Cartella Infermieristica struttura chirurgica HENDERSON

Università degli Studi di Foggia
FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA
Corso di Laurea in INFERMIERISTICA
STRUTTURA: __________________________________________________________
CARTELLA INFERMIERISTICA
LETTO N.
DATA RICOVERO:____________
DATA DIMISSIONE:__________
STUDENTE
_____________________________________________
ANNO DI CORSO
____________________
Dott.ssa Patrizia Emiliani
COORDINATRICE DEL TIROCINIO CLINICO PROFESSIONALIZZANTE
CARTELLA INFERMIERISTICA STRUTTURA CHIRURGICA
Università degli Studi di Foggia
FACOLTÀ DI MEDICINA E CHIRURGIA
CORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA
A.A. ______/______
Presidente: prof. Francesco Sollitto
Struttura di
Cognome
Nome
Letto n°
Data di nascita
Indirizzo
Età
Tel
Nazionalità:
Italiana
Altro
Cattolica
Religione
Testimone di Geova
Esigenze e/odivieti legali al credo religioso:
Olio degli infermi
Si
Attivià lavorativa
Altro
Stato civile
Orientamento diagnostico
Motivo del ricovero espresso dalla persona:
Aspettative nei confronti del ricovero
Data d'ingresso
Data di dimissioni
Ore
Ore
Gruppo ematico
Allergie
Fattore RH
la Coordinatrice Patrizia Emiliani
Pronto soccorso
Ricovero ordinario
Da Az. Saniatria
Lo Studente
3
ANAMNESI INFERMIERISTICA
ANAMNESI FISIOLOGICA:
nascita:_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
infanzia:________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
adolescenza:_____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
età adulta:_______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
ANAMNESI FAMILIARE:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
4
ANAMNESI REMOTA:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
ANAMNESI PROSSIMA:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
TERAPIA A DOMICILIO:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
TERAPIA ANTALGICA ALTERNATIVA:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
5
DATI OBIETTIVI
ORDINATI SECONDO IL MODELLO TESTA-PIEDI
PARAMETRI VITALI
B.M.I
Circonferenza vita
Classe di peso
PA
Uomini < 102cm
Uomini > 102cm
Donne < 88 cm
Donne >88 cm
FC
Rischio relativo
FR
< 18,5
18,5 – 24,9
25,0 – 29.9
30,0 – 34,9
35,0 – 39,9
> 39,9
Temp.°C
PESO KG
ALT. Cm
BMI
Sottopeso
aumentato
Normopeso
Sovrappeso
aumentato
alto
Obesità 1° grado
alto
molto alto
Obesità 2° grado
molto alto
molto alto
Obesità 3° grado
altissimo
altissimo
TESTA –FACCIA-COLLO
STATO PSICHICO
STATO DI COSCIENZA
ORIENTATO
VIGILE
COLLABORANTE
ASSOPITO
