato tratto da una popolazione di feti di età gestazionale precoce, raramente presi in
considerazione nei registri neonatologici e pediatrici).
Analisi della possibilità di definizione diagnostica delle sindromi malformative a trasmissione
famigliare in feti di epoca gestazionale precoce, tramite l’integrazione di dati strumentali, autoptici
e di laboratorio.
Stima dell’impatto dell’IVG oltre il 90° giorno sull’incidenza delle malformazioni in Italia.
Analisi della variabilità dei pattern malformativi associati a difetti cromosomici parziali (per es.
delezioni o duplicazioni parziali) o a mosaicismi cromosomici.
FATTIBILITA’ DEL PROGETTO
Lo studio proposto appare potenzialmente realizzabile poiché basato:
6
-
su un lavoro diagnostico già svolto (sia in ambito prenatale che autoptico)
su U.O. di Anatomia Patologica esperte in diagnostica autoptica fetale ed operanti sulla base di
protocolli di indagine uniformi
su dati già archiviati in data base su formato elettronico (programmi computerizzati di
refertazione) e quindi rapidamente rintracciabile (almeno nella componente
anatomopatologica).
CRITICITA’ DEL PROGETTO
- L’esecuzione dell’autopsia per riscontro diagnostico è obbligatoria in Italia solo per i “nati morti” (D.L.
9 luglio 1999 – G.U. serie generale 170 del 22.07.1999), cioè per i soggetti partoriti dopo il 180° giorno
di gravidanza. L’autopsia dei feti da IVG, pur non essendo soggetta all’autorizzazione dei genitori,
rimane una decisione del medico curante, elemento che espone al rischio di una sua richiesta
incostante e al di fuori di protocolli definiti e validati.
Nel presente progetto questa criticità è superata selezionando strutture nelle quali tradizionalmente si
effettua il riscontro diagnostico dei feti da IVG, almeno nei casi in cui vi sia il sospetto di patologie
malformative.
Questa scelta rappresenta anche un elemento di garanzia del buon livello di expertise diagnostica delle
U.O. di Anatomia Patologica arruolate.
- L’esecuzione dell’autopsia su di un feto precoce (di età cioè compresa tra le 15 e le 22-23 settimane
di gestazione) risulta complessa, in particolare quando si devono diagnosticare piccole malformazioni
(soprattutto vascolari o cardiache).
L’utilizzo, da parte delle U.O. di Anatomia Patologica arruolate nello studio, di protocolli procedurali
per l’esecuzione delle autopsie fetali altamente sovrapponibili e la lunga frequentazione e
collaborazione tra i patologi di riferimento delle U.O. di Anatomia Patologica selezionate, all’interno
del gruppo specialistico APEFA (Anatomia Patologica dell’Embrione, del Feto e dei loro Annessi) della
Società Italiana di Anatomia Patologica e Citodiagnostica – Sezione italiana della International
Academy of Pathology (SIAPEC-IAP), rappresentano gli strumenti principali adottati per superare
questa criticità.
- Alcune sindromi malformative manifestano il loro pattern morfologico diagnostico solo nelle fasi
avanzate della gravidanza o dopo la nascita del soggetto. Nei feti precoci le stigmati malformative
possono essere così sfumate da rendere problematico il riconoscimento sia prenatale che autoptico
della patologia.
Questa criticità, che potrebbe essere causa di discrepanze tra la diagnostica prenatale e quella
autoptica, viene affrontata costituendo un Comitato Coordinatore multidisciplinare
(anatomopatologo, ginecologo esperto in ecografia ostetrica, genetista medico, pediatra
dismorfologo) con elevate competenze in patologie sindromiche e malformative e riservando ad esso
la possibilità di chiedere approfondimenti di informazioni alle diverse Unità Operative.
- Il possibile rilievo di discrepanze diagnostiche tra indagini prenatali ed autoptiche impone la
definizione di chiari criteri di valutazione, che possano oggettivizzare il grado della divergenza
diagnostica rilevata ed anche il peso della sua ricaduta clinico-assistenziale.
A tal fine il Comitato Coordinatore appronta una griglia di valutazione, esplicitando i criteri di
costruzione e di valutazione prescelti e gli indicatori definiti.
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- La situazione italiana relativamente alla qualità assistenziale e diagnostica sembra essere oggi molto
composita e, quindi, risulta molto complessa la costruzione di un campione che sia rappresentativo di
tutte le diverse realtà.
Considerando gli obiettivi dello studio sono state arruolate U.O. di Anatomia Patologica esperte in
diagnostica delle patologie feto-placentari (tra tutte, quelle che ricevono richieste di autopsie da IVG
oltre il 90° giorno di gravidanza), facenti parte di Aziende Ospedaliere che rappresentano il punto di
riferimento per ampi territori (metropoli, ospedali provinciali, ecc). A queste Aziende Ospedaliere
affluisce non solo la casistica interna, ma anche quella screenata da altre strutture ostetriche (di varia
competenza) della stessa area geografica.
Un bias dello studio è rappresentato dall’alto livello diagnostico, sia ostetrico che anatomopatologico,
presente nei centri selezionati. Questo “errore metodologico” potrebbe essere, tuttavia, meno
importante di quanto appare, poiché la gravità delle scelte da prendere dovrebbe far sì che, nella quasi
totalità dei casi presenti sul territorio nazionale, i sospetti di patologie vengano verificati prima
dell’IVG da un Centro ostetrico esperto.
BIBLIOGRAFIA E FONTI INFORMATIVE DI RIFERIMENTO PER IL DISEGNO DEL PROGETTO
1. Canepa, Maroteaux, Pietrogrande. Le sindromi dismorfiche e le malattie costituzionali dello
scheletro. 1996. Piccin-Nuova Libreria
2. Gilbert-Barness E. Potter’s pathology of the fetus, infant and child. Second Edition. 2007. MosbyElsevier.
3. Wigglesworth JS, Singer DB. Textbook of fetal and perinatal pathology. 1991. Blackwell Scientific
Publications.
4. Linee Guida SIEOG (Società Italiana di Ecografia Ostetrica e Ginecologia). 2006. Editeam sas Gruppo
Editoriale.
5. Kaasen, A., Tuveng, J. Heiberg, A., Scott, H., Haugen, G. Correlation between prenatal ultrasound
and autopsy findings: a study of second-trimester abortions. Ultrasound Obstet Gynecol 2006;
28(7):925-933
6. Boyd PA, Tondi F, Hicks NR, Chamberlain PF. Autopsy after termination of pregnancy for fetal
anomaly: retrospective cohort study. BMJ 2004; 328: 137.
7. Yeo L, Guzman ER, Shen-Schwarz S, Walters C, Vintzileos AM. Value of a complete sonographic
survey in detecting fetal abnormalities: correlation with perinatal autopsy. J Ultrasound Med 2002; 21:
501-510.
8. Laussel-Riera A, Devisme L, Manouvrier-Hanu S, Puech F, Robert Y, Gosselin B. [Value of
fetopathological examination in medical abortions: comparison of prenatal diagnosis and autopsy
results of 300 fetuses]. Ann Pathol 2000; 20: 549-557
9. Tennstedt C. Chaoui R. Bollmann R. Korner H. Dietel M . Correlation of prenatal ultrasound diagnosis
and morphological findings of fetal autopsy. Pathology, Research & Practice. 194(10):721-4, 1998
10. Isaksen CV, Eik-Nes SH, Blaas HG, Torp SH. Comparison of prenatal ultrasound and postmortem
findings in fetuses and infants with central nervous system anomalies. Ultrasound Obstet Gynecol
1998; 11: 246-253.
11. Chescheir NC, Reitnauer PJ. A comparative study of prenatal diagnosis and perinatal autopsy. J
Ultrasound Med 1994; 13: 451-456.
12. Wilson RD, Chitayat D, McGillivray BC. Fetal ultrasound abnormalities: correlation with fetal
karyotype, autopsy findings, and postnatal outcome-five-year prospective study. Am J Med Genet
1992; 44: 586-590.
13. Shen-Schwarz S, Neish C, Hill LM. Antenatal ultrasound for fetal anomalies: importance of perinatal
autopsy. Pediatr Pathol 1989; 9: 1-9.
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MATERIALI E METODI
Criteri di arruolamento dei casi
1. Il presente studio è focalizzato sulle IVG oltre il 90° giorno di gravidanza indotte dal riconoscimento
ecografico in utero di malformazioni fetali (sia singole che multiple). Nel termine malformazioni
sono incluse anche le neoplasie congenite (tipo teratoma o craniofaringioma, ecc).
2. Sono inclusi anche i casi di ipocinesia fetale e di idrope fetale non Rh o ABO correlate, con o senza
malformazioni.
3. Sono esclusi i casi in cui, prima dell’IVG, fosse nota grazie ad amniocentesi o prelievo dei villi coriali
–CVS-, la presenza di una cromosomopatia (vedi definizione di cromosomopatia al punto “4”).
4. Le cromosomopatie da escludere sono quelle numeriche (trisomie, di uno o più cromosomi,
monosomie, triploidie, ecc.); vanno, al contrario, incluse nello studio le delezioni parziali dei
cromosomi, le anomalie strutturali cromosomiche (per es. cromosoma ad anello), i cromosomi
sovrannumerari derivati e i mosaicismi. Questo perché il pattern malformativo e le conseguenze
sul singolo soggetto di queste anomalie del cariotipo risultano, spesso, molto variabili e
differiscono anche sensibilmente da caso a caso.
5. Sono inclusi i casi in cui l’IVG oltre il 90° giorno di gravidanza è stata effettuata in gravidanze
caratterizzate da test ecografici/sierologici indicativi di incremento del rischio di sindromi
cromosomiche (per esempio Bi-test), senza che questa sia tuttavia stata dimostrata con esame
citogenetico o biomolecolare precedente l’interruzione.
6. Sono inclusi i casi di IVG oltre il 90° giorno di gravidanza in cui la cromosomopatia è stata
dimostrata grazie all’indagine autoptica (induzione dell’IVG oltre il 90° giorno di gravidanza per
malformazione, senza richiesta di esame del cariotipo; autopsia con rilievo di pattern malformativo
sospetto per cromosomopatia; esecuzione del cariotipo o di altro test di genetica molecolare utile
(per es. FISH) con dimostrazione della cromosomopatia).
7. L’IVG per venire arruolata nello studio deve essere stata eseguita dopo il 90° giorno di gravidanza.
8. Sono arruolabili solo feti pervenuti all’esame autoptico in condizioni di autopsiabilità (vanno
esclusi quelli da isterosuzione; vanno inclusi quelli anche parzialmente frammentati ma in
condizioni da rendere ancora possibile una indagine autoptica completa).
Procedure di garanzia della privacy
1. Ogni U.O. di Anatomia Patologica riceve dal Comitato Coordinatore un data-base (tabella Excel
“Scheda anatomo patologica”) su cui introdurre i propri casi da proporre per l’arruolamento. Ogni
U.O. di Anatomia Patologica quindi conoscerà solo la propria popolazione e non quella degli altri
Ospedali partecipanti.
2. Ogni singola U.O. di Anatomia Patologica identifica i casi da arruolare sulla base dei criteri riportati
nel capitolo precedente e inserisce nel data base i dati anatomopatologici richiesti.
3. Le singole U.O. di Anatomia Patologica comunicano all’U.O. di Ostetricia che ha effettuato le IVG
oltre il 90° giorno di gravidanza l’elenco dei casi selezionati, affinché questa verifichi la
disponibilità di dati clinici. La tabella Excel utilizzata per questa comunicazione (“Scheda avviso
raccolta dati ostetrici”) contiene i dati sensibili utili all’identificazione dei singoli casi (nome e
cognome della singola madre, sua data di nascita, data dell’IVG oltre il 90° giorno di gravidanza e
9
4.
5.
6.
7.
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9.
dell’autopsia”) ma non contiene i rilievi diagnostici autoptici, al fine di minimizzare rischi di
selezione della casistica.
Ogni U.O. di Ostetricia contattata, inserisce nel data-base ricevuto dal Comitato Coordinatore
(“Scheda dati ostetrici”), i propri dati ecografici e clinici. Invia quindi il data-base alla propria U.O.
di Anatomia Patologica.
Ogni singola U.O. di Anatomia Patologica riunisce per ogni paziente i propri dati a quelli ostetrici
nel foglio elettronico di data-base “Scheda completa”. In questa i dati risultano anonimizzati,
poiché mancano i dati sensibili dei pazienti (il caso è identificato solo dall’anno e da un numero
progressivo senza alcun rapporto con quello di registrazione).
Ogni singola U.O. di Anatomia Patologica trasferisce sul CD ricevuto dal Comitato Coordinatore, la
propria “Scheda completa” debitamente compilata e la invia al Coordinatore dello studio tramite
corriere postale.
I dati contenuti nei diversi CD saranno assemblati in un unico file elettronico (“Scheda generale”),
da un collaboratore medico non facente parte dei membri della ricerca, sotto la supervisione e la
responsabilità dal Coordinatore dello Studio. In questo file complessivo dello studio saranno
anonimizzate anche le provenienze dei casi, poiché le diverse sedi afferenti saranno
contraddistinte da un codice noto solo al Coordinatore (per es.: Parma = S09).
In definitiva ogni singolo caso sarà contraddistinto da un codice numerico costituito da numero di
arruolamento nella scheda generale, codice della sede di provenienza, anno, numero progressivo
della sede di provenienza (per es: 1325.S09.2007.123).
I CD contenenti i dati delle singole Unità partecipanti, pervenuti al Coordinatore dello Studio
saranno custoditi per la durata della ricerca in cassaforte presso il Dipartimento di Medicina
Chirurgia e Odontoiatria dell’Università degli Studi di Milano.
Al termine dello studio tutto il materiale contenente dati sensibili di pazienti e strutture sanitarie
partecipanti allo studio, saranno distrutti.
Dati richiesti
Alle U.O. sono chiesti i seguenti dati:
Dati generali
- Numero complessivo di IVG per anno (2005-2008), eseguite dopo il 90° giorno di gestazione.
- Numero complessivo per anno (2005-2008) delle precedenti IVG, per malformazione fetale con i
caratteri di arruolabilità nello studio.
- Numero complessivo per anno (2005-2008) delle IVG oltre il 90° giorno di gravidanza con i caratteri
di arruolabilità nello studio, sottoposte ad autopsia.
Dati specifici
- Nome e Cognome della singola madre
- Data di nascita
- Età della singola madre al momento dell’IVG oltre il 90° giorno di gravidanza
- Data in cui è avvenuta l’IVG
- Settimana di gestazione al momento dell’IVG
- Data in cui è stata eseguita l’autopsia
- Indicazione clinica all’IVG oltre il 90° giorno di gravidanza
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Risultati delle indagini prenatali, con dettaglio dei quadri ecografici malformativi e indicazione di
eventuali sindromi riconosciute
Struttura sanitaria che ha effettuato la diagnostica prenatale conclusiva (su cui si è basata la
decisione di IVG)
Epoca gestazionale a cui è avvenuta la diagnostica prenatale conclusiva
Sesso del feto (in caso di discrepanza indicare sia quello gonadico che quello genitale)
Elenco delle malformazioni evidenziate grazie all’esame autoptico
Risultati dell’indagine radiologica dello scheletro (se eseguita)
Risultati dell’indagine neuropatologica del sistema nervoso centrale (SNC) (se eseguita)
Eventuale sindrome o associazione malformativa effettuata con l’esame autoptico (può anche
essere confermativo della diagnosi clinica)
Esito di eventuali esami citogenetici (anche FISH) o genetici (per es. per ricerca di specifiche
mutazioni) eseguiti su indicazione del quadro morfologico rilevato all’autopsia
Altre patologie rilevate dall’autopsia, che avevano indotto i clinici al sospetto di patologia
malformativa (tipo: idrope fetale con edema agli arti; deformazioni degli arti da oligoidramnios
severo o da ipocinesia; infezione da Parvovirus con idrope e fibrosi epatica congenita, ecc).
Attività del Comitato Scientifico
1. Validazione finale del programma dello studio.
2. Definizione delle informazioni da inserire nel data-base dello studio e sua validazione finale.
3. Validazione finale della griglia di valutazione delle discrepanze tra diagnostica prenatale ed
autoptica.
4. Verifica dei casi dubbi o discordanti (discordanza tra diagnosi prenatale e diagnosi autoptica);
5. Analisi dei risultati del lavoro;
6. Formulazione delle conclusioni scientifiche dello stesso.
Il Comitato Scientifico, costituito da esperti di diverse discipline mediche, utilizzerà per la verifica dei
dati rilevati un approccio di “audit clinico multidisciplinare”, sperimentando l’impatto metodologico
innovativo di questa metodica nell’ambito del counseling delle patologie malformative rilevate nella
prima metà della gravidanza.
Regole per le eventuali pubblicazioni scientifiche
Al termine dello studio il Coordinatore Scientifico chiederà al Committente l’autorizzazione all’utilizzo
dei risultati per pubblicazioni scientifiche, impegnandosi a mantenere l’anonimato dei soggetti
coinvolti e a citare il Committente come finanziatore della ricerca.
Le pubblicazioni scientifiche generate riporteranno come autori i membri del Comitato Scientifico,
l’honest broker e il “Gruppo multicentrico nazionale per lo studio anatomo-clinico dei quadri
malformativi fetali associati a IVG oltre il 90° giorno di gravidanza”. In calce alle pubblicazioni saranno
riportati in esteso i nomi di tutti i partecipanti al Gruppo multicentrico (sono previsti 2 nominativi per
ogni U.O. coinvolta).
11
Programmazione operativa
1) Costituzione del Comitato Scientifico di progetto(*), multidisciplinare, con il compito di: validazione
del programma scientifico; disegno di una scala di valutazione per la lettura del grado di
concordanza tra diagnostica prenatale ed autoptica; verifica dei casi dubbi o discordanti
(discordanza tra diagnosi prenatale e diagnosi autoptica); analisi dei risultati del lavoro e
formulazione delle conclusioni scientifiche dello stesso.
La Commissione ha funzione consultiva, di ausilio e supporto al Coordinatore e Responsabile
Scientifico del progetto che si assume in prima persona le responsabilità dei risultati della ricerca,
riservandosi il diritto di non sottoporsi alle indicazioni di maggioranza della Commissione stessa.
2) Arruolamento sul territorio nazionale di una serie di U.O. di Anatomia Patologica (sia universitarie
che ospedaliere) con competenze in patologia feto-placentare, che rappresentano i Centri di
partenza per l’arruolamento della casistica. Il gruppo di U.O. arruolate nello studio non esaurisce
l’elenco dei “centri esperti in patologia feto-placentare” presenti sul territorio nazionale ma è
l’espressione di considerazioni relative al grado di afferenza di casistica specifica (a diverse U.O. di
Anatomia Patologica esperte in patologia feto-placentare vengono chieste solo autopsie di feti
morti spontaneamente dopo in 180° giorno di gravidanza perché nelle loro Aziende Ospedaliere le
IVG oltre il 90° giorno di gravidanza vengono praticate solo sporadicamente), alle caratteristiche
dei centri di diagnostica ecografica afferenti, alla possibilità di fornire allo studio dati in tempi
rapidi.
3) Arruolamento dei casi:
a. In cui è stata eseguita autopsia completa fetale per riscontro diagnostico;
b. In cui sono note le indicazioni cliniche (rilievo di patologia malformativa) e sono disponibili i
referti ecografici che le dimostrino e i referti delle altre eventuali indagini diagnostiche
prenatali eseguite.
4) Anonimizzazione (nel rispetto della normativa vigente sul rispetto della privacy) dei casi arruolati
(vedi allegato “materiali e metodi dello studio”).
5) Realizzazione di un data-base per l’immissione e la valutazione dei dati clinici-ecografici ed
anatomopatologici rilevati, dedicato al presente studio.
6) Inserimento nel data-base dei dati ricevuti, con appaiamento di quelli clinici con quelli autoptici.
7) Analisi della concordanza diagnostica tra diagnostica prenatale e diagnostica autoptica.
8) Esame da parte della Commissione Coordinatrice dei casi discordanti ed analisi delle “criticità”
rilevate.
9) Valutazione statistica ed epidemiologica dei risultati emersi.
10) Feed-back da parte del Comitato Coordinatore alle U.O. di Anatomia Patologica e Ostetriche
partecipanti allo studio, sui risultati emersi (in forma anonima e complessiva), con discussione e
rilievo di input critici.
11) Relazione finale sui risultati dello studio.
(*)
Il Comitato Scientifico dello studio è costituita da: Gaetano Bulfamante (Professore in Anatomia Patologica, Università
degli Studi di Milano; coordinatore e responsabile scientifico del progetto), Tullia Todros (Professore in Ginecologia e
Ostericia, Università degli Studi di Milano), Faustina Lalatta (Medico Genetista, IRCCS Fondazione Policlinico, Mangiagalli,
Regina Elena), Dante Baronciani (Medico Neonatologo, esperto in dismorfologia, Centro per la Valutazione dell’Efficacia
Sanitaria –CeVEAS-, Modena), Angela Spinelli (Epidemiologa, Direttore del Reparto Salute della donna e dell’età evolutiva,
ISS), Giovanni Battista Ascone (Medico Ginecologo, Responsabile Ufficio X - Salute della donna e dell'età evolutiva,
Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali).
12
Criteri di arruolamento ed analisi dei casi ricevuti
Sulla base del disegno sperimentale dello studio si è provveduto a definire specifici criteri per il
reclutamento e l’analisi dei dati ricevuti, al fine di uniformarne l’arruolamento e la lettura.
Logica del reclutamento
1. Estrapolazione dagli archivi anatomopatologici dei casi che avessero autopsia di feto da IVG
dopo il 90° giorno di gravidanza.
2. Considerazione tra questi di quelli in cui l’IVG fosse stata motivata da:
a. Riconoscimento ecografico di malformazioni (o deformazioni/distruzioni/neoplasie).
b. Riconoscimento ecografico di idrope.
c. Riconoscimento ecografico di ipocinesia fetale.
d. Anomalia del cariotipo (specificate).
3. Ne consegue che:
a. Clinicamente:
Tutti i casi hanno una delle condizioni “a-d” (non sono accettabili casi che
clinicamente non abbiano queste condizioni ed in cui l’IVG sia stata motivata da
altre cause).
b. Anatopatologicamente:
Si possono avere “autopsie mute” poiché questa metodica di indagine non è detto
che confermi sempre il rilievo clinico o sia in grado di rilevare tutte le
malformazioni.
Criteri per la valutazione del livello di concordanza tra diagnostica ecografica e diagnostica autoptica
Si è considerato che il dato d’ingresso dei casi nello studio è rappresentato dall’ecografia.
Pertanto, come punto di riferimento per lo studio sono state considerate le malformazioni (o sindromi
congenite con componente malformativa) rilevate dall’ecografia, poiché esse hanno rappresentato il
retroterra da cui si è andata concretizzando la decisione di IVG.
Nello specifico l’analisi del grado di concordanza ecografico/autoptico è stato così suddiviso:
1. Caso concordante.
La/le malformazione/i rilevata/e all’ecografia sono state tutte confermate per tipologia e sede
dall’esame autoptico.
Quest’ultimo può avere rilevato anche altre malformazioni non evidenziate dall’ecografia,
incrementando i dati sul caso e potenzialmente modificando il counseling riproduttivo della
coppia.
2. Caso discrepante
L’esame autoptico ha confermato la sede della/e malformazione/i rilevata/e ecograficamente
ma si sono rilevate differenze nella definizione diagnostica delle stesse (tipologia delle
malformazioni osservate).
L’esame autoptico può avere rilevato anche altre malformazioni non evidenziate dall’ecografia,
incrementando i dati sul caso e potenzialmente modificando il counseling riproduttivo della
coppia.
13
3. Caso discordante
a. Discordanza minore
Rilievo ecografico di malformazioni a più organi/apparati; le malformazioni rilevate
all’ecografia sono state solo in parte confermate per sede dall’esame autoptico.
b. Discordanza maggiore
1. Uno delle due metodiche di indagine non ha rilevato malformazioni o, pur rilevando
malformazioni anche maggiori, non ha confermato per sede e tipologia nessuna
delle malformazioni maggiori rilevate dall’altra.
2. Una delle due metodiche ha rilevato malformazioni maggiori mentre l’altra solo
malformazioni minori.
Definizione di “Malformazione singola” (nei casi correlati)
Le malformazioni sono state considerate “singole” anche quando associate ad altre, nel caso queste
ultime fossero considerabili loro sequele, come per esempio ipoplasia del ventricolo cardiaco di
sinistra in presenza di agenesia della valvola mitralica o ipoplasia marcata di ureteri, vescica e polmoni
in presenza di agenesia bilaterale renale.
Al contrario non sono state considerate “malformazioni singole” le multiple malformazioni a carico di
uno stesso organo o apparato, quando non era possibile definirne una reciproca dipendenza.
14
RISULTATI
Numero di Centri che hanno fornito dati:
17
Numero di Centri che non hanno fornito dati:
01 *
Numero complessivo dei feti autopsiati, proposti per l’arruolamento:
1873
- Casi con correlazione ecografica-autoptica, accettati per l’analisi:
915 (48,85 %)
- Casi con solo dati autoptici, accettati per l’analisi:
639 (34,12 %)
- Casi rigettati per l’analisi, per incongruenze/insufficienza dei dati:
319 (17,03 %)
Numero complessivo dei casi accettati ed arruolati nello studio:
1554
Indicazione clinica all’IVG (da come rilevabile dalla richiesta di autopsia) nei casi arruolati:
- Malformazioni rilevate all’ecografia o anomalia del cariotipo:
1426 (91,7 %)
- Idrope fetale (non conseguente ad isoimmunizzazione Rh o AB0 accertata):
77 (5,0 %)
- Ipocinesia fetale:
51 (3,3 %)
__________________________________________________________________________________
* Bologna
Azienda Ospedaliero Universitaria S.Orsola-Malpighi
15
CASI CON CORRELAZIONE ECOGRAFICA-AUTOPTICA
Numero delle Unità Operative di Anatomia Patologica da cui provengono i dati
013
Numero complessivo dei feti valutati
915
Indicazione all’IVG (da come rilevabile dalla richiesta di autopsia)
- malformazioni rilevate all’ecografia o anomalie del cariotipo di interesse per il
presente studio
- idrope fetale (non conseguente ad isoimmunizzazione Rh o AB0 accertata)
- ipocinesia fetale
833 (90,9 %)
44 (4,9 %)
38 (4,2 %)
Caratteri generali
Età materna al momento dell’IVG
da 14 a 47 anni -dato rilevato in 811 di 915 casi– (89%)
valore medio: 33 anni
distribuzione dei casi per età (Fig. 1):
anni
<20
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
>44
n° casi
7
53
137
277
230
91
16
Cromosomopatie
Nella popolazione di casi con correlazione ecografica-autoptica sono presenti 490 feti (54% di 915 casi) con
cariotipo noto; 62 di essi (7% di 915; 13% di 490 casi) sono portatori di cromosomopatia.
Dei 490 cariotipi noti, 453 sono nel sottogruppo “IVG per malformazione o cromosomopatia” (396 cariotipi
diploidi; 57 cromosomopatie -13% di 453-), 19 nel sottogruppo “IVG per ipocinesi fetale” (18 cariotipi diploidi; 1
cromosomopatia -5% di 19-), 18 nel sottogruppo “IVG per idrope fetale” (14 cariotipi diploidi; 4
cromosomopatie -29% di 18-).
Età della singola madre al momento dell’IVG caratterizzata da cromosomopatia
da 21 a 44 anni -dato rilevato in 56 di 62 cariotipi patologicivalore medio: 33 anni
distribuzione dei casi per età (Fig. 2):
anni
<20
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
>44
n° casi
0
5
9
16
17
9
0
Età della singola madre al momento dell’IVG caratterizzata da cariotipo normale
da 19 a 46 anni -dato rilevato in 415 di 428 cariotipi normalivalore medio: 33 anni
distribuzione dei casi per età (Fig. 2):
anni
<20
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
>44
n° casi
1
28
73
139
125
41
8
16
Settimana di gestazione (SdG) al momento della diagnosi ecografica
da 11 SdG a 28 SdG -dato rilevato in 770 di 915 casi- (84%)
valore medio: 18 settimane
distribuzione dei casi per settimana (Fig. 3):
SdG
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
28
n°
casi
5
9
20
26
25
66
60
65
56
122
165
104
32
10
3
2
Sede dell’ecografia diagnostica
- dato rilevato in 814 di 915 casi - (89%) (Fig. 4)
- Ospedale dove eseguita l’IVG: 633 casi (78 % di 814)
- Altra sede: 181 casi (22 % di 814)
- Altra sede ospedaliera: 64 casi
(07% di 814)
- Casa di Cura privata: 06 casi
(01% di 814)
- Centro diagnostico privato: 111 casi (14% di 814)
Settimana di gestazione (SdG) al momento dell’IVG
da 90 giorni di gravidanza a 32 SdG -dato rilevato in 823 di 915 casi – (90%)
valore medio: 19 settimane
distribuzione dei casi per settimana (Fig. 5):
SdG
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
29
32
n° casi
2
8
23
19
38
58
78
51
80
158
190
85
20
7
2
3
1
Tempo intercorso tra diagnosi ecografica e IVG
da 0 a 63 giorni -dato rilevato in 769 di 915 casi– (84%)
valore medio: 6 giorni
distribuzione dei casi per giorni (Fig. 6):
giorni
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
n° casi
82
49
100
92
70
57
43
88
35
20
18
giorni
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
>21
n° casi
13
8
8
33
4
5
6
2
2
1
9
24
Sesso dei feti (definito al riscontro diagnostico e/o con cariotipo)
-dato rilevato in 674 di 915 casi– (74%) (Fig. 7)
Maschi:
374 (55,6 % di 674)
Femmine:
300 (44,4% di 674)
Caratteristiche dei feti sottoposti a riscontro diagnostico
Cadavere:
-dato rilevato in 641 di 915 casi- (70%)
- integro: 637 casi (99,4% di 641)
- in frammenti: 4 casi (0,6% di 641)
Macerazione:
-dato rilevato in 621 di 915 casi- (68%)
17
- non di rilievo: 557 casi (89,7% di 621)
- avanzata: 64 casi (10,3% di 621)
- feto papiraceo: 0 casi
Riscontri diagnostici eseguiti su:
-dato rilevato in 485 di 915 casi- (53%)
- feto non fissato: 343 casi (70,7% di 485)
- feto pervenuto fissato in formalina: 142 casi (29,3% di 485)
In 482 casi di 915 (52,7%) sono risultate note tutte e tre le caratteristiche: 304 feti sono pervenuti per l’esame
autoptico integri, senza macerazione di rilievo e non fissati; gli altri 178 sono pervenuti parzialmente
frammentati e/o in stato di macerazione avanzata e/o fissati (Fig. 8).
Tassi e tipologie delle neoplasie e delle principali malformazioni rilevate
Nei 915 feti considerati l’esame autoptico ha rilevato 895 soggetti (97,8%) affetti da neoplasie o malformazioni
congenite, singole o multiple; le malformazioni rilevate sono sia maggiori che minori.
