La compilazione della Cartella Clinica : il parere del Medico Legale

LA COMPILAZIONE DELLA CARTELLA
CLINICA
Il parere del medico legale
dott.ssa Marina Magini
gradi di giudizio
Le regole dei processi giurisdizionali sono contenute nel Codice di
procedura civile e nel Codice di procedura penale.
In entrambi i casi sono riconosciuti tre gradi di processo, in modo tale da
permettere al soggetto soccombente in un grado di chiedere l’intervento
del giudice di grado superiore, che potrà prendere una decisione anche
diversa da quella presa nel grado inferiore.
Punto fermo di questo meccanismo è che il medesimo giudice non può
essere chiamato a esprimersi sulla medesima questione una seconda
volta (cfr, principio del ne bis in idem).
I gradi previsti sono tre:
I) giudizio di primo grado, di fronte al giudice competente
II) giudizio d’appello (secondo grado), di fronte al giudice superiore
III) giudizio di terzo grado, di fronte alla Corte di Cassazione (solo per
questioni “di diritto”). La Cassazione affronta infatti direttamente tutte le questioni di diritto,
.
mentre sulle questioni in fatto è giudice solamente della congruità della motivazione
Cos’è la CC…..
CARTELLA CLINICA
strumento informativo individuale finalizzato a rilevare tutte
le informazioni anagrafiche e cliniche relative ad un
paziente e ad un singolo episodio di ricovero (Ministero
della Sanità, 1992)
atto pubblico di fede privilegiata, con valore probatorio
contrastabile solo con querela di falso dal momento che,
indipendentemente dalla sua revocabilità e non definitività, è
formata da un pubblico ufficiale nell'esercizio di una speciale
potestà di attestazione conferita dalla legge, dai regolamenti o
dall'ordinamento interno dell'ente, nel cui nome e conto l'atto è
formato
“…tutti i medici che concorrono alla cura del paziente sono tenuti
per quanto di competenza (di conseguenza anche nei casi di consulti)
alla corretta compilazione e verifica della cartella clinica. Le
attestazioni contenute in cartella clinica relative alle attività
espletate nel corso di una terapia o di un intervento, in
quanto esplicazione del potere certificativi e della natura
pubblica dell’attività sanitaria, hanno valore di atto
pubblico e, come tali, fanno piena prova fino a querela di
falso della provenienza della cartella e di tutta l’attività in
essa menzionata …”.
Sentenza Tribunale di Genova 24 settembre 2005
...........Tuttavia va tenuto presente che “le valutazioni, le
diagnosi o comunque manifestazioni di scienza o
opinione in essa contenute non hanno valore probatorio
privilegiato rispetto ad altri elementi di prova e, in ogni
caso, le attestazioni della cartella clinica, ancorché
riguardante fatti avvenuti in presenza di un pubblico
ufficiale o da lui stesso compiuti (e non la valutazione dei
suddetti fatti) non costituisce prova piena a favore di chi
le ha redatte, in base al principio secondo il quale nessuno
può precostituire prova a favore di se stesso”
(Cassazione 27 settembre 1999 n.10695)
Art. 2699 CODICE CIVILE
Atto Pubblico
L'atto pubblico è il documento redatto, con le richieste
formalità, da un notaio o da altro pubblico ufficiale
autorizzato
ad attribuirgli pubblica fede nel luogo dove l'atto è
formato.
Articolo 2700 del Codice Civile – Efficacia dell’atto pubblico
L'atto pubblico fa piena prova, fino a querela di falso, della
provenienza del documento dal pubblico ufficiale che lo ha
formato, nonché delle dichiarazioni delle parti e degli altri fatti
che il pubblico ufficiale attesta avvenuti in sua presenza o da
lui compiuti
Art. 357 CODICE PENALE
Nozione del pubblico ufficiale
Agli effetti della legge penale, sono pubblici ufficiali coloro i
quali esercitano una pubblica funzione legislativa, giudiziaria
o amministrativa. Agli stessi effetti è pubblica la funzione
amministrativa disciplinata da norme di diritto pubblico e da atti
autoritativi e caratterizzata dalla formazione e dalla
manifestazione della volontà della pubblica amministrazione o dal
suo svolgersi per mezzo di poteri autoritativi o certificativi.
