Il parto nelle precesarizzate - AOGOI Regione Emilia Romagna

Il parto
nelle
precesarizzate
Dott.ssa E. Petrella
Prof. F. Facchinetti
Dipartimento Integrato Materno-Infantile
UO di Ginecologia e Ostetricia
Università degli studi di Modena e Reggio Emilia
Epidemiologia dei tagli cesarei in
Europa
Italia:
11% nel 1980
30% nel 2008
Variabilità interinter-regionale
5
Differenze intraintra-regionali tra i
punti nascita per:
- tipologia amministrativa
- volume di attività
- 60,5% nelle strutture private accreditate
- 75% nelle strutture private non accreditate
Robson Class V: previous CS, single, at term, cephalic
Expected CS if
80% of TOL with 70% Vaginal deliveries
E.R. (23.1%), Piedmont (23.5%), Campania (25.6%) ….
Nella popolazione
generale il taglio
cesareo è concepito
come una pratica
sicura per la madre e
per il feto
Studio WHOGS 2004-2008
Souza JP et al. BMC Med 2010
Souza JP et al.
BMC Med 2010
• Non esistono trials
randomizzati che confrontino
sicurezza, complicanze e
morbilità/morbidità
morbilità/
morbidità
materno--fetale tra:
materno
-
TC iterativo elettivo
Travaglio di parto (TOLAC)
• La complicanza principale
associata al travaglio di parto
dopo un precedente TC è la
ROTTURA D’UTERO
Vaginal delivery
Cesarean delivery
Il rischio di rottura d’utero in chi
affronta un travaglio di parto
dopo un precedente TC è dello
0.7%.
Tale rischio aumenta con :
- induzione al travaglio di parto/augmentation con Oxt
- febbre puerperale dopo il precedente TC
- più di un precedente TC
Isterotomia e isterorrafia
- isterotomia verticale
- precedente rottura d’utero
- intervallo tra i due parti < 18 mesi
- età materna > 30 aa
Berghella V. Evidence based guidelines. 2007
Morbidità e mortalità perinatale in
seguito a rottura d’utero
- 33% rischio di pH < 7.00
- 40% rischio di trasferimento in TIN
- 6% rischio di encefalopatia
ipossico/ischemica
- 1.8% rischio di morte neonatale
morte perinatale
causata da rottura d’utero
1 : 10.000
Berghella V. Evidence based guidelines. 2007
Il travaglio di parto in pazienti precesarizzate
(TOLAC)
a) dove?
Informare la donna sui potenziali rischi del TOLAC (ACOG, RCOG):
- > rischio di rottura d’utero
- < probabilità di successo del VBAC
Siccome la rottura d’utero ed altre complicanze associate al TOLAC sono imprevedibili, si
raccomanda che esso avvenga in strutture capaci di fornire un’adeguata assistenza alla
donna in condizioni di emergenza (ACOG).
Il TOLAC dovrebbe essere affrontato in strutture capaci di predisporre un TC in condizioni
di emergenza (SOGC).
Il TOLAC dovrebbe essere proposto a tutte le donne che affrontano una gravidanza dopo
un precedente TC, in assenza di controindicazioni allo stesso (LG ISS).
In assenza di controindicazioni al TOLAC e dopo aver fornito indicazioni precise su
potenziali rischi e benefici,
benefici il RCOG raccomanda di proporre il TOLAC.
Dopo un Taglio Cesareo, a tutte le donne in cui:
•
Non vi siano controindicazioni assolute al parto
vaginale
•
L’isterotomia e l’isterorrafia nel precedente TC siano
state trasversali basse
Vi è un’alta percentuale di successo del
parto per via vaginale dopo un
precedente TC!!
• La probabilità di successo del TOLAC è:
• 60-80%
American College of Obstetricians & Gynecology,2010
Royal College of Obst and Gynaec, 2007
• 72-76%
A Modena su 1025 travagli, il 71,5% partorisce per via
vaginale.
Policlinico di Modena 2006-2011
• Se si ha già avuto un parto vaginale, la probabilità di successo
del TOLAC diventa del 87%-90%
Royal College of Obst and Gynaec, 2007
• I fattori associati ad una inferiore probabilità di successo del
TOLAC (40%):
• induzione del travaglio
• nessun precedente parto vaginale
• BMI>30
• precedente TC per distocia
Royal College of Obst and Gynaec, 2007
Obstet Gynecol 2007
William A. Grobman
Professore associato di Ostetricia e
Ginecologia – Medicina Materno Fetale.
Institute for Healthcare Studies and
Preventive Medicine.