A. Neoplasia congenita:
16 casi (2% di 915)
16 casi di 833 IVG indotte per malformazione
00 casi di 044 IVG indotte per idrope fetale
00 casi di 038 IVG indotte per ipocinesia fetale
Rabdomioma cardiaco: 5 casi
Craniofaringiona: 1 caso
Nesidioblastosi: 2 casi
Tumore di Wilms: 1 caso
Neuroblastoma: 1 caso (in situ)
Papilloma dei plessi corioidei: 1 caso
Teratoma: 4 casi (2 cervicali; 2 sacrococcigei –1 metastatizzato ai plessi corioidei-)
Ganglioneuroma: 1 caso
Neoplasia timica n.as.: 1 caso
Amartoma ipotalamo-ipofisario: 1 caso
Totale neoplasie congenite rilevate nei 16 feti: 18 casi
B. Sindromi malformative congenite:
199 casi (22% di 915)
189 casi (23%) di 833 IVG indotte per malformazione
005 casi (11%) di 044 IVG indotte per idrope fetale
005 casi (13%) di 038 IVG indotte per ipocinesia fetale
tra cui:
- sindromi malformative in presenza di anomalia cromosomica: 47 casi
- sindromi correlate alla delezione cromosomica 22q11.2: 10 casi
- osteocondrodisplasie: 46 casi
Nanismo tanatoforo:
19 casi (3 di tipo II -con “cranio a
trifoglio”-)
Osteogenesi imperfecta:
11 casi
Displasia toracica asfissiante (malattia Di June):
03 casi
Acondroplasia di tipo III (Verma Naumoff):
01 caso
Acondrogenesi di tipo II Langer-Saldino:
02 casi
Condrodisplasia metafisaria:
01 caso
Displasia camptomelica:
02 casi
Displasia cifomelica:
01 caso
Altri tipi:
06 casi
18
- sirenomelia: 4 casi
- Associazioni malformative (VATER, VACTERL, CHARGE, MURCS, OEIS): 14 casi
- Sindrome di Meckel: 9 casi
- Sindrome Prune-Belly: 5 casi
- Sindrome di Noonan: 3 casi
- Sindrome di Goldenhar: 3 casi
- Sindrome di Weidemann-Beckwith: 2 casi
- Sindrome di Zellweger: 2 casi
- Sindrome di Smith-Lemli-Opitz: 1 caso
- Sindrome di Tracher Collins: 1 caso
- Sindrome di Wolf-Hirschhorn: 1 caso
- Sindrome Michelin Tire Baby: 1 caso
- Sindrome di Pallister-Killian: 1 caso
- Sindrome di Joubert: 1 caso
- Sindrome di Fhurman: 1 caso
- Sindrome di Fraser: 1 caso
- Sindrome di Fryns: 1 caso
C. Suddivisione per apparati delle malformazioni
- Malformazioni del sistema nervoso centrale: 378 casi (41% di 915)
363 casi (44%) di 833 IVG indotte per malformazione
004 casi (09%) di 044 IVG indotte per idrope fetale
011 casi (29%) di 038 IVG indotte per ipocinesia fetale
tra cui:
- 152 casi di difetto di chiusura del tubo neurale:
- 100 casi di spina bifida con mielocele o mielomeningocele (2 casi di spina bifida
occulta, sacrale)
- 31 casi di anencefalia (in 5 casi associata a spina bifida con mielomeningocele)
- 30 casi di encefalocele
- 129 casi di anomalie del cervelletto:
- 37 casi di malformazione di Dandy-Walker o sua variante
- 44 casi di malformazioni di Chiari (3 di tipi I, 37 di tipo II, 1 di tipo III, 1 di tipo IV)
- 48 casi di varie malformazioni cerebellari (agenesia, ipoplasia, agenesia del
verme, ecc)
- 136 casi di idrocefalia (diversi tipi)
- 28 casi di oloprosencefalia (13 alobare, 10 semilobare, 3 lobare, 2 n.a.s.)
- 51 casi di assenza totale o parziale del corpo calloso
- 92 casi con altre malformazioni, tra cui:
- alterazioni dell’acquedotto del Silvio
- romboencefalosinapsi
- difettiva/anomala formazione della corteccia cerebrale
- micropoligiria
- schizencefalia
- microcefalia
- cisti dei plessi corioidei
- Malformazioni/deformazioni dell’apparato scheletrico (con esclusione dei difetti ossei da mancata
chiusura del tubo neurale):
300 casi (33% di 915)
280 casi (34%) di 833 IVG indotte per malformazione
005 casi (11%) di 044 IVG indotte per idrope fetale
015 casi (39%) di 038 IVG indotte per ipocinesia fetale
tra cui:
- 30 casi di disostosi (assenza di uno o più segmenti ossei), quasi sempre a carico degli arti
19
- 46 casi di osteocondrodisplasia
- 47 casi di schisi facciale (mediana e/o laterale)
- 20 casi di presenza di ossa sovrannumerarie (polidattilie mono- e bi-laterali della mano e/o del
piede o costole sovrannumerarie)
- Malformazioni del cuore e dei grandi vasi:
268 casi (29% di 915)
252 casi (30%) di 833 IVG indotte per malformazione
010 casi (23%) di 044 IVG indotte per idrope fetale
006 casi (16%) di 038 IVG indotte per ipocinesia fetale
tra cui:
- 85 casi di difetto del setto interventricolare (con esclusione di quelli presenti nei casi di canale
atrio-ventricolare)
- 60 casi di ipoplasia del cuore sinistro
- 41 casi di difetto del setto interatriale (con esclusione di quelli presenti nei casi di canale
atrio-ventricolare)
- 44 casi di trasposizione completa o incompleta dei grossi vasi (compresa “aorta a cavaliere su
DIV”)
- 23 casi di tetralogia di Fallot
- 19 casi di tronco arterioso comune
- 15 casi di canale atrio-ventricolare
- 12 casi di coartazione dell’aorta
- Malformazioni dell’apparato genito-urinario: 190 casi (21% di 915)
177 casi (21%) di 833 IVG indotte per malformazione
006 casi (14%) di 044 IVG indotte per idrope fetale
007 casi (18%) di 038 IVG indotte per ipocinesia fetale
tra cui:
- 18 casi di agenesia renale e ureterale bilaterale
- 13 casi di agenesia renale e ureterale monolaterale
- 11 casi di aplasia o ipoplasia renale (sia mono- che bi-laterale)
- 53 casi di displasia renale (sia mono- che bi-laterale, sia solida che cistica)
- 20 casi di rene multicistico o policistico (di differenti tipi, sia mono- che
bi-laterale)
- 07 casi di permanenze della cloaca (1 volte con estrofia cloacale)
- 03 caso di epispadia (con estrofia della vescica)
- 14 casi di rene a ferro di cavallo
- 22 casi di megavescica
- 87 casi con altre malformazioni dell’apparato urinario (tra cui 14 casi con malformazioni
dell’uretra e 4 casi con fistole tra il retto e la vescica o la vagina)
- 20 casi di malformazioni ai genitali maschili (di cui 5 ipospadie)
- 20 casi di malformazioni ai genitali femminili (tra cui agenesia dell’utero e/o della vagina, utero
didelfo, bicorne, settato)
- Malformazioni dell’apparato digerente:
139 casi (15% di 915)
124 casi (15%) di 833 IVG indotte per malformazione
009 casi (20%) di 044 IVG indotte per idrope fetale
006 casi (16%) di 038 IVG indotte per ipocinesia fetale
tra cui:
- 51 casi di difetto di rotazione/discesa/accollamento dell’intestino (comprendenti 1 casi di
intestino “a buccia di mela”)
- 38 casi di agenesia anale e/o rettale
- 07 casi di fistola rettale (4 retto-vescicali; 1 retto-uretrale; 1 retto-vaginale; 1 retto-vestibolare), di
cui 5 associate a agenesia anale e/o rettale.
- 11 casi di atresia dell’esofago
20
06 casi di fistola tracheo-esofagea (in 04 casi associata a atresia dell’esofago)
10 casi di agenesia/stenosi segmentaria del piccolo intestino
19 casi di onfalocele
12 casi di malformazioni epatiche o della colecisti/vie biliari extraepatiche (tra cui 9 casi di fibrosi
epatica con iperplasia dotti biliari intraepatici)
- 11 casi di malformazione pancreatica (tra cui 4 casi di pancreas anulare e 1 di agenesia)
- 05 casi di diverticolo di Meckel
-
D. Malformazioni singole
I 314 soggetti (34,3% di 915) portatori di malformazioni singole si sono così distribuiti nelle diverse
sottopopolazioni considerate:
303 casi (36%) di 833 IVG indotte per malformazione
002 casi (20%) di 044 IVG indotte per idrope fetale
009 casi (16%) di 038 IVG indotte per ipocinesia fetale
Le principali malformazioni sono risultate così ripartite:
- Sistema Nervoso Centrale: 149 casi (16% di 915; 47% di 314)
 Microcefalia:
 Oloprosencefalia:
Alobare
Semilobare
Lobare
 Romboencefalosinapsi:
 Difetti di chiusura del tubo neurale:
Anencefalia:
01 caso (con agenesia Corpo Calloso)
05 casi
03 casi
01 caso
01 caso
01 caso
86 casi
20 casi (2 con rachischisi spinale
cervicale)
10 casi
06 casi (1 con idrocefalo)
04 casi
21 casi
01 caso
04 casi
09 casi
03 casi
04 casi
02 casi
Encefalocele:
occipitale
n.a.s.
Mielomeningocele:
Toracico
Lombare
Lombosacrale
Sacrale
n.a.s.
Spina bifida occulta:
Arnold-Chiari di tipo II:
(mielomeningocele aperto con erniazione del
cervelletto nel forame magno e modificazioni
struttura cerebrale)
33 casi
 Complesso di Dandy-Walker:
22 casi
(anomalia verme cerebellare/cervelletto, cisti aracnoidea
o cisti di Blake in corrispondenza IV ventricolo/possibile
idrocefalo)
Con idrocefalo
02 casi
Con agenesia strutture linea mediana cervello
01 caso
 Cervelletto:
01 caso
Ipoplasia del verme
01 caso
 Idrocefalo:
19 casi
Idranencefalia
02 casi
Sovratentoriale
05 casi
n.a.s.
12 casi (2 con ipoplasia Corpo calloso)
 Anomalie acquedotto del Silvio:
03 casi
21
Stenosi
Biforcazione
 Anomalie strutture della linea mediana cerebrale:
10 casi
(setto pellucido, corpo calloso, chiasma ottico, …)
Agenesia corpo calloso
[associata a:
difetto processo di corticazione cerebrale
ipoplasia cervelletto, idrocefalo]
Ipoplasia corpo calloso
Agenesia setto pellucido
[associata a:
ipoplasia corpo calloso
ipoplasia chiasma ottico]
 Schizencefalia:
- Cuore e grandi vasi: 92 casi (10% di 915; 29% di 314)
 Atresia valvola tricuspide
(complesso del cuore destro ipoplasico):
 Malformazioni polmonare:
Stenosi valvolare con setto intatto
Atresia valvolare
Ipoplasia arteria polmonare
 Ventricolo destro a doppia uscita:
 Complesso del cuore sinistro ipoplasico:
con atresia/stenosi valvola mitralica
n.a.s.
 Malformazioni aorta:
Stenosi subaortica
Atresia/stenosi valvolare
Stenosi sopravalvolare
Coartazione dell’aorta (duttale o preduttale)
Interruzione dell’arco aortico
 Tronco arterioso comune:
Tipo I
Tipo II
Tipo III
n.a.s.
 Tetralogia di Fallot:
 Canale atrio ventricolare:
 Difetto del setto interatriale (isolato):
 Difetto del setto interventricolare (isolato):
 Trasposizione grandi vasi:
Completa
Corretta
 Ipertrofia congenita miocardica:
 Casi con malformazione n.a.s.:
02 casi (idrocefalo sovratentoriale)
01 caso (idrocefalo sovratentoriale)
07 casi
03 casi (1 con idrocefalo)
02 casi
01 caso (associato a difetto processo
corticazione cerebrale)
02 casi
02 casi (1 con idrocefalo)
01 caso
01 caso
10 casi
07 casi
01 caso
04 casi
02 casi (2 associati a DIV)
04 casi
24 casi (2 associati a aorta a cavaliere sul
DIV; 1 a CAV completo)
19 casi
05 casi
16 casi
02 casi (1 con trasposizione grandi vasi)
03 casi
05 casi
04 casi
02 casi
06 casi
01 caso
02 casi
01 caso
02 casi
09 casi (1 con ipoplasia grave infundibolo
polmonare e displasia valvola polmonare, in
microdelezione 22q11.2)
04 casi
02 casi (tipo ostium secundus)
03 casi (2 perimembranoso; 1 muscolare)
[1 con cariotipo trisomico -47,XY,der
(15;21)(q10;q10)+21]
03 casi
01 caso (con atresia dotto di Botallo)
02 casi (1 con malformazione di Ebstein,
atresia aorta e microdelezione 22q11.2)
02 casi
02 casi
22
- Apparato urinario: 29 casi (3% di 915; 9,2% di 314)
 Agenesia renale bilaterale:
07 casi
 Anomala differenziazione renale:
08 casi (tutti bilaterali)
Displasia renale
Multicistica
01 caso
Cistica diffusa
01 caso
Ipoplastica
01 caso
n.a.s.
04 casi
Disgenesia renale
Disgenesia tubulare – forma ereditaria
01 caso
 Rene policistico a trasmissione autosomica
recessiva (ARPKD):
01 caso
 Fusione dei reni:
01 caso
Rene a ferro di cavallo (fusione poli inferiori):
01 caso
 Malformazioni ureterali:
03 casi
Atresia monolaterale
01 caso
(con displasia cistica ostruttiva rene corrispondente)
Stenosi giunto pieloureterale bilaterale
01 caso
Idronefrosi monolaterale
01 caso
 Vescica:
01 caso
Megavescica
01 caso
 Uretra:
08 casi
Ipospadia
01 caso
Ostruzione segmentaria (atresia/stenosi/valvole)
07 casi
[associata a:
ectasia vescicale
06 casi
idroureteronefrosi bilaterale
02 casi
idroureteropielonefrosi bilaterale
04 casi
displasia cistica ostruttiva renale
05 casi (1 monolaterale; 1
bilaterale)]
- Scheletro (include le fissurazioni facciali e le amputazioni): 17 casi (2% di 915; 5,4% di 314)
 Disostosi:
06 casi
Tetrafocomelia
01 caso
Arto superiore
03 casi (1 bilaterale)
Arto inferiore
02 casi
 Difetti cranio-facciali:
07 casi
Labiopalatoschisi
06 casi (2 bilaterali)
Dolicocefalia
01 caso
 Distruzioni da briglie amniotiche:
02 casi
 Posture anomala segmentaria degli arti:
02 casi
- Igroma cistico del collo: 10 casi (1,1% di 915; 3,2% di 314)
(05 casi con cariotipo noto, di cui 04 con cariotipo diploide e 01 con cariotipo patologico: 47,XY,+21)
(tutti e 10 i casi concordanti con ecografia)
- Ernia diaframmatica: 09 casi (0,9% di 915; 2,9 % di 314)
 Difetto emidiaframma di sinistra:
 Difetto emidiaframma di destra:
07 casi
02 casi
- Apparato digerente: 09 casi (0,9% di 915; 2,9% di 314)
 Onfalocele:
06 casi
23
 Macroglossia:
 Atresie:
 Malrotazione:
01 caso
01 caso (digiuno-ileale)
01 caso (matassa intestinale)
- Neoplasie: 08 casi (0,8% di 915;2,5 % di 314)
 Rabdomioma cardiaco:
 Teratoma:
 Craniofaringioma:
04 casi
03 casi (2 laterocervicali; 1 sacrale)
01 caso
- Apparato respiratorio: 08 casi (0,6% di 915;2,5% di 314)
 CCAM:
 Anomalia della segmentazione polmonare:
07 casi
01 caso (polmone destro bilobato)
- Difetto della parete addominale: 03 casi (0,3% di 915; 0,9% di 314)
 Gastroschisi:
03 casi
E. Malformazioni poliviscerali non riconosciute come sindromi o associazioni specifiche
Esclusi i feti con sindromi malformative identificate (199), quelli con neoplasie (16), quelli con malformazioni
singole (314) e quelli in cui il riscontro diagnostico non ha rilevato malformazioni in assenza di un cariotipo
patologico (20), sono stati evidenziati altri 366 soggetti (40% di 915) con malformazioni multiple diversamente
associate, non inquadrate in specifiche sindromi o associazioni (per esempio VATER, VACTERL, CHARGE, MURCS,
OEIS) .
24
AUTOPSIE PER RISCONTRO DIAGNOSTICO DI FETI DA IVG INDOTTA PER MALFORMAZIONI RILEVATE
ALL’ECOGRAFIA O CROMOSOMOPATIA
Numero casi: 833
Età materna al momento dell’IVG
da 14 a 47 anni -dato rilevato in 733 di 833 casi- (93%)
età media: 33 anni
distribuzione dei casi per età (Fig. 9):
anni
<20
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
>44
n° casi
7
50
121
259
202
78
16
Settimana di gestazione (SdG) al momento della diagnosi ecografica
da 11 SdG a 29 SdG -dato rilevato in 701 di 833 casi- (84,1%)
valore medio: 19 settimane
distribuzione dei casi per settimana (Fig. 10):
SdG
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
28
29
n° casi
4
8
19
20
17
57
57
59
49
115
155
94
32
10
3
1
1
Sede dell’ecografia diagnostica
-dato rilevato in 738 di 833 casi- (88,6%) (Fig. 11)
- Ospedale dove eseguita l’IVG: 577 casi (78,2% di 738)
- Altra sede: 161 casi (21,8% di 738)
- Altra sede ospedaliera: 60 casi
- Casa di Cura privata: 0 casi
- Centro diagnostico privato: 95 casi
Settimana di gestazione (SdG) al momento dell’IVG
da 12 a 29 SdG -dato rilevato in 745 di 833 casi- (89,4%)
valore medio: 20 settimane
distribuzione dei casi per settimana (Fig. 12):
SdG
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
29
n° casi
2
7
18
16
32
47
69
47
73
146
176
80
20
7
2
3
Tempo intercorso tra diagnosi ecografica e IVG
da 0 a 63 giorni -dato rilevato in 696 di 833 casi- (83,5%)
valore medio: 6 giorni
distribuzione dei casi per giorni (Fig. 13):
giorni
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
n° casi
75
43
90
86
62
54
41
80
28
19
15
giorni
11
12
13
14
15
16
17
18
20
21
>21
n° casi
12
7
8
30
4
5
5
2
1
8
21
25
Sesso dei feti (definito al riscontro diagnostico e/o con cariotipo)
-dato rilevato in 613 di 833 casi- (73,6%) (Fig.7)
Maschi:
343 (56% di 613)
Femmine:
270 (44% di 613)
Caratteristiche dei feti sottoposti a riscontro diagnostico
Cadavere:
-dato rilevato in 588 di 833 casi- (70,6%)
- integro: 584 casi (99,3% di 588)
- in frammenti: 4 casi (0,7% di 588)
Macerazione:
-dato rilevato in 572 di 833 casi- (68,7%)
- non di rilievo: 519 casi (90,9% di 572)
- avanzata: 52 casi (9,1% di 572)
- feto papiraceo: 0 casi
Riscontri diagnostici eseguiti su:
-dato rilevato in 445 di 833 casi- (53,4%)
- feto non fissato: 324 casi (72,8% di 445)
- feto pervenuto fissato in formalina: 121 casi (27,2% di 445)
Cariotipo
453 su 833 casi
- 396 casi con cariotipo diploide (213 casi 46,XY; 183 casi 46,XX)
- 57 casi con cariotipo anomalo (sono comprese anche le microdelezioni rilevate
con ibridizzazione in situ; in 25 casi, indicati con * nella tabella, l’esame
citogenetico non ha condizionato la scelta di IVG, essendo stato effettuato o sulla
scorta dei dati autoptici o essendo pervenuto il risultato dopo l’IVG) (Tabella 1).
Alterazioni geniche rilevate:
10 su 833 casi
- mutazione 746 C>G (S249C), in eterozigote, in esone 7 del gene FGFR (s.
scheletriche)
- mutazione 1118 A>G in esone 10 del gene FGFR3 (s. scheletriche)
- mutazione del gene FGR3 (s. scheletriche)
- mutazione 417 G>C in esone 4 del gene PTPN11 (s. di Noonan)
- mutazione 35delG, in eterozigosi, del gene GJB2 (sordità autosomica recessiva)
- mutazione in esone 8 del gene TSC1 (sclerosi tuberosa)
- disomia uniparentale del cromosoma 14 (UPD14)
- disomia uniparentale del cromosoma 16 (UPD16)
- mutazione gene COL2A1 (acondrogenesi di tipo II)
- mutazione gene TCOF1 (s. di Treacher-Collins)
Correlazioni autoptico-ecografiche (Fig. 14)
- Casi concordanti:
625
- Casi discrepanti:
120
- Casi discordanti:
- Discordanze minori:
058
- Discordanze maggiori:
030
In 700 degli 833 casi con correlazioni autoptico-ecografiche, è nota l’epoca gestazionale a cui è stata eseguita
l’ecografia diagnostica: in 68 casi tra l’11a e la 15a settimana, in 221 casi tra la 16a e la 19a, in 404 casi tra la 20a
e la 24a e in 7 tra la 25a e la 29a (Tabella 2).
Questi dati hanno permesso di stratificare le correlazioni diagnostiche autoptico-ecografiche per tipi di
malformazioni e per epoca gestazionale in cui è stata eseguita l’ecografia (Tabella 3; Fig.15, 16, 17). Nella lettura
delle tabelle va considerato che il numero di coinvolgimento malformativo per sedi anatomiche (825) è
superiore al numero dei feti (700), poiché alcuni di questi erano affetti da malformazioni a più apparati.
26
Analisi dei casi concordanti
In 625 casi (75% degli 833 in cui l’IVG è conseguita al riconoscimento di malformazione o cromosomopatia
fetale) la diagnosi ecografica di specifiche malformazioni o sindromi, è stata confermata da quella
anatomopatologica.
La conferma ha riguardato:
- in 265 casi il SNC (i difetti ossei associati a quelli da mancata chiusura del tubo neurale NON sono
stati conteggiati tra le malformazioni scheletriche)
- in 154 casi il cuore e i suoi grandi vasi ematici
- in 138 casi lo scheletro e i tessuti molli circostanti (comprese le fissurazioni facciali)
- in 97 casi l’apparato urinario
- in 30 casi la presenza di igroma del collo
- in 25 casi specifiche sindromi malformative
- in 23 casi i difetti della parete anteriore dell’addome (gastroschisi ed onfalocele)
- in 19 casi l’apparato digerente
- in 17 casi malformazioni del muscolo diaframma
- in 9 casi la presenza di neoplasia
- in 5 casi l’assenza di malformazioni
- in 4 casi l’apparato vascolare periferico
- in 4 casi l’apparato respiratorio
- in 3 casi la presenza di gemelli siamesi
- in 2 casi l’apparato genitale
- in 2 casi l’arresto del processo di folding embrionale
- in 1 caso i tessuti molli
- in 1 caso il rilievo di linfangiomatosi
- in 1 caso il rilievo di ampia distruzione fetale.
In questi 625 casi, al di là della conferma del quadro malformativo rilevato dall’ecografia, l’autopsia ha rilevato:
- in 165 casi (26,4% di 625; 19,8% di 833) malformazioni maggiori non evidenziate dall’ecografia
° in 107 casi (17,1 %) 1 malformazione maggiore
° in 23 casi (3,7 %) 2 malformazioni maggiori
° in 20 casi (3,2 %) 3 malformazioni maggiori
° in 8 casi (1,28 %) 4 malformazioni maggiori
° in 3 casi (0,5 %) 5 malformazioni maggiori
° in 3 casi (0,5 %) 6 malformazioni maggiori
° in 1 caso (0,2 %) 7 malformazioni maggiori
- in 211 casi (33,7% di 625; 25,3% di 833) malformazioni minori non evidenziate dall’ecografia
° in 90 casi (14,4 %) 1 malformazione minore
° in 52 casi (8,3 %) 2 malformazioni minori
° in 21 casi (3,4 %) 3 malformazioni minori
° in 22 casi (3,5 %) 4 malformazioni minori
° in 11 casi (1,8 %) 5 malformazioni minori
° in 5 casi (0,8 %) 6 malformazioni minori
° in 4 casi (0,6 %) 7 malformazioni minori
° in 1 caso (0,2 %) 8 malformazioni minori
° in 1 caso (0,2 %) 9 malformazioni minori
° in 1 caso (0,2 %) 11 malformazioni minori
° in 1 caso (0,2 %) 13 malformazioni minori
° in 1 caso (0,2 %) 14 malformazioni minori
° in 1 caso (0,2 %) 15 malformazioni minori
Le malformazioni maggiori non rilevate dall’ecografia hanno coinvolto il sistema nervoso centrale (60 casi),
l’apparato digerente (40 casi), il cuore e i suoi grandi vasi (38 casi), lo scheletro (22 casi), l’apparato urinario (22
casi), l’apparato genitale (13 casi), l’apparto respiratorio (10 casi), l’apparato emolinfopoietico (4 casi),
l’apparato vascolare periferico (3 casi), quello endocrino (3 casi), il muscolo diaframma (3 casi), la parete
27
addominale anteriore (2 casi), il setto vescico-rettale (1 caso); in 3 casi non sono state rilevate neoplasie
congenite e in 1 caso la presenza di sindrome malformativa.
Analisi dei casi discrepanti
In 120 casi (14,4% degli 833 in cui l’IVG è conseguita al riconoscimento di malformazione o cromosomopatia
fetale) il riscontro diagnostico autoptico ha confermato la presenza di malformazione nella sede anatomica
indicata dall’ecografia, ma non ne ha confermato la tipologia.
Gli organi/apparati coinvolti nelle discrepanze diagnostiche tra ecografia e autopsia sono il cuore e/o i grandi
vasi ematici (51 casi -in 4 casi coinvolti solo i grandi vasi periferici-), il sistema nervoso centrale (40 casi),
l’apparto scheletrico (19 casi), l’apparato urinario (15 casi), il muscolo diaframma (4 casi), la parete addominale
(3 casi), l’apparato digerente (2 casi) e il setto vescico-rettale (2 casi) (Fig. 18). In 6 casi la discrepanza
diagnostica è relativa alla differente classificazione della sindrome malformativa presente.
Oltre alle discrepanze diagnostiche registrate su organi sicuramente malformati, in questa sottopopolazione
l’ecografia non ha rilevato in 41 casi (34,2% di 120; 4,9% di 833) malformazioni maggiori (da 1 a 5, per
complessive 68 malformazioni), poi riscontrate all’autopsia.
Nello specifico non sono state descritte 19 malformazioni dell’apparato digerente, 13 dell’apparato scheletrico
(incluse le anomalie posturali, tipo artrogriposi o piedi torti), 8 fissurazioni facciali, 6 dell’apparato urinario, 5 del
cuore/grandi vasi, 5 del SNC, 3 dell’apparato genitale, 2 cadauno del muscolo diaframma, del polmone, del
setto retto-vescicale, dell’apparato endocrino e 1 caso di neoplasia congenita (rabdomioma congenito).
In 54 casi (45% di 120) una delle due metodiche non ha rilevato malformazioni minori; queste non sono state
rilevate in 50 casi (41,7% di 120; 6% di 833) dall’ecografia (da 1 a 10, per complessive 156 malformazioni minori)
e in 6 casi (5% di 120; 0,7% di 833) dall’autopsia (da 1 a 2, per complessive 7 malformazioni minori).
In 51 casi (42,5% di 120) l’autopsia ha confermato l’assenza di altre malformazioni (maggiori e/o minori) oltre a
quelle rilevate dall’ecografia, seppure divergendo sull’inquadramento diagnostico di quelle riscontrate.
Analisi dei casi con discordanze minori
In 58 casi (7% degli 833 in cui l’IVG è conseguita al riconoscimento di malformazione o cromosomopatia fetale) il
confronto tra il quadro malformativo rilevato ecograficamente e quello rilevato all’autopsia per riscontro
diagnostico ha rilevato discordanze minori (Tabella 4).
Nello specifico, suddividendo i casi secondo i criteri con cui è stata definita la “discordanza minore”, si evidenzia
quanto segue:
Le discordanze tra rilievo ecografico ed autoptico sono state singole (37 feti su 58 –63,8 % dei casi-) o multiple
(21 feti su 58 – 36,2 % dei casi) ed hanno interessato in 27 soggetti il SNC, in 19 l’apparato cardio-vascolare, in
14 l’apparato urinario, in 14 l’apparato muscolo-scheletrico (comprendendo anche le fissurazioni facciali), in 5 il
tubo digerente (esofago-retto, con esclusione della permanenza cloacale), in 2 la permanenza della cloaca, in 2
l’apparato vascolare periferico e in 1 il muscolo diaframma (Fig. 19).
In tutti i casi l’esame autoptico non ha confermato il quadro ecografico diagnosticato o sospettato. Per altro in
15 casi l’ecografia ha formulato un referto di “sospetto” di malformazione o si è espressa, prudentemente, nei
termini di “mancato rilievo / non evidenza” di specifiche strutture (per esempio rilevando la mancata
evidenziazione dello stomaco senza concludere per la certa presenza di atresia esofagea).
In termini di gravità, il coinvolgimento dei differenti apparati nelle discordanze diagnostiche appare molto
diverso.
Nei 27 casi di discrepanza coinvolgente il SNC, 11 volte questa è dovuta al mancato rilievo autoptico della
componente cerebellare (eventualmente associata a idrocefalia) del complesso malformativo di Arnold-Chiari di
tipo II e altre 4 volte a malformazioni del cervelletto (con e senza idrocefalia/dilatazione ventricoli cerebrali); in
altri 3 feti la discrepanza è data dal mancato rilievo autoptico della dilatazione (completa o parziale) dei
ventricoli cerebrali osservata dall’ecografia. Il caso più eclatante appare quello di un mancato rilievo autoptico
di un caso di oloprosencefalia alobare.
In 7 casi il report diagnostico autoptico esplicita “encefalo non indagabile per avanzata autolisi postmortale” e
solo in 2 specifica che ”dopo indagine dell’encefalo la malformazione indicata dall’ecografia non era presente”.
L’apparato urinario è il secondo che presenta talora marcate discordanze tra i rilievi ecografici ed autoptici.
L’ecografia in 3 casi sbaglia sulla presenza/assenza di reni (diagnostica erroneamente agenesia bilaterale dei
reni in 1 caso e monolaterale in 1 caso; in 1 caso non rileva l’assenza di un rene), in 1 caso rileva la condizione di
28
displasia renale come monolaterale invece che bilaterale e in 2 casi diagnostica gravi alterazioni volumetriche
renali non osservate al riscontro diagnostico autoptico.
Le discordanze a livello cardiaco coinvolgono la mancata conferma autoptica di difetti del setto interventricolare
o malformazioni complesse descritte dall’esame ecografico.
Le discordanze coinvolgenti l’apparato muscolo scheletrico, sono nel 50% dei casi (7 su 14) rappresentate da
malformazioni minori facciali o alterazioni posturali delle estremità degli arti. Tuttavia in altri 2 soggetti
l’ecografia ha rilevato labiopalatoschisi non confermata dall’esame autoptico.
In 34 soggetti su 58 l’ecografia non ha rilevato malformazioni singole o multiple, presenti al riscontro
diagnostico autoptico.
Analisi dei casi con discordanze maggiori
In 30 casi (3,64% degli 833 in cui l’IVG è conseguita al riconoscimento di malformazione o cromosomopatia
fetale) il confronto tra il quadro malformativo rilevato ecograficamente e quello rilevato all’autopsia per
riscontro diagnostico ha rilevato discordanze maggiori (Fig. 14 e Tabella 5).
Nello specifico, suddividendo i casi secondo i criteri di definizione della “discordanza maggiore”, si evidenzia
quanto segue (Fig. 20):
- “Una delle due metodiche non ha rilevato malformazioni”:
15 casi
No malformazioni all’ecografia:
09 casi.
No malformazioni all’autopsia:
06 casi.
Le caratteristiche di questi 15 casi sono esaminate nel successivo paragrafo “Analisi del totale
dei casi di IVG senza rilievo di malformazioni”.
Le discrepanze diagnostiche tra le due metodiche di indagine comprendono sia malformazioni
maggiori che minori. I due apparati più coinvolti dalle discrepanze diagnostiche sono il sistema
nervoso centrale e il cuore.
I 9 casi in cui l’ecografia non ha rilevato quadri malformativi sono tutti di feti affetti da
cromosomopatia, condizione che ha portato all’IVG.
I 6 casi di IVG conseguenti al rilievo ecografico di malformazioni fetali non confermate
dall’esame autoptico (0,7% di 833 casi; 5 casi con cariotipo diploide, 1 con cariotipo non noto)
coinvolgono in 3 casi il sistema nervoso centrale, in 2 il cuore e in 1 caso una condizione,
l’iperecogenicità delle anse intestinali, che può essere associata a fibrosi cistica.
In 2 dei 3 casi di malformazione ecografica (maggiore) l’encefalo non è potuto essere esaminato
dall’anatomopatologo perché danneggiato da grave colliquazione post-mortale. Uno dei due
casi di malformazione cardiaca ecografica è riportata nei termini di “sospetto di malformazione
cardiaca”.
In definitiva solo in 2 casi (0,2% di 833) l’autopsia non ha confermato la presenza di
malformazioni rilevate ecograficamente e in un caso confermate dalla risonanza magnetica
nucleare condotta sul feto (caso n° 10 –malformazione cardiaca complessa- e n° 11 –idrocefalia
confermata dalla RMN- della Tabella 5).