Il potere autoritativo è quel potere che permette alla P.A. di
realizzare i suoi fini mediante veri e propri comandi, rispetto ai
quali il privato si trova in una posizione di soggezione. Si tratta
dell'attività in cui si esprime il c.d. potere d'imperio, che comprende
sia i poteri di coercizione (arresto, perquisizione ecc.) e di
contestazione di violazioni di legge (accertamento di
contravvenzioni ecc.), sia i poteri di supremazia gerarchica
all'interno di pubblici uffici.
Il potere certificativo è quello che attribuisce al certificatore il
potere di attestare un fatto facente prova fino a querela di falso.
Art. 358 CP
Nozione della persona incaricata di un pubblico servizio
Agli effetti della legge penale, sono incaricati di un
pubblico servizio coloro i quali, a qualunque titolo,
prestano un pubblico servizio. Per pubblico servizio deve
intendersi un’attività disciplinata nelle stesse forme della
pubblica funzione, ma caratterizzata dalla mancanza dei
poteri tipici di questa ultima, e con esclusione dello
svolgimento di semplici mansioni di ordine e della
prestazione di opera meramente materiale
Art. 359 CP
Persone esercenti un servizio di pubblica necessita’
Agli effetti della legge penale, sono persone che esercitano un
servizio di pubblica necessita’: 1) i privati che esercitano
professioni forensi o sanitarie, o altre professioni il cui
esercizio sia per legge vietato senza una speciale abilitazione
dello Stato, quando dell’opera di essi il pubblico sia per legge
obbligato a valersi; 2) i privati che, non esercitando una
pubblica funzione, ne’ prestando un pubblico servizio,
adempiono un servizio dichiarato di pubblica necessita’
mediante un atto della pubblica Amministrazione.
L'infermiere ...
… è un PUBBLICO UFFICIALE quando compila una
documentazione che – a vario titolo- comporta una valenza
probatoria?
???
Cass. Pen., Sez IV, Sent. N° 2996/1996
“all’I. va certamente riconosciuta la qualità di IPS, poiché lo svolgimento del
compito di assistenza diretta del malato, oltre a porre l’I. in legame
collaborativo con il medico, comporta una certa autonomia
nell’adempimento delle proprie prestazioni professionali”
Cass. Pen., Sez III, Sent. N° 20767/2006
Nel caso di un I. che induceva una pz a subire atti sessuali la S.C.,
confermando il parere del giudice d’appello, riconosceva che l’imputato
aveva agito con qualifica di IPS….
…per contro….
Cass. Pen., Sez. VI., Sent. N° 29471/2005
L’imputato che ha scagliato una lattina d’aranciata contro un I. è
condananto per “tentate lesioni a PU”
Cass. Pen., Sez. VI., Sent. N° 19752/2006
L’imputato che ha minacciato un I. che si rifiutava su sua istanza di
rinnovare una medicazione è condananto per “minacce a PU”
“Giornale Italiano di Scienze Infermieristiche” n. 5/2007
– dott.ssa Barbara Mangiacavalli
Dirigente SITRA - Policlinico S. Matteo Pavia - Segretaria
Federazione Nazionale IPASVI
“una moderna lettura degli artt. 357 e 358 lascia intendere come tutti i
professionisti sanitari sono sia pubblici ufficiali, sia incaricati di pubblico
servizio: ciò che connota l’una o l’altra funzione è la specifica attività
realizzata in un dato momento e contesto (il medico di guardia è un
incaricato di pubblico servizio, quando compila un certificato esercita
una funzione di pubblico ufficiale; l’infermiere in servizio è un incaricato
di pubblico servizio, quando compila una scheda di triage riveste la
qualifica di pubblico ufficiale).
È allora plausibile affermare che la documentazione medica come atto
pubblico (cartella medica) e la documentazione infermieristica come atto
pubblico (cartella infermieristica) integrano quel documento definito come
cartella clinica che, come tale, non identifica solo la documentazione
medica, ma è il documento di valore legale che contiene tutta l’evoluzione
della situazione clinica di una persona, dal ricovero alla dimissione. A
suffragio di quanto appena sostenuto, è opportuno sottolineare che i reati
in cui si incorre nella compilazione sono identici per i due documenti
(medici e infermieristici) e, ancora, che nel processo penale tutta la
documentazione sanitaria e clinica che riguarda la persona viene
sequestrata, riconoscendole implicitamente lo stesso valore”
....nella SCHEDA DI TRIAGE, attraverso l'attribuzione del
codice colore, l’infermiere certifica uno stato di fatto,
esercitando così uno dei poteri caratteristici che la legge
attribuisce al P.U. e rendendolo tale a tutti gli effetti in tale
specifica attività
sentenza n. 8987 del 23.8.88, V sez. Cassazione,
che definisce il pubblico ufficiale come colui che “…
permanentemente o temporaneamente, gratuitamente o con
retribuzione, volontariamente o non, esercita una pubblica funzione,
intesa questa in senso oggettivo o funzionale e non soggettivo.