Chicago
La maggior parte dei fattori individuali predittivi della probabilità di
successo del VBAC sono rilevabili alla prima visita della paziente!
19 centri appartenenti al National Institute of Child Health and Human
Development Maternal–Fetal Medicine Units Network dal 1999 al 2002
Criteri di inclusione
1 PRECEDENTE TC
Gravidanza singola
Presentazione di vertice del feto
Isterotomia trasversale bassa nel
precedente TC
TOL dopo 36+6/37 settimane di
gestazione
Criterio di
esclusione: MEF
Di 11.856 donne incluse nello studio
8.659 (73%) hanno avuto un VBAC
RISULTATI
* Giovane età
* Basso BMI
*più parti vaginali consecutivi dopo il TC
*storia di parto vaginale
* Indicazione non
ricorrenti del TC
NOMOGRAMMA
WA Grobman et al. Obstet & Gynecol. 2007
1)
2)
Questo modello NON può essere utilizzato per predire l’outcome di tutte le
donne che vogliono tentare un TOLAC (non valido ad esempio per i parti pretermine
o per le precesarizzate con più di 1 pregresso TC)
Per analisi future è opportuno accertare che questi parametri siano equamente
validi per popolazioni diverse dalla
3)
popolazione americana
La predittività di successo del VBAC calcolata da questi modelli potrebbe essere
modificata da fattori che si verificano vicino al termine di gravidanza
Necessità di
INDUZIONE AL TRAVAGLIO DI PARTO
http:// www.bsc.gwu.edu/mfmu/vagbirth.html
Induzione al travaglio di parto (IOL) in
pazienti precesarizzate
b) come?
Le Prostaglandine possono essere utilizzate,
- Non il Misoprostolo (ACOG, SOGC),
- Non eccedendo le dosi raccomandate per la sicurezza
della donna (RCOG)
L’induzione meccanica con catetere intracervicale è una
valida opzione per le donne con Bishop sfavorevole
(ACOG)
L’induzione
L’
induzione meccanica dovrebbe essere l’opzione di
scelta per l’induzione al travaglio di parto nelle
precesarizzate (RANZCOG)
Travaglio indotto
(PG +/+/- Oxt
Oxt))
Travaglio indotto
(ALTRO)
Travaglio spontaneo
N°
%0
N°
%0
N°
%0
NEJM 2001
(US)
10789
5,2
1960
7,7
366
24,5
NEJM 2004
(US)
6685
3,6
3555
(Oxt)
10,0
1153
11,0
BMJ 2004
(Scotland)
35000
3,5
4416
2,9
4436
8,7
AJOG 2000
(US)
1544
4,5
129 (Foley)
7,6
172
29
AJOG 1999
(US)
2214
7,2
258
19,6
104
39
BJOG 2010
(N)
9239
5,5
862 (mecc)
555 (Oxt)
5,8
7,2
1298
15,4
BJOG 2004
(I)
1011
3,0
70 (Oxt)
0,0
240
4,0
BJOG 2005
(UK)
-
-
45 (Oxt)
22,0
149
21,4
AJP 2010 (US)
5026
10,1
1246 (Oxt)
14,0
560
10,0
TOT
328/71.508
94/13.096
97/8.478
Incidenza di rottura d’utero
Travaglio
spontaneo
Travaglio
indotto con
PG+//-Oxt
PG+
328/71.508
0.45%
97/8.478
1.14%
Travaglio
indotto con Oxt
63/6.003
Travaglio
indotto con altro
34/7.367
1.04%
0.46%
CONCLUSIONI
Per la madre, le complicanze più gravi del travaglio
di parto dopo TC sono:
Rottura d’utero
Deiscenza della sutura isterotomica
• Il travaglio di parto vs il TC
elettivo, presenta un aumentato
rischio per rottura o deiescenza
della sutura isterotomica.
• Il rischio di rottura d’utero
è molto raro fra
22 e 74 casi ogni 10.000
travagli di parto!
TC
d’emergenza!!
Un VBAC vs TC iterativo elettivo, riduce
il rischio nelle future gravidanze di:
• Isterectomia
• Lesioni vescicali
• Trasfusioni di EC
• Infezioni
• Anomalie dell’inserzione placentare
American College of Obstetricians & Gynecology, 2010
Royal College of Obst and Gynaec 2007
COME COMUNICARE
Gent.le Sig.ra se in questa gravidanza affronta un travaglio
di parto, il rischio di rottura d’utero aumenta del
50%
Oppure…
Il suo rischio di rottura d’utero è……..