- “Una delle metodiche ha rilevato malformazioni anche maggiori
ma non ha confermato per sede e tipologia nessuna delle
malformazioni maggiori rilevate dall’altra”:
07 casi
- “Una delle due metodiche ha rilevato malformazioni maggiori
mentre l’altra solo malformazioni minori”:
08 casi
Anche in questi due sottogruppi il SNC è risultato un’importante elemento di discrepanza tra
diagnostica ecografica ed autoptica, poiché in 5 casi l’ecografia ha rilevato a carico di questo
apparato malformazioni maggiori sia singole che multiple, non riconosciute dall’autopsia (2 casi
di spina bifida con mielomeningocele, uno dei quali nel contesto di malformazione di ArnoldChiari di tipo II; 1 caso di ampio encefalocele occipitale; 1 caso di idrocefalia ed 1 di dilatazione
borderline dei ventricoli cerebrali). In 2 casi, di mielomeningocele, l’autopsia non ha potuto
indagare il SNC per colliquazione postmortale.
In 5 casi l’ecografia condotta in epoca molto precoce (1 caso: 11+6 SdG; 3 casi: 14 SdG; 1 caso: 16
SdG) ha identificato, come unica anomalia (4 casi) o come elemento prevalente (1 caso),
l’igroma cistico del collo; il riscontro autoptico negli stessi feti ha rilevato in 4 casi gravi
29
malformazioni (1 caso di sindrome da pterigium multipli; 1 caso di malformazione di DandyWalker; 1 caso di idrocefalia; 1 caso di gastroschisi) e in 1 caso malformazioni minori (ipoplasia
splenica e del polmone sinistro).
Nel complesso su 30 casi l’organo risultato più problematico da indagare per l’anatomopatologo è l’encefalo,
poiché in 5 casi (16,7%) era, al momento dell’autopsia colliquato per fenomeni postmortali.
Nei casi caratterizzati da discrepanze maggiori tra rilievo ecografico ed autoptico la definizione ecografica è
avvenuta tra l’11a settimana e 6 giorni di gestazione e la 22a settimana (22 rilievi su 30 casi complessivi) con
valore medio pari a 128 giorni (18 settimane e 2 giorni) e mediana pari a 133 giorni (19 settimane) di
gravidanza; 12 casi (54,5%) sono stati diagnosticati entro la 18a settimana e 10 casi (45,5%) tra la 20a e la 22a
settimana di gestazione.
Negli stessi casi la diagnosi autoptica è avvenuta tra la 14a settimana di gestazione e la 23a settimana e 2 giorni
(26 rilievi su 30 casi complessivi) con valore medio pari a 139 giorni (19 settimane e 6 giorni) e mediana pari a
147 giorni (21 settimane) di gravidanza; 10 casi (38,5%) sono stati diagnosticati prima della 20 a settimana e 16
(61,5%) dalla 20a alla 23a settimana di gestazione.
Analisi del totale dei casi di IVG senza rilievo di malformazioni
In 14 casi (1,7% di 833 casi) l’ecografia non ha rilevato malformazioni fetali; tutti i feti erano portatori di
cromosomopatia (Tabella 6).
Nel 64,2% di questi casi (9 di 14) l’esame autoptico ha riscontrato malformazioni, sia minori che maggiori.
Queste ultime, presenti in 6 feti, riguardavano in 3 casi il sistema nervoso centrale (in 1 caso la malformazione
era rilevabile solo istologicamente –difettivo processo di formazione della corteccia cerebrale in un soggetto
autopsiato a 20 S.d.G. con data di esecuzione dell’ecografia non nota e in un altro consisteva in micropoligiria,
condizione di difficile rilievo ecografico nella gravidanza precoce), in 1 caso il cuore, in 1 caso lo scheletro, in 1 il
muscolo diaframma e in 1 caso l’intestino.
Nel rimanente 35,7% dei casi (5 di 14) l’esame autoptico ha confermato l’assenza di malformazioni, rilevando in
1 caso idrope cutanea e dilatazione del sistema linfatico profondo. Questi riscontri autoptici sono stati eseguiti
su feti di età gestazionale compresa tra 18 settimane e 6 giorni e 21 settimane e 6 giorni.
I 9 casi in cui l’autopsia ha rilevato malformazioni sono stati computati nei sottogruppi “discordanze maggiori” o
“discordanze minori” sulla base dei criteri di arruolamento in questi gruppi. I 5 casi in cui sia l’esame ecografico
che quello autoptico non hanno osservato malformazioni sono stati computati nel sottogruppo “casi
concordanti”.
In 11 casi (1,3% di 833) l’esame autoptico non ha rilevato malformazioni, caratterizzando il così detto quadro
della “autopsia silente ai fini diagnostici” (Tabella 7).
Cinque di questi feti (già considerati nella Tabella 4) portatori di alterazioni del cariotipo consistenti in
mosaicismi o alterazioni cromosomiche segmentarie, sono risultati normoconformati anche all’esame
ecografico e sono stati computati nel sottogruppo “casi concordanti”.
Nei rimanenti 6 feti (54,5% di 11 casi; 0,7% di 833 casi) l’esame autoptico non ha confermato il quadro
malformativo evidenziato dall’ecografia. Questo coinvolgeva in 3 casi il sistema nervoso centrale (2 casi di
malformazione di Dandy-Walker ed 1 di idrocefalia), in 2 il cuore e in 1 caso poneva il sospetto di fibrosi cistica
per il rilievo di iperecogenicità intestinale.
In 2 dei 3 casi di malformazione del sistema nervoso centrale, questo non è risultato indagabile al momento
dell’autopsia per colliquazione post-mortale. La gravidanza con rilievo ecografico di iperecogenicità intestinale è
stata interrotta 15 giorni dopo l’individuazione ecografica dell’anomalia (ecografia a 18 settimane e 1 giorno;
IVG a 20 settimane e 2 giorni).
Uno dei due casi di malformazione cardiaca è stato diagnosticato presso un centro privato, mentre l’altro,
diagnosticato presso la sede dove è stata eseguita l’IVG, non è caratterizzato e riporta la dizione generica
“malformazione cardiaca”.
Analisi dei soggetti con igroma cistico del collo/incremento della plica nucale
L’esame ecografico ha rilevato in 55 feti (6,6% di 833) igroma cistico del collo/incremento della plica nucale.
In 17 feti (30,9% di 55; 6,6% di 833) questa anomalia non era associata ad altri rilievi malformativi e in 5 feti
(9,1% di 55; 0,6% di 833) era associata a ascite o versamenti sierosi (condizioni accertate o sospettate) (Tabella
8).
30
Nei rimanenti 33 soggetti (60% di 55; 4% di 833) era associata a malformazioni uni- o poli-viscerali, semplici o
complesse.
L’autopsia per riscontro diagnostico ha confermato la presenza di malformazioni in tutti i 33 soggetti con
diagnosi ecografica di igroma associato a malformazioni; queste comprendono sindromi scheletriche (come
acondrogenesi, acondroplasia, displasia camptomelica, displasia tanatofora), malformazioni del SNC (come
anencefalia o complesso malformativo di Dandy-Walker), malformazione adenomatoide cistica polmonare
(CCAM), ernia diaframmatica, malformazioni cardiache (sia semplici che complesse), neoplasie congenite
(rabdomioma, sclerosi tuberosa).
Nei 5 feti con rilievo ecografico di igroma associato ad ascite o versamenti sierosi, l’autopsia ha rilevato in 1
caso un quadro malformativo complesso, caratterizzato anche dalla presenza di multipli pterigium e in 2 casi
malformazioni minori (1 feto con arteria ombelicale unica, 1 feto con anomalia della segmentazione polmonare
e malformazioni facciali minori); nei rimanenti 2 casi ha confermato la presenza dell’igroma in corrispondenza
della nuca, non rilevando per altro altre malformazioni.
Nei 17 feti con diagnosi ecografica di solo igroma del collo/incremento della plica nucale, l’autopsia in 8 feti ha
rilevato altre malformazioni (in 5 casi maggiori e in 3 casi minori) e in 8 ha confermato la presenza del solo
igroma. Un feto, sebbene caratterizzato dalla parziale fuoriuscita dei visceri dalla cavità addominale, presentava
condizioni anatomiche (avanzato stato di macerazione e depezzamento) incompatibili con la sicura
differenziazione tra quadri malformativi e macerativo/iatrogeni (Tabella 8).
Nel complesso l’autopsia ha rilevato 10 feti (18,1% di 55; 1,2% di 833) in cui l’igroma del collo non era associato
ad altre malformazioni.
31
AUTOPSIE PER RISCONTRO DIAGNOSTICO DI FETI DA IVG INDOTTA PER IDROPE FETALE (NON CONSEGUENTE
AD ISOIMMUNIZZAZIONE RH O AB0 ACCERTATA).
Numero casi: 44
Età materna al momento dell’IVG
da 21 a 43 anni -dato rilevato in 41 di 44 casi- (93%)
età media: 34 anni
distribuzione dei casi per età (Fig. 21):
anni
<20
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
>44
n° casi
0
2
9
8
16
6
0
Settimana di gestazione (SdG) al momento della diagnosi ecografica
da 11 SdG a 28 SdG -dato rilevato in 37 di 44 casi- (84%)
valore medio: 17 settimane
distribuzione dei casi per settimana (Fig. 22):
SdG
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
28
n° casi
1
1
1
3
6
6
2
4
4
3
5
1
Sede dell’ecografia diagnostica
-dato rilevato in 40 di 44 casi- (91%) (Fig. 23)
- Ospedale dove eseguita l’IVG: 29 casi (72,5% di 40)
- Altra sede: 11 casi (27,5% di 40)
- Altra sede ospedaliera: 02 casi
- Casa di Cura privata: 0 casi
- Centro diagnostico privato: 09 casi
Settimana di gestazione (SdG) al momento dell’IVG
da 13 a 32 SdG -dato rilevato in 41 di 44 casi- (93%)
valore medio: 18 settimane
distribuzione dei casi per settimana (Fig. 24):
SdG
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
32
n° casi
1
3
2
6
8
6
1
3
6
3
1
1
Tempo intercorso tra diagnosi ecografica e IVG
da 0 a 30 giorni -dato rilevato in 37 di 44 casi- (84% )
valore medio: 7 giorni
distribuzione dei casi per giorni (Fig. 25):
giorni
0
1
2
3
4
5
7
8
9
10
12
14
19
21
25
30
n° casi
5
3
2
3
2
3
6
3
1
1
1
2
1
1
1
1
Sesso dei feti (definito al riscontro diagnostico e/o con cariotipo)
-dato rilevato in 32 di 44 casi- (73%) (fig.7)
Maschi:
17 (53,1%)
Femmine:
15 (46,9%)
32
Caratteristiche dei feti sottoposti a riscontro diagnostico
Cadavere:
-dato rilevato in 35 di 44 casi- (79,5%)
- integro: 35 casi (100% di 35)
- in frammenti: 0 casi
Macerazione:
-dato rilevato in 32 di 44 casi- (72,7%)
- non di rilievo: 25 casi (78,1% di 32)
- avanzata: 07 casi (21,9% di 32)
- feto papiraceo: 0 casi
Riscontri diagnostici eseguiti su:
-dato rilevato in 29 di 44 casi- (65,9%)
- feto non fissato: 14 casi (48,3% di 29)
- feto pervenuto fissato in formalina: 15 casi (51,7% di 29)
Cariotipo
18 di 44 casi
- 14 casi con cariotipo diploide (6 casi 46,XY; 8 casi 46,XX)
- 4 casi con cariotipo anomalo
- 46,XX, del(2)(q37)
- 47,XX,invers.9qh+18
- 45,X0/46XX
- 47,XY+16/47,XY,+9 (placenta e cuore). 47, XY,+9 (cordone ombelicale e fegato)
Alterazioni geniche rilevate:
1 di 44 casi
- mutazione 417 G>C in esone 4 del gene PTPN11 (s. di Noonan)
Esito dell’autopsia:
L’indagine ecografica identifica in 15 (34,1%) dei 44 casi l’eziologia dell’idrope, riconoscendo in 11 casi una
adeguata malformazione maggiore (sempre confermata dall’esame autoptico) e in 4 una cromosomopatia.
Il riscontro diagnostico autoptico ha rilevato che l’idrope (associata o meno a versamenti nelle cavità sierose)
non dovuta ad isoimmunizzazione materno-fetale si associava in 32 feti (72,7% dei casi) a:
- malformazioni maggiori singole (cardiache o renali o polmonari –CCAM-) o multiple: 22 casi
- sindromi malformative (4 cromosomopatie e 1 sindrome di Noonan): 5 casi
- infezione da Parvovirus-B19: 1 caso
- malformazioni minori: 4 casi.
Negli altri 12 feti l’autopsia non ha identificato la causa dell’idrope.
In 3 di questi casi l’indagine autoptica ha riscontrato linfangectasie diffuse, senza tuttavia poter definire se
queste alterazioni avessero un ruolo eziologico nell’idrope o ne fossero una conseguenza.
In 7 dei 12 casi l’autopsia, pur confermando l’idrope cutanea più o meno estesa, non ha rilevato alcuna altra
patologia con possibile significato causale; in altri 2 casi è risultata problematico il riconoscimento autoptico
dell’idrope.
Le malformazioni cardiache sono state le più rilevate (in 12 dei 44 feti); nello specifico si sono osservate:
- Cuore sinistro ipoplasico (5 casi)
- Tronco arterioso comune di tipo polmonare ad insorgenza dal ventricolo di destra
- Anomalia della valvola tricuspide e stenosi della valvola polmonare
- Coartazione aortica
- Ipoplasia dell'arco aortico
- DIA (2 casi)
- DIV (3 casi)
Nella popolazione si sono rilevati:
- 12 feti con deformazioni (5 casi di piede torto bilaterale, 1 caso di iperestensione degli arti inferiori, flessi
contro il tronco, 7 casi di ipoplasia polmonare grave)
- 2 feti con distruzioni (gastroschisi)
33
Il confronto tra diagnosi ecografica ed autoptica ha individuato 7 casi (16% di 44) di discordanze maggiori
(Tabella 9).
In 6 di questi l’ecografia non ha rilevato malformazioni per lo più maggiori, in particolare a carico dei reni e del
cuore, mentre in 1 caso l’esame autoptico non ha confermato il difetto della parte muscolare del setto
interventricolare rilevato dall’ecografia.
34
AUTOPSIE PER RISCONTRO DIAGNOSTICO DI FETI DA IVG INDOTTA PER IPOCINESIA FETALE.
Numero casi: 38 (03 casi con associata idrope fetale)
Età materna al momento dell’IVG
da 23 a 43 anni -dato rilevato in 37 di 38 casi- (97%)
età media: 34 anni
distribuzione dei casi per età (Fig. 26):
anni
<20
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
>44
n° casi
0
1
7
10
12
7
0
Settimana di gestazione (SdG) al momento della diagnosi ecografica
da 14 SdG a 22 SdG -dato rilevato in 36 di 38 casi- (95%)
valore medio: 19 settimane
distribuzione dei casi per settimana (Fig. 27):
SdG
14
15
16
17
18
19
20
21
22
n° casi
3
3
3
1
3
3
5
5
10
Sede dell’ecografia diagnostica
-dato rilevato in 37 di 38 casi- (97%) (Fig. 28)
- Ospedale dove eseguita l’IVG: 28 casi (76% di 37 casi)
- Altra sede: 9 casi (24% di 37 casi)
- Altra sede ospedaliera: 02 casi
- Casa di Cura privata: 0 casi
- Centro diagnostico privato: 07 casi
Settimana di gestazione (SdG) al momento dell’IVG
da 14 a 23 SdG -dato rilevato in 37 di 38 casi- (97%)
valore medio: 20 settimane
distribuzione dei casi per settimana (Fig. 29):
SdG
14
15
17
18
19
20
21
22
23
n° casi
2
1
3
3
3
4
6
11
4
Tempo intercorso tra diagnosi ecografica e IVG
da 0 a 46 giorni -dato rilevato in 36 di 38 casi- (95%)
valore medio: 6 giorni
distribuzione dei casi per giorni (Fig. 30):
giorni
0
1
2
3
4
6
n° casi
2
3
8
3
6
2
7
2
8
10
11
14
17
19
46
4
1
1
1
1
1
1
Sesso dei feti (definito al riscontro diagnostico e/o con cariotipo)
-dato rilevato in 29 di 38 casi- (76%) (Fig. 7)
Maschi:
14 (48% di 29)
Femmine:
15 (52% di 29)
35
Caratteristiche dei feti sottoposti a riscontro diagnostico
Cadavere:
-dato rilevato in 18 di 38 casi- (47,4%)
- integro: 18 casi (100% di 18 casi)
- in frammenti: 0 casi
Macerazione:
-dato rilevato in 18 di 38 casi- (47,4%)
- non di rilievo: 13 casi (72% di 18 casi)
- avanzata: 05 casi (28% di 18 casi)
- feto papiraceo: 0 casi
Riscontri diagnostici eseguiti su:
-dato rilevato in 11 di 38 casi- (28,9%)
- feto non fissato: 06 casi (54,5% di 11 casi)
- feto pervenuto fissato in formalina: 05 casi (45,5% di 11 casi)
Cariotipo:
19 di 38 casi
- 18 casi con cariotipo diploide (8 casi 46,XY; 10 casi 46,XX)
- 1 caso con cariotipo anomalo
- 45,X,t(6;12)(q13;q21.3)
Alterazioni geniche rilevate:
1 di 38 casi
- mutazione di FGFR
Esito dell’autopsia:
L’ipocinesia fetale è risultata associata a sindromi geniche o cromosomiche in 5 casi:
- Sindrome di Apert
- Sindrome di Fryns
- Osteogenesi imperfecta
- Sindrome da pterigi multipli
- Sindrome cromosomica da monosomia del cromosoma X: 45,X,t(6;12)(q13;q21.3)
Le ipocinesie correlabili, sulla base del quadro ecografico e/o autoptico, a patologie del sistema nervoso
centrale hanno interessato 18 feti. In 16 casi la patologia era malformativa e in 2 distruttiva (in corsivo
nell’elenco sottostante)
Le ipocinesie sono state suddivise come segue:
- Ipocinesia fetale con artrogiposi: 6 casi
- Lissencefalia di tipo III
- Lissencefalia del tipo Walker Walburg
- Grave ipolasia cerebellare associata a deplezione neuronale nei nuclei olivari
- Agenesia porzione media e inferiore verme cerebellare; idrocefalia con assottigliamento della
parte media del corpo calloso
- Micropoligiria cerebrale (focolai), associata ad aspetti di irregolare corticazione (nelle aree
ippocampali)
- Midollo allungato assottigliato
- Ipocinesia fetale senza artrogriposi: 6 casi
- Anencefalia (3 casi)
- Malformazione di Arnold-Chiari di tipo II associata a marcata ipoplasia del cervelletto
- Idrocefalia; agenesia del corpo calloso
- Danni cerebrali da deformazione cranica da briglia amniotica
- Arti inferiori fissi in posizione anomala con piedi torti: 2 casi
- Spina bifida lombosacrale
- Diffuse e marcate alterazioni ischemiche alla corteccia cerebrale
- Flessione e ipomobilità delle mani: 1 caso
- Dandy-Walker variant associata a ipoplasia bilaterale del radio e dell’ulna e assenza di alcuni
segmenti delle dita delle mani
- Danni ecograficamente riconducibili ad alterazioni cerebrali non confermate da autopsia per
impossibilità d’analisi del SNC: 3 casi
36
Le ipocinesie correlabili, sulla base del quadro ecografico e/o autoptico, a malformazioni dell’apparato urinario
hanno interessato 5 feti.
Le ipocinesie sono state suddivise come segue:
- Ipocinesia fetale in anidramnios: 4 casi
- Valvola uretrale con displasia cistica renale
- Reni multicistici
- Displasia cistica renale bilaterale
- Displasia renale bilaterale
- Danni ecograficamente riconducibili ad alterazioni renali non confermate da autopsia per limiti tecnici:
1 caso
Le ipocinesie correlabili, sulla base del quadro ecografico e/o autoptico, a malformazioni dell’apparato
cardiovascolare hanno interessato 4 feti.
Le ipocinesie sono state suddivise come segue:
- Flessione e ipomobilità delle mani: 1 caso
- CAV associato a malformazioni multiple di altri apparati, tra cui ipoplasia bilaterale del radio e
dell’ulna e assenza di alcuni segmenti delle dita delle mani.
- Riduzione dei movimenti fetali: 3 casi
Nella popolazione si sono rilevati 14 feti con deformazioni (sia a carico degli arti che della colonna vertebrale).
Oltre a questi casi si è registrato 1 caso di ipocinesia fetale associata ad ascite, in infezione da Parvovirus B19
L’esame ecografico in 18 casi (47% di 38 casi), pur rilevando ipocinesia fetale con o senza associate distorsioni
degli arti o del tronco, non ha osservato malformazioni viscerali a cui ricondurre il difetto di mobilità fetale.
L’eziologia dell’ipocinesia fetale è rimasta ignota in 5 casi (13% di 38 casi) anche dopo il riscontro autoptico.
In essi il quadro ecografico era di:
- Artrogriposi degli arti superiori e inferiori in feto normoconformato
- Anidramnios e idrope generalizzata in feto normoconformato
- Anidramnios e vescica ipoplasica isolata (confermata all’autopsia)
- Oligoidramnios associato a ipospadia, in feto con sospetto autoptico di fibrosi cistica
- Blocco articolare a carico degli arti inferiori e superiori bilateralmente, associato a idrope del
tronco e della nuca, in feto normoconformato.
37
CASI DI CUI E’ DISPONIBILE SOLO L’INFORMATIVA ANATOMOPATOLOGICA
Numero delle Unità Operative di Anatomia Patologica che hanno fornito dati:
008
Numero complessivo dei feti valutati:
639
Indicazione all’IVG (da come rilevabile dalla richiesta di autopsia)
- malformazionirilevate all’ecografia o anomalie del cariotipo di interesse per il
presente studio
- idrope fetale (non conseguente ad isoimmunizzazione Rh o AB0 accertata).
- ipocinesia fetale
593 (92,8%)
33 (5,1%)
13 (2%)
Caratteri generali
Età materna al momento dell’IVG
da 17 a 44 anni -dato rilevato in 562 di 639 casi- (88%)
età media: 31 anni
distribuzione dei casi per età (Fig. 31):
anni
<20
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
>44
n° casi
12
57
132
186
146
29
0
Cromosomopatie
Nella popolazione di casi in cui è disponibile solo l’informativa autoptica sono presenti 54 feti (8% di 639 casi)
con cariotipo noto; 12 di essi (2% di 639; 22% di 54) sono portatori di cromosomopatia.
Dei 54 cariotipi noti, 50 sono nel sottogruppo “IVG per malformazione o cromosomopatia” (40 cariotipi diploidi;
10 cromosomopatie -1,7% di 593-), 3 nel sottogruppo “IVG per ipocinesi fetale” (2 cariotipi diploidi; 1
cromosomopatia -8% di 13-), 1 nel sottogruppo “IVG per idrope fetale” (1 cromosomopatia -3% di 33-).
Età della singola madre al momento dell’IVG caratterizzata da cromosomopatia
da 27 a 43 anni -dato rilevato in 10 di 12 cariotipi patologicivalore medio: 30 anni
distribuzione dei casi per età (Fig. 32):
anni
<20
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
>44
n° casi
0
0
2
2
5
1
0
Età della singola madre al momento dell’IVG caratterizzata da cariotipo normale
da 20 a 43 anni -dato rilevato in 42 di 42 cariotipi normalivalore medio: 32 anni
distribuzione dei casi per età (Fig. 32):
anni
<20
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
>44
n° casi
0
5
7
14
13
3
0
Settimana di gestazione (SdG) al momento dell’IVG
da 13 a 31 SdG -dato rilevato in 588 di 639 casi- (92%)
valore medio: 19 settimane
distribuzione dei casi per settimana (Fig. 33):
SdG
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27-30
31
n° casi
6
16
12
33
31
41
75
55
75
135
70
29
6
2
1
1
38
Sesso dei feti (definito al riscontro diagnostico e/o con cariotipo)
-dato rilevato in 394 di 639 casi- (62%) (Fig. 34)
Maschi:
218 (55,3 % di 394)
Femmine:
176 (44,7% di 394)
Caratteristiche dei feti sottoposti a riscontro diagnostico
Cadavere:
-dato rilevato in 348 di 639 casi- (54%)
- integro: 348 casi (100% di 348)
- in frammenti: 0 casi
Macerazione:
-dato rilevato in 455 di 639 casi– (71%)
- non di rilievo: 412 casi (90,6% di 455)
- avanzata: 42 casi (9,2% di 455)
- feto papiraceo: 1 caso (0,2% di 455)
Riscontri diagnostici eseguiti su:
-dato rilevato in 430 di 639 casi- (67%)
- feto non fissato: 303 casi (70,5% di 430)
- feto pervenuto fissato in formalina: 127 casi (29,5% di 430)
In 326 casi di 639 (51%) sono risultate note tutte e tre le caratteristiche: 188 feti sono pervenuti per l’esame
autoptico integri, senza macerazione di rilievo e non fissati; gli altri 138 sono pervenuti parzialmente
frammentati e/o in stato di macerazione avanzata e/o fissati (Fig. 35).
Tassi e tipologie delle neoplasie e delle principali malformazioni rilevate
Nei 639 feti considerati l’esame autoptico ha rilevato 622 soggetti (97,3% dei casi) affetti da neoplasie o
malformazioni congenite, singole o multiple; le malformazioni rilevate sono sia maggiori che minori.
A. Neoplasia congenita:
11 casi (1,7% di 639)
10 casi su 593 IVG indotte per malformazione
01 caso su 033 IVG indotte per idrope fetale
00 casi su 013 IVG indotte per ipocinesia fetale
Emangioma: 5 (2 epatici, 1 sacrococcigeo, 1 nel tronco cerebrale –ponte-, tutti associati a
malformazioni; 1 a sedi multiple, non associato a malformazioni ma ad idrope).
Un caso (associato a labiopalatoschisi) in feto affetto da traslocazione
cromosomica 7-18.
Teratoma: 6 (2 cerebrali, 1 nasofaringeo, 3 sacrococcigei), 2 associati a malformazioni.
Totale neoplasie congenite rilevate nei 11 feti: 11
B. Sindromi malformative congenite:
52 casi (8% di 639)
049 casi -8%- su 593 IVG indotte per malformazione
003 casi -9%- su 033 IVG indotte per idrope fetale
000 casi -0%- su 013 IVG indotte per ipocinesia fetale
tra cui:
- sindromi malformative in presenza di anomalia cromosomica: 12 casi
- sindromi correlate alla delezione cromosomica 22q11.2: 02 casi
- osteocondrodisplasie: 26 casi
tra cui:
Nanismo tanatoforo
04 casi
Osteogenesi imperfecta
01 caso
Displasia toracica asfissiante (malattia Di June)
01 caso
Ipocondrogenesi
01 caso
- sirenomelia: 02 casi
- Associazioni malformative (VACTER): 02 casi
- sindrome di Meckel: 01 caso
- Sindrome di Zellweger: 01 caso
39
- Sindrome di Joubert: 01 caso
- Sindrome di Prader Willi: 01 caso
- Sindrome da isomerismo di tipo destro: 01 caso
- Sindrome da isomerismo di tipo sinistro: 01 caso
- Non disgiunzione gemellare: 01 caso (gemelli toracopagi)
C. Suddivisione per apparati delle malformazioni
- Malformazioni del sistema nervoso centrale: 239 casi (37 % di 639)
231 casi (39%) di 593 IVG indotte per malformazione
003 casi (09%) di 033 IVG indotte per idrope fetale
005 casi (38%) di 013 IVG indotte per ipocinesia fetale
tra cui:
- 108 casi di difetto di chiusura del tubo neurale:
- 62 casi di spina bifida con mielocele o mielomeningocele (1 caso di spina
bifida occulta sacrale)
- 39 casi di anencefalia (in 5 casi associata a spina bifida con mielomeningocele)
- 07 casi di encefalocele
- 60 casi di anomalie del cervelletto:
- 26 casi di malformazione di Dandy-Walker o sua variante
- 12 casi di malformazioni di Chiari
- 22 casi di varie malformazioni cerebellari (agenesia, ipoplasia, agenesia del
verme, ecc)
- 62 casi di idrocefalia (diversi tipi)
- 20 casi di oloprosencefalia (18 certi, 2 sospetti per la presenza di proboscide nasale; 8 casi
di tipo alobare, 3 semilobare, 1 lobare, 8 non altrimenti specificati)
- 30 casi di assenza totale o parziale del corpo calloso.
- 24 casi con altre malformazioni, tra cui:
- difettiva/anomala formazione della corteccia cerebrale
- micropoligiria
- microcefalia
- cisti dei plessi corioidei.
- Malformazioni del cuore e dei grandi vasi:
201 casi (31% di 639)
191 casi (32%) di 593 IVG indotte per malformazione
009 casi (27%) di 033 IVG indotte per idrope fetale
001 caso (08%) di 013 IVG indotte per ipocinesia fetale
tra cui:
- 40 casi di difetto del setto interventricolare (casi non compresi nelle malformazioni
complesse sottostanti)
- 30 casi di ipoplasia del cuore sinistro
- 24 casi di tetralogia di Fallot
- 16 casi di canale atrio-ventricolare
- 11 casi di tronco arterioso comune
- Malformazioni/deformazioni dell’apparato scheletrico (con esclusione dei difetti ossei da mancata
chiusura del tubo neurale):
143 casi (22% di 639)
142 casi (24%) di 593 IVG indotte per malformazione
001 caso (03%) di 033 IVG indotte per idrope fetale
000 casi (0%) di 013 IVG indotte per ipocinesia fetale
tra cui:
- 37 casi di disostosi (assenza di uno o più segmenti ossei), di cui 2 casi di
displasia spondilo-costale, 1 caso a carico delle vertebre ed i rimanenti
a carico degli arti
- 25 casi di osteocondrodisplasia (tra cui 6 casi di nanismo tanatoforico e
40
3 casi di osteogenesi imperfecta)
- 36 casi di schisi facciale (mediana e/o laterale)
- 10 casi di presenza di ossa sovrannumerarie (polidattilie mono- e bi-laterali
della mano e/o del piede)
- Malformazioni dell’apparato genito-urinario: 123 casi (19% di 639)
118 casi (20%) di 593 IVG indotte per malformazione
004 casi (12%) di 033 IVG indotte per idrope fetale
001 caso (08%) di 013 IVG indotte per ipocinesia fetale
tra cui:
- 22 casi di agenesia renale e ureterale bilaterale
- 12 casi di agenesia renale e ureterale monolaterale
- 14 casi di aplasia o ipoplasia renale (sia mono- che bi-laterale)
- 29 casi di displasia renale (sia mono- che bi-laterale, sia solida che cistica)
- 17 casi di rene multicistico o policistico (di differenti tipi, sia mono- che
bi-laterale)
- 03 casi di permanenze della cloaca (2 volte con estrofia cloacale)
- 01 caso di epispadia
- 10 casi di rene a ferro di cavallo
- 06 casi di megavescica
- 22 casi di malformazioni ai genitali (di cui 1 epispadia; 7 casi di agenesia dell’utero e/o
della vagina o utero bicorne; 11 casi di genitali esterni ambigui)
- Malformazioni dell’apparato digerente:
058 casi (09% di 639)
055 casi (09%) di 593 IVG indotte per malformazione
001 caso (03%) di 033 IVG indotte per idrope fetale
002 casi (15%) di 013 IVG indotte per ipocinesia fetale
tra cui:
- 08 casi di difetto di rotazione/discesa/accollamento dell’intestino
- 16 casi di agenesia anale e/o rettale
- 01 caso di fistola rettale (retto-vescicale), associata a agenesia anale e/o rettale.
- 01 caso di atresia dell’esofago
- 01 caso di fistola tracheo-esofagea (associata a atresia dell’esofago)
- 06 casi di agenesia/stenosi segmentaria del piccolo intestino
- 16 casi di onfalocele
- 04 casi di malformazioni epatiche o della colecisti/vie biliari extraepatiche (tra cui 1 caso di
fibrosi epatica con iperplasia dotti biliari intraepatici)
D. Malformazioni singole
I 300 soggetti (50,8% di 639) portatori di malformazioni singole si sono così distribuiti nelle diverse
sottopopolazioni considerate:
277 casi (47%) di 593 IVG indotte per malformazione
016 casi (48%) di 033 IVG indotte per idrope fetale
007 casi (54%) di 013 IVG indotte per ipocinesia fetale
Le principali malformazioni sono risultate così ripartite:
- Sistema Nervoso Centrale: 125 feti (119,6% di 639; 41,6% di 300)
 Microcefalia:
02 casi (1 associato a lissencefalia)
 Lissencefalia:
01 caso
 Oloprosencefalia:
01 caso
Alobare
01 caso
 Difetti di chiusura del tubo neurale:
59 casi
Anencefalia
15 casi
41
Encefalocele
03 casi
occipitale
02 casi
frontale
01 caso
Mielomeningocele
36 casi
Lombare
02 casi
Lombosacrale
10 casi
Sacrale
01 caso
Sacro-coccigeo
01 caso
n.a.s.