Ne consegue che tale deve considerarsi il sanitario che presta la sua
opera professionale in favore di coloro che possono fruire
dell’assistenza pubblica, in quanto svolge un’attività che oltre ad
essere connotata intrinsecamente da un evidente interesse pubblico,
qual è quello della tutela alla salute, è a lui attribuita,
dall’ordinamento dello Stato con la conseguente efficacia di
impegnare, attraverso le sue indicazioni, l’ente mutualistico
all’erogazione di determinate prestazioni …”.
“…se lo specializzando in medicina procede ad un rilievo
sintomatico sul paziente, durante una guardia
o una visita, affidatagli dal primario o dall’aiuto, all’evidenza
tale rilievo deve essere inserito nella cartella clinica,e nulla osta
che sia ammesso a farlo di persona. E’ questa la ragione per cui
la falsificazione della cartella clinica, della cui redazione può
astrattamente disporre per quanto gli compete, gli è attribuita ai
sensi dell’art. 476 c.p., in quanto la qualifica di pubblico ufficiale
è stata correttamente ritenuta nei suoi confronti …” Cass. V
Sez. Pen. Sent. N. 35767 21/09/2006.
La querela di falso
Art. 221 del C.p.C.
La querela di falso può proporsi, tanto in via principale quanto in corso di
causa in qualunque stato e grado di giudizio, finché la verità del documento
non sia stata accertata con sentenza passata in giudicato.
La querela deve contenere, a pena di nullità, l'indicazione degli elementi e
delle prove della falsità, e deve essere proposta personalmente dalla parte
oppure a mezzo di procuratore speciale, con atto di citazione o con
dichiarazione da unirsi al verbale d'udienza.
È obbligatorio l'intervento nel processo del pubblico ministero.
Art. 224 del C.p.C. Se il documento impugnato di falso si trova presso un
depositario, il giudice istruttore può ordinarne il sequestro con le forme
previste nel Codice di procedura penale, dopo di che si redige il processo
verbale di cui all'articolo precedente. Se non è possibile il deposito del
documento in cancelleria, il giudice dispone le necessarie cautele per la
conservazione di esso e redige il processo verbale alla presenza21 del
depositario, nel luogo dove il documento si trova.
Differente è l’inquadramento giuridico della cartella clinica delle case di
cura private, previsto nel DPCM del 27 giugno 1986 (ex art 35), che così
distingue:
- se inerente prestazioni sanitarie per le quali la casa di cura privata è
convenzionata con l’unità sanitaria locale, la sua natura giuridica è la
stessa della cartella clinica degli stabilimenti pubblici;
- se trattasi di casa di cura non convenzionata, la cartella clinica ivi
redatta rappresenta esclusivamente un promemoria privato dell’attività
diagnostica e terapeutica svolta, non rivestendo pertanto né carattere di
atto pubblico, né di certificazione.
Per quanto concerne l’inquadramento penalistico, pur se si tratta di
attività libero professionale svolta dal medico all’interno della casa di cura
privata, di un servizio di pubblica necessità, la falsità ideologica della
cartella clinica, in questi casi è punibile ai sensi dell’articolo 481cp (falsità
ideologica in certificati commessa da persone esercenti un servizio di
pubblica necessità), non sussistendo la natura giuridica di certificazione.
Cass Pen Sez V, 21/1/81
… ha natura di atto pubblico la cartella redatta dal medico
dipendente da casa di cura convenzionata con il
Ministero della Sanità …
(concetto ribadito anche per il medico dipendente da casa di cura
convenzionata – Cass Pen 27/5/92 e Cass Pen
Sez Unite 11/2/92),
Quali reati sono connessi alla compilazione/tenuta
della CC?