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OOOOOOOOOOOOOOOOOOOO
COME COMUNICARE
Gent.le Sig.ra se il suo travaglio viene indotto, il rischio di
rottura d’utero aumenta del
100%
Oppure…
Gent.le Sig.ra, se induciamo il suo travaglio, il rischio di rottura
d’utero è questo
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OOOOOOOOOOOOOOOOOOOO
… e questa struttura è in grado di affrontare l’emergenza!
Grazie per
l’attenzione!!
l’
Maternal health outcome of induction of
labour
NO PREGRESSO PARTO VAGINALE
Travaglio
indotto
1701
Rottura
d’utero
26 (1,5)
- Meccanico
0/38
- PG
0/97
- Oxt
21 (1,8)
- Oxt + PG
Isterectomia
Travaglio
spontaneo
4431
37 (0,8)
OR
1,84
(1,11--3,05)
(1,11
PREGRESSO PARTO VAGINALE
Travaglio
indotto
1558
Travaglio
spontaneo
4088
OR
9 (0,6)
17 (0,4)
-
0/46
-
0/43
2,19
(1,28--3,76)
(1,28
8 (0,6)
-
1,53
(0,66-3,54)
5 (1,2)
-
1,47
(0,57--3,76)
(0,57
1 (0,5)
-
1,17
(0,16-8,86)
6 (0,4)
4 (0,1)
3,92
(1,10--13,9)
(1,10
2 (0,1)
6 (0,1)
0,87
(0,18-4,34)
Grobman WA et al, Obstet & gynecol 2007
1,39
(0,62-3,13)
Studio condotto dall’Università di Galveston, Texas, da gennaio
2002 ad agosto 2007
CRITERI DI INCLUSIONE:
1 pregresso TC
isterotomia trasversale bassa
gravidanza singola
presentazione di vertice del feto
Il modello predittivo include:
- età materna
– BMI pre-gravidico
– etnia
– precedente parto vaginale
– precedente VBAC
– indicazioni al TC
gravidanza a termine tra 36+6/37 settimane
Obstet Gynecol 2009
RISULTATI
Di 502 pazienti, 262 (52,2%) hanno effettuato un VBAC
VALIDAZIONE
I punti stimati sono 10-20% più bassi rispetto a quelli
predetti
VALIDAZIONE
Rispetto al parto vaginale, ripetere il TC si
associa a maggiori complicanze quali:
• complicanze respiratorie del neonato
• infezioni
• serie complicanze chirurgiche (rare)
• aumento delle complicanze nelle gravidanze
successive
• I problemi respiratori del neonato si verificano più
frequentemente dopo TC elettivo (3.5-3.7%) che dopo TdP (0.51.4%).
• Placenta accreta presente in 0.24%,0.31%, 0.57% dei casi di
primo, secondo, terzo TC;
• In donne con placenta previa, placenta accreta presente in 3%,
11%, 40%,61%, 67% rispettivamente del primo, secondo, terzo,
quarto, quinto o più TC ripetuti.
Royal College of Obst and Gynaec 2007
Knowledge in the past millenium
(ten observational studies)
PGE2
Oxytocin
Misoprostol
Vaginal delivery
OR=0.45
95% CI 0.40-0.50
OR=0.52
95% CI 0.46-0.60
-
Scar disruption
OR=1.46
95% CI 0.96-2.22
OR=1.43
95% CI 0.76-2.69
OR=7.53
95% CI 2.75-20-6
L. Sanchez-Ramos et al. Clin. Obstet. Gynecol .2000
Fattori di rischio per la rottura d’utero
Uterine
rupture
No uterine
rupture
OR
P value
Età
31,95 (33)
30,61 (31)
1,05 (1,01-1,09)
0,01
Non--white
Non
37 (27,8)
293 (44,0)
0,49 (0,32-0,75)
<0,001
Precedente
parto vaginale
25(18,7)
251(37,7)
0,38 (0,23-0,62)
<0,001
Peso > 4000 g
21 (17,3)
78 (12,9)
1,41 (0,83-2,39)
NS
Travaglio
indotto
69 (51,4)
230 (34,7)
3,68 (2,21-6,14)
<0,0001
Augmentation
43 (32,0)
162 (24,4)
3,26 (1,88-5,64)
<0,0001
Oxt
37 (27,6)
188 (28,2)
1,25 (0,81-1,92)
0,3
PG
3 (2,24)
25 (3,7)
0,7 (0,22-2,58)
0,6
PG + Oxt
26 (19,4)
22 (3,3)
7,47 (4,01-13,93)
<0,0001
Macones A. et al, AJOG 2005