04 casi
Spina bifida (occulta, sacrale)
01 caso
Arnold-Chiari di tipo II
(mielomeningocele aperto con erniazione del
cervelletto nel forame magno e modificazioni
struttura cerebrale)
04 casi
 Complesso di Dandy-Walker
(anomalia verme cerebellare/cervelletto, cisti aracnoidea
o cisti di Blake in corrispondenza IV ventricolo/possibile
idrocefalo):
19 casi
Con idrocefalo
06 casi
 Cervelletto:
08 caso
Ipoplasia completa
07 caso
Ipoplasia del verme
01 caso
 Anomalia della cisterna magna n.a.s.:
01 caso
 Idrocefalo:
16 casi
 Anomalie strutture della linea mediana cerebrale:
(setto pellucido, corpo calloso, chiasma ottico, …)
17 casi
Agenesia corpo calloso
15 casi
[associata a:
idrocefalo, mielomeningocele]
05 casi
Agenesia parziale corpo calloso
01 caso
Agenesia setto pellucido
01 caso
[associata a:
agenesia parziale corpo calloso
01 caso
 Microanoftalmia:
01 caso
- Cuore e grandi vasi: 89 casi (13,9% di 639; 29,6% di 300)
 Atresia valvola tricuspide
(complesso del cuore destro ipoplasico):
 Malformazioni polmonare:
Atresia valvolare
Ipoplasia arteria polmonare
 Ventricolo destro a doppia uscita:
 Ventricolo sinistro a doppia uscita:
 Complesso del cuore sinistro ipoplasico:
Con stenosi valvola aortica
Con atresia/stenosi valvola mitralica
 Cuore univentricolare n.a.s.:
 Malformazioni aorta:
Stenosi subvalvolare
Atresia/stenosi valvolare
01 caso
02 casi
01 caso (associato a atresia arteria
polmonare e DIV)
01 caso (1 associato a DIV)
06 casi
01 caso
19 casi (2 associati a trasposizione dell’aorta
–ventricolo destro a doppia uscita; 5 a
ipoplasia aortica; 2 a DIV)
01 caso
02 caso
03 caso
06 casi
02 caso
01 caso
42
Stenosi sopravalvolare
Coartazione dell’arco aortico
 Tronco arterioso comune:
 Tetralogia di Fallot:
 Canale atrio ventricolare:
 Difetto del setto interatriale (isolato):
 Difetto del setto interventricolare (isolato):
 Trasposizione grandi vasi:
 Dotto di Botallo stenotico:
 Ipertrofia congenita miocardica:
 Cuore ipoplasico n.a.s.:
 Casi con malformazione n.a.s.:
01 caso
02 caso
08 casi
08 casi
12 casi
01 caso (tipo ostium secundus)
07 casi (2 perimembranosi; 2 muscolare)
05 casi
01 caso
01 caso
01 caso
07 casi
- Apparato urinario: 47 casi (7,3% di 639; 15,6 % di 300)
 Agenesia renale:
13 casi
Bilaterale
09 casi
Monolaterale
04 casi
 Aplasia renale :
02 casi
Bilaterale
01 caso
Monolaterale
01 caso
 Anomala differenziazione renale:
21 casi (tutti bilaterali)
Displasia renale
Con cisti parenchimali
15 casi
Senza cisti parenchimali
05 casi
Ipoplastica
01 caso
 Fusione dei reni:
02 casi
Rene a ferro di cavallo (fusione poli inferiori)
02 casi (1 con reni cistici)
 Ptosi renale
01 caso (monolaterale)
 Malformazioni ureterali:
03 casi
Agenesia monolaterale
02 casi
Stenosi giunto pieloureterale bilaterale
01 caso
 Vescica:
03 casi
Megavescica
03 casi
 Uretra:
01 caso
Ostruzione segmentaria (atresia/stenosi/valvole)
01 caso
[associata a:
idroureteropielonefrosi bilaterale
01 caso
displasia cistica ostruttiva renale
01 caso]
 Estrofia della cloaca
01 caso (associato ad atresia anale)
- Scheletro (include le fissurazioni facciali e le amputazioni): 24 casi (3,7% di 639; 8% di 300)
 Disostosi:
15 casi
Arto superiore
08 casi (1 bilaterale)
Arto inferiore
07 casi (5 bilaterali)
 Difetti cranio-facciali:
06 casi
Labiopalatoschisi
06 casi (2 bilaterale)
 Sindattilia bilaterale:
01 caso
 Oligodattilia:
01 caso
Piede
01 caso (monolaterale)
 Esadattilia:
01 caso
- Igroma cistico del collo: 09 casi (1,4% di 639; 3% di 300)
(Con cariotipo noto: 02 casi, con cariotipo diploide)
43
- Ernia diaframmatica: 09 casi (1,4% di 639; 3% di 300)
 Difetto emidiaframma di sinistra:
 Difetto emidiaframma di destra:
 Ampio difetto bilaterale:
05 casi
03 casi
01 caso
- Apparato digerente: 07 casi (1,1% di 639; 2,3% di 300)
 Atresie:
 Stenosi:
 Malrotazione:
 Ano imperforato:
 Ano anteriorizzato:
02 casi (intestinale n.a.s.; 1 a sedi multiple)
01 caso (duodenale)
01 caso (matassa intestinale)
02 casi
01 caso
- Difetto della parete addominale: 06 casi (0,9% di 639; 2 % di 300)
 Onfalocele:
04 casi
 n.a.s.:
02 casi (1 con associato difetto di chiusura
della parete toracica)
- Apparato respiratorio: 05 casi (0,8% di 639; 1,7% di 300)
 CCAM:
 Sequestro polmonare (intralobare, a destra):
 Foregut malformation:
03 casi
01 caso
01 caso
- Altro: 04 casi
 Pterigium:
 Incremento della plica nucale:
 Assenza padiglioni auricolari:
 Genitali esterni ambigui (n.a.s.):
01 caso
01 caso
01 caso
01 caso
E. Malformazioni poliviscerali non riconosciute come sindromi o associazioni specifiche
Esclusi i feti con sindromi malformative identificate (52), quelli con neoplasie (11), quelli con malformazioni
singole (300) e quelli in cui il riscontro diagnostico non ha rilevato malformazioni in assenza di cariotipo
patologico (17), sono stati evidenziati altri 259 soggetti (40,5% di 639) con malformazioni multiple diversamente
associate, non inquadrate in specifiche sindromi o associazioni (per esempio VATER, VACTERL, CHARGE, MURCS,
OEIS) .
44
AUTOPSIE PER RISCONTRO DIAGNOSTICO DI FETI DA IVG INDOTTA PER MALFORMAZIONI O ANOMALIA DEL
CARIOTIPO.
Numero casi: 593
Età materna al momento dell’IVG
da 17 a 44 anni -dato rilevato in 521 di 593 casi- (87,8%)
età media: 31 anni
distribuzione dei casi per età (Fig. 36):
anni
<20
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
>44
n° casi
12
52
125
171
133
28
0
Settimana di gestazione (SdG) al momento dell’IVG
da 13 a 31 SdG -dato rilevato in 547di 593 casi- (92,2%)
valore medio: 20 settimane
distribuzione dei casi per settimana (Fig. 37):
SdG
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27-30
31
n° casi
4
15
10
30
28
38
65
54
72
129
69
24
6
2
0
1
Sesso dei feti
-dato rilevato in 368 di 593 casi- (62%) (FIg. 34)
Maschi:
203 (55,2%)
Femmine:
165 (44,8%)
Caratteristiche dei feti sottoposti a riscontro diagnostico
Cadavere:
-dato rilevato in 302 di 593 casi- (50,9%)
- integro: 302 casi (100% di 302)
- in frammenti: 0 casi
Macerazione:
-dato rilevato in 422 di 593 casi- (71,2%)
- non di rilievo: 388 casi (91,9% di 422)
- avanzata: 033 casi (7,8% di 422)
- feto papiraceo: 1 caso (0,3% di 422)
Riscontri diagnostici eseguiti su:
-dato rilevato in 400 di 593 casi- (67,4%)
- feto non fissato: 281 casi (70,25% di 400)
- feto pervenuto fissato in formalina: 119 casi (29,75% di 400)
Cariotipo:
50 di 593 casi
- 40 casi con cariotipo diploide
- 03 casi con trisomia (uno del cromosoma 2, uno del cromosoma 21, uno dei
cromosomi sessuali –XXY-)
- 01 caso di polisomia del cromosoma Y
- 03 casi di mosaicismo cromosomico (uno del cromosoma 9, uno del cromosoma
16, uno di cromosoma sovrannumerario n.a.s)
- 02 casi di delezione cromosomica (uno del cromosoma 10, uno del cromosoma 22)
- 01 caso di traslocazione cromosomica (cromosomi 7-18) (Tabella 1).
Alterazioni geniche o microdelezioni cromosomiche:
06 di 593 casi
- distrofia miotonica, tipo 1
- fragilità del cromosoma 8 in q22
- microdelezione cromosoma 3
45
- X fragile
- delezione beta+ gene IVS1-nt6
- omozigosi per variante HBS
Esito autopsia per riscontro diagnostico:
- Neoplasia congenita:
10 casi (1,7%)
- 04 emangiomi (due in sede epatica, uno in sede sacrococcigea, uno nel
tronco cerebrale –ponte-, tutti associati a malformazioni). Un caso (associato
a labiopalatoschisi) in feto affetto da traslocazione cromosomica 7-18.
- 06 teratomi (2 cerebrali, 1 nasofaringeo, 3 sacrococcigei), due dei quali
associati a malformazioni.
- Malformazioni congenite:
581 casi (98%)
Le malformazioni rilevate sono sia singole che multiple e sia minori che maggiori.
Gli organi e apparati maggiormente coinvolti sono il sistema nervoso centrale
Il cuore ed i grandi vasi, il rene e l’apparato escretore, l’apparato scheletrico.
Sono stati classificati 49 casi di sindromi o associazioni malformative, tra cui:
- Sindrome di Meckel-Gruber: 1 caso
- Sindrome di Zelweger: 1 caso
- Nanismo tanatoforico: 6 casi
- Nanismo ipocondrogenico: 1 caso
- Osteogenesi imperfecta: 3 casi
- Campomelia tipo Cumming: 1 caso
- Sindrome di De George: 1 caso
- VATER e VACTER association: 2 casi
- Sirenomelia: 2 casi
- Non disgiunzione gemellare (gemelli toracopagi): 1 caso
231 feti (39 % di 593) hanno presentato malformazioni del sistema nervoso centrale,
tra cui:
- 106 casi di difetto di chiusura del tubo neurale:
- 60 casi di spina bifida con mielocele o mielomeningocele (1 caso di spina
bifida occulta sacrale)
- 39 casi di anencefalia (in 2+3 casi associata a spina bifida con mielomeningocele)
- 07 casi di encefalocele
- 59 casi di anomalie del cervelletto:
- 24 casi di malformazione di Dandy-Walker o sua variante
- 12 casi di malformazioni di Chiari (di differente tipo)
- 21 casi di varie malformazioni cerebellari (agenesia, ipoplasia, agenesia del
verme, ecc)
- 60 casi di idrocefalia (diversi tipi)
- 20 casi di oloprosencefalia (18 certi, 2 sospetti per la presenza di proboscide nasale)
- 30 casi di assenza totale o parziale del corpo calloso.
191 feti (32,2 % di 593) hanno presentato malformazioni del cuore e/o dei grandi vasi ematici tributari
(arterie aorta e polmonare; vene polmonari, vena cava inferiore, vena cava superiore), tra cui:
- 40 casi di difetto del setto interventricolare (casi non compresi nelle malformazioni
complesse sottostanti)
- 26 casi di ipoplasia del cuore sinistro
- 24 casi di tetralogia di Fallot
- 15 casi di canale atrio-ventricolare
- 11 casi di tronco arterioso comune
46
142 feti (23,9 % di 593) hanno presentato malformazioni dell’apparato scheletrico (con esclusione dei
difetti ossei associati a quelli di chiusura del tubo neurale), tra cui:
- 37 casi di disostosi (assenza di uno o più segmenti ossei), di cui 2 casi di
displasia spondilo-costale, 1 caso a carico delle vertebre ed i rimanenti
a carico degli arti
- 24 casi di osteocondrodisplasia (tra cui 5 casi di nanismo tanatoforico e
3 casi di osteogenesi imperfecta)
- 35 casi di schisi facciale (mediana e/o laterale)
- 10 casi di presenza di ossa sovrannumerarie (polidattilie mono- e bi-laterali
della mano e/o del piede)
118 feti (19,9 % di 593) hanno presentato malformazioni dell’apparato urinario, tra cui:
- 20 casi di agenesia renale e ureterale bilaterale
- 12 casi di agenesia renale e ureterale monolaterale
- 14 casi di aplasia o ipoplasia renale (sia mono- che bi-laterale)
- 27 casi di displasia renale (sia mono- che bi-laterale, sia solida che cistica)
- 17 casi di rene multicistico o policistico (di differenti tipi, sia mono- che
bi-laterale)
- 03 casi di permanenze della cloaca (2 volte con estrofia cloacale)
- 01 caso di epispadia
- 10 casi di rene a ferro di cavallo
- 06 casi di megavescica.
55 feti (9,3% di 593) hanno presentato malformazioni dell’apparato digerente, tra cui:
- 08 casi di difetto di rotazione/discesa/accollamento dell’intestino
- 16 casi di agenesia anale e/o rettale
- 01 caso di fistola rettale (retto-vescicale), associata a agenesia anale e/o rettale.
- 01 caso di atresia dell’esofago
- 01 caso di fistola tracheo-esofagea (associata a atresia dell’esofago)
- 05 casi di agenesia/stenosi segmentaria del piccolo intestino
- 15 casi di onfalocele
- 03 casi di malformazioni epatiche o della colecisti/vie biliari extraepatiche (tra cui 1 caso di
fibrosi epatica con iperplasia dotti biliari intraepatici)
Le malformazioni in 277 feti (46,7 % di 593) hanno coinvolto un solo organo od apparato (non in modo
sindromico).
47
AUTOPSIE PER RISCONTRO DIAGNOSTICO DI FETI DA IVG INDOTTA PER IDROPE FETALE (NON CONSEGUENTE
AD ISOIMMUNIZZAZIONE RH O AB0 ACCERTATA).
Numero casi: 033
Età materna al momento dell’IVG
da 20 a 41 anni -dato rilevato in 30 di 33 casi- (90,9%)
età media: 31 anni
distribuzione dei casi per età (Fig. 38):
anni
<20
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
>44
n° casi
0
5
6
9
9
1
0
Settimana di gestazione (SdG) al momento dell’IVG
da 13 a 27 SdG -dato rilevato in 30 di 33 casi- (90,9%)
valore medio: 19 settimane
distribuzione dei casi per settimana (Fig. 39):
SdG
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
27
n°
casi
2
1
2
3
3
2
4
1
3
4
1
3
1
Sesso dei feti
-dato rilevato in 23 di 33 casi- (69,7%) (Fig. 34)
Maschi:
13 (56,5%)
Femmine:
10 (30,3%)
Caratteristiche dei feti sottoposti a riscontro diagnostico
Cadavere:
-dato rilevato in 33 di 33 casi- (100%)
- integro: 33 casi (100% di 33)
- in frammenti: 0 casi
Macerazione:
-dato rilevato in 21 di 33 casi- (63,6%)
- non di rilievo: 14 casi (6,7% di 21)
- avanzata: 07 casi (3,3% di 21)
- feto papiraceo: 0 casi
Riscontri diagnostici eseguiti su:
-dato rilevato in 18 di 33 casi- (54,5%)
- feto non fissato: 12 casi (66,7%)
- feto pervenuto fissato in formalina: 06 casi (33,3%)
Tempo intercorso tra IVG e riscontro diagnostico:
da 1 a 9 giorni -dato rilevato in 13 di 33 giorni- (39,4%)
valore medio: 2 giorni
distribuzione dei casi per giorni (Fig. 40):
giorni
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
n° casi
0
1
7
3
1
0
0
0
0
1
Cariotipo:
1 di 33 casi
- marcatore sovrannumerario del cromosoma 10
48
Esito autopsia per riscontro diagnostico:
Il riscontro autoptico ha rilevato che l’idrope (associata o meno a versamenti nelle cavità sierose) non dovuta ad
isoimmunizzazione materno-fetale si associava in 28 feti (84,8% dei casi) a:
- malformazioni maggiori singole o multiple: 19 casi
- sindromi malformative (nanismo tanatoforico; sindrome di Potter): 03 casi
- neoplasia congenita (angiomi epatici multipli): 01 caso
- malformazioni minori: 02 casi
- deformazioni (Ipoplasia polmonare grave da idrotorace a insorgenza non recente,
in assenza di patologia malformativa; un caso associato ad alterazione del cariotipo): 03 casi.
Un caso, senza malformazioni al riscontro autoptico, è risultato associato ad alterazione del cariotipo.
Nei rimanenti 04 feti l’autopsia, pur confermando l’idrope, non ne ha identificato la causa.
Le malformazioni cardiache sono state le più rilevate (in 9 dei 33 feti); nello specifico si sono osservate:
- Canale atrioventricolare comune: 1 caso
- Cuore sinistro ipoplasico: 1 caso
- Ventricolo sinistro rudimentale con ventricolo destro a doppia uscita (trasposizione dell’aorta): 1 caso
- Malformazione dell’aorta (ipoplasia dell’arco aortico; stenosi aortica) : 2 casi
- Stenosi aortica prebotallica e ipoplasia ventricolo sinistro: 1 caso
- Malformazione della valvola mitrale e difetto del setto interventricolare (DIV): 1 caso
- DIV: 2 casi
Nella popolazione si sono rilevati:
- 09 feti con deformazioni (8 con ipoplasia polmonare grave; 2 con piede torto bilaterale).
49
AUTOPSIE PER RISCONTRO DIAGNOSTICO DI FETI DA IVG INDOTTA PER IPOCINESIA FETALE.
Numero casi: 13 (03 casi con associata idrope fetale)
Età materna al momento dell’IVG
da 26 a 38 anni -dato rilevato in 11 di 13 casi- (84,6%)
età media: 33 anni
distribuzione dei casi per età (Fig. 41):
anni
<20
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
>44
n° casi
0
0
1
6
4
0
0
Settimana di gestazione (SdG) al momento dell’IVG
da 19 a 24 SdG -dato rilevato in 13 di 13 casi- (100%)
valore medio: 20 settimane
distribuzione dei casi per settimana (Fig. 42):
SdG
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
n° casi
0
0
0
0
0
1
6
0
2
2
0
2
Sesso dei feti
-dato rilevato in 03 di 13 casi- (23,1%) (Fig. 34)
Maschi:
02 (66,3% di 13)
Femmine:
01 (33,3% di 13)
Caratteristiche dei feti sottoposti a riscontro diagnostico
Cadavere:
-dato rilevato in 13 di 13 casi- (100%)
- integro: 13 casi (100% di 13)
- in frammenti: 0 casi
Macerazione:
-dato rilevato in 12 di 13 casi- (92,3%)
- non di rilievo: 10 casi (83,3% di 12)
- avanzata: 02 casi (12,7% di 12)
- feto papiraceo: 0 casi
Riscontri diagnostici eseguiti su:
-dato rilevato in 12 di 13 casi- (92,3%)
- feto non fissato: 10 casi (83,3% di 12)
- feto pervenuto fissato in formalina: 02 casi (12,7% di 12)
Tempo intercorso tra IVG e riscontro diagnostico:
da 0 a 5 giorni -dato rilevato in 11 di 13 casi- (84,6%)
valore medio: 2 giorni
distribuzione dei casi per giorni (Fig. 43):
giorni
0
1
2
3
4
5
n° casi
1
2
3
2
2
1
Cariotipo:
3 di 13 casi
- 2 caso con cariotipo diploide
- 1 caso con delezione del cromosoma 3 (feto con ipocinesia e idrope)
50
Esito autopsia per riscontro diagnostico:
L’ipocinesia fetale è risultata associata a:
- Quadro dei muscoli scheletrici suggestivo di distrofia muscolare o ipocinesia
da difetto della placca neuromuscolare:
02 casi
- Malformazioni congenite:
07 casi
Le malformazioni rilevate sono sia singole che multiple e sia minori che maggiori.
La struttura maggiormente coinvolta è il sistema nervoso centrale (SNC).
Nello specifico si sono rilevati:
- 5 feti con malformazioni del SNC (2 casi con malformazione di Dandy-Walker;
2 casi con spina bifida lombo-sacrale; 1 caso con alterazione del processo di
migrazione neuronale)
- 1 feto con malformazioni dell’apparato urinario (ipoplasia degli ureteri
e idronefrosi bilaterale)
- 1 feto con malformazione cardiaca (ventricolo sinistro ipoplasico)
- 2 feto con malformazione dell’apparato digerente (atresia duodenale e lobo accessorio
epatico)
- Alterazioni poliviscerali da infezione da citomegalovirus (CMV):
01 caso
L’autopsia ha definito l’eziologia non malformativa dell’pocinesia e dell’idrope fetale.
- Non evidenza di malformazioni, deformazioni, distruzioni o neoplasie congenite:
03 casi
Queste tre autopsie, che hanno confermato la presenza di artrogriposi (segno
di ipocinesia) e di idrope fetale (in due casi) ma che non hanno fornito dati circa
l’eziopatogenesi delle stesse sono state eseguite su feti di 19, 24 e 24 SdG.
51
VALUTAZIONE DELLA POPOLAZIONE COMPLESSIVA
Numero di Centri che hanno fornito dati
0017
Numero complessivo dei feti valutati
1554
Indicazione all’IVG (da come rilevabile dalla richiesta di autopsia) (Fig. 44)
- malformazioni rilevate all’ecografia o anomalia del cariotipo di interesse
per il presente studio
- idrope fetale (non conseguente ad isoimmunizzazione Rh o AB0 accertata)
- ipocinesia fetale
1426 (91,7 %)
77 (5,0 %)
51 (3,3 %)
Età materna al momento dell’IVG (Fig. 45)
ETA’ MATERNA
POPOLAZIONE
MALFORMAZIONI/
IDROPE
IPOCINESIA
COMPLESSIVA
CROMOSOMOPATIE
N° casi da 14 a 47
N° casi da 14 a 47
N° casi da 20 a 43
N° casi da 23 a 43
anni (dato rilevato in anni (dato rilevato in anni (dato rilevato anni (dato rilevato
1373 di 1554 casi)
1254 di 1426 casi)
in 71 di 77 casi)
in 48 di 51 casi)
(88,3%)
(87,9%)
(92,2%)
(97%)
< 20 anni
19
19
0
0
20-24 anni
110
102
7
1
25-29 anni
269
246
15
8
30-34 anni
463
430
17
16
35-39 anni
376
335
25
16
40-44 anni
120
106
7
7
> 44 anni
16
16
0
0
Eta’ media
32 anni
32 anni
32 anni
33 anni
Cariotipo
Nella popolazione generale sono presenti 544 feti (35% di 1554 casi) con cariotipo noto; 74 di essi (4,7% di
1554; 13,5% di 544 casi) sono portatori di cromosomopatia.
Dei 544 cariotipi noti, 503 sono nel sottogruppo “IVG per malformazione o cromosomopatia” (436 cariotipi
diploidi; 67 cromosomopatie -13,3% di 503-), 22 nel sottogruppo “IVG per ipocinesia fetale” (20 cariotipi
diploidi; 2 cromosomopatia -9,1% di 22-), 19 nel sottogruppo “IVG per idrope fetale” (14 cariotipi diploidi; 5
cromosomopatie -26,3% di 19-).
Età materna al momento dell’IVG e cariotipo
ETA’ MATERNA
CARIOTIPO NORMALE
N° casi da 19 a 46 anni (dato
rilevato in 457 di 470 casi)
(97,2%)
< 20 anni
1
20-24 anni
33
25-29 anni
80
30-34 anni
153
35-39 anni
138
40-44 anni
44
> 44 anni
8
Eta’ media
32 anni
%
0,2
7,2
17,5
33,5
30,2
9,6
1,7
CROMOSOMOPATIA
N° casi da 21 a 44 anni (dato
rilevato in 62 di 74 casi)
(83,8%)
0
5
11
18
22
10
0
33 anni
%
0
8,1
17,7
29
35,5
16,1
0
Il dato che oltre il 55% dei cariotipi è stato eseguito su donne con meno di 35 anni appare coerente con il fatto
che l’indagine citogenetica nella popolazione indagata è stata condotta a seguito del rilievo ecografico o
autoptico di malformazioni e non per l’età avanzata della gestante.
52
Settimana di gestazione (SdG) al momento dell’IVG
POPOLAZIONE
MALFORMAZIONI/
COMPLESSIVA
CROMOSOMOPATIE
Età
N° casi da 90 a 32 SdG N° casi da 12 a 31 SdG
gestazionale
(dato rilevato in 1411
(dato rilevato in 1292
di 1554 casi)
di 1426 casi)
(90,8%)
(90,6%)
12
2
2
13
14
11
14
39
33
15
31
26
16
71
62
17
89
75
18
119
107
19
126
112
20
135
127
21
233
218
22
325
305
23
155
149
24
49
44
25
13
13
26
4
4
27
1
0
29
3
3
31
1
1
32
1
0
Eta’ media
19 settimane
20 settimane
IDROPE
IPOCINESIA
N° casi da 13 a 32
SdG (dato rilevato
in 71 di 77 casi)
(92,2%)
0
3
4
4
9
11
8
5
4
9
7
2
3
0
0
1
0
0
1
18 settimane
N° casi da 14 a 24
SdG (dato rilevato
in 50 di 51 casi)
(98%)
0
0
2
1
0
3
4
9
4
8
13
4
2
0
0
0
0
0
0
20 settimane
Sesso dei feti (definito al riscontro diagnostico e/o con cariotipo) (Fig. 41)
POPOLAZIONE
MALFORMAZIONI/
IDROPE
COMPLESSIVA
CROMOSOMOPATIE
N° casi
1068 di 1554
981 di 1426
55 di 77
(68,7%)
(68,8%)
(71,4%)
Maschi
592 (55,4%)
546 (55,6%)
30 (54,5%)
Femmine
476 (44,6%)
435 (44,4%)
25 (45,5%)
IPOCINESIA
32 di 51
(62,7%)
16 (50%)
16 (50%)
Caratteristiche dei feti sottoposti a riscontro diagnostico (integrità del cadavere, suo stato di conservazione
postmortale, fissazione/non fissazione del cadavere in toto).
Di 808 (52%) dei 1554 feti arruolati per lo studio sono note tutte le varianti di integrità e conservazione del
cadavere: 492 di loro (60,9%) sono pervenuti per l’esame autoptico integri, senza macerazione di rilievo e non
fissati; gli altri 316 (39,1%) sono pervenuti parzialmente frammentati e/o in stato di macerazione avanzata e/o
fissati (Fig. 46).
Considerando anche i feti di cui non è stato possibile conoscere tutte e tre le varianti considerate ma solo
alcune di esse, il tasso complessivo di feti con macerazione avanzata è risultato essere del 9,9% (107 di 1076),
quello di feti pervenuti in frammenti del 0,4% (4 di 989) e quello di feti pervenuti al riscontro diagnostico
autoptico fissati in formalina del 29,4% (269 di 915).
Tassi e tipologie delle neoplasie e delle principali malformazioni rilevate
Nei 1554 feti arruolati sono stati accertati 1517 soggetti (97,6%) affetti da neoplasie o malformazioni congenite,
singole o multiple; le malformazioni rilevate sono sia maggiori che minori.
53
A. Neoplasia congenita:
27 casi (1,7% di 1554) (Fig. 47)
26 casi (1,8%) di 1426 IVG indotte per malformazione
01 casi (1,3%) di 77 IVG indotte per idrope fetale
00 casi di 51 IVG indotte per ipocinesia fetale
Teratoma (10 casi), emangioma (5 casi) e rabdomioma cardiaco (5 casi) sono le neoplasie più
frequenti; in due feti si sono osservate due differenti neoplasie.
B. Sindromi malformative congenite:
251 casi (16,1% di 1554)
238 casi (15,3%) di 1426 IVG indotte per malformazione
08 casi (10,4%) di 77 IVG indotte per idrope fetale
05 casi (9,8%) di 51 IVG indotte per ipocinesia fetale
C. Suddivisione per apparati delle malformazioni (Fig.48)
- Malformazioni del sistema nervoso centrale: 617 casi (39,7% di 1554)
594 casi (41,6%) di 1426 IVG indotte per malformazione
007 casi (09,1%) di 077 IVG indotte per idrope fetale
016 casi (31,3%) di 051 IVG indotte per ipocinesia fetale
- Malformazioni del cuore e dei grandi vasi:
469 casi (30,2% di 1554)
443 casi (31,1%) di 1426 IVG indotte per malformazione
019 casi (24,7%) di 077 IVG indotte per idrope fetale
007 casi (13,7%) di 051 IVG indotte per ipocinesia fetale
- Malformazioni/deformazioni dell’apparato scheletrico (con esclusione dei difetti ossei da mancata
chiusura del tubo neurale):
443 casi (28,5% di 1554)
422 casi (29,6%) di 1426 IVG indotte per malformazione
006 casi (07,8%) di 077 IVG indotte per idrope fetale
015 casi (29,4%) di 051 IVG indotte per ipocinesia fetale
- Malformazioni dell’apparato genito-urinario: 313 casi (20,1% di 1554)
295 casi (20,7%) di 1426 IVG indotte per malformazione
010 casi (13%) di 077 IVG indotte per idrope fetale
008 casi (15,7%) di 051 IVG indotte per ipocinesia fetale
- Malformazioni dell’apparato digerente:
197 casi (12,7% di 1554)
179 casi (12,5%) di 1426 IVG indotte per malformazione
010 casi (13%) di 077 IVG indotte per idrope fetale
008 casi (15,7%) di 051 IVG indotte per ipocinesia fetale
D. Malformazioni singole
I 614 feti (39,5% di 1554) portatori di malformazioni singole si sono così distribuiti nelle sottopopolazioni
considerate (Fig. 49):
580 casi (40,7%) di 1426 IVG indotte per malformazione
18 casi (23,4%) di 77 IVG indotte per idrope fetale
16 casi (31,4%) di 51 IVG indotte per ipocinesia fetale
Le principali malformazioni osservate si sono così ripartite (Fig. 50):
- Sistema Nervoso Centrale: 274 casi (17,6% di 1554; 44,6% di 614)
- Cuore e grandi vasi: 181 casi (11,6% di 1554; 29,5% di 614)
- Apparato urinario: 76 casi (4,9% di 1554; 12,4% di 614)
- Scheletro (include le fissurazioni facciali e le amputazioni): 41 casi (2,6% di 1554; 6,7% di 614)
- Igroma cistico del collo: 19 casi (1,2% di 1554; 3,1% di 614)
(07 casi con cariotipo noto, di cui 06 con cariotipo diploide e 01 con cariotipo patologico: 47,XY,+21)
- Ernia diaframmatica: 18 casi (1,1% di 1554; 2,9% di 614)
- Apparato digerente: 16 casi (1% di 1554; 2,6% di 614)
- Apparato respiratorio: 13 casi (0,8% di 1554; 2,1% di 614)
- Difetto della parete addominale: 09 casi (0,6% di 1554; 1,5% di 614)
- Neoplasie: 08 casi (0,5% di 1554; 1,3% di 614)
- Altro: 04 casi
54
E. Malformazioni poliviscerali non riconosciute come sindromi o associazioni specifiche
Esclusi i feti con sindromi malformative identificate (251), quelli con neoplasie (27), quelli con malformazioni
singole (614) e quelli in cui il riscontro diagnostico non ha rilevato malformazioni (23), sono stati evidenziati altri
639 soggetti (41,1% di 1554) con malformazioni multiple diversamente associate, non inquadrate in specifiche
sindromi o associazioni (per esempio VATER, VACTERL, CHARGE, MURCS, OEIS).
55
DISCUSSIONE
Il presente studio è il primo in Italia che analizza, retrospettivamente, le caratteristiche
anatomopatologiche di un’ampia popolazione (1554 casi) di feti di bassa età gestazionale (91^ giorno 32a settimana di gravidanza), di donne sottoposte negli anni 2006-2008 ad interruzione legale della
gravidanza (IVG – Legge 194) a seguito di riscontro ecografico di malformazioni congenite o specifiche
alterazioni del cariotipo o ipocinesia o idrope fetale.