Definire la cartella come atto pubblico di fede privilegiata comporta
una serie di conseguenze sul piano giuridico:
•
l’applicazione degli artt. 479 e 476 CP per il falso ideologico e
materiale nella previsione della pena più grave;
•
l’eventuale responsabilità per omissione o rifiuto di atti di
ufficio ex art 328 CP;
•
la rivelazione di segreto di ufficio ex art 326 CP.
Art. 476 CODICE PENALE
Falsità materiale commessa dal pubblico ufficiale in atti pubblici
Il pubblico ufficiale, che, nell'esercizio delle sue funzioni, forma,
in tutto o in parte, un atto falso o altera un atto vero,
è punito con la reclusione da uno a sei anni. Se la falsità concerne
un atto o parte di un atto, che faccia fede fino a querela di falso, la
reclusione è da tre a dieci anni.
Art. 479 - Falsità ideologica commessa dal pubblico ufficiale in
atti pubblici
Il pubblico ufficiale che, ricevendo o formando un atto
nell'esercizio delle sue funzioni, attesta falsamente che un fatto è
stato da lui compiuto o è avvenuto alla sua presenza, o attesta
come da lui ricevute dichiarazioni a lui non rese, ovvero omette o
altera dichiarazioni da lui ricevute, o comunque attesta falsamente
fatti dei quali l'atto è destinato a provare la verità, soggiace alle
pene stabilite nell'articolo 476.
Articolo 480 C P
Falsità ideologica commessa dal pubblico ufficiale in certificati
o in autorizzazioni amministrative.
Il pubblico ufficiale, che, nell'esercizio delle sue funzioni, attesta
falsamente in certificati o autorizzazioni amministrative, fatti dei
quali l'atto è destinato a provare la verità, è punito con la
reclusione da tre mesi a due anni
Art. 493 CODICE PENALE
Falsità commessa da pubblici impiegati incaricati di un servizio
pubblico
Le disposizioni degli articoli precedenti sulle falsità commesse da
pubblici ufficiali si applicano altresì agli impiegati
dello Stato, o di un altro ente pubblico, incaricati di un pubblico
servizio, relativamente agli atti che essi redigono nell'esercizio
delle loro attribuzioni.
Falso ideologico
= agire sul contenuto, scrivere il falso
Attestare come avvenuta cosa non avvenuta
oppure come non essere avvenuta una cosa in realtà avvenuta, ovvero
prospettarla in maniera non conforme al vero.
Falso Materiale
= agire materialmente sulla struttura dell’atto
Ad esempio firma contraffatta, pagina strappata, referto sottratto.
“.…La cartella clinica, della cui regolare compilazione è
responsabile il primario, adempie la funzione di
diario del decorso della malattia e di altri fatti clinici
rilevanti. Attesa la sua funzione, i fatti devono essere
annotati contestualmente al loro verificarsi. Ne consegue
che l’annotazione postuma di un fatto
clinicamente rilevante integra il reato di falso materiale in
atto pubblico di cui all’art. 476 c.p.”.
Suprema Corte di Cassazione, Sezione Quinta Penale, 11
novembre 1983
“La cartella clinica acquista il carattere di definitività in relazione ad
ogni singola annotazione ed esce dalla sfera di disponibilità del suo
autore nel momento in cui la singola annotazione viene registrata.
Ogni annotazione assume, pertanto, valore documentale autonomo
e spiega efficacia nel traffico giuridico non appena viene scritta, con
la conseguenza che la successiva alterazione da parte del
compilatore costituisce falsità punibile, ancorché il documento sia
ancora disponibile materialmente, in attesa della trasmissione alla
direzione sanitaria per la definitiva custodia” (Cass. Pen, 1963).
Un ritardo nella compilazione oppure la mancata compilazione può
dunque configurarsi per il medico esercente all’interno di una
struttura sanitaria come una omissione di atti di ufficio, mentre una
sua compilazione non veritiera come falso ideologico e una sua
correzione postuma come un falso materiale.
Sentenza Cassazione Sezione Penale 17 maggio 2005 n. 22694
“La cartella clinica redatta da un medico di un ospedale pubblico è
caratterizzata dalla produttività di effetti incidenti su situazioni soggettive di
rilevanza pubblicistica, nonché dalla documentazione di attività compiute dal
pubblico ufficiale che se ne assume la paternità … i fatti devono essere annotati
conformemente al loro verificarsi.”
