La sottoscritta PORCINO Antonia, genitore della studentessa

Spazio riservato all’Ufficio protocollo
N. __________ Data _______________
COMUNE DI BEINASCO
AREA DELLA QUALITÀ DELLA VITA E DEI SERVIZI AL CITTADINO
Ufficio Politiche Educative
CENTRI ESTIVI“CITY CAMP” Edizione 2014
RICHIESTA CONTRIBUTO
(da consegnare, opportunamente compilato in ogni parte, agli uffici per il cittadino
o tramite P.E.C. al seguente indirizzo: [email protected] )
Il sottoscritto richiedente(1)
COGNOME
NOME
Nato
a
Residente
a Beinasco
Recapiti
Cell.
telefonici /mail
CODICE
FISCALE
in qualità di genitore del minore
1° FIGLIO:
COGNOME
NOME
Nato
a
2° FIGLIO:
COGNOME
il
Indirizzo
fisso
@
Il
NOME
Nato
a
Il
iscritto al centro estivo per la/e settimana/e precisata/e (1) con pagamento della tariffa sotto
indicata
(3)
la concessione del contributo economico a sostegno della famiglia, per il pagamento della quota
richiesta da New English in Italy Srl, che gestisce ed organizza con il patrocinio comunale il
centro estivo, denominato “City Camp”,
1
VACANZA STUDIO IN CITTA’ “City
Primo iscritto
Settimana Tariffa
scelta(2)
pagata
Camp”
- Edizione 2014 -
Secondo iscritto
Settimana Quota
scelta(2)
pagata
TOTALE CONTRIBUTO
(2)
pagato richiesto
 9/13 giugno  € 150,00  9/13 giugno  € 135,00
 16/20 giugno  € 150,00  16/20 giugno  € 135,00
 2 settimane  € 280,00  2 settimane  € 250,00
(allegare copia della ricevuta avente valenza fiscale comprovante l’avvenuto
pagamento):
fascia
TABELLA CONTRIBUTO DA RICONOSCERE
calcolato in percentuale sulla quota pagata al gestore
0
1
2
3
4
5
6
7
INDICATORE I.S.E.E. .(4)
Fascia sociale ridotta (solo autorizzati C.I. di S.)
fino a € 5.000,00 (fascia sociale)
da € 5.000,01 a € 8.300,00
da € 8.300,01 a € 12.500,00
da € 12.500,01 a € 17.500,00
da € 17.500,01 a € 25.000,00
da € 25.000,01 a € 32.500,00
Oltre € 32.500,00
% CONTRIBUTO su quota
20%
15%
0%
A TALE SCOPO
in relazione alla richiesta d’ammissione alla quota percentuale di contributo come sopra indicato
nell’apposita tabella (2)
DICHIARA
Sotto la propria responsabilità
avvalendosi delle disposizioni di cui agli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445, e consapevole che in caso
di dichiarazione mendace sarà punita ai sensi del Codice Penale, secondo quanto prescritto dall’art. 76 del D.P.R.
445/2000 e che, qualora emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai
benefici conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera come disposto
all’art.75 dello stesso D.P.R.
1. di aver presentato la dichiarazione sostitutiva unica della situazione economica complessiva del
nucleo familiare in data _________________________
all'Ente(5) _______________________________________________________________________,
da cui risulta un indicatore I.S.E.E.(4) di €uro________________________, con riferimento ai
redditi prodotti nell’anno 2013, che non è superiore all'I.S.E.E. previsto per essere ammessi alle
quote di contributo in argomento
2. di essere a conoscenza che, nel caso di corresponsione dei benefici, si applica l'articolo 4, comma 2,
del decreto legislativo 31 marzo 1998, n.109, in materia di controllo di veridicità delle informazioni
fornite e che qualora emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese,
decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non
veritiera come disposto all’art.75 dello stesso D.P.R..
3. di voler riscuotere il predetto contributo con le seguenti modalità:
2