Queste due ultime condizioni sono state inserite nello studio perché caratterizzate da importanti
deformazioni del feto o di sue parti, che, in fase di diagnostica prenatale, sono di difficile
discriminazione dalle malformazioni congenite e, possono rendere dubbio il rilievo di queste ultime.
Nell’arruolamento dei casi si è pertanto scelto di partire dalla realtà della pratica diagnostica
prenatale, che è alla base delle informazioni che portano alla IVG, raccogliendo genericamente le
“anomalie morfologiche congenite”, senza distinguere in prima battuta se costituite da malformazioni
(embriopatie), deformazioni o distruzioni. Questo è uno dei motivi per cui, particolarmente nei
sottogruppi “idrope fetale” e “ipocinesia fetale” la diagnostica finale ha rilevato casi di soggetti non
affetti da malformazioni o cromosomopatie ma, per esempio, da infezioni intrauterine.
Lo studio si caratterizza principalmente per i seguenti elementi:
- Fornisce informazioni su una popolazione poco analizzata, almeno su vaste casistiche, nella
letteratura nazionale ed internazionale, avendo escluso dall’arruolamento i feti portatori delle
più comuni alterazioni numeriche cromosomiche*, in quanto a fenotipo malformativo già ben
noto e comunque di più facile identificazione da parte dei registri italiani di patologia.
- Evidenzia con forza l’impatto che l’autopsia, eseguita per riscontro diagnostico sui feti da IVG,
può avere sia in campo medico (scientifico/culturale/didattico), che epidemiologico, che di
pianificazione della spesa e dell’intervento sanitario.
Le migliaia di malformazioni (nonché le neoplasie congenite e le sindromi malformative a
trasmissione familiare) rilevate, descritte e classificate in sede autoptica non vengono per lo più
computate dai Registri delle malformazioni o dall’ISTAT, poiché i primi sono prevalentemente
costituiti da osservazioni pediatrico/neonatologiche, mentre al secondo afferiscono per lo più
dati generici (del tipo: “IVG indotta per malformazione” o “malformazione cardiaca”).
La mancata affluenza ai Registri dei dati autoptici tratti dai feti deceduti per IVG crea
nell’osservazione epidemiologica non solo un grave errore quantitativo ma anche un
gravissimo errore qualitativo (rilevare oggi che in Italia nascono pochissimi soggetti affetti da
agenesia bilaterale dei reni non vuole dire che questa malformazione sia scomparsa dal
territorio nazionale ma solo che la quasi totalità delle gravidanze caratterizzate da questa
patologia viene interrotta in fase precoce).
* Sono stati accettati solo i feti affetti da delezioni parziali dei cromosomi o da loro anomalie strutturali, come
per es. cromosoma ad anello, o da mosaicismi cromosomici, in quanto la loro rarità e l’ampia variabilità nel
pattern malformativo presentato ne rendono scientificamente importante la raccolta e lo studio. Nella
popolazione compaiono anche soggetti affetti da alterazioni numeriche di interi cromosomi ma perché queste
sono state accertate dopo la decisione di attuare l’IVG.
56
-
Si perde così l’occasione di avere la reale situazione epidemiologica (distribuzione territoriale e
temporale delle malformazioni) di patologie capaci di incidere sensibilmente sulla spesa
sanitaria, innescando o lunghi e complessi percorsi terapeutico-assistenziali sul nato
malformato o la richiesta di numerose indagini strumentali e di laboratorio sulla coppia di
genitori che si prepara ad affrontare o sta già affrontando una successiva gravidanza. In
particolare quest’ultimo aspetto del problema merita una più attenta valutazione che conduca
oltre l’illusione che la perdita di una gravidanza (indotta o spontanea) sia un elemento “a costo
zero”, una patologia che venendo meno prima di nascere non incide sul Servizio Sanitario
Nazionale. L’attuale ampia offerta di test e di indagini mediche può diventare una penosa e
costosissima odissea quando non guidata da una diagnosi certa o almeno altamente probabile.
L’integrazione dell’esame autoptico con quello ecografico prenatale rimette in luce, anche per i
suoi limitati costi, l’importanza di definire al meglio la diagnosi prima di procedere ad altre
indagini (test di laboratorio chimico-clinico, di microbiologia, di genetica o citogenetica, ecc.)
che sono utilissime quando eseguite come elemento di conferma, mentre rischiano di essere
solo frustranti e costose quando utilizzate come “primo screening” o in maniera ridondante.
Correla il pattern malformativo ecografico prenatale con quello autoptico in oltre la metà dei
casi raccolti (915 -58,9%- di 1554), fornendo spunti per la definizione del miglior utilizzo
diagnostico di entrambi le metodiche e per la loro integrazione ottimale, mirata alla precisa
caratterizzazione di ogni entità patologica.
Questa “fase correlativa” dello studio, per quanto abbia coinvolto un numero di feti di assoluto
rilievo nella letteratura internazionale, ha presentato alcune criticità, che hanno portato ad
escludere dall’arruolamento circa il 17% dei casi inizialmente sottoposti a valutazione (319 di
1873 feti). Nello specifico sono emerse sia le note problematiche di reperimento di dati
esaustivi in analisi di tipo retrospettivo, che la non rara applicazione di procedure di
trattamento del cadavere non ottimali per la definizione autoptica di specifiche malformazioni,
che la difficoltà di fare collimare classificazioni e terminologie differenti o talora utilizzate in
modo improprio o generico.
Caratteristiche delle IVG e materne
Il 91,7% dei feti studiati (1426 di 1554) deriva da IVG indotte per evidenza ecografica di malformazioni
congenite o per rilievo prenatale di anomalia del cariotipo (67 casi di 1426). Il basso numero di IVG
indotte per cromosomopatia è coerente con i criteri di arruolamento definiti per lo studio.
Al contrario le ridotte dimensioni delle altre due sottopopolazioni previste (“IVG indotta per idrope
fetale” -5% dei casi- e “IVG indotta per ipocinesia fetale” -3,3% dei casi-) esprimono la minor frequenza
complessiva di queste due condizioni nell’insieme delle anomalie morfologiche congenite; sebbene i
numeri siano limitati le due popolazioni raccolte dallo studio (77 feti con idrope fetale non
conseguente ad isoimmunizzazione Rh o AB0 accertata e 55 feti con rilievo ecografico di ipocinesia
prenatale) risultano di assoluto rilievo dimensionale se confrontate con la letteratura nazionale ed
internazionale e saranno analizzate nei loro aspetti morfologici, patologici e genetici nei successivi
paragrafi ad esse dedicati.
In soli 10 dei 1554 casi arruolati l’interruzione della gravidanza è avvenuta dopo il 180° giorno, 8 volte
per quadri malformativi e 2 per idropi evolutive. L’epoca gestazionale al momento dell’IVG (dato noto
57
in quasi il 91% della popolazione arruolata, con una varianza tra il 90,6% e il 98% nelle tre
sottopopolazioni considerate) presenta mediana a 22 settimane di gestazione e valore medio pari a
20,5. In oltre la metà dei casi l’IVG è risultata attuata entro 7 giorni dal momento della diagnosi
ecografica definitiva in caso di malformazioni (64,7% dei casi) o di ipocinesia (66,5% dei casi)*. La
percentuale di IVG per queste condizioni raggiunge, rispettivamente, l’82,9% (malformazioni) e l’83,1%
(ipocinesia) entro i primi 10 giorni e il 93,1% (malformazioni) e l’88,7% (ipocinesia) entro i primi 14
giorni. Se si rapporta tutto questo con l’evidenza che l’86% delle diagnosi ecografiche avvengono tra la
15a e la 22a settimana di gravidanza, se ne deduce un quadro complessivo caratterizzato da una
diagnostica prenatale abbastanza precoce e un percorso decisionale rapido. Da questo andamento si
discosta la sottopopolazione dei feti idropici, in cui l’IVG risulta attuata dopo un periodo di
osservazione clinica maggiore (solo il 49,9% dei casi esita in IVG entro 7 giorni dalla diagnosi
ecografica, tasso che giunge all’83,2% entri i primi 14 giorni, risultando inferiore a quello delle altre
due sottopopolazioni considerate). Questa osservazione appare coerente con l’ampio ventaglio di
patologie che possono produrre idrope fetale o versamenti sierosi importanti endocavitari e, pertanto,
con la necessità di verificarne, nel singolo caso, l’origine e l’evoluzione, che non sempre risulta
sfavorevole.
L’età delle madri al momento dell’IVG (nota in oltre l’88% della popolazione arruolata, con una
varianza tra l’87,9% e il 97% nelle tre sottopopolazioni considerate) si distribuisce su un periodo
ampio, andando dai 14 ai 47 anni. L’esame dei dati rilevati pone in evidenza l’importanza dello
screening ecografico per l’identificazione delle anomalie morfologiche congenite, in quanto il 62,7%
dei feti arruolati è figlio di donne di età inferiore ai 35 anni, età al di sotto della quale l’esame del
cariotipo per l’identificazione di cromosomopatie non è fornito gratuitamente dal SSN alle gestanti. In
questa ampia popolazione (le gravidanze complessive sono molto più frequenti prima dei 35 anni che
dopo) l’esecuzione di un accertamento ecografico tra la 18^ e la 22^ settimana di gestazione, rivolto in
particolare all’esame della morfologia del feto e dei suoi organi principali, risulta cruciale come
strumento di screening per l’individuazione dei soggetti patologici.
Caratteristiche generali dei feti autopsiati
L’esame del sesso dei feti arruolati (dato noto in meno del 70% dei casi arruolati, con una varianza tra
il 62,7% e il 71,4% nelle tre sottopopolazioni considerate) identifica la prevalenza di quello maschile
(55,4%) su quello femminile (44,6%).
___________________________________________________________________________________
* In 82 casi l’IVG è risultata eseguita il giorno stesso dell’“ecografia diagnostica” (intervallo temporale
pari a giorni 0 – pag.17). Questo dato appare interpretabile considerando che gli elementi (medici e
psicologici) che portano alla scelta di IVG sono molteplici e vengono a strutturarsi nel tempo; nella
maggior parte dei casi l’ecografia che pone la diagnosi definitiva di patologia malformativa precede di
un certo periodo l’IVG e questa viene attuata nel momento in cui i genitori o la singola madre hanno
preso la loro decisione e i clinici hanno valutato il quadro complessivo della gravidanza; è tuttavia
possibile che le caratteristiche generali della gravidanza o le malformazioni sospettate
ecograficamente inneschino, di per sé, le procedure di attuazione dell’IVG, previo il raggiungimento
della “diagnosi definitiva” ecografica che viene rimandata al momento del ricovero nella struttura
ospedaliera di alta specializzazione dove viene indotto l’aborto.
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L’esame delle caratteristiche generali dei feti sottoposti a riscontro diagnostico si basa purtroppo su
un numero non particolarmente elevato di casi, poiché i tre parametri considerati (integrità del
cadavere, suo stato di conservazione postmortale, fissazione/non fissazione del cadavere in toto) sono
contemporaneamente noti solo nel 52% dei casi (808 di 1554). I dati emersi sono tuttavia rafforzati
dalle risultanze dell’analisi di ognuno dei singoli parametri, il cui numero di osservazioni risulta
sufficientemente elevato (integrità del cadavere: noto in 989 casi; suo stato di conservazione
postmortale: noto in 1076 casi; fissazione/non fissazione del cadavere in toto: noto in 915 casi).
Nel complesso appare elevata la quota di feti (circa 39% dei casi) che presentano una o più
caratteristiche non ottimali per l’esame autoptico, elemento che ne le limita le potenzialità
diagnostiche: in particolare appare elevato il tasso di soggetti che vengono posti in liquido di fissazione
(formalina) prima dell’autopsia (29,4%; 269 di 915 casi in cui noto il dato).
Questa pratica, effettuata dai punti nascita che non dispongono di un servizio autoptico in sede e non
hanno organizzato un servizio di trasferimento rapido del cadavere all’Unità Operativa di Anatomia
Patologica, produce importanti modificazioni cutanee, muscolari e ai visceri parenchimatosi che
rendono disagevole il riscontro diagnostico. Difatti si modificano le normali mobilità ed elasticità delle
strutture anatomiche, gli organi diventano più duri e friabili e può modificarsi anche sensibilmente la
morfologia di piccole (ma non per questo meno importanti) anomalie morfologiche. Particolarmente
difficile diventa l’esame dei vasi ematici, soprattutto quando di piccolo calibro. Per altro quasi mai il
liquido di fissazione appare quantitativamente adeguato alle necessità di fissazione degli organi interni
del cadavere, poiché quest’ultimo dovrebbe essere immerso in un volume di formalina pari a 10 volte
il suo (cosa che ne renderebbe assai poco agevole il trasporto, considerando che per un feto di circa
300 grammi di peso si dovrebbero usare circa 3 litri di fissativo) e la formalina dovrebbe essere
cambiata più volte nei primi giorni (elemento che si caratterizzerebbe come ad alto consumo di tempo
e denaro, anche considerando che la formalina deve essere smaltita con le procedure delle sostanze
tossiche). Ne risulta che i visceri dei feti che pervengono in queste condizioni alle Unità Operative di
Anatomia Patologica (spesso dopo due o tre giorni dal parto abortivo) presentano vari gradi di
alterazioni degenerative postmortali che ne modificano gravemente le possibilità di esame.
Particolarmente il sistema nervoso centrale risente di una ritardata e/o inadeguata fissazione,
diventando così molle da non essere nemmeno eviscerabile (condizione spesso rilevata nei dati afferiti
per il presente studio); ancora più rischiosa di una mancata diagnosi risulta essere una diagnosi errata,
causata dall’inadeguata fissazione che, a livello della superficie corticale del cervello, può produrre
modificazioni artefattuali che mimano gravi patologie quali la micropoligiria.
Un altro importante elemento di riflessione sull’adeguatezza delle procedure messe in atto quando
debba essere svolto il riscontro diagnostico autoptico su di un feto, risulta dall’osservare che nella
popolazione indagata circa il 10% dei feti pervenuti in Anatomia Patologica non fissati, è interessato al
momento dell’autopsia da macerazione postmortale avanzata (dato basato sull’informazione avuta in
1076 casi di 1554 -69,2%-). Poiché stiamo considerando una popolazione di IVG, in cui l’interruzione
della gravidanza avviene nella quasi totalità dei casi in presenza di un feto vivo, risulta assai strano
questo tasso di avanzate alterazioni postmortali, con unica eccezione per i feti idropici in cui questo
tipo di involuzione tessutale può essere più rapida che nel normale.
59
L’osservazione di macerazione avanzata è frequente negli aborti spontanei tardivi e nelle morti fetali
endouterine (decesso spontaneo del feto dopo il 180° giorno di gravidanza), poiché molto spesso il
cadavere viene ritenuto in utero anche per diversi giorni prima di essere espulso. Nel caso di IVG la
macerazione avanzata, soprattutto quando frequente come nella popolazione esaminata, pone il
sospetto di difetti procedurali, come ritardato invio (per giorni) del feto all’Unità Operativa di
Anatomia Patologica senza sua adeguata preservazione in cella frigorifero a 4°-6° C o elevato lasso
temporale tra accettazione del cadavere in Anatomia Patologica ed esecuzione del riscontro
diagnostico. Quest’ultima evenienza, sebbene il dato sia stato reperibile solo su 199 dei 1554 casi
arruolati (Fig. 51), non appare trascurabile e pone alcune preoccupazioni relative agli organici
disponibili nelle U.O. di Anatomia Patologica per questa attività diagnostica (raramente affrontabile
per la sua complessità da tutto l’organico medico). Sebbene retrospettivamente sia impossibile
estrapolare il reale numero di giorni lavorativi, solo nello 0,5% dei casi l’autopsia è stata eseguita il
giorno stesso dell’IVG; nel 47,2% dei casi è stata eseguita nei 2 giorni successivi; in un altro 38,2% dei
casi dal 3° al 5° giorno successivo l’IVG ma nel rimanente 14,1% l’autopsia è stata eseguita dopo il 5°
giorno (con un caso effettuato dopo 12 giorni).
Il risultato di questi comportamenti procedurali è un elevato tasso di “diagnosi non possibile” o di
“diagnosi incerta/non conclusiva”, soprattutto quando ci si confronti con malformazioni del sistema
nervoso centrale o con sindromi metaboliche o con malformazioni complesse che necessitano di una
fine attività dissettoria.
L’esame del terzo parametro considerato (integrità dei cadaveri autopsiati) ha indicato un tasso
estremamente basso di soggetti pervenuti in frammenti (0,4%), confermando l’aderenza della
popolazione esaminata ai criteri di arruolamento definiti per lo studio.
L’integrità o la possibilità di ricomporre “in toto” il cadavere e i suoi visceri è un criterio di qualità
indispensabile nella diagnostica autoptica. Per altro nelle IVG di bassa età gestazionale (91° giorno di
gravidanza – 15a/16a settimana di gestazione) è frequente l’attenzione da parte dei ginecologi ad
evitare il travaglio di parto alla donna che ha optato per la non prosecuzione della gravidanza;
l’evacuazione della cavità uterina viene praticata pertanto per isterosuzione con conseguente marcata
frammentazione del feto non vitale.
Questa procedura, condivisibile nelle sue motivazioni psicologiche, impedisce tuttavia il riscontro
diagnostico autoptico, sottraendo un importantissimo strumento diagnostico alla sicura definizione
della patologia malformativa coinvolgente il feto.
Al fine di garantire il diritto diagnostico del paziente (concetto in questo caso da estendersi ai genitori
del feto e ai loro famigliari), si ritiene utile sottolineare l’importanza che, in assenza di una certa e
completa diagnosi prenatale ecografica e/o citogenetica/genetica della patologia malformativa che ha
portato alla IVG, sia posta con chiarezza ai genitori o alla singola madre l’opzione tra travaglio di parto
ed isterosuzione, facendo comprendere che quest’ultima modalità di IVG impedirà irrimediabilmente
l’acquisizione di informazioni diagnostiche utili per la consapevole programmazione del loro (suo)
futuro procreativo. Questo anche al fine di ridurre le motivazioni per successivi contenziosi medicolegali a scopo risarcitivo.
60
Caratteristiche delle patologie malformative rilevate
La quasi totalità dei feti arruolati (1517 di 1554 -97,6% dei casi-) è risultata portatrice di neoplasie o
malformazioni congenite, singole o multiple, sia maggiori che minori.
Le neoplasie congenite sono presenti nell’1,7% della popolazione complessiva arruolata e, benché
raramente, possono essere in uno stesso individuo multiple e di diverso istotipo. Sebbene sia nota
l’esistenza di queste patologie è di interesse averne rilevato il tasso nella popolazione indagata per
avere un dato campione, in assenza di altre stime sulla popolazione generale italiana. Difatti, al di là di
comunicazioni sporadiche, la stima delle neoplasie in età infantile considera quelle insorte in età
pediatrica o, al meglio, quelle presenti nei soggetti partoriti vivi.
Nel 29,6% dei casi (8 su 27) le neoplasie congenite sono risultate l’unica “anomalia morfologica”
rilevata nel feto.
Sebbene i teratomi rappresentino il tipo di neoplasia più frequentemente osservata, appare
interessante rilevare la frequenza del rabdomioma cardiaco (18,5% delle neoplasie congenite) poiché,
anche se si presenta non associato ad altre malformazioni, è spesso motivo di IVG, venendo
considerato indicatore (precoce) di alto rischio di sclerosi tuberosa.
Valutando la distribuzione delle malformazioni per organo/apparato risulta che, nonostante le
notevoli difficoltà di sua indagine, il più coinvolto è il sistema nervoso centrale (interessato nel 39,7%
della popolazione complessiva). Seguono, rispettivamente, le malformazioni del cuore e dei grandi vasi
(30,2% di 1554), le malformazioni/deformazioni dell’apparato scheletrico, pur escludendo da esse i
difetti ossei da mancata chiusura del tubo neurale (28,5% di 1554), quelle dell’apparato genitourinario (20,1% di 1554) e quelle dell’apparato digerente (12,7% di 1554).
La stessa distribuzione per frequenza si mantiene nella sottopopolazione complessiva di IVG indotte
per evidenza ecografica di malformazione o per cromosomopatia (1426 casi).
La distribuzione cambia nelle altre due sottopopolazioni esaminate.
Le malformazioni maggiormente associate all’ipocinesia fetale, dopo quelle del sistema nervoso
centrale (31,3% di 51 casi), sono quelle dell’apparato scheletrico (28,5% di 51 casi) che sopravanzano
le malformazioni genito-urinario (15,7% di 51 casi), dell’apparato digerente (15,7% di 51 casi) e di
quello cardiovascolare (13,7% di 51 casi), va correttamente interpretato per non confondere la causa
con l’effetto.
Inoltre va sottolineato che la maggior parte delle anomalie riscontrate a carico dell’apparato
scheletrico non sono vere malformazioni (embriopatie) ma deformazioni (come: anomala postura
degli arti; piede torto; piede “a dondolo”, ecc.) conseguenti a malformazioni del sistema nervoso
centrale o dei reni (agenesia bilaterale, ipoplasia grave bilaterale, ecc), capaci di produrre per via
diretta (danno neurologico) o indiretta (anidramnios prolungato) l’ipomotilità prolungata del feto e le
conseguenti anomalie posturali ai suoi arti e, più raramente, alla sua colonna vertebrale.
Le malformazioni maggiormente associate all’idrope fetale non conseguente ad isoimmunizzazione Rh
o AB0 accertata sono risultate essere quelle del cuore e dei grandi vasi. In modo più inatteso è stata
rilevata una discreta incidenza di malformazioni genito-urinarie e dell’apparato digerente (13% di 77
61
casi), mentre le malformazioni del sistema nervoso centrale e dello scheletro hanno presentato il tasso
più basso (rispettivamente 9,1% e 7,8% di 77) di tutte le sottopopolazioni indagate.
Malformazioni singole, multiple, sindromiche
Quasi il 40% dei feti indagati (614 di 1554) è risultato affetto da malformazioni singole.
In questa categoria sono stati inclusi anche difetti multipli a carico dello stesso organo od
apparato, quando considerabili sequele di una specifica malformazione (per esempio ipoplasia
del ventricolo cardiaco di sinistra in presenza di agenesia della valvola mitralica o ipoplasia
marcata di ureteri, vescica e polmoni in presenza di agenesia bilaterale renale), mentre ne sono
state escluse le multiple malformazioni a carico di uno stesso organo o apparato, quando non
era possibile definirne una reciproca dipendenza.
Anche in questo sottogruppo le malformazioni del sistema nervoso centrale (44,5% di 614) e
del cuore e grandi vasi (29,3%) sono risultate le più frequenti, mentre quelle dell’apparato
urinario sono risultate più frequenti (12,4%) di quello a carico dello scheletro (6,7%), categoria
che include anche le fissurazioni facciali e le amputazioni.
Tutti gli altri organi o apparati hanno presentato tassi limitati, variabili dal 3,1% (igroma cistico
del collo) allo 1,5% (difetto della parete addominale).
L’analisi dei soggetti portatori di malformazione singola permette, tra l’altro, di apprezzare
come nella quasi totalità dei casi il così detto “piede torto” sia una deformazione e non una
malformazione; difatti quando si presenta in forma isolata (e quindi non inquadrabile come
deformazione secondaria ad altra malformazione) risulta condizione assolutamente rara (0,5%
di 614 feti con malformazione isolata; 0,2% della popolazione generale arruolata).
Altri 876 feti (56,4% di 1554) hanno presentato malformazioni multiple, il cui pattern
associativo in 251 casi (28,6% di 890) è stato riconosciuto come proprio per una specifica
sindrome congenita (come: sindrome di Down; sindrome di Meckel) o per una specifica
associazione ricorrente (come: VATER, VACTERL, CHARGE, MURCS, OEIS)
La popolazione residue di 625 soggetti (40,2% di 1554) con malformazioni multiple non
inquadrate in specifiche sindromi o associazioni porta a due considerazioni:
1. L’istituzione di un registro delle patologie e malformazioni rilevate nei feti sottoposti ad
IVG, che includa sistematicamente i dati autoptici, permetterebbe la raccolta di una mole di
informazioni fondamentali per il riconoscimento di associazioni malformative ripetitive,
elemento indispensabile per l’impostazione di studi mirati a definirne l’eziologia e le
modalità di trasmissione.
La definizione di un gruppo di soggetti affetti da una associazione malformativa ripetitiva
può, grazie alle attuali tecniche di patologia molecolare disponibili capaci di rilevare
alterazioni puntiformi geniche, microdelezioni cromosomiche, alterazioni della metilazione,
aprire la strada dell’identificazione delle alterazioni genomiche alla base di queste
malformazioni.
2. Con tutta la prudenza necessaria nell’analisi di dati raccolti retrospettivamente è doveroso
rilevare che meno del 30% dei casi di malformazioni multiple è stato classificato in una
specifica sindrome o associazione. Se, inoltre, si considera che il 23,5% di quelle
riconosciute (59 di 251) sono, in effetti, di facile individuazione perché “validate” da una
62
specifica alterazione del cariotipo (trisomia del cromosoma 21 → sindrome di Down;
trisomia del cromosoma 18 → sindrome di Edward, ecc), appare evidente come,
probabilmente, esista uno jatus tra la fase del rilievo/descrizione delle singole
malformazioni e quella della diagnosi di specifiche sindromi o associazioni ricorrenti.
Questa diagnostica, importantissima per fornire al ginecologo, al genetista medico e alla
famiglia gli elementi su cui basare il rischio riproduttivo della coppia, è altamente
specialistica, implica la collaborazione di differenti competenze professionali e necessita di
un alto grado di esposizione alla patologia per affinare l’esperienza degli operatori.
E’ possibile che la concentrazione in un numero definito di ospedali (forniti di U.O. di
Anatomia Patologica, di Ostetricia e di Genetica Medica) di un evento altamente
programmabile ed organizzabile come l’IVG, potrebbe migliorare la qualità diagnostica e
ottimizzare le spese sanitarie (una indagine partita in modo non corretto non mette a
rischio solo il risultato diagnostico ma, come già discusso, incrementa anche le indagini di
laboratorio e le visite specialistiche per la coppia che sa genericamente di avere un possibile
rischio procreativo, ma non sa quale).
Il grande numero di malformazioni rilevato ha permesso approcci di analisi alla popolazione arruolata
che solo raramente sono stati applicati su vaste coorti di popolazione.
Correlazioni tra i quadri malformativi rilevati dall’indagine ecografica e da quella autoptica.
L’indagine ecografica prenatale del feto è una metodica “in vivo”, di tipo indiretto, eseguita
cioè su immagini tratte da ultrasuoni che devono, prima in andata –dalla sonda al feto- e poi in
ritorno –dal feto, che le ha riflesse, alla sonda- attraversare non solo i tessuti fetali ma anche il
liquido amniotico, la parete uterina e gli strati adiposi, muscolari e cutanei della singola madre.
Ne derivano, pertanto, una serie di variabili che, se aggiunte alla normale attività motoria del
feto, fanno comprendere come la definizione diagnostica di questa metodica possa talvolta non
essere ottimale. In particolare il marcato incremento del liquido amniotico (polidramnios) o la
sua forte riduzione/assenza (anidramnios) sono condizioni che possono limitare molto la
risoluzione morfologica dell’indagine ultrasonografica.
Per altro la possibilità di associare all’esame morfologico ecografico alcune applicazioni
dell’esame Doppler-velocimetrico del flusso ematico, permette di identificare malformazioni
cardiache o vascolari che l’esame autoptico può avere difficoltà a rilevare.
Il limite principale dell’autopsia risiede nel fatto che è un esame condotto a flusso di circolo
(ematico e liquorale) assente, elemento che produce il collasso vascolare, quello degli spazi
cefalorachidiani e quello di piccoli tragitti o jatus malformativi. Questi limiti vengono accentuati
dalla bassa età gestazionale e dall’elevato grado di macerazione del cadavere da esaminare,
soprattutto quando la malformazione è, di per sé, di piccole dimensioni. In particolare
l’indagine dell’encefalo presenta criticità, perché quello del feto precoce, ricco in liquidi e
ancora povero in mielina, è “fisiologicamente” molto molle e raggiunge rapidamente dopo il
decesso consistenze che possono, anche in mani molto esperte, renderne impossibile
l’eviscerazione e l’analisi.
L’esame autoptico può essere condotto e risultare molto accurato anche su feti di bassa età
gestazionale ma l’anatomopatologo deve essere esperto, l’attrezzatura a sua disposizione
63
adeguata (comprendendo anche un fotomicroscopio da dissezione), il lasso di tempo tra l’IVG e
l’autopsia il più breve possibile e l’interscambio di informazioni con il ginecologo elevato.
Sebbene il rapporto percentuale tra casi concordanti e casi non-concordanti alle indagini
ecografica ed autoptica rimanga abbastanza costante nelle differenti età gestazionali (casi
concordanti tra 11a e 15a settimana di gestazione: 76,5%; tra la 16a e la 19a: 75,1%; tra la 20a e
la 24a: 76,2%; tra la 25a e la 29a: 71,40%) (Fig. 15), l’esame dei singoli casi evidenzia che per
entrambi le metodiche di indagine morfologica risultano essere criticità negative la bassa età
gestazionale del soggetto indagato e le malformazioni che hanno carattere evolutivo e possono
al momento dell’esame non risultare manifeste o presentare aspetto sfumato e
diagnosticamente ambiguo; sopra tutto l’ecografia prenatale è sottoposta a questo rischio,
poiché viene eseguita prima del riscontro autoptico.
La stratificazione per età gestazionale dei casi con correlazioni autoptico-ecografiche (Tabella 3
e Fig. 16) evidenzia che tra dall’11a alla 29a settimana di gestazione le malformazioni
maggiormente rilevate dall’ecografia sono quelle a carico del sistema nervoso centrale, la cui
diagnostica raggiunge il picco maggiore tra la 20a e la 24a settimana (54,3% di tutte quelle
rilevate in questo lasso temporale); le malformazioni dello scheletro sono riscontrate in più di
metà dei casi precocemente (già tra la 11a e la 19a settimana), mentre tra le malformazioni che
presentano un tasso elevato di riconoscimento tardivo spiccano quelle cardiache e quelle a
carici della parete anteriore del tronco.
L’analisi dei dati per età gestazionale dimostra anche che la diagnostica ecografica eseguita tra
l’11a e la 15a settimana di gestazione risulta concordante in più dell’80% dei casi solo per le
malformazioni che coinvolgono lo scheletro (85,7% pari a 36 di 42 malformazioni scheletriche
in questo lasso temporale), la parete anteriore del tronco (85,7%) e il muscolo diaframma
(100%). Il tasso di concordanza con l’autopsia da parte dell’indagine ecografica eseguita tra la
16 e la 19 settimana, supera la soglia dell’80% anche per le malformazioni a carico del sistema
nervoso centrale (81,7%) e dell’apparato digerente (85,7%), oltre che per quelle dello scheletro
(85,7%), della parete anteriore del tronco (90,9%) e del muscolo diaframma (100%).
Particolarmente e costantemente basso risulta il tasso di concordanza con l’autopsia della
diagnostica ecografica sulle malformazioni cardiache e dei grandi vasi eseguita tra l’11a e la 24a
settimana di gestazione (rispettivamente 33,3%, 61,4% e 42,8% nelle tre fasce temporali
considerate). Criticità simile, anche se con tassi di concordanza maggiori (rispettivamente del
75%, 78% e 69,8%), è mostrata dalle malformazioni genito/urinarie.
Il fatto che in diversi apparati si osservi un andamento bimodale o a gaussiana del tasso di
concordanza nel tempo (per esempio per lo scheletro o per il cuore) può essere correlato alla
diversa gravità o “visibilità” ecografica delle numerose tipologie di malformazioni che possono
coinvolgere questi apparati. Per esempio la diagnostica ecografica molto precoce del cuore
(11a-15a settimana di gestazione) è particolarmente difficile poiché quest’organo ha volumi
molto piccoli e le sue strutture non hanno ancora raggiunto la morfologia definitiva; tra la 16a e
la 19a settimana si registra un netto miglioramento del tasso di concordanza dovuto al fatto che
vengono riconosciute la maggior parte delle malformazioni maggiori; il tasso di concordanza
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inverte il suo andamento tra la 20a e la 24a settimana poiché, scremata la maggior parte delle
malformazioni maggiori, la diagnostica ecografica inizia a confrontarsi con la maggior parte di
quelle minori, che, tuttavia, non hanno ancora raggiunto il massimo della loro “visibilità”. Le
cose migliorano nettamente (tasso di concordanza del 100%) dalla 25a settimana perché anche
le piccole malformazioni sono rilevabili con sicurezza.