“Ai
fini del dolo generico nei reati di falso è sufficiente la sola
coscienza e volontà dell’alterazione del vero, indipendentemente
dallo scopo che l’agente si sia proposto e anche se sia incorso nella
falsità per ignoranza o per errore, cagionato da una prassi o per
rimediare ad un precedente errore.”
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“… La cartella clinica, della cui regolare compilazione è
responsabile il primario, adempie alla funzione
di diario della malattia e di altri fatti clinici rilevanti, la cui
annotazione deve quindi avvenire
contestualmente al loro verificarsi, uscendo al tempo stesso
dalla disponibilità del suo autore ed
acquistando carattere di definitività, per cui tutte le
successive modifiche, aggiunte, alterazioni e
cancellazioni integrano falsità in atto pubblico ..”.
Cass. Pen. Sez. V, n. 18423 17/05/2005.
Art. 328. C.P.
Rifiuto/omissione di atti d’ufficio
Il pubblico ufficiale o l'incaricato del pubblico servizio, che
indebitamente rifiuta un atto dell'ufficio che, per ragioni di giustizia
o di sicurezza pubblica, o di ordine pubblico o di igiene e sanità,
deve essere compiuto senza ritardo, è punito con la reclusione da
sei mesi a due anni.
Fuori dei casi previsti dal primo comma, il pubblico ufficiale o l'incaricato di un pubblico
servizio, che entro trenta giorni dalla richiesta di chi vi abbia interesse non compie l'atto
del suo ufficio e non risponde per esporre le ragioni del ritardo, è punito con la reclusione
fino ad un anno o con la multa fino a lire due milioni. Tale richiesta deve essere redatta in
forma scritta ed il termine di trenta giorni decorre dalla ricezione della richiesta stessa”
Cassazione Penale - 7/9/2009
“... Quanto poi alla relazione che corre tra stesura della cartella clinica
ed obblighi sanzionati dall'art. 328 c.p. in tema di rifiuto ed omissione
di atti di ufficio, sicuramente la redazione della cartella clinica - per
le sue connotazioni peculiari - rientra nel novero degli atti di ufficio
da compiere per ragioni di "sanità". Si tratta infatti:
a) di atto avente carattere di indifferibilità, considerato che la tardiva
annotazione di dati clinici, con la conseguente loro non conoscenza da
parte di medico, successivamente intervenuto, può rendere
impraticabili od inefficaci accertamenti strumentali e/o terapie;
b) di atto doveroso di natura propriamente sanitaria, o comunque
strettamente funzionale alla realizzazione degli obbiettivi di
salvaguardia della salute (cfr. sull'atto di ufficio per ragioni di sanità:
Cass. Penale sez. 6^, 19039/2006, Rv. 234614 P.G. c. Panarello).
CARTELLA CLINICA – SEGRETO: RIFERIMENTI
•C.P. art.622 – violazione del segreto professionale
•C.P. art.326 – violazione del segreto d’ufficio
•Nuovo CDM art. 9 – 10 – 11
•Legge 31 dicembre 1996 n. 675 – legge tutela della privacy
Art. 622 CP -Rivelazione di segreto professionale
Chiunque, avendo notizia,
per ragione del proprio stato o ufficio, o della propria professione o arte,
di un segreto,
lo rivela, senza giusta causa,
ovvero lo impiega a proprio o altrui profitto,
è punito,
se dal fatto può derivare nocumento,
con la reclusione fino ad un anno o con la multa da lire sessantamila a un
milione.
Il delitto è punibile a querela della persona offesa.
…giusta causa di rivelazione
1) Norme imperative
sono disposizioni di legge che obbligano l’esercente la professione
sanitaria al dovere di informativa mediante denunce, referti,
rapporti, certificazioni, dichiarazioni o relazioni concernenti fatti di
naturaprofessionale, che altrimenti sarebbero coperti dal segreto
più rigoroso.
2) Norme scriminative o permissive previste dal CP.
- Consenso del paziente
- Caso fortuito o la forza maggiore
- Violenza fisica
- Altrui inganno
- Stato di necessità
- Legittima difesa
Art. 326.
Rivelazione ed utilizzazione di segreti di ufficio.
Il pubblico ufficiale o la persona incaricata di un pubblico servizio, che, violando i
doveri inerenti alle funzioni o al servizio, o comunque abusando della sua qualità,
rivela notizie d'ufficio, le quali debbano rimanere segrete, o ne agevola in qualsiasi
modo la conoscenza, è punito con la reclusione da sei mesi a tre anni.