 in contanti direttamente presso lo sportello della Tesoreria Comunale (Unicredit
Beinasco), con le formalità che saranno comunicate, consapevole che il termine ultimo per
incassare le somme riconosciute a rimborso è il 28.11.2014, trascorso inutilmente il quale la
somma a rimborso non potrà più essere incassata, costituendo economia per il Comune;
 mediante accredito sul proprio conto corrente bancario o postale (il richiedente deve
essere intestatario o cointestatario del conto corrente) (con detrazione delle eventuali spese
= € 1,55) a tale scopo indica
CODICE IBAN _________________________________________________________________
Istituto di Credito/Ufficio Postale _________________________________________________
4. di autorizzare l’invio all’indirizzo sopra indicato di ogni comunicazione relativa all’istruttoria della
richiesta di contributo e di impegnarsi alla immediata comunicazione del cambio di residenza e/o del
codice IBAN del conto corrente bancario o postale.
Beinasco, lì ____
Firma del genitore richiedente (6)
___________________________________________
COMUNE DI BEINASCO - Ufficio per il cittadino (6)
La sottoscrizione della dichiarazione su estesa è avvenuta in mia presenza, previa identificazione .
Beinasco, lì
L’impiegato addetto
ALLEGATO (facoltativo):
Copia della dichiarazione I.S.E.E. aggiornata ai redditi 2013
NOTE:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
La richiesta può essere compilata solo dai residenti
Barrare la casella interessata dalla dichiarazione.
Il contributo richiesto, per cui è riconosciuto il diritto con riferimento alla tabella sopra esposta, deve
essere inoltrato entro e non oltre il 24 SETTEMBRE 2014. Gli uffici comunali effettuate le dovute
verifiche ai fini del riconoscimento delle somme da erogare, provvederanno a comunicarne il risultato
con formale lettera e/o mail PEC. I rimborsi saranno effettuati entro il mese di novembre e potranno
essere riscossi in relazione alla scelta sopra effettuata.
Si fa riferimento alla dichiarazione I.S.E.E. non scaduta alla data di iscrizione e riferita ai redditi
percepiti nell’anno precedente (ANNO 2013).
Specificare a quale Ente è stata presentata la dichiarazione, ad esempio: C.A.F. di……………...
sede I.N.P.S. di……………..etc;
Se la firma non è apposta alla presenza del funzionario comunale, allegare fotocopia INTEGRALE
di un documento d’identità del dichiarante, in corso di validità, munito di fotografia, ai sensi
dell’art. 38 del D.P.R. 445 del 28/12/2000.
3
COME INVIARE O DOVE CONSEGNARE LA RICHIESTA DI CONTRIBUTO:

TRAMITE E-MAIL ALL’INDIRIZZO P.E.C.:
[email protected]
allegando:
a. copia della ricevuta, avente valenza fiscale, comprovante l’avvenuto pagamento;
b. fotocopia integrale di un documento d’identità del dichiarante;
c. Facoltativo: copia della dichiarazione I.S.E.E. 2014 aggiornata ai redditi 2013;

PRESSO GLI UFFICI PER IL CITTADINO DI BEINASCO E BORGARETTO
negli orari di apertura al pubblico:
Beinasco: dal lunedì al venerdì dalle ore 8.30 alle ore 14.30 solo il mercoledì fino
alle ore 17.30;
Borgaretto: dal lunedì al venerdì dalle ore 8.30 alle ore 14.30;
allegando:
a. copia della ricevuta, avente valenza fiscale, comprovante l’avvenuto pagamento;
b. Facoltativo: copia della dichiarazione I.S.E.E. 2014 aggiornata ai redditi 2013.
DC/dc
X:\ISTRUZIONE\CENTRI ESTIVI\2014\RIMBORSI\MODELLO RIMBORSO_CITY_CAMP.odt
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