Non deve ugualmente stupire il netto decremento del tasso di concordanza che si rileva a
carico del sistema nervoso centrale dopo la 24a settimana di gestazione. Dall’11a alla 24a
settimana l’ecografia migliora costantemente la sua performance diagnostica perché con il
passare del tempo è possibile identificare con sicurezza anche le malformazioni che
acquisiscono solo tardivamente le loro complete caratteristiche morfologiche; rimane tuttavia
un piccolo gruppo di malformazioni che per le loro caratteristiche sono diagnosticabili con
sicurezza solo molto tardivamente o non lo sono mai (come per esempio: difetti di migrazione
neuronale; micropoligirie locali).
Casi concordanti
Nel 75% dei feti arruolati da IVG conseguenti al riconoscimento di malformazione o
cromosomopatia (625 di 833), l’autopsia ha pienamente confermato il pattern
malformativo o sindromico evidenziato dall’ecografia (conferma sia della struttura
anatomica interessata che della specifica tipologia malformativa).
Questo risultato potrebbe indurre la convinzione che in 3/4 dei casi sia inutile procedere
al riscontro diagnostico dei feti da IVG in cui sia disponibile una diagnostica ecografica
prenatale, limitandolo, più economicamente, ai soli casi in cui l’indagine
ultrasonografica abbia rilevato quadri di incerta interpretazione.
Prescindendo dal fatto che questo approccio non è realizzabile nella pratica del singolo
caso poiché la corrispondenza diagnostica tra le 2 indagini è accertabile solo con criterio
“ex post”, i risultati del presente studio confermano su ampissima casistica quanto già
indicato dalla letteratura medica: solo l’autopsia è in grado di definire globalmente (e
più economicamente di ogni altra metodica di indagine che, almeno in prospettiva,
potrebbe ambire a sostituirla –in particolare la risonanza magnetica nucleare-) il pattern
morfologico del paziente.
Nei 625 feti con diagnosi ecografica e autoptica concordante, il riscontro diagnostico ha
rilevato nel 26,4% dei casi malformazioni maggiori (singole ma anche multiple) e nel
33,7% dei casi malformazioni minori (sia singole che multiple) non rilevate in vivo
dall’ecografia.
Anche ipotizzando che il trasferimento dei dati ecografici al data base del presente
studio sia stato meno completo di quello dei dati anatomopatologici, appare difficile
giustificare con solo questo fatto gli alti tassi rilevati per le malformazioni maggiori.
Non appare nemmeno ipotizzabile, anche per la sua inammissibilità etica, che, per
ridurre i costi ed aumentare gli introiti dell’esame ecografico, si agisca metodicamente
sulla sua durata temporale, accontentandosi di rilevare una o le principali malformazioni
presenti e gestendo il percorso gestazionale e procreativo di una coppia o di una singola
donna sulla base di dati parziali.
65
Ne emerge quindi con chiarezza l’imprescindibile ruolo dell’autopsia, metodica in grado
di dettagliare con accuratezza l’intero pattern malformativo presente, definendo anche
la costellazione delle malformazioni minori che, spesso, sono i veri elementi su cui
basare la precisa identificazione di sindromi malformative a trasmissione familiare.
Se si rapportano per singolo apparato i tassi delle malformazioni rilevate dall’esame
autoptico* con quelli delle malformazioni maggiori non riscontrate dall’esame
ecografico, si osserva che le strutture con più elevata problematicità per la diagnostica
ecografica sono, in ordine: l’apparato digerente (32,2% di mancato rilievo di
malformazione presente -40 malformazioni di 124 presenti-), l’apparato genito/urinario
(19,8% -35 malformazioni di 177-), il sistema nervoso centrale (16,5% -60 malformazioni
di 363-), il cuore/grandi vasi (15,1% -38 malformazioni di 252-) e lo scheletro (7,8% -22
malformazioni di 280-).
Casi discrepanti
Nel 14,4% dei feti arruolati da IVG conseguenti al riconoscimento di malformazione o
cromosomopatia (120 di 833), l’autopsia ha confermato la presenza di malformazione
nella sede anatomica indicata dall’ecografia, ma non ne ha confermato la tipologia.
Pur prescindendo dall’ovvia considerazione che rilevare la presenza di un organo
malformato è importante ma che è preferibile diagnosticare correttamente il tipo di
malformazione presente, appare di rilievo che la sede anatomica maggiormente
coinvolta da queste discrepanze di classificazione delle malformazioni osservate sia il
comparto cuore/grandi vasi (20,2% -51 casi di 252-).
Difatti la quasi totalità delle malformazioni cardiache è oggi potenzialmente operabile
dopo la nascita ma il successo terapeutico varia considerevolmente nelle differenti
forme malformative.
E’ quindi indispensabile che l’ecografia, guidata dal continuo confronto con i quadri
anatomopatologici, superi questo suo limite diagnostico per fornire al cardiochirurgo
informazioni affidabili, in base alle quali pianificare il percorso terapeutico postnatale.
Appare di interesse verificare nel prossimo futuro come le nuove tecniche ecografiche
3D possano influire sul miglioramento di questa diagnostica.
Casi discordanti
Discordanze minori
Nel 7% dei feti arruolati da IVG conseguenti al riconoscimento di malformazione
o cromosomopatia (58 di 833), il confronto tra il quadro malformativo osservato
___________________________________________________________________________________
* Malformazioni del sistema nervoso centrale (44%; 363 casi di 833 IVG indotte per malformazione);
malformazioni/deformazioni dell’apparato scheletrico, con esclusione dei difetti ossei da mancata chiusura del
tubo neurale (34%; 280 casi di 833); malformazioni del cuore e dei grandi vasi (30%; 252 casi di 833);
malformazioni dell’apparato genito-urinario (21%; 177 casi di 833); malformazioni dell’apparato digerente (15%;
124 casi di 833)
66
ecograficamente e quello rilevato all’autopsia per riscontro diagnostico ha
registrato discordanze minori.
In questa categoria sono stati raccolti casi di feti sicuramente malformati ma in
cui l’autopsia non ha confermato la presenza di una o più malformazioni
descritte ecograficamente.
Percentualmente la maggior parte delle discrepanze minori ha interessato
l’apparto genitourinario (7,9% -14 casi di 177-), il cuore/grandi vasi (7,5% -19 di
252-) e il sistema nervoso centrale (7,4% -27 di 363-).
Questa prima sottopopolazione di casi discordanti è risultata particolarmente
utile per focalizzare alcuni dei limiti intrinsechi sia dell’ecografia prenatale che
dell’autopsia.
In primo luogo va rilevato che in 15 dei 58 casi l’ecografia si era espressa in
termini di “sospetto” di malformazione o, prudentemente, nei termini di
“mancato rilievo / non evidenza” di specifiche strutture (per esempio rilevando
la mancata evidenziazione dello stomaco senza concludere per la certa presenza
di atresia esofagea).
Queste formulazioni non sono espressione di “medicina difensiva” ma sono, al
contrario, esempi della giusta prudenza che deve sempre caratterizzare la
diagnostica prenatale. Esse riportano l’attenzione sulla necessità di indicare in
modo veritiero i limiti intrinsechi dell’ecografia che, come ogni strumento
medico di indagine, li presenta. Riportare attenzione su questo, andando contro
una diffusa percezione di onnipotenza dell’indagine favorita dai media, appare
cruciale per ridefinire le attese delle gestanti e dei loro congiunti relativamente
alla diagnostica prenatale, elemento cruciale per la riduzione del contenzioso
medico-legale.
L’analisi retrospettiva dei casi rende molto difficile definire quale delle due
metodiche di indagine abbia rilevato la realtà dei fatti nei singoli feti; tuttavia è
plausibile ritenere che l’indagine autoptica abbia accertato il vero quando ha
rilevato la presenza di un organo diagnosticato come assente dall’ecografia
(13,6%; 11 malformazioni di 81 caratterizzate da discordanza diagnostica) o
quando ha esplicitamente affermato di avere indagato un organo o una struttura
in buone condizioni di conservazione senza avere rilevato quanto descritto
dall’ecografia (80,2%*; 65 malformazioni di 81); al contrario risulta plausibile che
l’ecografia abbia ragione quando ha evidenziato malformazioni a carico di organi
che esplicitamente sono risultati “non indagabili” nel referto autoptico (3,7%; 3
malformazioni di 81). Sono infine state rilevate 2 malformazioni (2,5%) in cui è
___________________________________________________________________________________
* 56 malformazioni delle 65 sono state diagnosticate in feti non fissati e senza macerazione di rilievo; le altre 9,
tutte riguardanti il SNC, su feti senza macerazione ma fissati. Come già discusso la fissazione può danneggiare
l’encefalo, ed in particolare il cervelletto e il tronco cerebrale, e pertanto va posto un ragionevole dubbio sul
fatto che la verità diagnostica sia quella ecografica, cosa che farebbe abbassare il tasso di questo gruppo da
80,2% a 69,1%.
67
risultato impossibile anche solo ipotizzare se la diagnosi corretta sia stata fatta
dall’ecografia o dall’autopsia.
Nei 58 feti caratterizzati da discordanze minori ecografico-autoptiche se ne sono
rilevati 34 (58,6%) in cui l’ecografia non ha riconosciuto malformazioni singole o
multiple, poi riscontrate all’esame autoptico.
Discordanze maggiori
Sono state rilevate nel 3,64% dei casi (30 di 833) in cui l’IVG è conseguita al
riconoscimento di malformazione o cromosomopatia fetale ed in cui è stato
possibile il confronto tra il quadro malformativo rilevato ecograficamente e
quello rilevato all’autopsia per riscontro diagnostico.
Le cause di queste discrepanze maggiori possono “tecniche” e il presente studio
ne ha chiaramente identificate alcune (impossibilità di indagine autoptica per
colliquazione postmortale degli organi ritenuti dall’ecografia malformati; bassa
età gestazionale del feto; anidramnios o idrope fetale o marcato versamento
nella cavità sierosa contenete l’organo o l’apparato oggetto di indagine). Inoltre
va sottolineato che 15 (50%) dei 30 feti abortiti presentavano comunque
malformazioni accertate e che quindi:
1. La discrepanza interagiva solo con l’ampiezza del pattern di anomalie
morfologiche congenite presenti.
2. Nella maggior parte dei casi in cui l’autopsia non ha confermato il pattern
malformativo ecografico, l’organo coinvolto era l’encefalo, riconosciuto come
critico nella valutazione autoptica.
I rimanenti 15 casi, in cui una delle due metodiche non ha rilevato malformazioni
e che saranno discussi in modo specifico nel successivo paragrafo “Mancato
rilievo di malformazioni fetali” (pag. 68), fanno ulteriormente porre attenzione
alle modalità di comunicazione medico-paziente.
Questa, particolarmente quando cristallizzata in un referto scritto, è elemento
centrale del rapporto assistenziale e del rapporto fiduciario tra assistito ed
assistente ed influisce direttamente sul rischio di contenzioso medico-legale.
Nei casi in cui sia discussa con i genitori o la singola madre l’ipotesi di IVG di un
feto affetto da cromosomopatia ma morfologicamente normoconformato
all’esame ecografico, appare indispensabile evidenziare come tale discrepanza
sia possibile, particolarmente quando la cromosomopatia è costituita da
mosaicismi o anomalie di segmenti di singoli cromosomi (come in tutti i casi
rilevati dal presente studio).
Queste cromosomopatie hanno pattern estremamente variabile e possono non
associarsi a malformazioni; spesso, tuttavia, non è escludibile con certezza la
presenza di patologie funzionali (soprattutto neurologiche), in particolare
basandosi su valutazioni prenatali condotte a basse epoche gestazionali. I deficit
motori, quelli neurosensitivi o neurovegetativi o dell’apprendimento, l’epilessia
o specifiche insufficienze funzionali d’organo possono manifestarsi solo dopo la
68
nascita o, addirittura, in età pediatrica. Il dato comunicato deve essere chiaro,
anche nella espressione di eventuali incertezze diagnostiche o prognostiche, e
rimanere informativo e oggettivo. I genitori o la singola madre possono
percepire l’incertezza del dato medico non come un fattore probabilistico da
soppesare ma come un elemento indicativo di un rischio eccessivo. Questo
accade più facilmente quando il medico comunica un dato in modo da fare
apparire una incertezza oggettiva come una sua incertezza (insicurezza) a
genitori o singola madre in cui durante il counseling prenatale possono prevalere
le percezioni emotive sulle informazioni tecniche.
Analogamente delicato appare il compito dell’anatomopatologo quando si trovi
a refertare l’autopsia di un feto da IVG indotta per malformazioni rilevate
all’ecografia prenatale ma non riscontrate dall’autopsia.
Nel presente studio questa condizione è risultata rara (0,7%) e solo in 1 caso
(0,1% di 833) non è stato possibile dare, al riesame anatomo-clinico dei dati, una
motivazione della discordanza osservata, rappresentata da malformazione
cardiaca per altro diagnosticata presso uno studio medico privato.
Appare evidente come nel referto antomopatologico vadano commentate le
eventuali discordanze rilevate, referto che deve correlarsi esplicitamente alla
diagnostica prenatale che ha portato all’IVG, dichiarare i propri limiti quando
presenti e, nel modo più evidente possibile, non dare adito ai genitori o alla
singola madre a sospetti di omissioni.
La ricordata necessità di correlare le evidenze della diagnostica prenatale con
quelle della diagnostica postnatale (non solo autoptica in senso stretto ma
ampliata anche a tutte le possibili diagnostiche dell’anatomia patologica come
l’immunoistochimica, la microscopia elettronica, la citogenetica –classica e
molecolare- e la patologia molecolare), riporta fortemente alla necessità di
affrontare il counseling prenatale e postnatale in modo multidisciplinare.
In particolare si ritiene utile che la relazione diagnostica finale, che dopo l’IVG
riassume i dati evidenziati, cerca di definire al meglio la diagnosi e definisce il
rischio riproduttivo della coppia, non ricada solo sulle spalle di un singolo
specialista (ginecologo o genetista medico) ma sia condivisa almeno dai
principali professionisti che hanno ruolo nella specifica problematica del caso.
Valutando l’attuale dispersione di questa patologia sul territorio nazionale e
l’alto grado di preparazione specialistica necessario per affrontare un settore
della medicina costituito da migliaia di differenti patologie, per lo più rare,
l’accorpamento di questa attività diagnostica e di counseling in un numero
limitato di sedi ad elevato afflusso di casistica, favorirebbe l’incremento della
qualità del servizio sanitario fornito.
Mancato rilievo di malformazioni fetali
In 14 feti (1,5% di 915) l’IVG è stata effettuata a fronte di mancato riscontro ecografico di
malformazioni e/o di idrope e/o di ipocinesia fetale.
69
Tutti i 14 feti erano affetti da cromosomopatie (numeriche parziali o mosaicismi), il cui pattern
morfologico risulta altamente variabile. Nei casi in cui il dato è stato disponibile l’amniocentesi
o la villocentesi è risultata eseguita su indicazione di elevata età materna o per il rilievo di Bitest positivo. L’ecografia pre-IVG è stata svolta tra la 16a settimana e 4 giorni di gestazione e la
22a settimana (media: 19 settimane). L’autopsia tra la 17a e la 23a settimana e 3 giorni (media:
20 settimane).
In 5 casi (0,5% di 915) l’autopsia ha confermato l’assenza di malformazioni (casi concordanti),
elemento che, come già sottolineato, non esclude la possibilità che questi soggetti potessero
manifestare dopo la nascita gravi deficit sensori o dello sviluppo cognitivo o motorio. Nei
rimanenti 6 casi l’indagine anatomopatologica ha rilevato malformazioni sia maggiori che
minori; queste ultime, sebbene non fossero di rilievo per la prognosi quod vitam postnatale del
paziente, erano di quelle (come: micrognatia; dolicocefalia; appendici cutanee periauricolari;
ecc) che frequentemente rappresentano il corollario di sindromi malformative o ritardi
neurologici importanti.
Tutte queste considerazioni sottolineano come nel caso di gravidanza con cariotipo fetale
anomalo e mancato rilievo ecografico di patologie, i genitori o le singole madri meritino la più
alta considerazione diagnostica ed assistenziale, abbiano diritto a una valutazione del caso
altamente esperta e, soprattutto, vadano psicologicamente supportati nella loro difficilissima
decisione.
Se non si considera il dato ecografico e si valuta solo quello autoptico si osservano 23 feti
(1,6%) dei 1426 da IVG indotte per malformazione o cromosomopatia, senza evidenza di
malformazioni al termine delle osservazioni anatomopatologiche.
Da questa popolazione vanno però tolti 11 feti affetti da cromosomopatie o da mutazioni
geniche, in quanto portatori di certa patologia (anche se a manifestazione variabile e non
sempre accertabile in epoca prenatale).
I rimanenti 12 feti residui (0,8%) offrono un’altra prospettiva di lettura di questa complessa
problematica e forniscono spunti di riflessione interessanti quando si analizzano i dati
suddividendoli tra i casi con possibilità di confronto ecografico-autoptico (833 feti) e quelli con
disponibilità dei soli dati autoptici (593 feti).
Poiché i casi si suddividono equamente nelle due sottopopolazioni (6 per ognuna) l’evenienza
considerata (feto senza rilievo autoptico di malformazioni in assenza di evidenza di
cromosomopatia o alterazione genica abortito per IVG indotta per malformazione o
cromosomopatia) risulta in entrambe rara (rispettivamente 0,7% di 833 e 1% di 593).
Tuttavia quando è possibile confrontare i dati ecografici con quelli autoptici si rileva che dei 6
casi con discrepanze maggiori solo per 1 (0,1% di 833) non è stato possibile dare, dopo riesame
critico anatomo-clinico, una motivazione della discordanza osservata, rappresentata da
malformazione cardiaca.
Negli altri casi: o vi era stato un evidente limite tecnico alla verifica autoptica (sistema nervoso
centrale non analizzabile per lisi postmortale); o il limite tecnico, anche se non dichiarato nella
documentazione pervenuta, risulta ragionevolmente sospettabile in quanto la diagnosi
ecografica di malformazione cerebrale viene confermata dall’esame pre-autoptico con
70
risonanza magnetica nucleare; o l’anomalia morfologica evidenziata dall’ecografia non era una
vera malformazione, ma una condizione (iperecogenicità delle anse intestinali) associata alla
presenza di una patologia (fibrosi cistica) poi dimostrata presente dagli ulteriori esami medici; o
l’ecografia prenatale non aveva riconosciuto con certezza la malformazione, cardiaca,
ponendone solo il sospetto (non confermato dall’autopsia).
Al contrario quando all’anatomopatologo non è noto nei dettagli il quadro clinico-ecografico
che ha portato all’IVG, l’esecuzione e la refertazione di una eventuale “autopsia silente”
diventano altamente problematiche. Soprattutto quando per l’anatomopatologo questa
diagnostica non è consueta il mancato rilievo del quadro malformativo atteso può portare
all’allungamento del TAT (turn-around time = tempo intercorrente tra l’arrivo del caso in
Anatomia Patologica e l’invio al reparto richiedente del referto diagnostico), a indagini
suppletive (ricampionamenti; immunoistochimica; colorazioni speciali; ecc), a referti poco
conclusivi, a richieste di consulti diagnostici esterni. Si concretizza inoltre il rischio di un referto
anatomopatologico caratterizzato, senza ulteriore commento, dalla dizione: “feto
normoconformato”. Appare intuitivo immaginare quali possano essere le reazioni della coppia
o della singola madre che hanno deciso per l’IVG basandosi sulla certa convinzione
dell’esistenza di una grave malformazione fetale.
Le caratteristiche di studio osservazionale e retrospettivo della presente analisi non autorizza
ad alcun giudizio sui singoli casi, anche perché il determinante finale dell’IVG è il quadro clinico
complessivo materno-fetale e non solo quello malformativo; tuttavia alcuni dei quadri osservati
possono essere esemplificativi di realtà che non dovrebbero ma potrebbero concretizzarsi,
fatto che deve indurre alla pianificazione di procedure, omogenee sul territorio nazionale, di
sicurezza e verifica che minimizzino i rischi.
Suddivisione delle malformazioni per esito teorico post-natale
Su di un altro sottogruppo della popolazione complessiva (614 feti con malformazione unica di
1554 casi) è stata analizzata la possibilità di trattamento medico/chirurgico della patologia
malformativa e il suo probabile esito. Questo è un parametro di complessa valutazione ma che
dovrebbe sempre costituire una informazione da dare alla coppia per ottimizzare la loro
decisione circa la prosecuzione della gravidanza.
Naturalmente, avendo effettuato una analisi retrospettiva dei dati spesso senza la conoscenza
del quadro clinico complessivo dei singoli pazienti, le categorie definite di esito post-natale
hanno un valore puramente teorico nella realtà dei casi esaminati, in quanto la prospettiva di
sopravvivenza di ogni neonato è legata a molteplici fattori (come: settimana di gestazione e
peso corporeo al momento del parto; patologie associate; grado di distress al parto) che si
sommano, talora travalicandolo, al quadro malformativo di cui è portatore.
Nello specifico abbiamo rilevato che nel campione esaminato il tasso di “malformazioni
incompatibili con la vita extrauterina o malformazioni maggiori compatibili con la vita ma non
guaribili dall’intervento medico/chirurgico” è risultato essere pari al 20,5% dei casi (126 di 614).
In questa categoria sono state computate malformazioni come: anencefalia, patologia
displastica o cistica renali con reni non funzionanti, agenesia renale bilaterale, oloprosencefalia,
lissencefalia, ipoplasia cardiaca completa.
71
Il 24,2% delle malformazioni singole (150 di 614 casi) è rientrato nella sottopopolazione
“malformazioni maggiori o minori compatibili con la vita, non guaribili ma suscettibili di
interventi medici o chirurgici palliativi”.
In questa categoria sono state computate malformazioni come: idrocefalia, ectromelie,
ipoplasia bilaterale renale con reni funzionanti, ipoplasia/agenesia parziale del cervelletto con o
senza idrocefalo.
Appare evidente come l’intervento palliativo possa incidere diversamente sul livello qualitativo
della vita del malato nel caso di agenesia parziale o totale di un arto in un soggetto per altro
sano (intervento: applicazione di arto artificiale) o nel caso di idrocefalo (posizionamento di
shunt) in soggetti con vari gradi di danno cerebrale primitivo o secondario.
Un ulteriore 49,5% delle malformazioni singole osservate (304 di 614 casi) è risultato
sottoponibile a terapia chirurgica seppure il grado di successo della correzione chirurgica sia
molto variabile, sia in termini di risultato finale, che in termini di numero di interventi chirurgici
e di ricoveri ospedalieri a cui il paziente deve essere sottoposto.
Nello specifico questa popolazione di “malformazioni compatibili con la vita e suscettibile di
intervento chirurgico risolutivo” è stata suddivisa in tre sottogruppi: a) ad esito chirurgico
dipendente dal quadro clinico generale -influenzato dalla presenza di sequele
deformative/dismaturative permanenti in altri organi, come per es. ipoplasia polmonare o
danno al parenchima renale- (7,3%; 45 di 614 casi); b) ad esito chirurgico dipendente dalle
caratteristiche specifiche (anatomo/funzionali) della malformazione (29,1%; 179 di 614 casi); c)
ad esito chirurgico con elevato grado di successo (13%; 80 di 614 casi).
Questa categoria di gravidanze è quella in cui il counseling prenatale dovrebbe maggiormente
coinvolgere anche gli specialisti che potrebbero intervenire sul neonato/bambino, al fine di
garantire ai genitori o alla singola madre il miglior livello di informazione su cui basare la
decisione di interruzione/prosecuzione della gravidanza.
Nella sottocategoria “a” sono state computate malformazioni come: ernia diaframmatica,
onfalocele, estrofia cloacale, megavescica.
In quella “b” malformazioni come: tronco arterioso comune cardiaco, meningocele cerebrale,
spina bifida con mielomeningocele o meningocele non associati ad idrocefalo o altre anomalie
del SNC, tetralogia di Fallot, cuore destro ipoplasico, associato a difetto del setto
interventricolare.
In quella “C” malformazioni come: difetto del setto interventricolare (DIV, isolato),
malformazione adenomatoide cistica congenita (CCAM), stenosi duodenale, ano imperforato,
trasposizione completa dei grandi vasi cardiaci, displasia cistica renale monolaterale,
esadattilia.
E’ stato infine rilevato un ultimo piccolo gruppo di malformazioni singole (20 casi)
caratterizzate come “malformazioni minori che non necessitano di intervento chirurgico”, pari
al 3,2 % dell’intera popolazione studiata (614 casi). In questa categoria sono state computate
malformazioni come: agenesia del corpo calloso -completa o segmentaria- isolata, spina bifida
occulta sacrale, ano anteriorizzato, rene ptosico, rene a ferro di cavallo.
72
Queste entità sono per lo più reperti occasionali autoptici in casi di IVG dovuti ad altre
patologie della gravidanza o a cromosomopatie. Alcune di esse non sono nemmeno
evidenziabili all’esame ecografico (per es. ano anteriorizzato). E’ stato comunque ritenuto
corretto computarle nello studio per la completa valutazione del “ventaglio” generale di
malformazioni rilevabili in feti abortiti dopo il 90° giorno, non affetti da assenza/duplicazione di
interi cromosomi o da mutazioni geniche note prima dell’IVG.
Igroma cistico del collo
Questa condizione è stata evidenziata dall’ecografia e/o dall’autopsia in 63 dei 1554 feti arruolati (4%);
in 26 casi (1,8% di 1554; 44,4% di 63) non era associata ad altre malformazioni, ad ipocinesia o idrope
fetale, né a cromosomopatie.
In questi ultimi 26 casi l’ecografia è stata eseguita, sulla base dei dati disponibili, dal 90^ giorno alla
29^ settimana di gestazione (valore medio: 15^ settimana) e l’IVG tra la 13^ e la 29^ settimana di
gestazione (valore medio: 16^ settimana).
Il tempo intercorso tra rilievo ecografico e IVG è andato da 0 settimane (30,8%; 8 di 26) a 6 settimane
(3,8%; 1 di 26); nelle IVG effettuate entro la 16^ settimana di gestazione (15 di 26) questo intervallo
temporale è sempre stato compreso entro 2 settimane, mentre in quelle effettuate tra la 17^ e la 20^
settimana l’intervallo è stato compreso tra 2 e 6 settimane.
L’atteggiamento clinico dovrebbe essere guidato dell’aspetto ecografico della lesione. La presenza di
igroma cistico pluricamerato, per la presenza al suo interno di setti fibrosi, è considerata indicatore
sfavorevole della gravidanza. In questi casi il feto il più delle volte decede spontaneamente in utero, è
affetto da patologie cromosomiche o genetiche e nei rari casi in cui arriva a nascere manifesta gravi
deficit neurologici. L’igroma cistico settato del collo tende a manifestarsi e ad incrementare il proprio
volume precocemente in gravidanza.
Al contrario l’igroma cistico non settato (unica cavità cistica), soprattutto se non associato ad altre
malformazioni, può regredire spontaneamente in utero e il neonato vivere presentando sviluppo
neurologico normale.
Di fatto il rilievo di setti nel contesto dell’igroma può non essere agevole e certo, rilevandosi quadri
morfologici di dubbia interpretazione soprattutto a basse età gestazionali.
Appare evidente come questa anomalia morfologica risulti paradigmatica per aprire una attenta
riflessione su quanto, almeno in certe specifiche condizioni e patologie, l’anticipazione della
diagnostica e la restrizione del limite entro cui potere eseguire l’IVG, collimino con l’interesse del feto
(che potrebbe guarire e vivere), dei genitori (che potrebbero evitare il dramma della decisione di IVG)
e con una pratica medica tesa senza incertezze a “prendersi cura” del paziente, anche di fronte a
situazioni problematiche.
La fretta può generare ansia sia nei genitori che nel curante e quando la gravidanza è iniziata da poco e
sino da subito si manifestano ombre sul suo svolgimento, è alto il rischio che l’emotività, non
controllata da una guida oggettiva e scientifica, possa produrre gesti tanto inutili quanto irreparabili.
Idrope fetale
Lo studio ha arruolato 77 casi in cui l’IVG è conseguita al riconoscimento prenatale di idrope fetale non
correlata ad accertata isoimmunizzazione Rh o AB0.
73
Il tasso di idrope non immune fetale è valutato in circa 1 caso ogni 3000 nati, ma è sicuramente
sottostimato, poiché una parte delle gravidanze caratterizzate da questa complicanza esita in aborto
precoce o in IVG.
Questa sottostima appare avvalorata dalle dimensioni dello specifico gruppo raccolto dal presente
studio che rappresenta il 5,0% dell’intera popolazione arruolata (1554 feti), ma che se esteso anche ai
casi di idrope in cui l’IVG è conseguita al riconoscimento di malformazione o cromosomopatia,
raggiunge il 6,8% (106 di 1554).
Il campione analizzato permette quindi di raccogliere in forma non episodica, una serie di osservazioni
su una delle patologie ostetriche di maggiore complessità e difficoltà gestionale.
L’idrope è risultata riconducibile alla presenza di malformazioni maggiori singole o multiple o a
sindromi malformative nel 58,4 % dei casi (45 di 77). Il cuore e i suoi grandi vasi, in particolare la
sezione sinistra cardiaca e l’aorta, sono le strutture anatomiche maggiormente rappresentate tra
queste malformazioni maggiori correlate all’idrope (21 casi di 45).
In altri 5 casi (6,5% di 77) l’idrope è risultata associata a cromosomopatia, sebbene solo in 2 casi si
siano rilevate malformazioni maggiori ad essa correlabili in senso patogenetico; in uno dei 5 casi
l’autopsia non ha rilevato malformazioni (dato ecografico non disponibile).
L’infezione da Parvovirus-B19, sebbene sia considerata una importante causa non malformativa o
genetica di idrope non immune, è stata osservata solo in 1 dei 77 casi raccolti; questo non stupisce,
poiché l’idrope fetale su base infettiva è patologia della gravidanza che può presentarsi tardivamente
o regredire e quindi rientra nell’ambito delle IVG solo quando risulta associata a malformazioni
maggiori o cromosomopatie o le sue manifestazioni risultano particolarmente gravi e precoci e, in
definitiva, incompatibili con la futura vitalità del feto.
Nel 20,8% dei casi (16 di 77) la causa dell’idrope è rimasta ignota, anche dopo lo svolgimento
dell’autopsia.
Clinicamente il numero di idropi non immuni fetali caratterizzate come idiopatiche (cioè senza causa
dimostrabile) può raggiungere il 50% dei casi.
Appare evidente come l’esame anatomopatologico del feto e della sua placenta riduca il numero di
casi “idiopatici”. Basandosi sui dati rilevati nei 44 casi in cui erano disponibili le correlazioni clinicoautoptiche, l’eziologia dell’idrope è stata identificata dalla diagnostica prenatale (indagine ecografica e
citogenetica) nel 34,1% dei casi (14 di 44), mentre dopo l’autopsia il tasso di identificazione delle cause
è salito al 63,6% dei casi (28 di 44), comprendendovi anche il caso di infezione da Parvovirus-B19
evidenziata all’esame istologico.
Inoltre l’autopsia ha rilevato in 10 dei 77 feti malformazioni minori o neoplasia congenita (angiomi
epatici) che, seppure non correlabili eziopatogeneticamente con l’idrope, hanno arricchito i dati
disponibili permettendo una più precisa caratterizzazione del profilo clinico dei pazienti.
All’autopsia 23 dei 77 feti affetti da idrope (29,9%) hanno presentato deformazioni somatiche (come:
piede torto, anomala rigidità e postura degli arti inferiori) o viscerali (ipoplasia bilaterale grave) o
distruzioni maggiori (gastroschisi).
74
Nei 44 feti in cui è stato possibile confrontare la diagnosi ecografica con quella autoptica si sono
evidenziati 7 casi (16%) di discordanze maggiori relative alla patologia malformativa presente. Questo
tasso è risultato più di 4 volte superiore a quello registrato nella sottopopolazione di IVG conseguite al
riconoscimento di malformazione o cromosomopatia (3,64% di 833).
Nella quasi totalità dei casi (6 di 7) è stata l’ecografia a non avere rilevato malformazioni, per lo più
maggiori renali e cardiache, mentre in 1 caso l’esame autoptico non ha confermato il difetto della
parte muscolare del setto interventricolare rilevato dall’ecografia.