Se l'agevolazione è soltanto colposa, si applica la reclusione fino a un anno.
Il pubblico ufficiale o la persona incaricata di un pubblico servizio, che, per
procurare a sé o ad altri un indebito profitto patrimoniale, si avvale
illegittimamente di notizie d'ufficio, le quali debbano rimanere segrete, è punito
con la reclusione da due a cinque anni. Se il fatto è commesso al fine di procurare
a sé o ad altri un ingiusto profitto non patrimoniale o di cagionare ad altri un danno
ingiusto, si applica la pena della reclusione fino a due anni.
CONSERVAZIONE DELLA CC
RD n. 1631/1938 (Legge Petragnani) - art. 34
la regolare tenuta delle cartelle cliniche e dei
registri nosologici è compito del Primario
D.P.R. n. 128 del 27/3/1969
competeva alla figura del “primario” (oggi Direttore
dell’Unità Operativa complessa o Responsabile della
Struttura semplice) la responsabilità della
regolare compilazione delle cartelle cliniche (art. 7), dei
registri nosologici e della loro conservazione.
All’art. 2 del succitato disposto normativo si prevedeva
inoltre che la direzione sanitaria dovesse essere fornita di un
archivio clinico, individuando tra i compiti del direttore
sanitario anche quello di vigilare sull'archiviazione delle
cartelle cliniche e di ogni altra certificazione sanitaria
riguardante i malati assistiti in ospedale.
Oltre al primario, corresponsabile della corretta compilazione
della cartella clinica nel quadro delle “attribuzioni riferite
ovviamente, e per quanto di competenza, è l’Aiuto che
collabora direttamente con il primario nell’espletamento dei
compiti a lui attribuiti e lo sostituisce in caso di assenza o di
impedimento”, secondo un principio che nel DPR n.761 del
1979, all’articolo 63 concretizza una titolarità pluri soggettiva nella regolare compilazione delle cartelle cliniche,
anche in presenza del primario, poiché l’Aiuto svolge funzioni
autonome nell’area dei servizi ad esso stessa affidata, sulla
base delle direttive ricevute dal primario.
Circolare n. 61 del Ministero della Sanità, datata 19 Dicembre
1986, secondo cui “… Le cartelle cliniche, unitamente ai referti,
vanno conservate illimitatamente poiché
rappresentano un atto ufficiale indispensabile a garantire
certezza del diritto, oltre a costituire preziosa
fonte documentale per le ricerche di carattere storico sanitario”.
Con il D.Lgs. 502/92 - “Riordino delle discipline in materia
sanitaria” - e successive modifiche e integrazioni,
la cartella clinica viene individuata come uno strumento per la
valutazione del rispetto dei principi di efficienza e di efficacia
delle prestazioni, delle modalità di erogazione delle stesse, il
controllo della qualità delle cure, della spesa sanitaria e quindi
della tutela della salute pubblica.
L’entrata in vigore della Legge n. 42/99 - “Disposizioni in
materia di professioni sanitarie” - che
abrogava il mansionario eliminando le c.d. professioni
sanitarie ausiliarie, prevede che “…[art. 1 comma
2]… il campo proprio di attività e responsabilità delle
professioni sanitarie … è determinato dai contenuti
dei decreti ministeriali istitutivi dei relativi profili
professionali e degli ordinamenti didattici dei rispettivi corsi
di diploma universitario e di formazione post base, nonché
degli specifici codici deontologici …”.
Con il D.Lgs. 229/99 - “Norme per la razionalizzazione del Servizio
sanitario nazionale, a norma dell'articolo 1 della legge 30 novembre
1998, n. 419” – che assegna a tutti i medici con ruolo dirigenziale la
propria sfera di autonomia tecnico-professionale e conseguente
responsabilità, la sfera di responsabilità del Direttore o del
Responsabile dell’Unità Operativa complessa o semplice,
relativamente alla compilazione della cartella clinica ad esempio,
viene di fatto limitata ad una attività di supervisione/vigilanza
generale sul corretto operato dei propri collaboratori, non potendo la
figura apicale essere responsabile del contenuto tecnico delle
annotazioni effettuate da altri professionisti durante il loro turno
lavorativo.