NON COLLABORANTE
COMA
ANSIOSO
DEPRESSO
AGITATO
ALTRO _________________
SONNO RIPOSO
REGOLARE
INSONNIA
COMUNICAZIONE VERBALE
BUONA
USO DI SONNIFORI
ALTRO _________________
DISATRIA
AFASIA
PROTESI
CAVO ORALE
DENTIERA
NORMALE
APP. ACUSTICO
PROTESI MOBILE
OCCHIALI
ALTERAZIONI MUCOSE
ALTRO_________________
6
CUTE-CAPELLI-UNGHIE
TORACE
TIPO DI RESPIRO
CUTE
EUPNOICO
CIANOTICA
DISPNOICO
ITTERICA
MASCHERA O2
PALLIDA
AD INTEVALLI
INDENNE
PERMANENZA
CICATRICI\LESIONI
TRACHEOTOMIZZATO
EMATOMI
VALORE SATURIMETRO %____
ADDOME
ESCREZIONI FECI
ESCREZIONI URINE
CONTINENTE
CONTINENTE
INCONTINENTE
INCONTINENTE
CATETERE VESCICALE
STIPSI
UCS
USO LASSATIVI
UROCONTROL
STOMIA
PANNOLONE
DIARREA
ALIMENTAZIONE
TIPO DI ALIMENTAZIONE
AUTOSUFFICIENTE
PARENTERALE
NON AUTOSUFFICIENTE
ENTERALE (SNG)
CON AIUTO
SPONTANEA
7
ARTI INFERIORI
MOBILIZZAZIONE
USO DI PRESIDI
AUTOSUFFICIENTE
BASTONE
NON AUTOSUFFICIENTE
TRIPODE
CON AIUTO
B. ANTIBRACHIALE
HANDICAP
GIRELLO
CARROZZINA
ALTRO_________________
IGIENE
AUTOSUFFICIENTE
NON AUTOSUFFICIENTE
CON AIUTO
ALTRO
ABITUDINI DI VITA
MARKERS EPATITE
ALCOOL
HBV
CAFFE’
HCV
FUMO
HIV
POS
NEG
DROGA
DOLORE
ASSENTE
LIEVE
MODERATO
MODERATO-GRAVE
SEVERO
INSOPPORTABILE
8
ACCERTAMENTO POST-OPERATORIO
DATI OBIETTIVI
ORDINATI SECONDO IL MODELLO TESTA-PIEDI
PARAMETRI VITALI
PA
FC
FR
Temp.°C
PESO KG
TESTA –FACCIA-COLLO
STATO PSICHICO
STATO DI COSCIENZA
ORIENTATO
VIGILE
COLLABORANTE
ASSOPITO
NON COLLABORANTE
COMA
ANSIOSO
DEPRESSO
AGITATO
ALTRO _________________
COMUNICAZIONE VERBALE
BUONA
DISATRIA
AFASIA
CAVO ORALE
NORMALE
PROTESI MOBILE
ALTERAZIONI MUCOSE
9
CUTE-CAPELLI-UNGHIE
SEDE FERITA CHIRURGICA
CUTE
CIANOTICA
ITTERICA
PALLIDA
INDENNE
CICATRICI\LESIONI
EMATOMI
TORACE
TIPO DI RESPIRO
EUPNOICO
DISPNOICO
MASCHERA O2
AD INTEVALLI
PERMANENZA
TRACHEOTOMIZZATO
VALORE SATURIMETRO %____
10
ADDOME
ESCREZIONI URINE
ESCREZIONI FECI
CONTINENTE
CONTINENTE
INCONTINENTE
INCONTINENTE
CATETERE VESCICALE
STIPSI
UCS
USO LASSATIVI
UROCONTROL
STOMIA
PANNOLONE
DIARREA
ALIMENTAZIONE
TIPO DI ALIMENTAZIONE
AUTOSUFFICIENTE
PARENTERALE
NON AUTOSUFFICIENTE
ENTERALE (SNG)
CON AIUTO
SPONTANEA
ARTI INFERIORI
MOBILIZZAZIONE
IGIENE
AUTOSUFFICIENTE
AUTOSUFFICIENTE
NON AUTOSUFFICIENTE
NON AUTOSUFFICIENTE
CON AIUTO
CON AIUTO
HANDICAP
11
ALTRO
DOLORE
ASSENTE
LIEVE
MODERATO
MODERATO-GRAVE
SEVERO
INSOPPORTABILE
Scala NRS del DOLORE
“Mi indichi, per favore, con un numero da 0 a 10 quanto dolore avverte
in questo momento, sapendo che 0 corrisponde a dolore assente
e 10 corrisponde al peggiore dolore possibile”.
