mezzano - 8 ottobre 2016 only the brave mezzano

2016
MEZZANO - 8 OTTOBRE 2016
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DATA DI NASCITA:
COMUNE E PROVINCIA DI NASCITA:
RESIDENTE A:
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TAGLIA T-SHIRT:
(riservato all’organizzazione)
N° R.:
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PROVINCIA:
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CORPO/COMANDO DI APPARTENENZA:
MODULO ISCRIZIONI 2016
ONLY THE BRAVE
(riservato all’organizzazione)
SESSO:
M
F
CAP:
aefaf
ISCRIZIONE CON AUTOPROTETTORE BIBOMBOLA:
Sottoscrivendo questo modulo, il partecipante si assume i rischi che questa prova comporta, dichiara di essere in buona forma fisica e di non avere
controindicazioni segnalate da parte di un medico professionista.
Dichiara di aver letto e accetta di rispettare il regolamento della Only The Brave CEA 2016 emanato dall’Organizzazione e pubblicato sul sito
www.vvfmezzano.it.
Autorizza l’utilizzo del proprio nome, dei propri dati personali comunicati in questo documento e della sua immagine all’interno della partecipazione
dell’evento Only The Brave CEA 2016 e rinuncia a tutti i diritti per ogni futuro compenso per cui potrebbe altrimenti avere titolo, come anche per il
risultato economico derivante dall’utilizzo della propria immagine.
DATA:
FIRMA DEL PARTECIPANTE:
Firmando questo documento, il comandante attesta che il vigile iscritto ha conseguito regolarmente con esito positivo le periodiche visite mediche
obbligatorie al corpo.
DATA:
FIRMA DEL COMANDANTE:
Iscrizioni aperte dal 27 giugno 2016. Eventuali moduli presentati prima di detta data non saranno considerati.
CORPO VIGILI DEL FUOCO VOLONTARI DI MEZZANO (TN)
www.vvfmezzano.it