Art. 15 comma 3: “L'attivita' dei dirigenti sanitari e' caratterizzata, nello svolgimento delle proprie
mansioni e funzioni, dall'autonomia tecnico-professionale i cui ambiti di esercizio, attraverso obiettivi
momenti di valutazione e verifica, sono progressivamente ampliati. L'autonomia tecnico-professionale,
con le connesse responsabilita', si esercita nel rispetto della collaborazione multiprofessionale, nell'ambito
di indirizzi operativi e programmi di attivita' promossi, valutati e verificati a livello dipartimentale ed
aziendale, finalizzati all'efficace utilizzo delle risorse e all'erogazione di prestazioni appropriate e di
qualita' …”.
il Direttore di ogni Unità operativa, individuato dall’Azienda quale incaricato, può
delegare a propri collaboratori (medici e infermieri) il compito di curare la diligente
custodia della cartella clinica e l’osservanza delle misure minime di sicurezza stabilite
dal
Decreto legislativo 318/99 art.9 punto 4
1. Nel caso di trattamento di dati personali per fini diversi da quelli dell’art. 3 della
legge (= fini esclusivamente personali), effettuato con strumenti diversi da quelli
previsti dal capo II (= strumenti elettronici o automatizzati), sono osservate le
seguenti modalità:
•nel designare gli incaricati del trattamento per iscritto e nell’impartire le istruzioni ai
sensi dell’art. 8, comma 5 e 19 della legge, il titolare o, se designato, il responsabile
devono prescrivere che gli incaricati abbiano accesso ai soli dati personali la cui
conoscenza sia strettamente necessaria per adempiere ai compiti loro assegnati;
•gli atti e i documenti contenenti i dati devono essere conservati in archivi ad accesso
selezionato e, se affidati agli incaricati del trattamento, devono essere da questi ultimi
conservati e restituiti al termine delle operazioni affidate.
2. Nel caso di trattamento di dati di cui agli articoli 22 e 24 della legge, oltre a quanto
previsto nel comma I, devono essere osservate le seguenti modalità:
•se affidati agli incaricati del trattamento, gli atti e i documenti contenenti i dati sono
conservati fino alla restituzione, in contenitori muniti di serratura;
•l’accesso agli archivi deve essere controllato e devono essere identificati e registrati
i soggetti che vi vengono ammessi dopo l’orario di chiusura degli archivi stessi.
Sul Direttore/Responsabile di U.O. ricade una responsabilità
generale di supervisione-vigilanza nei confronti dei propri
collaboratori in merito alla tenuta della cartella clinica, oltre che
la responsabilità inerente la corretta conservazione in reparto
della stessa.
La medesima attribuzione di responsabilità riguarda la figura del
Coordinatore infermieristico che, unitamente al
Direttore/Responsabile di Unità Operativa, deve vigilare sulla
corretta compilazione della parte infermieristica della cartella clinica
oltre che sulla adeguata conservazione in reparto della
stessa.
Compete poi al Direttore Sanitario e al Direttore di Stabilimento o a
loro rispettivi delegati la vigilanza di tipo generale sul rispetto della
integrità e completezza della documentazione clinica, attraverso
l’uso di specifiche procedure nelle quali può sostanziarsi l’attività di
vigilanza (audit, verifiche periodiche e/o a campione).
Alla conclusione dell’episodio di ricovero il Direttore/Responsabile
dell’U.O. che dimette il/la paziente (o un suo delegato), prima di
consegnare la cartella clinica per la relativa archiviazione, deve
esaminarla e firmarla, attestandone in tal modo la regolare
compilazione e la completezza.
completezza Allo scopo, la chiusura della cartella
clinica prevede una fase di verifica e di autovalutazione circa la
corretta compilazione e completezza della stessa, nell’espletare la
quale il Direttore/Responsabile dell’U.O. (o un suo delegato) che
dimette il/la paziente può essere facilitato dall’utilizzo di una check
list di riferimento.
….alcune sezioni di CC giudicate di rilevante importanza
nel
DIARIO CLINICO INTEGRATO
Una cartella clinica concepita e strutturata in modo adeguato, assolve inoltre
all’importantissima funzione di facilitare l’integrazione di competenze
multiprofessionali nel processo diagnostico-terapeutico, al fine di uniformare i
comportamenti e gli strumenti di comunicazione, favorendo altresì la motivazione
reciproca.