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Assente
9
10
Il peggiore possibile
MAPPA DEL DOLORE POST-CHIRURGICO
12
SCALA DELLE PRIORITA’ PRE-OPERATORIA
DATA
PROBLEMA REALE
PROBLEMA POTENZIALE
DIAGNOSI INFERMIERISTICA PRE OPERATORIA
DATA
Diagnosi reali
DATA
Diagnosi potenziali
13
PIANIFICAZIONE ASSISTENZIALE
DIAGNOSI REALE
DIAGNOSI POTENZIALE
OBIETTIVI
A breve termine (termine________)
A medio termine (termine________)
A lungo termine (termine________)
RISULTATI ATTESI
PIANO ASSISTENZIALE
VALUTAZIONE
Positiva
Negativa
14
PIANIFICAZIONE ASSISTENZIALE
PIANO COLLABORATIVO
POSITIVA
VALUTAZIONE
NEGATIVA
EVENTUALI VARIAZIONI
DATA ____________
ORA _____________
FIRMA _______________________________
15
PIANIFICAZIONE INTERVENTI PRE-OPERATORI
PREPARAZIONE
PSICOLOGICA E
INFORMATIVA
ASSISTENZIALE
DIGIUNO
TRICOTOMIA
PREPARAZIONE
INTESTINALE
IGIENE \ DOCCIA
TERAPIA
FARMACOLOGICA
(PROFILASSI
ANTIBIOTICA,
ANTITROMBOTICA,
PREMEDICAZIONE)
CONTROLLO PROVE
CROCIATE E
SANGUE
CONTROLLO ESAMI
DIAGNOSTICI
16
ALTRI INTERVENTI
CHECK LIST PRE-OPERATORIA
VERIFICA
Identità dell’assistito con stato di coscienza conservato
ESEGUITO
Presenza della documentazione clinica
ESEGUITO
Presenza del consenso informato chirurgico
ESEGUITO
Presenza richiesta e disponibilità gruppo e sangue
ESEGUITO
Allergie segnalate in cartella
ESEGUITO
Terapia farmacologica (PROFILASSI ANTIBIOTICA, ANTITROMBOTICA,
ESEGUITO
PREMEDICAZIONE)
Igiene \ doccia e rimozioni vestiario e pannoloni
ESEGUITO
Rimozioni protesi dentarie, mobili ed acustiche e lenti a contatto
ESEGUITO
Rimozioni monili (piercing, anelli, bracciali ed altro) e smalto
ESEGUITO
Rispetto del digiuno
ESEGUITO
Preparazione intestinale
ESEGUITO
Tricotomia
ESEGUITO
Presenza del pacemaker-defibrillatore impiantabile
ESEGUITO
Monitoraggio pre-operatorio (Parametri vitali)
ESEGUITO
ESEGUITO
ESEGUITO
ESEGUITO
NON
PREVISTO
NON
PREVISTO
NON
PREVISTO
NON
PREVISTO
NON
PREVISTO
NON
PREVISTO
NON
PREVISTO
NON
PREVISTO
NON
PREVISTO
NON
PREVISTO
NON
PREVISTO
NON
PREVISTO
NON
PREVISTO
NON
PREVISTO
NON
PREVISTO
NON
PREVISTO
NON
PREVISTO
FIRMA
17
SCALA DELLE PRIORITA’ POST OPERATORIA
DATA
PROBLEMA REALE
PROBLEMA POTENZIALE
DIAGNOSI INFERMIERISTICA POST OPERATORIA
DATA
Diagnosi reali
DATA
Diagnosi potenziali
18
PIANIFICAZIONE POST-OPERATORIA
MONITORAGGIO
PARAMETRI VITALI
IMMEDIATA
PRESENZA
INDICAZIONI
TERAPEUTICHE
PARTICOLARI
TERAPIA
INFUSIONALE E
MONITORAGGIO
BILANCIO
IDROELETTROLITICO
GESTIONE DEI
DRENAGGI
GESTIONE DEL
CATETERE
VESCICALE
19
GESTIONE SONDINO
NASO GASTRICO
PROGRAMMAZIONE
ESAMI POST
OPERATORI
MOBILIZZAZIONE
POST OPERATORIA