Questo elevato tasso di discrepanze maggiori tra le due metodiche non stupisce e conferma le
difficoltà diagnostiche dell’ecografia nei feti affetti da idrope; difatti è noto che l’imbibizione marcata e
diffusa dei tessuti cutanei associata a versamenti sierosi (soprattutto quando marcati o diffusi a più
cavità) rendono le immagini ecografiche qualitativamente peggiori e quindi meno interpretabili.
Va per altro registrato che l’autopsia può fallire nella dimostrazione dell’idrope fetale (2 casi di 77 nella
nostra serie), elemento che può divenire problematico in assenza di definizione dell’eziopatogenesi
della stessa.
Bisogna ricordare a tale riguardo che il feto dopo la nascita perde rapidamente liquidi e questo può
modificare anche drasticamente il quadro morfologico osservabile a livello cutaneo e delle cavità
sierose, rispetto alla precedente indagine ecografica; in questi casi, particolarmente quando non siano
state evidenziate malformazioni, deformazioni, distruzioni, cromosomopatie o altre cause di idrope,
questa apparente “normalità” somatica del cadavere deve essere commentata nel referto
anatomopatologico, ricordandone la possibilità per disidratazione postmortale, al fine di non dare la
falsa impressione che l’IVG sia stata condotta su di un feto non patologico.
Ipocinesia fetale
Lo studio ha arruolato 51 casi in cui l’IVG è conseguita al riconoscimento prenatale di ipocinesia fetale.
Questa condizione può caratterizzare un vasto gruppo di patologie fetali molto diverse tra loro e la sua
definizione eziologica è una delle diagnosi più difficili in patologia feto/neonatale. L’ipomotilità del feto
può realizzarsi per patologie del sistema nervoso centrale, della placca neuromuscolare, del muscolo
scheletrico ma anche conseguire ad anidramnios precoce e prolungato (tipico per esempio della
sequenza di Potter –agenesia bilaterale dei reni-).
Sebbene i casi arruolati rappresentino solo il 3,3% della popolazione complessiva studiata (1554 casi)
essi costituiscono una popolazione di assoluto rilievo considerata la rarità di questa condizione.
L’eziologia neurogena è risultata essere numericamente la più importante, poiché sono state rilevate
gravi malformazioni/distruzioni a carico del sistema nervoso centrale in 23 dei 51 feti studiati (45,1%).
Altre eziologie dell’ipocinesia fetale sono risultate essere:
- Specifiche sindromi congenite (sindrome di Apert; sindrome di Fryns; osteogenesi imperfecta;
sindrome da pterigi multipli) o cromosomopatie (11,8%).
- Anidramnios, in 4 casi su 5 conseguente a gravi malformazioni dell’apparato urinario (9,8%).
- Distrofia muscolare o difetto della placca neuromuscolare (3,9%), dimostrate grazie all’esame
istologico dei tessuti autoptici.
- Infezioni virali (3,9%).
75
L’indagine istologica è risultata di estrema importanza nella definizione, a basse età gestazionali, di
patologie non rilevabili ecograficamente come la lissencefalia (2 casi), l’ipoplasia dei nuclei olivari del
tronco cerebrale (1 caso), la micropoligiria zonale associata ad irregolare processo di formazione della
corteccia cerebrale (1 caso), l’alterazione cerebrale del processo di migrazione neuronale (1 caso);
inoltre ha permesso di comprendere in 1 caso che il danno neurogeno alla base dell’ipocinesia non era
di tipo malformativo ma conseguente a diffuse e marcate alterazioni ischemiche della corteccia
cerebrale.
Parimenti l’esame istologico è risultato cruciale per l’identificazione delle eziologie muscolari ed
infettive.
Purtroppo anche in questo sottogruppo dello studio, in cui l’esame anatomopatologico macroscopico
ed istologico del feto risulta cruciale, si sono rilevati 5 casi in cui, per l’avanzato stato di degenerazione
postmortale, non è stato possibile eseguire l’indagine del sistema nervoso centrale e 1 caso in cui non
è stato possibile esaminare i reni (11,8% di autopsie “incomplete”).
L’ipocinesia è risultata nel 17,6% dei casi (9 di 51) associata ad idrope fetale, facendo supporre che
quest’ultima avesse ruolo patogenetico nella riduzione dell’attività motoria del feto.
Nel 15,7% dei casi (8 di 51) l’eziologia dell’ipocinesia fetale è rimasta ignota, anche dopo lo
svolgimento dell’autopsia.
Anche per questa patologia della gravidanza appare evidente come l’esecuzione dell’autopsia per
riscontro diagnostico riduca il numero di casi “idiopatici”. Basandosi sui dati rilevati nei 38 casi in cui
erano disponibili le correlazioni clinico-autoptiche, l’esame prenatale ecografico in 18 casi (47%), pur
rilevando ipocinesia fetale con o senza associate distorsioni degli arti o del tronco, non ha definito
cause a cui ricondurre il difetto di mobilità fetale. Dopo il riscontro autoptico il tasso di casi ad
eziologia ignota (5 di 38) si è ridotto al 13%.
Deformazioni sia a carico degli arti che della colonna vertebrale sono state rilevate in 15 dei 51 feti
affetti da ipocinesia (29,4%).
Nei 38 feti in cui è stato possibile confrontare la diagnosi ecografica con quella autoptica si sono
evidenziati 2 casi (5,3%) di discordanze maggiori relative alla patologia malformativa presente. Questo
tasso, a differenza di quanto osservato nella sottopopolazione “idrope fetale”, è risultato molto
prossimo a quello registrato nella sottopopolazione di IVG conseguite al riconoscimento di
malformazione o cromosomopatia (3,64% di 833).
76
CONCLUSIONI
Il presente studio, condotto su di una popolazione di dimensioni (1554 casi) e caratteristiche mai
raccolta in Italia e scarsamente indagata in precedenza, evidenzia l’importanza sia dell’indagine
ecografica che di quella autoptica anatomopatologica nell’ambito della patologia malformativa e
neoplastica congenita.
In particolare quando queste due metodiche si integrano, come momenti temporalmente differenti di
uno stesso processo diagnostico, risulta elevatissima la capacità di pervenire ad una corretta e
completa definizione della patologia presente nel feto e questo appare cruciale per permettere al
genetista medico di definire il futuro rischio riproduttivo della coppia e al ginecologo di impostare
precocemente una valida diagnostica nel caso di gravidanze successive.
I corretti ed ottimali esiti di questa diagnostica non coinvolgono solo la singola madre o la singola
coppia di genitori ma, riferendosi a patologie a frequente tasso di ricorrenza nel gentilizio, tutta la
famiglia dell’affetto (fratelli e sorelle, zii, cugini, ecc.).
Inoltre la conoscenza della reale incidenza e tipologia in Italia di queste patologie e sindromi e la loro
distribuzione sul territorio, rappresenterebbe un importante elemento di pianificazione della spesa
sanitaria, poiché l’aborto legale di un feto malformato, come per altro ogni perdita di gravidanza o
morte neonatale, innesca un numero considerevole di indagini mediche sui genitori (e talora sui loro
congiunti), che, quando non indirizzate dalla sicura diagnosi di una specifica malattia, possono risultare
ridondanti ed inutili.
L’indagine ecografica prenatale risulta essere l’elemento cruciale per lo screening delle alterazioni
morfologiche congenite (malformazioni, deformazioni, distruzioni, neoplasie) particolarmente nei feti
di donne con meno di 35 anni di età, che rappresentano un gruppo scarsamente indagato per mezzo
dell’esame del cariotipo.
Per quanto l’ecografia rilevi un numero inferiore di malformazioni (anche di tipo maggiore)
dell’autopsia e sia meno in grado rispetto all’indagine anatomopatologica di definire l’eziopatogenesi
del danno osservato, il presente studio ha registrato un tasso estremamente basso di discordanze
maggiori tra le due metodiche (3,64%, pari a 30 casi di 833); inoltre questo tasso si è drasticamente
ridotto (0,1%, pari ad 1 caso di 833) quando l’analisi dei singoli record ha permesso di identificare la
ragione di queste discordanze (ragioni tecniche o cromosomopatie rare a fenotipo poco espresso nel
feto precoce o diagnosi prenatali incerte).
Pertanto, anche se la completa e certa definizione ecografica della patologia del feto appare spesso
lacunosa, questa metodica fornisce sufficienti informazioni su cui i genitori possono basare un
percorso decisionale che li porti a scegliere se proseguire o interrompere la gravidanza.
E’ auspicabile, anche se ancora da verificare, che l’implementazione qualitativa derivante
dall’ecografia 3D, possa migliorare la definizione diagnostica dell’ecografia, così da permettere con
alta certezza la valutazione delle possibilità di trattamento post-natale delle malformazioni rilevate.
Questo obiettivo focalizza l’attenzione sull’importanza sempre maggiore di coinvolgere nel counselig
pre-IVG anche le figure professionali che potrebbero intervenire terapeuticamente dopo la nascita.
77
Il principale vantaggio dell’ecografia sull’autopsia è rappresentato dalla possibilità di potere valutare le
strutture anatomiche sede di flusso di liquidi (spazi vascolari, cavità cardiache, sistema circolatorio del
liquor cefalorachidiano; vescica e vie escretrici renali) in vivo, riuscendo a definire anche piccoli difetti
strutturali che risultano di difficile evidenziazione autoptica, soprattutto quando le i visceri coinvolti
sono interessati da idrope o lisi postmortale.
Inoltre la valutazione ecografica dei parametri antropometrici del feto o di suoi visceri appare molto
più oggettiva di quanto, mediamente, garantisca l’autopsia. Difatti la valutazione delle misure
antropometriche o viscerali in corso di autopsia risulta frequentemente soggettiva (per esempio si
consideri il caso ipotelorismo vs normotelorismo) o comunque problematica per la mancata
definizione di standard di riferimento comuni. Nella popolazione qui esaminata è più volte emerso,
come criticità autoptica, il problema della validazione di idrocefalia di grado lieve/medio o di anomalie
del IV ventricolo cerebrale
L’autopsia, nella presente esperienza, rileva più malformazioni dell’ecografia (anche se su questo dato
potrebbe avere influito l’attitudine degli anantomopatologi ad elencarle nel report diagnostico i quadri
rilevati in modo più metodico e sistematico dei ginecologi), ma purtroppo appare gravata da limiti
intrinseci ed estrinseci.
L’indagine autoptica, condotta al bisogno con l’ausilio del microscopio da dissezione ed associata
all’esame istologico al microscopio, raggiunge ancora oggi livelli di definizione morfologica e
diagnostiche che nessuna altra metodica di indagine (ecografia, risonanza magnetica nucleare,
tomografia assiale computerizzata) è attualmente in grado di ottenere. Si pensi per esempio alla
capacità unica da parte della diagnostica anatomopatologica di identificare la struttura e le dimensioni
dei nuclei del tronco cerebrale o di verificare alterazioni della migrazione glio-neuronale nelle fasi
precoci del processo di formazione della corteccia cerebrale.
Tuttavia, perché questo sia possibile con successo, l’organo in esame deve essere integro e non leso da
alterazioni pre-mortali (emorragie o ischemia; flogosi di elevato grado) o post-mortali (lisi tessutale
macerativa o putrefattiva; traumi meccanici).
Se il primo tipo di alterazioni non è prevenibile, la minimizzazione del secondo attiene alla definizione
ed attuazione di protocolli procedurali attenti all’interesse del paziente, protocolli che devono
riguardare sia le modalità di invio dei feti alle Unità Operative di Anatomia Patologica, che quello di
loro conservazione prima dello svolgimento dell’autopsia (sia presso i punti nascita che presso le
Anatomie Patologiche), che le modalità stesse e i tempi di svolgimento dell’autopsia.
A tale riguardo il Gruppo di Studio APEFA della Società Italiana di Anatomia Patologica e
Citodiagnostica – Sezione Italiana della International Academy of Pathology (SIAPEC-IAP) ha emanato
indicazioni procedurali già pubblicate dal Ministero della Salute, dal Centro nazionale per la
prevenzione e il Controllo delle Malattie e dal Centro per la Valutazione dell’Efficacia dell’Assistenza
Sanitaria (www.ministerosalute.it e www.saperidoc.it).
I protocolli di gestione post-partum del cadavere contribuirebbero a ridurre il numero di casi in cui
soprattutto l’encefalo non è indagabile dall’anatomopatologo.
E’ infine auspicabile che l’autopsia per riscontro diagnostico sui feti da IVG divenga obbligatoria e non
soggetta alla sensibilità del medico curante e che, considerata l’elevata complessità di questa
78
diagnostica, le IVG dopo la 90a giornata di gravidanza non siano effettuabili ovunque ma vengano
concentrate in un numero limitato di Ospedali ad elevata competenza diagnostica ostetrica e
anatomopatologica feto-placentare.
Per ultimo va considerato che l’autopsia (intesa nella sua componente macroscopica ed istologica e
supportata da una indagine standard radiologica dello scheletro) ha costi incomparabilmente più bassi
di una risonanza magnetica nucleare o di una TAC; inoltre le così dette metodiche di “autopsia
virtuale” non risultano minimamente validate dalla verifica scientifica se non, in parte, per certe
applicazioni medico-legali che poco hanno a che fare con la patologia trattata (per esempio:
definizione del tragitto di proiettili o di colpi d’arma bianca o identificazione dell’estensione di traumi
interni).
La presente ricerca evidenzia che l’osservazione dei feti abortiti legalmente dopo la 90a giornata di
gravidanza, secondo i criteri della Legge 194, mette in evidenza migliaia di malformazioni che
attualmente non sono registrate dagli osservatori del SSN. Questo a fronte di un lavoro comunque
erogato dalle Unità Operative di Ostetricia e Ginecologia e di Anatomia Patologica italiane che,
seppure tra difficoltà e inadeguatezze, garantiscono questa diagnostica. L’evidenziazione di queste
patologie non comporta, pertanto, un onere aggiuntivo per il Sistema Sanitario Nazionale (le
prestazioni vengono comunque effettuate ed andrebbero unicamente centralizzate ed elaborate) ma,
al contrario, potrebbe rappresentare un regolarizzatore della spesa complessiva.
La lettura retrospettiva dei dati medici risulta, in modo risaputo, limitata e lacunosa.
Si ritiene pertanto di grande rilievo l’attivazione di un Registro Permanente delle Malformazioni,
Neoplasie ed Alterazioni Morfologiche Congenite presenti nei feti da IVG, da agganciare alla rete di
Centri Esperti di Anatomia Patologica del Feto, della Placenta e del Neonato. Questo registro,
prospettico e permanente, non solo sarebbe fonte di dati di rilievo epidemiologico e di
programmazione e razionalizzazione della spesa sanitaria, ma rappresenterebbe una preziosissima
fonte di dati per lo sviluppo di ricerche scientifiche finalizzate all’implementazione delle procedure di
assistenza e terapia.
Già ora i dati emersi, che saranno oggetto di successive ulteriori analisi scientifiche da parte del gruppo
multidisciplinare che ha fornito i casi arruolati, rappresentano un data base di rilievo per meglio
caratterizzare diverse patologie rare ed offrire, in futuro, alle coppie o alle singole madri che non
optino per l’interruzione della gravidanza una informazione più precisa sul percorso
terapeutico/assistenziale che il neonato e la sua famiglia dovranno affrontare.
Una caratteristica veramente particolare della popolazione analizzata è quella di non comprendere in
essa le più comuni cromosomopatie, evidenziando quindi le caratteristiche e le dimensioni di una
frazione di popolazione ancora oggi poco considerata e studiata.
Se in definitiva l’ecografia risulta essere l’irrinunziabile strumento di screening prenatale dei difetti
morfologici congeniti nonché di molte altre patologie della gravidanza e l’autopsia lo strumento più
idoneo (anche nel rapporto costi-benefici) per la definizione diagnostica delle patologie fetali e della
loro eziologia, il presente studio evidenzia l’importanza della loro integrazione (con riconoscimento dei
principali vantaggi e limiti di ognuna di esse e corretta valutazione del dato da fare prevalere nei
79
singoli casi in caso di discrepanza diagnostica), per la ricostruzione epicritica del quadro patologico
osservato.
Questa sintesi epicritica deve basarsi sui dati più certi possibili e potere abbracciare non solo
l’immediatezza della gravidanza in atto ma anche i possibili scenari della vita post-natale e le
implicazioni sul futuro riproduttivo della coppia e del loro gentilizio.
Le problematiche sono complesse, abbracciando entità nosologiche di cui l’evoluzione e il risultato
finale non sono sempre definibili con certezza (igroma cistico; versamenti nelle cavità sierose;
idrocefalia lieve; sindromi malformative a fenotipo variabile nel tempo) o altre, come per esempio
l’aplasia/ipoplasia della valvola/arteria polmonare, che difficilmente giungono alla nascita ma che se si
presentano in un nato vivo sono suscettibili di intervento correttivo che, da un punto di vista
chirurgico, appare ad elevato grado di successo.
Da questo conseguono due preoccupazioni alle quali andrebbe riservata una attenta e serena
riflessione:
1. L’eccessiva anticipazione delle indagini diagnostiche e del limite entro cui eseguire l’IVG può
innescare un stato di ansia e di fretta controproducenti alla gravità della decisione da prendere, non
permettendo di rilevare la reale evoluzione nel tempo della patologia in atto o sottraendo dati
decisionali che potrebbero mettere in evidenza la possibilità di un’esistenza postnatale del soggetto
ritenuta dai genitori accettabile ed affrontabile.
2. Attualmente il counseling prenatale appare spesso poco strutturato ed esposto all’interferenza di
troppi attori, che, seppure in buona fede, possono interagire negativamente sul corretto
inquadramento del caso, per inesperienza o inadeguata pratica alla trasmissione dell’informazione
medica. La decisione di praticare una IVG deve essere solo dei genitori o della singola madre ed essa
deve essere basata sulla completa serie dei dati diagnostici e prognostici disponibili. Appare quindi
evidente la necessità di coinvolgere molteplici figure professionali, che possano, astenendosi per
quanto possibile dal trasferimento di proprie emotività o convinzioni etiche personali, ampliare
l’orizzonte valutativo anche ai possibili scenari post-natali, compresi gli aspetti economici relativi agli
aspetti terapeutici ed assistenziali del paziente e le possibilità reali di assistenza alla famiglia.
§§§§§
Il Coordinatore della ricerca
Prof. Gaetano Bulfamante
80
ALLEGATO
FIGURE
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
TABELLE
Tabella 1. CROMOSOMOPATIE RILEVATE NELLA SOTTOPOPOLAZIONE “IVG PER MALFORMAZIONE O
CROMOSOMOPATIA” SIA DEI CASI CON CORRELAZIONE ECOGRAFICO-AUTOPTICA CHE DEI CASI CON SOLA
INFORMAZIONE AUTOPTICA [67 casi su 503 cariotipi noti; i cariotipi contraddistinti con * sono stati eseguiti
dopo l’interruzione della gravidanza]
CARIOTIPO
Trisomia complete cromosoma 13
Trisomia complete cromosoma 18
Trisomia complete del cromosoma 21
47,XXY
47,XX,+18,invers.9qh
47,XY,+21,der(15;21)(q10;q10)
47,XX,+der22,t(11;22)(q23;q11)
Trisomia parziale cromosoma 11 e trisomia parziale cromosoma 22
Trisomia parziale cromosoma 13
Trisomia parziale cromosoma 15
Polisomia del cromosoma Y
47,XX,+mar
47,XY,+2/46 XY
47,XY,+9/46,XY
47,XX,+9/46,XX
47,XY,+i (12p)/46,XY
47,XY,+13/46,XY
47,XX,+13,der(13;13)(q10;q10)/46,XX
47,XX,der(15)t(15;7)/46,XX
47,XY,invdup15denovo10/47,XY,+r15denovo1/46,XY
47,XY,der16/46,XY (UPD 16)
47,XY,+16/46,XY
Mosaicismo cromosoma 17
47,XY,+mar19,ishmar(wcp10+)/46,XY
47,XY,+21/46,XY
47,XXY/46,XY
47,XX,+mar/46,XX
Isocromosoma braccio corto del cromosoma 12 [i(12p)]
46,XY,dup(14)(q3?2.1q3?2.1)dn
46,XX,4p46,XX,del8p
Delezione 10
Delezione 22(q11.2)
46,XX,-5,+der(5;8)(p13;q24,1)port
46,XY,der7 t(1;7) (q?;q32)
46,XYishder21(wcp21)
46,XX,t(2;16)(q13;p13,1)
46, XY,t(5;7)(p15.3;q36,2)
46,XY, der(6)t(6;12)(q27;p13)
Traslocazione Y;22, da delezione terminale del cromosoma 22
Traslocazione bilanciata cromosoma 5
Traslocazione cromosomi 7 e 18
Inversione pericentrica cromosoma 3
Riarrangiamento cromosoma 11
t11;22
45,XX,der(13;14) (q10;q10) (UPD14)
45,XY,der(5)t(5;21)(p13.1;q11)pat,-21
44,X,t(14;22)(P11;P11)
(*)
(*)
(*)
(*)
(*)
(*)
(*)
(*)
(*)
(*)
N° CASI
1
6 (3XY,3XX)
6 (2XY,3XX,1?)
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
8 (3XY, 3XX, 2?)
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
107
Tabella 2. IVG indotta per malformazioni o cromosomopatia (833). Casi con correlazione ecografica-autoptica di
cui è nota la settimana di gestazione in cui eseguita l’ecografia diagnostica (700).
SUDDIVISIONE PER EPOCA GESTAZIONALE E PER ESITO DELLA CORRELAZIONE.
Tipologia casi
11-15 SdG
16-19 SdG
20-24 SdG
25-29 SdG
N° casi
Concordanti
Discrepanti
Discordanze minori
Discordanze maggiori
N° casi
52
8
4
4
68
166
33
14
8
221
308
54
32
10
404
5
2
0
0
7
531
97
50
22
700
Tabella 3. Casi con correlazione ecografica-autoptica di cui è nota la settimana di gestazione in cui eseguita
l’ecografia diagnostica (700). STRATIFICAZIONE DEL COINVOLGIMENTO MALFORMATIVO PER APPARATI E
EPOCA GESTAZIONALE
Legenda: SdG = settimana di gestazione; SNC = sistema nervoso centrale; Discordante = sia discordanza
maggiore che minore.
Apparato malformato
SNC
11-15 SdG
23
Concordante
Discrepante
Discordante
Scheletro
Concordante
Discrepante
Discordante
Cuore/grandi vasi
Concordante
Discrepante
Discordante
Genito-Urinario
Concordante
Discrepante
Discordante
Digerente
Concordante
Discrepante
Discordante
Parete anteriore tronco
Concordante
Discrepante
Discordante
Muscolo diaframma
Concordante
Discrepante
Discordante
Altro
Concordante
Discrepante
Discordante
Totale
Concordante
Discrepante
Discordante
16-19 SdG
104
16
4
3
16
244
85
12
7
42
14
1
1
6
41
1
7
0
0
1
7
11
6
1
0
2
2
2
0
0
22
26
18
1
3
89
277
67
10
12
9
1
6
2
1
77
1
0
0
10
330
66
53
24
3
0
0
0
0
17
3
8
449
214
37
26
27
0
28
11
1
6
0
1
0
2
2
1
16
4
6
18
1
5
71
13
13
0
0
0
8
0
0
2
0
0
97
0
8
56
39
14
0
1
0
5
1
4
10
1
0
109
1
10
86
14
14
3
0
0
30
6
7
6
0
1
114
3
43
312
36
26
1
0
0
24
25
7
32
5
4
374
1
56
N° casi
2
1
0
35
10
10
27
12
5
9
1
2
3
55
44
25-29 SdG
209
19
16
36
3
3
2
2
2
12
20-24 SdG
52
8
17
825
7
3
0
618
116
91
108
Tabella 4. Casi con correlazione ecografica-autoptica. DISCORDANZE MINORI NELLA SOTTOPOPOLAZIONE “IVG
PER MALFORMAZIONE O CROMOSOMOPATIA”.
Legenda:
SdG = settimana di gestazione; IVG = interruzione volontaria della gravidanza; Eco = Ecografia; Auto = autopsia;
NO = non rilievo del quadro malformativo rilevato dall’altra metodica di indagine; N.N. = dato non noto; Sede =
stessa sede ospedaliera dove eseguita IVG.
n°
1
Discordanze
Eco: cervelletto erniato nel canale
vertebrale
Elementi non rilevati da
una delle due metodiche
Auto: CAV
Auto: NO
2
Eco: alterazioni encefalo da
Arnold-Chiari tipo II; reni
displastici
Auto: NO malformazione SNC agenesia rene sinistro
3
4
Eco: alterazioni encefalo da
Arnold-Chiari tipo II
Auto: NO
Eco: alterazioni encefalo da
Arnold-Chiari tipo II
Elementi concordanti
Osteocondrodisplasia
compatibile con
acondrogenesi; DIV; igroma
cistico
SdG a
ecografia
diagnostica
e luogo di
esecuzione
+4
16
Sede
SdG
a
IVG
+1
18
Eco: DIV cardiaco pars
Displasia multicistica rene
membranacea; fistola retto- destro
vescicale; labioschisi dx;
arteria ombelicale unica;
dismorfismi facciali;
ipoplasia polmone sinistro;
arti inferiori iperestesi con
piedi torti; scoliosi sinistro
concava; surrene sinistro a
focaccia
0
Spina bifida
16
Sede
Eco: arteria ombelicale
unica
Mielomeningocele lombare
18
Sede
+6
19
0
Mielomeningocele lombare
20
Sede
+2
21
0
Mielomeningocele
lombosacrale
20
Sede
+2
21
Eco: reni a ferro di cavallo
(fusi al polo inferiore)
Mielomeningocele lombare
20
Sede
+6
21
0
Mielomeningocele
lombosacrale; piede torto
bilaterale
21
Sede
21
Eco: malformazioni
Spina bifida lombo-sacrale
coinvolgenti lo scheletro del
torace e il tratto genitourinario
21
Sede
+5
22
+2
18
Sede
N.N.
19
+2
Auto: NO
5
Eco: alterazioni encefalo da
Arnold-Chiari tipo II
+2
Auto: NO
6
Eco: alterazioni encefalo da
Arnold-Chiari tipo II
Auto: NO
7
Eco: alterazioni encefalo da
Arnold-Chiari tipo II
Auto: NO
8
Eco: alterazioni encefalo da
Arnold-Chiari tipo II
+4
Auto: NO
9
Eco: alterazioni encefalo da
Arnold-Chiari tipo II
Auto: NO
+4
Caratteri
Feto
Integro
Macerazione
non di rilievo
Non fissato
46,XY
Integro
Non fissato
Maschio
N.N.
46,XY
Integro
Macerazione
non di rilievo
Fissato
46,XY
Integro
Macerazione
non di rilievo
Fissato
46,XY
Integro
Macerazione
Avanzata
Fissato
Encefalo
colliquato
46,XX
Integro
Macerazione
non di rilievo
Fissato
46,XX
Integro
Macerazione
non di rilievo
Fissato
46,XY
N.N.
46,XX
109
Tabella . 2° foglio
10
Eco: alterazioni encefalo da
Arnold-Chiari tipo II
0
Mielomeningocele lombare
21
Sede
24
N.N.
46,XX
Auto: NO
Eco: alterazioni encefalo da
Arnold-Chiari tipo II
0
Mielomeningocele toracico
N.N.
N.N.
N.N.
Femmina
0
Labiopalatoschisi
18
Centro
diagnostico
privato
18
Eco: ipertelorismo
Displasia rene di destra
18
Sede
Atresia esofagea
19
Sede
Auto: NO
Eco: displasia cistica renale
bilaterale con idronefrosi;
fistola tracheo-esofagea;
polmone sinistro trilobato
Eco: ventricolomegalia cerebrale,
ipoplasia cerebellare; pielectasia
Eco: tetralogia di Fallot
(diagnosi ecografica di CAV)
CAV con ipoplasia cardiaca
sin; dismorfismi facciali;
malformazioni arti inferiori
20
Sede
Nanismo tatanatoforo
20
Sede
20
Integro
Macerazione
non di rilievo
Fissato
46,XY
Integro
Macerazione
Avanzata
Non fissato
45,XY
der(5)t(5;21)(
p13.1;q11)pat
,-21
Integro
Macerazione
non di rilievo
Non fissato
46,XX
Integro
Macerazione
non di rilievo
Non fissato
N.N.
46,XY
0
Nanismo tatanatoforo
N.N.
N.N.
N.N.
Maschio
Eco: piede equino-varo
bilaterale
Artrogriposi
N.N.
22
Eco: labiopalatoschisi
DIV cardiaco
23
Centro
diagnostico
privato
24
Integro
Macerazione
non di rilievo
Non fissato
46,XX
Integro
Non di rilievo
Fissato
47,XX,+18
Eco: malformazioni minori
facciali (testa tondeggiante
con ipertelorismo e
impianto basso dei
padiglioni auricolari)
Igroma cistico settato; lieve
pieloureteronefrosi
bilaterale
11
12
Auto: NO
Eco: idrocefalia
Auto: NO
13
Eco: anomalia dei ventricoli
cerebrali laterali; malformazione
renale monolaterale
+6
+3
19
Auto: displasia renale bilaterale;
SNC nulla di segnalato
14
15
16
17
18
Eco: ventricolomegalia cerebrale,
assenza verme cerebellare
Auto: NO
Eco: dilatazione ventricoli cerebrali 0
Auto: NO
Eco: ventricolo cerebrale
posteriore ai limiti superiori della
norma; cuore fetale mal valutabile
con asse cardiaco deviato a
sinistra, aorta di diametro ridotto,
cuore sinistro di dimensioni
ridotte, sospetto DIV
Auto: NO
Eco: craniomegalia
+6
+1
+3
20
20
+3
Auto: NO
19
20
Eco: sospetta agenesia del corpo
calloso; dismorfismo teca cranica;
aorta a cavaliere
Auto: NO
Eco: Dandy-Walker variant;
sospetta alterata canalizzazione
esofagea; DIV con aorta
lievemente destroposta
+4
20
Sede
+4
21
Integro
Macerazione
non di rilievo
Non fissato
46,XY
Auto: NO
110
Tabella . 3° foglio
21
Eco: cervelletto nettamente
ipoplasico e incurvato; scoliosi
+2
+1
Eco: lieve pielectasia renale
bilaterale
Mielomeningocele toracolombo-sacrale; idrocefalia
20
Sede
21
0
Malformazione cardiaca
N.N.
N.N.
Eco: mento retratto, I dito
delle mani a baionetta,
piedi a gondola, primo dito
dei piedi più breve
(recessed), ano pervio
anteriorizzato, colecisti
intraepatica, pancreas
ectopico digiunale.
Eco: basso impianto
padiglione auricolare
sinistro, orecchio esterno
destro limitato a
microscopica plica in
regione latero-cervicale, al
di sotto dell'angolo
mandibolare; piede a
gondola.
Eco: tronco arterioso
comune, DIV alto, ipoplasia
polmonare sinistra;
displasia renale bilaterale;
ipertrofia clitoridea;
esadattilia
0
Ernia diaframmatica; piedi
torti
20
Sede
Labiopalatoschisi bilaterale;
onfalocele;
ventricolomegalia cerebrale
21
Sede
+5
21
Integro
Non di rilievo
Fissato
Maschio
Microftalmia (ipotelorismo)
21
Altra sede
ospedaliera
+6
23
N.N.
47,XX,+13
Malformazione cardiaca;
agenesia renale;
emivertebra toracica
13
Sede
+6
14
Auto: NO
Eco: sospetta cloaca; stomaco non
evidenziato
Eco: ipoplasia renale;
atresia intestinale
18
Sede
+5
21
Auto: NO
Eco: cloaca
0
Aplasia del radio sx e
incurvamento ulna sx;
ipoplasia renale; atresia
intestinale
Ostruzione vie urinarie auto definisce la patologia
21
Sede
+3
22
Eco: agenesia del rene
sinistro; polmone sinistro
monolobato e polmone
destro bilobato
Encefalocele occipitale
11
Sede
+3
19
Eco: micrognatia; agenesie
bilaterale del I dito arto
inferiore; inserzione bassa
dei padiglioni auricolari,
bilaterale; dislocazione
sottoepatica appendice
ciecale
0
Malformazioni scheletro
arti inferiori (ma quadri
discordanti)
15
Sede
+6
17
Displasia scheletrica - auto
definisce la patologia
16
Sede
+1
16
Auto: NO
22
23
Eco: non ben visualizzabile il
verme cerebellare, sospetta
agenesia
Auto: NO
Eco: voluminosa cisti plesso
coroideo, mani torte in flessione
Auto: NO
24
Eco: cisti plessi coroidei: ipoplasia
ventricolo cardiaco di sinistra,
ventricolo destro a doppia uscita
Auto: NO
25
Eco: oloprosencefalia alobare;
dismorfismo del profilo facciale
Auto: NO
26
27
28
29
30
Eco: ipoplasia emisfero cerebrale
di sinistra; non visualizzati
stomaco e vescica
Auto: NO
Eco: reperto suggestivo per arco
aortico destro con vena
ombelicale destra persistente
Auto: NO
Eco: difetto sottoaortico del setto
interventricolare cardiaco
Auto: NO
31
Eco: cardiopatia grave
+3
+6
20
Integro
Macerazione
non di rilievo
Non fissato
46,XX
N.N.