CHECK LIST POST-OPERATORIA
VERIFICA
Presenza della cartella e della documentazione clinica della sala operatoria
ESEGUITO
Identificazione assistito
ESEGUITO
Controllo parametri vitali
ESEGUITO
Verifica pervietà accessi venosi
ESEGUITO
Verifica presenza dei drenaggi
ESEGUITO
Verifica presenza sondino naso-gastrico
ESEGUITO
Verifica presenza catetere vescicale
ESEGUITO
Presenza indicazioni terapeutiche particolari
(chirurgiche/anestesiologiche)
Eseguite trasfusioni
ESEGUITO
ESEGUITO
ESEGUITO
ESEGUITO
ESEGUITO
NON
PREVISTO
NON
PREVISTO
NON
PREVISTO
NON
PREVISTO
NON
PREVISTO
NON
PREVISTO
NON
PREVISTO
NON
PREVISTO
NON
PREVISTO
NON
PREVISTO
NON
PREVISTO
NON
PREVISTO
FIRMA
20
PIANO ASSISTENZIALE PER LA GESTIONE DEL DOLORE
DIAGNOSI REALE
OBIETTIVI
A breve termine (termine________)
A medio termine (termine________)
A lungo termine (termine________)
RISULTATI ATTESI
PIANO ASSISTENZIALE
VALUTAZIONE
Positiva
Negativa
21
PIANO ASSISTENZIALE PER LA GESTIONE DELLA FERITA CHIRURGICA
DIAGNOSI REALE
OBIETTIVI
A breve termine (termine________)
A medio termine (termine________)
A lungo termine (termine________)
RISULTATI ATTESI
PIANO ASSISTENZIALE
VALUTAZIONE
Positiva
Negativa
22
PIANIFICAZIONE ASSISTENZIALE
DIAGNOSI REALE
DIAGNOSI POTENZIALE
OBIETTIVI
A breve termine (termine________)
A medio termine (termine________)
A lungo termine (termine________)
RISULTATI ATTESI
PIANO ASSISTENZIALE
VALUTAZIONE
Positiva
Negativa
23
PIANIFICAZIONE ASSISTENZIALE
PIANO COLLABORATIVO
POSITIVA
VALUTAZIONE
NEGATIVA
EVENTUALI VARIAZIONI
DATA ____________
ORA _____________
FIRMA _______________________________
24
PROCEDURE TERAPEUTICHE: MODALITA' DI MEDICAZIONE
OBJ: ottenere guarigione delle lesioni * prevenire sovrainfezioni delle stesse
FINALITA': sostituire
COGNOME E NOME:
Letto:
TRATTAMENTO
DESCRIZIONE
Z
GRADO
0
1
2
COLORE
3
4
TALLONE
ORECCHIO
TROCANTERICA
MALLEOLARE
SACRALE
NANOCRISTALLI
CONDRESS
ESKINA
ESCARECTOMIA
KATOXYN
IDROGEL
H20O
AMUCHINA
RINGER LATTATO
FERITA
ASPRO
INODORE
NERASTRA
GIALLASTRA
BIANCASTRA
ARROSSATA
Data
ONA
AREE COLPITE - FIRMA
Z
Z
ONA ONA
1T
2T
3T
Data
1T
2T
3T
Data
1T
2T
3T
Data
1T
2T
3T
25
POSTURA: CAMBI
NOME E COGNOME:
DATA:
NOTE:
26
Sintomi / problemi più frequenti:
Dolore
Febbre
Micosi del cavo orale
Depressione
Astenia
Vomito
Eruzioni Cutanee
Ansia
Nausea
Diarrea
Sintomi Urinari
Calo Ponderale
Stipsi
Edemi Declivi
Melena
SCHEDA DEI PARAMETRI VITALI
Cognome__________________ Nome________________ Letto_______
DATA
Giorno di
degenza
Turno
M
P
N
M
P
N
M
P
N
M
P
N
M
P
N
M
P
N
TC
PA
FC
FR
SpO2
Diuresi
Peso
Drenaggi/
SNG
Deiez. Spont.
Clistere
Esploraz Rett.
27
SCHEDA MONITORAGGIO DEL DOLORE
COGNOME___________________NOME____________ LETTO________
DATA
TURNO
M
P
N
M
P
N
M
P
N
M
P
N
M
P
N
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
28
Scheda medicazioni accessi venosi
Cognome________________________ Nome_________________________ Letto_________
Accessi venosi centrali
□ Groshong
□ Porth – a – cath
□ Hohn
□ Altro
Data
Materiale utilizzato
Segni di infezione
Lavaggio
Firma operatore
Accessi venosi periferici
Gauge_________________________________ Sede________________________________
Data
Materiale utilizzato
Segni di infezione
Sostituzione
Firma
operatore
29
Scheda di movimentazione assistiti a rischio di lesioni cutanee
COGNOME
NOME
Letto____
DATA E ORA
POSTURE
SUPINO
CARROZZINA
SEDUTO SUL LETTO
SEMI FOWLER
FOWLER
DECUBITO SINISTRO
DECUBITO DESTRO
PRESIDI
□
Archetto per coperte
□ Materassino anti-decubito
□
Cuscino per carrozzina
□ Altro
Scheda medicazioni lesioni da decubito
COGNOME
NOME
Letto
Sede e descrizione:
Data
Materiale utilizzato per la medicazione
Firma operatore
30
SCHEDA PER LA GESTIONE DEL CATETERE VESCICALE
Data posizionamento
Segni di infezione / problemi
/ sostituzione
Firma
operatore
Tipo di catetere:
□ Foley
□ Tiemann □ Couvelaire □ altro______________ □ una via □ due vie
□ tre vie
Grandezza del lume
Charrier (Ch) ____________
31
Data e
DIARIO INFERMIERISTICO
turno
Firma
Operat.
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
__________________________________________________________________
32
Data
DIARIO INFERMIERISTICO
e
Firma
Operat.
turno
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
33
Data
DIARIO INFERMIERISTICO
e
Firma
Operat.
turno
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
34
SCHEDA ESAMI RICHIESTI/EFFETTUATI
Tipologia esame
Routine ematica divisionale
Enzimi cardiaci
Funzionalità epatica
Funzionalità renale
Prove di compatibilità
Esame chimico/fisico urine
_____________________________
_____________________________
_____________________________
Rx torace
Rx addome
Rx __________________________
Rx __________________________
Etg addome
Etg _________________________
ECG
Eco cuore
Eco cuore
Ecodoppler
Holter
TAC cranio
TAC addome
TAC torace
TAC total body
RM total body
Data richiesta
Data esame
ES Eesec
uzione
Data referto
ES Eesec
uzione
RM _______________________
RM _______________________
Fibrobroncoscopia
Biopsia_____________________
Biopsia_____________________
Es. colturale Espettorato
Es. colturale Feci
Es. colturale Urine
___________________________
___________________________
35
Scheda controllo glicemico / somministrazione ipoglicemizzanti
LN
Data
Ora
HGT
Firma
Farmaco / dosaggio
eO
Firma
t M
t E
o
36
Cognome
______________
Nome
_________
Letto _______
Patologie Virali a
trasmissione ematica
DATA
ORA
8
12
14
20
22
8
12
14
20
22
8
12
14
20
22
8
12
14
20
22
8
12
14
20
22
8
12
14
20
22
8
12
14
20
22
8
12
14
20
22
8
12
14
20
22
41°
Grafico della temperatura corporea
HIV
HBV
40°
HCV
HAV
39°
Epatite Δ
Promemoria
Richiesta esami
Routine em.
38°
Rx Torace
ECG
ETG____________
37°
Altri esami e consulenze
DIETOLOGA
36°
Peso corporeo
Diuresi dì
Alvo
F.C.
PA max/min
37
SCHEDA DI DIMISSIONE/TRASFERIMENTO
COGNOME_________________________ NOME__________________________
Dimesso
Data______________
Trasferito
Data______________
Motivazioni
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Destinazione
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Esce contro il parere dei sanitari
Data__________________
Motivazioni
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
38
Valutazione riassuntiva delle condizioni generali dell’assistito
39
Approccio assistenziale consigliato
INTERVENTI EDUCAZIONALI
INTERVENTI PREVENTIVI
INTERVENTI INFORMATIVI
PIANO ASSISTENZIALE AUTONOMO
PIANO ASSISTENZIALE COLLABORATIVO
40