Femmina
Integro
Macerazione
avanzata
Fissato
Maschio
+1
N.N.
46,XY
+2
N.N.
46,XY
+2
N.N.
46,XY
+1
Integro
Macerazione
non di rilievo
Fissato
46,XX
Integro
Macerazione
avanzata
Fissato
46,XY
+2
+2
N.N.
46,XY
Auto: no cardiopatia
111
Tabella . 4° foglio
32
Eco: DIV e ventricolo destro a
doppia uscita; scoliosi
+3
+1
Eco: persistenza della
cloaca ed ano imperforato;
micrognazia
Onfalocele; ernia gastrica
completa in torace (per
ampio jatus diaframmatico)
16
Sede
18
0
Oloprosencefalia alobare
con ciclopia
17
Sede
17
+4
22
Auto: NO
33
Eco: sospetta malformazione
cardiaca
Auto: NO
34
Eco: impossibilità di visualizzare la
porzione distale dell'arco aortico;
artrogriposi
Auto: cuore con intermedio grado
di autolisi che non consente un
accurato esame macroscopico
35
Eco: microftalmia; anomalie
cardiache
Auto: NO
36
Eco: muscolo papillare cardiaco
(ventricolo sinistro) o corda
tendinea con microcalcificazioni;
pielectasia bilaterale in assenza di
calicectasia
Auto: NO
37
Eco: difetto interventricolare
subaortico, sospetta ernia
diaframmatica sinistra con shift
del cuore verso destra ed
erniazione dell'intestino nel torace
Eco: microftalmia bilaterale; Labiopalatoschisi laterale
faccia tonda, edema nucale, sinistra; idrocefalia.
impianto basso bilaterale
dei padiglioni auricolari,
epicanto destro; plica
palmare unica bilaterale
Eco: agenesia dei padiglioni
auricolari; esadattilia della
mano sinistra;
splenomegalia
Atresia esofagea
Eco: idrocefalia
sovratentoriale; bulbi
olfattori assenti; bozze
occipitali prominenti;
malformazioni facciali
minori (epicanto bilaterale,
impianto basso del
padiglione auricolare
sinistro); malrotazione
parziale dell'intestino con
appendice in ipocondrio
destro
0
Malformazione verme
cerebellare
Arnold Chiari tipo II; piede
torto bilaterale
19
Altra sede
ospedaliera
+5
20
Sede
+1
21
Centro
diagnostico
privato
+1
22
Sede
+3
22
22
+5
22
Integro
Macerazione
non di rilievo
Fissato
46,XY
Integro
Macerazione
non di rilievo
Fissato
46, XX
Integro
Macerazione
avanzata
Encefalo
colliquato
non
valutabile
istologicamente
Integro
Macerazione
non di rilievo
Fissato
46,XX
Integro
Macerazione
non di rilievo
Integro
Macerazione
non di rilievo
Fissato
46,XX
Auto: NO
112
Tabella . 5° foglio
38
Eco: ipertrofia miocardica con
piccolo difetto interventricolare
sottoaortico
Auto: NO
39
Eco: DIV da mal allineamento,
ipoplasia arteria polmonare
Eco: ipospadia e ipoplasia
genitali esterni; intestino
non fissato con appendice
in mesogastrio; diverticolo
di Meckel e volvolo
intestinale; stenosi del lume
del sigma distale;
malformazioni facciali (
faccia rotondeggiante con
prevalenza del neurocranio,
rima oculare orizzontale,
naso schiacciato,
macrostomia, micrognatia);
edema sottocutaneo
prevalentemente in sede
nucale e toracica; plica
palmare unica sinistra,
irregolare quella di destra;
pollice addotto sinistro;
talloni prominenti
0
Auto: NO
40
41
Eco: sospetta cardiopatia
congenita
Auto: NO
Eco: alterazione colonna
vertebrale
Auto: NO
42
43
Eco: piede torto bilaterale,
micrognanzia
Auto: NO
Eco: schisi mandibolare e del
palato
Eco: difetto discesa,
rotazione accollamento
intestino
+6
Brevità arti superiori ed
inferiori di tipo
rizomesoacromelico;
ventricolomegalia cerebrale
23
Altra sede
ospedaliera
Oloprosencefalia
semilobata con agenesia dei
bulbi olfattivi, lieve
microcefalia; palatoschisi
mediana con labioschisi
destra; dismorfismi facciali;
lieve esoftalmo; orecchie a
basso impianto
Oloprosencefalia;
dismorfismi facciali
N.N.
N.N.
N.N.
Maschio
N.N.
N.N.
N.N.
Femmina
18
Integro
Macerazione
non di rilievo
+1
Eco: onfalocele; cervelletto Idrocefalia e microftalmia
ipoplasico; valvola
semilunare aortica
lievemente stenotica;
isomerismo polmonare sx;
fossa cranica ad imbuto;
turricefalia, padiglioni
auricolari piccoli e
tondeggianti ad impianto
sull'angolo mandibolare;
filtrum lungo, micrognatia e
microstomia; mani con dita
corte, sindattilia mano dx
tra II-V dito; arti inferiori
fissi in flessione parziale;
piede sx non articolabile
0
Cardiopatia congenita
17
Sede
0
22
Sede
Idranencefalia
23
20
Sede
+2
20
+4
22
Integro
Macerazione
non di rilievo
46,XY
+4
N.N.
46,XX
+6
N.N.
46,XX
Auto: NO
113
Tabella . 6° foglio
44
Eco: lieve riduzione mesomerica
degli arti superiori con lunghezza
radiale al di sotto della -2ds, lieve
ipotelorismo
47
48
49
50
+5
Integro
Macerazione
non di rilievo
Duplicazione
di parte del
cromosoma
15
+2
24
+5
Integro
Macerazione
non di rilievo
+4
23
+6
Integro
Macerazione
non di rilievo
Encefalo
colliquato
N.N.
Femmina
22
Centro
diagnostico
privato
Ventricolomegalia cerebrale
grave bilaterale; atresia
esofagea; malformazione
cardiaca
23
Centro
diagnostico
privato
Anomalo ritorno venoso in
atrio dx con vena
ombelicale che scavalca il
circolo epatico
23
Centro
diagnostico
privato
Eco: difetto discesa,
accollamento e rotazione
intestino; ipoplasia
polmonare bilaterale;
dismorfismi facciali, utero a
sella; vescica ipoplasica
Canale atrioventricolare
comune; dismorfismi
facciali; piedi torti; igroma
cistico
N.N.
N.N.
Auto: NO
Eco: mancata visualizzazione dello
stomaco
Eco: ipoplasia surrenalica
bilaterale
Anencefalia
21
Sede
21
Auto: NO malformazioni esofagogastriche
Eco: probabile atresia esofagea,
micrognazia
Eco: artrogriposi, arti
inferiori in estensione
Cisti bilaterale dei plessi
corioidei
21
Sede
+1
21
Ernia diaframmatica
sinistra; edema nucale
15
Sede
+2
15
Eco: labiopalatoschisi
Auto: NO
46
23
Lieve ventricolomegalia
cerebrale bilaterale
simmetrica; modesta latero
deviazione dell' avampiede
Auto e RX: NO
45
+5
Eco: DIA cardiaco tipo
ostium secundum; intestino
non fissato con appendice
in ipocondrio destro;
malformazioni facciali
minori (epicanto bilaterale,
lieve micrognatia); plica
palmare unica bilaterale
Eco: assenza di segmenti
ossei degli arti superiori
(mano destra con tre dita e
mano sinistra con quattro
dita di cui il 1° dito
costituito da piccolo
elemento lateralizzato e il
4° con clinodattilia); atresia
rettale sovrasfinterica;
malformazione cardiaca
(DIA, arteria polmonare e
suoi rami principali filiformi
e non specillabili; ipoplasia
del ventricolo sinistro);
surreni discoidi, agenesia
renale destra, rene sinistro
a "focaccia" con uretere
anteriore in fossa pelvica;
facies di Potter
Eco: dolicomegasigma
Eco: colonna fimotica in 2 tratti,
anche se non si apprezzano chiare
sinostosi
Auto: no
Eco: anomalia delle ossa lunghe
che risultano ridotte di lunghezza
(<5° centile) deformate e
incurvate con fissità e
malposizione delle mani; stomaco
non visualizzato; non visualizzata
la vescica;
Auto: NO
Auto: ventricolomegalia,
agenesia del corpo calloso
Eco: reni ptosici ed iperecogeni;
vescica non visualizzata; arteria
ombelicale unica; femori corti
Eco: ano imperforato
Auto: rene sinistro ipoplasico; NO
femori e arteria ombelicale.
+6
Integro
Macerazione
non di rilievo
Fissato
+3
Integro
Macerazione
Avanzata
Fissato
Maschio
Encefalo
colliquato
Integro
Macerazione
non di rilievo
Fissato
46,XX
+5
114
Tabella . 7° foglio
51
Eco: malformazione apparato
uropoietico
52
Auto: NO
Eco: lieve idronefrosi bilaterale
53
Auto: NO
Eco: ipoplasia renale
0
Microcefalia e agenesia
corpo calloso
18
Sede
0
Malformazione di DandyWalker
20
Sede
Eco: ipospadia grave;
dismorfismi facciali
Genitali esterni ambigui
21
Sede
+2
+4
21
+5
20
23
Auto: NO
54
Eco: rene sinistro ectopico
0
CCAM
21
Sede
+6
22
55
Auto: NO
Eco: malformazione apparato
urinario
0
Ipoplasia verme
cerebellare; malformazione
cardiaca; cisti del coledoco
22
Sede
22
0
Tronco arterioso comune
tipo I
24
Sede
24
Eco: dismorfismi facciali;
atresia polmonare e stenosi
piedi tori bilaterali; anomala tricuspide
posizione II e III dito piede
destro
N.N.
21
0
21
Sede
56
Auto: NO
Eco: dilatazione pelvi renale
+5
+3
Auto: NO
57
Eco: agenesia bilaterale dei reni
Auto: NO (reni presenti)
58
Eco: arteria ombelicale unica
Auto: NO
Tetralogia di Fallot; severa
ipoplasia dello sterno
+3
+6
21
N.N.
46,XX
N.N.
46,XX
Integro
Macerazione
Avanzata
Non fissato
46,XY
N.N.
46,XY
N.N.
46,XY
Integro
Macerazione
avanzata Non
fissato
Femmina
Integro
Macerazione
non di rilievo
Non fissato
Femmina
Integro
Macerazione
non di rilievo
Non fissato
46,XY
115
Tabella 5. Casi con correlazione ecografica-autoptica. DISCORDANZE MAGGIORI NELLA SOTTOPOPOLAZIONE
“IVG PER MALFORMAZIONE O CROMOSOMOPATIA”.
Legenda:
SdG = settimana di gestazione; IVG = interruzione volontaria della gravidanza; N.N. = dato non noto; Sede =
stessa sede ospedaliera dove eseguita IVG.
N°
Rilievo ecografico
Rilievo autoptico
Cariotipo
SdG a
ecografia
diagnostica
e luogo di
esecuzione
+6
18
Sede
SdG
a
IVG
Caratteri
feto
22
Integro
Non fissato
Non
macerato
Integro
Non fissato
Non
macerato
Integro
Non fissato
Non
macerato
1
Non evidenza di malformazioni
47,XY,+9/46,XY
Lieve idronefrosi a sinistra
2
Non evidenza di malformazioni
47,XY,der 16/46,XY + UPD 16
Retrognazia, filtro nasale
lungo
N.N.
Sede
3
Non evidenza di malformazioni
47,XY,invdup15denovo10/47,XY,+r15denovo1/46,XY
N.N.
Sede
20
4
Non evidenza di malformazioni
47,XXder(15)t(15;7)/46,XX
Alterazioni migrazione
neuronale (difetto di
corticazione cerebrale);
dismorfismi facciali; fusione
parenchima coda del
pancreas-milza
Spina bifida
22
Sede
22
Integro
Fissato
Non
macerato
5
Non evidenza di malformazioni
46,XX,del8p
20
Sede
22
Integro
Non fissato
Non
macerato
6
Non evidenza di malformazioni
46,XX,-5,+der(5;8)(p13;q24,1)port
N.N.
Sede
21
Integro
Non fissato
Non
macerato
7
Non evidenza di malformazioni
(t11;22)
Difetto del setto cardiaco
interatriale (DIA tipo ostium
secundus); ipertelorismo,
naso a larga base, filtro nasale
lungo, microstomia, padiglioni
auricolari a basso impianto
Artrogriposi delle dita della
mano sinistra e del piede
sinistro; piede varo sinistro.
Malformazione minore
(appendice cutanea
preauricolare sinistra e
appendice cutanea
emimandibolare sinistra)
Cranio di forma ovale
(pseudo-dolicocefalia),
ipoplasia mandibola
20
Sede
20
8
Non evidenza di malformazioni
Trisomia parziale dei cromosomi 11 e 22
Integro
Fissato
Non
macerato
Integro
Non fissato
Non
macerato
9
Non evidenza di malformazioni
Trisomia parziale cromosoma 13
10
Stenosi della valvola mitrale con cuore sinistro
ipoplasico (ipoplasia ventricolare sinistra e dell'
aorta ascendente)
46,XX
Dismorfismi facciali
Polimicrogiria.
Agenesia subtotale
emidiaframma sinistro con
erniazione di fegato,
intestino, colon, stomaco e
milza.
Diverticolo di Meckel.
Piedi con talloni sporgenti.
Dismorfismi facciali.
Non evidenza di
malformazioni
N.N.
Altra sede
ospedaliera
+5
20
+2
19
N.N.
Sede
N.N.
20
Sede
23
+2
N.N.
Integro
Non
macerato
116
Tabella . 2° foglio
11 Ventricolomegalia grave sovratentoriale ad
insorgenza precoce, non associata a danni vascolari
encefalici, confermata dalla RMN
Non riconoscibile l'acquedotto di Silvio
46,XX
+5
Non evidenza di
malformazioni
20
Sede
+4
22
Integro
Fissato
Non
macerato
12
Dandy Walker variant
(cisti di 6 mm all'interno del verme cerebellare
senza apparente comunicazione con la cisterna
magna)
46,XY
Non evidenza di
malformazioni
Encefalo morfologicamente
non valutabile per autolisi
Infezione sistemica da CMV
21
Sede
+5
22
Integro
Non fissato
Macerazione
avanzata
13
Arteria ombelicale unica.
Malformazione cardiaca (non altrimenti specificata)
Non evidenza di
malformazioni
21
Sede
+3
23
14
Malformazione di Dandy Walker
46,XX
16
Sede
+4
17
15
Iperecogenicità intestinale (fibrosi cistica?)
46,XY
Idrocefalia
47,XY,+21
Non evidenza di
malformazioni
Encefalo morfologicamente
non valutabile per autolisi
Non evidenza di
malformazioni
Malformazione minore della
testa (impianto basso dei
padiglioni auricolari)
Edema retro nucale.
Agenesia dell'arteria
ombelicale sinistra
Dismorfismi e
polimalformazioni al tratto
gastroenterico (malrotazione,
atresie plurime)
Encefalo non esaminabile
Malformazione degli arti
superiori (destro: quattro
raggi metatarsali, estremita'
ulnare prominente da
verosimile agenesia del radio,
movimenti passivi in flessione
non effettuabili; sinistro:
assenza dell' avambraccio,
aracnodattilia – mano con
due soli raggi-).
Malformazione degli arti
inferiori (lunghezza dei femori
disuguale, tibia e femore di
sinistra estremamente ridotti
di lunghezza, con esadattilia e
parziale fusione del 1° e 2°
dito, divaricato rispetto alle
altre quattro dita; estrema
lassità dei legamenti
metatarsali; arto destro con
pterigio popliteo).
Genitali esterni maschili
rudimentali (peduncolo
cutaneo a base ristretta senza
evidenza dell’orifizio uretrale;
scroto piatto e ipoplasico), in
feto con un testicolo evidente
in addome.
Encefalo non esaminabile
Visceri del tronco incompleti
Integro
Non
macerato
N.N.
16
17
Arnold Chiari tipo II (Ipoplasia fossa cranica
posteriore, cervelletto a banana, ventricolomegalia,
cranio a limone, mielomeningocele).
18
Mielomeningocele con importante distrofia
lombosacrale
Non apprezzabile con chiarezza l'emuntorio renale
Ipoplasia polmonare
+1
+2
18
Sede
18
Sede
20
20
Sede
+2
20
+1
19
18
19
N.N.
Integro
Non fissato
Non
macerato
+5
N.N.
+4
In
frammenti
Non
macerato
117
Tabella . 3° foglio
19 Dilatazione ventricoli cerebrali borderline,
Iperecogenicità delle anse intestinali.
Ipospadia
N.N.
N.N.
N.N.
20
Sospetta atresia esofagea (non visualizzato lo
stomaco)
47,XY,der(15;21)(q10;q10),+21
Difetto perimembranoso del
setto interventricolare
cardiaco
17
Sede
18
21
Iposviluppo grave (5° percentile) con particolare
accorciamento dei segmenti ossei (inferiori al 5°
centile)
N.N.
N.N.
22
Igroma cistico con edema cutaneo diffuso
Iperecogenicità intestinale
Pielectasia dx
46,XY
Ampio encefalocele in regione occipitale
Ipospadia, micropene, scroto
bifido (genitali esterni
ambigui).
Radice nasale avvallata
Dismorfismi facciali
Ipoplasia splenica
Ipoplasia polmone sinistro
Gravidanza
gemellare
Integro
Non fissato
Non
macerato
N.N.
14
Sede
15
N.N.
Polmoni bilobati
18
Centro
diagnostico
privato
20
Integro
Fissato
Non
macerato
Displasia scheletrica di difficile inquadramento
diagnostico (ossa lunghe asimmetriche con femore
ed omero sinistro notevolmente inferiori alla norma
per età gestazionale, gamba sinistra incurvata a
"cornetta", associato edema del piede, sindattilia e
polidattilia del piede)
Sospetta ipoplasia/agenesia del corpo calloso (non
dimostrabile la presenza di setto pellucido e corpo
calloso; ventricolomegalia con ventricoli laterali "a
goccia")
Difetto del setto interventricolare cardiaco
46,XY
Piede sinistro torto, varo
21
Altra sede
ospedaliera
Macroglossia
26
Ampio DIV ed aorta malposta.
Anomalia della fossa cranica posteriore
27
28
Igroma cistico
46,XX
Igroma cistico
Polmone destro bilobato.
Sindattilia mano sinistra tra III
e IV dito; piede sinistro torto
con sindattilia tra II-III e IV-V
dito.
Genitali esterni ipoplasici.
Malformazione di DandyWalker
Idrocefalo con turricefalia
29
Igroma cistico
Diastasi della parete
addominale e toracica, dalle
quali erniano i visceri.
30
Igroma cistico
46,XY
Sindrome da pterigium
multipli (pterigium multipli,
idrope, dismorfismi).
23
24
25
+1
+6
+5
21
+6
Integro
Fissato
Non
macerato
21
Sede
+1
22
+4
N.N.
Integro
Fissato
Non
macerato
N.N.
N.N.
11
Sede
14
Sede
18
N.N.
14
+2
15
Integro
Fissato
Non
macerato
In
frammenti
Macerazione
avanzata
N.N.
+6
14
Centro
diagnostico
privato
16
Sede
+2
18
118
Tabella 6. Casi con correlazione ecografica-autoptica. SOTTOPOPOLAZIONE “IVG CONSEGUENTI A RILIEVO DI
MALFORMAZIONE E/O CROMOSOMOPATIA FETALE”: CASI SENZA RILIEVO ECOGRAFICO DI MALFORMAZIONI.
Legenda:
SdG = settimana di gestazione; IVG = interruzione volontaria della gravidanza; Sede = stessa sede ospedaliera dove eseguita
IVG; N.N. = dato non noto.
SdG a
N°
Condizione alla base dell’IVG
Rilevo autoptico
SdG
ecografia
a
diagnostica
IVG
e luogo di
esecuzione
1
2
3
4
5
6
7
Mosaicismo cromosomico
[47,XX,+13, der(13;13)(q10;q10)/ 46,XX]
(Amniocentesi per età materna)
Mosaicismo cromosomico [47,XY,+13/46,XY]
(Amniocentesi per età materna)
Traslocazione cromosomica con presenza di derivato
[46,XY, der(6)t(6;12)(q27;p13)]
Mosaicismo cromosomico [47,XY,+21/46,XY]
(Amniocentesi per età materna)
Duplicazione parziale cromosomica [46,XY,
dup(14)(q3?2.1q3?2.1)dn]
Mosaicismo cromosomico [47,XY,+9/46,XY]
(Amniocentesi per età materna)
Trisomia parziale dei cromosomi 11 e 22
8
Mosaicismo cromosomico
[47,XY,invdup15denovo10/47,XY,+r15denovo1/46,XY]
(Amniocentesi)
9
Mosaicismo cromosomico
[47,XXder(15)t(15;7)/46,XX]
(Amniocentesi per Bi-test positivo)
Delezione cromosomica con presenza di derivato
[46,XX,-5,+der(5;8)(p13;q24,1)port]
10
11
Delezione cromosomica parziale [46,XX,del8p]
(Amniocentesi per età materna)
12
Trisomia parziale cromosoma 13
13
Mosaicismo cromosomico e disomia uniparentale
cromosoma 16 [47,XY,der 16/46,XY + UPD 16]
(Villocentesi ed amniocentesi per età materna)
Traslocazione cromosomica (t11;22)
(Amniocentesi per età materna)
14
Non evidenza di malformazioni
17
Sede
+2
18
Non evidenza di malformazioni
18
Sede
+4
18
Sede
21
Sede
19
+3
21
Non evidenza di malformazioni
Non evidenza di malformazioni
Idrope e linfangiectasie
mediastino e mesentere
Non evidenza di malformazioni
Lieve idronefrosi a sinistra
Polimicrogiria. Agenesia subtotale
emidiaframma sinistro con
erniazione di fegato, intestino,
colon, stomaco e milza.
Dismorfismi facciali.
Alterazioni migrazione neuronale
(difetto di corticazione cerebrale);
dismorfismi facciali; fusione coda
del pancreas-milza
Spina bifida
21
Sede
+6
18
Sede
N.N.
Altra sede
ospedaliera
+6
+5
20
21
+6
+6
21
+2
19
N.N.
20
22
Sede
22
Artrogriposi delle dita della mano
sinistra e del piede sinistro; piede
varo sinistro. Malformazione
minore (appendice cutanea
preauricolare sinistra e appendice
cutanea emimandibolare sinistra)
Difetto del setto cardiaco
interatriale (DIA tipo ostium
secundus); ipertelorismo, naso a
larga base, filtro nasale lungo,
microstomia, padiglioni auricolari
a basso impianto
Diverticolo di Meckel. Piedi con
talloni sporgenti. Dismorfismi
facciali.
Retrognazia, filtro nasale lungo
N.N.
Sede
21
20
Sede
22
N.N.
Sede
N.N.
N.N.
Sede
20
Cranio di forma ovale(pseudodolicocefalia), ipoplasia
mandibola
20
Sede
+5
20
119
Tabella 7. Casi con correlazione ecografica-autoptica. SOTTOPOPOLAZIONE “IVG CONSEGUENTI A RILIEVO
DI MALFORMAZIONE E/O CROMOSOMOPATIA FETALE”: CASI SENZA RILIEVO AUTOPTICO DI
MALFORMAZIONI.
Legenda:
SdG = settimana di gestazione; IVG = interruzione volontaria della gravidanza; Sede = stessa sede ospedaliera
dove eseguita IVG; N.N. = dato non noto.
N°
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Condizione alla base dell’IVG
Cromosomopatia
(caso 1 tabella 4)
Cromosomopatia
(caso 2 tabella 4)
Cromosomopatia
(caso 3 tabella 4)
Cromosomopatia
(caso 4 tabella 4)
Cromosomopatia
(caso 5 tabella 4)
Rilievo di malformazione ecografica: cuore sinistro
ipoplasico (connessioni atrioventricolari e
ventricolo-arteriose concordanti; stenosi della
mitrale, ipoplasia ventricolare sinistra e dell'aorta
ascendente)
Rilievo ecografico di ventricolomegalia cerebrale
grave (dilatazione dei ventricoli laterali e del terzo
ventricolo, senza anomalie della fossa cranica
posteriore e della colonna), confermata dalla
RMN fetale (idrocefalo sovratentoriale; non
riconoscibile l'acquedotto di Silvio).
Rilievo ecografico di malformazione del SNC
sottotentoriale tipo Dandy Walker variant
Rilievo ecografico di iperecogenicità intestinale
(sospetto di fibrosi cistica)
Rilievo ecografico di malformazione del SNC
(Dandy Walker)
Arteria ombelicale unica.
Sospetta malformazione cardiaca (non altrimenti
specificata)
Ecografia eseguita in sede IVG
Rilevo autoptico
Non evidenza di malformazioni
Non evidenza di malformazioni
Non evidenza di malformazioni
Non evidenza di malformazioni
Idrope e linfangiectasie mediastino
e ventaglio mesenterico
Non evidenza di malformazioni
Non evidenza di malformazioni
Non evidenza di malformazioni
SdG a
ecografia
diagnostica
e luogo di
esecuzione
+2
SdG a
IVG
+6
17
Sede
18
Sede
+4
18
Sede
21
Sede
18
+3
21
21
Sede
22
Centro
diagnostico
privato
+5
20
+5
19
20
21
+6
+3
23
+4
22
Sede
Encefalo non esaminabile per
autolisi
Non evidenza di altre malformazioni
Rilevati segni di infezione
endoamniotica da CMV
Non evidenza di malformazioni
+5
20
21
Sede
+1
18
+2
20
Sede
Encefalo non esaminabile per
autolisi
Non evidenza di altre malformazioni
Non evidenza di malformazioni
+4
16
17
Sede
+3
21
23
Sede
120
Tabella 8. Casi con correlazione ecografica-autoptica. FETI CON DIAGNOSI ECOGRAFICA DI IGROMA DEL COLLO
O IGROMA DEL COLLO ASSOCIATO A VERSAMENTI SIEROSI. RILIEVI AUTOPTICI.
Legenda:
SdG = settimana di gestazione; IVG = interruzione volontaria della gravidanza; N.N. = dato non noto.
N°
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Rilievo ecografico
Cariotipo
Igroma del collo
46,XX
Aumento della translucenza nucale
46,XY
Igroma del collo
46,XX
Igroma del collo
46,XY
Igroma del collo
46,XX
Igroma del collo
46,XX
Igroma del collo
Igroma del collo
Igroma del collo
44,X,t(14;22)(P11;P11)
Igroma del collo
11
Igroma del collo
46,XY
12
13
Igroma del collo
46,XX
Igroma del collo
14
Igroma del collo
15
Igroma del collo
46,XY
Igroma del collo
47,XY,+21
Igroma del collo
16
17
23
Igroma del collo
Ascite e anidramnios
19
Igroma del collo
Sospetta idrope fetale
47,XX,invers9qh,+18
Igroma del collo
Versamento pleurico
Igroma del collo
Mal valutabile morfologia cerebellare e
colonna vertebrale per posizione fetale.
Igroma del collo di rilevante entità
Probabile linfedema dei tessuti molli
dell'intero tronco
20
21
22
Rilievo autoptico
Igroma del collo
Linfangectasie ed edema cute e sottocute del
collo e linfangectasie mediastiniche
Igroma del collo
Igroma del collo
SdG a
ecografia
diagnostica
+3
12
+3
13
+3
13
16
SdG a
IVG
18
+3
13
21
+2
18
+6
20
18
+3
20
Igroma del collo
Igroma del collo
Igroma del collo. Reni "a ferro di cavallo" con
fusione polare inferiore
Igroma del collo.
Malformazioni minori della faccia
Igroma del collo
Anomala rotazione mesenteriale ed intestinale
con appendice vermiforme in sede subsplenica
Sindrome da pterigium multipli
N.N.
N.N.
12
16
N.N.
13
13
13
Igroma cistico toraco-ascellare bilaterale
Anomala segmentazione polmone destro
Malformazioni minori facciali
Igroma del collo
CCAM. Polmone destro bilobato
Igroma del collo
Malformazione di Dandy Walker
Igroma del collo
Idrocefalo con turricefalia
Diastasi della parete addominale e toracica, con
dislocazione viscerale.
Feto gravemente macerato, depezzato,
12
12
14
14
Igroma del collo
19
Igroma del collo
Igroma del collo
Pterigium, collo corto, sella nasale accentuata,
occipite piatto, ipoplasia timica, malrotazione
intestinale con appendice in fossa iliaca sinistra
Edema retronucale
Agenesia di un'arteria ombelicale
+1
13
+6
11
+1
12
15
+2
14
20
+2
+1
+3
+3
13
18
+5
17
15
15
20
+5
12
14
Igroma del collo
14
17
Igroma del collo
Dismorfismi facciali, malsegmentazione polmone
destro, ipoplasia polmonare
Linfangiectasie nuca e dorso
14
14
121
Tabella 9. Casi con correlazione ecografica-autoptica. SOTTOPOPOLAZIONE “IVG CONSEGUENTI A IDROPE
FETALE (NON CONSEGUENTE AD ISOIMMUNIZZAZIONE RH O AB0 ACCERTATA)”. CASI CON DISCORDANZE
MAGGIORI ECOGRAFICO-AUTOPTICHE.
Legenda:
SdG = settimana di gestazione; IVG = interruzione volontaria della gravidanza; N.N. = dato non noto.
N°
Rilievo ecografico
Rilievo autoptico
Cariotipo
1
Non evidenza di malformazioni
46,XX, del(2)(q37)
2
Non evidenza di malformazioni
3
Non evidenza di malformazioni
4
Non visualizzato rene destro.
Pielectasia rene sinistro
5
47,XY+16/47,XY,+9 (placenta e
cuore). 47, XY,+9 (cordone
ombelicale e fegato)
Agenesia renale bilaterale. Atresia
polmonare e stenosi valvola
tricuspide.
Ectopia renale crociata con fusione renale.
Loggia renale sinistra vuota. Surrene sinistro
discoide. Utero bicorne.
Cuore sinistro ipoplasico (agenesia della
valvola mitrale; camera ventricolare sinistra
non visualizzabile; primo tratto dell’aorta
filiforme non specillabile per via retrograda;
dotto di Botallo pervio con vasi dell' arco
aortico irrorati per via retrograda; ampia
pervietà del forame ovale –DIA-, insufficienza
della valvola tricuspide; arteria polmonare
dilatata). Isomerismo polmonare di tipo
sinistro; presenza di "lobo azygos" a destra.
Faccia triangolare. Ipertelorismo. Rime
oculari oblique verso l'alto. Anomalie dei
padiglioni auricolari (ripiegati, trago assente,
lobulo ipoplasico). Plica palmare unica.
Clinodattilia bilaterale del V dito. Alluce
sinistro dorsoflesso.
Agenesia della colecisti
Rene destro presente. Rene sinistro
displastico con doppio distretto. Spina bifida
occulta. Ano imperforato. Fistola rettouretrale. Genitali ambigui (ipoplasia pene,
scroto piatto). Intestino a buccia di mela.
Milza accessoria. 13 costole. Clinodattilia V
dito mano sinistra. Residuo arco branchiale.
Reni presenti e normali. Stenosi valvola
polmonare e valvola tricuspide. Anomala
posizione II e III dito piede destro.
SdG a
ecografia
diagnostica
+4
19
+3
14
SdG
a
IVG
20
18
N.N.
N.N.
14
18
N.N.
21
+4
18
6
Non evidenza di malformazioni
Onfalocele. Tronco arterioso comune
rappresentato da unico grosso vaso ad
insorgenza dal ventricolo dx. Cuore sinistro
ipoplasico. DIV cardiaco muscolare.
16
7
DIV cardiaco
Non evidenza di malformazioni
20
+2
+6
21
Caratteri
feto
Integro
Non fissato
Non
macerato
Integro
Macerazione
avanzata
Integro
Fissato
Non
macerato
Integro
Non fissato
Non
macerato
Integro
Non fissato
Non
macerato
Integro
Non
macerato
N.N.
46,XY
122