É infatti con l’intento di concretizzare tale aspetto dell’attività sanitaria che si ritiene
prioritario - rispetto all’attesa di prestazioni di qualità elevata - che le presenti
indicazioni operative hanno previsto l’adozione di un diario clinico unico, medico e
infermieristico, oltre che l’introduzione di un foglio unico della terapia.
Il diario clinico integrato (medico e infermieristico), si propone, attraverso la
giustapposizione grafica degli spazi dedicati alla compilazione da parte del personale
medico e infermieristico, di catalizzare il confronto e la comunicazione tra i due ruoli,
realizzando in concreto un approccio multidisciplinare alle problematiche del/la
paziente. Esso facilita la visione sinottica degli interventi di tutte le figure professionali
che, a vario titolo, sono coinvolte nel processo assistenziale, riducendo il
rischio di perdita di informazioni relative alle condizioni di salute del paziente.
Il foglio unico della terapia
è il documento che attesta l’attività clinica (medica ed infermieristica) di
“gestione” della terapia farmacologica destinata ai/alle pazienti ricoverati/e.
É il documento da cui risultano le annotazioni “prescrittive” del medico
(prescrizione, sospensione e variazione della terapia) e quelle
“somministrative” del personale infermieristico (somministrazione avvenuta/
non avvenuta), oltre
che la segnalazione di reazioni avverse a farmaci e/o la presenza di stati
allergici noti.
L’adozione di un foglio unico per la terapia farmacologica ha la precipua
finalità di controllare il rischio di errori legati alla gestione dei farmaci,
dovuti ad errate trascrizioni, errate interpretazioni, duplicazione o assenza
della somministrazione, mancata o inadeguata segnalazione di eventi
avversi farmaco-correlati e/o stati allergici.
Il foglio unico di terapia, quindi, oltre a consentire la visione d’insieme del
piano terapeutico e delle somministrazioni effettuate per ciascun farmaco,
consente attraverso la “siglatura” dei prescrittori e dei “somministratori”
l’identificazione univoca del chi e del quando della prescrizione, della
modifica o della sospensione della terapia e del chi e del quando della
FUNZIONE DELLA CC
La Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations
(JCAHO) ha precisato che le informazioni presenti nella
documentazione clinica sono fondamentali al fine di:
•facilitare l’assistenza al paziente;
•fornire la base informativa per scelte assistenziali appropriate e per
attivare l’integrazione di competenze professionali e di strutture
organizzative diverse;
•favorire e promuovere il miglioramento delle attività assistenziali;
consentire la ricerca clinica;
•servire come fonte primaria per il riconoscimento dell’attività
sanitaria e per tutte le incombenze di tipo medico-legale.
54
FUNZIONE DELLA CC
la CC ha essenzialmente FUNZIONI INFORMATIVE in diversi ambiti
1) gestione clinica: la CC è il documento ove vengono riportate le
informazioni acquisite (dati pz, anamnesi, EO, rilievi clinici-assistenzialilaboratoristici-strumentali).
Nel caso in cui più persone intervengono sulla stessa persona, l'accuratezza
e la disponibilità delle informazioni divengono di importanza capitale.
2) ricerca: spesso in ambito clinico il lavoro non si esaurisce nella
diagnosi, ma ha una più o meno grande componente di ricerca, oggi sempre
più frequente (sperimentazione farmacologica, pubblicazioni). Ne deriva
che in area clinica la corretta gestione dei dati e delle informazioni riveste
un'importanza sempre maggiore
55
3)
controllo
amministrativo/finanziario:
molte
delle
informazioni che vengono gestite giornalmente in area clinica
hanno un risvolto, oltre che amministrativo, anche finanziario.
Dall'accuratezza delle informazioni e dei dati dipende la
misurazione del lavoro clinico e la sua valorizzazione in ambito
aziendale (es DRG)
4) governo clinico: analisi di eventi avversi, indicatore della qualità
del processo clinico assistenziale (check list), base informativa per
l’attuazione di interventi correttivi finalizzati alla modifica di percorsi
assistenziali “difettosi” (audit clinico)
5) esigenze legali: le procedure mediche possono comportare errori,
danni e quindi l'avvio di azioni legali tendenti a stabilire le eventuali
responsabilità penale/civile e a definire gli eventuali risarcimenti.
dunque la qualità e la completezza delle informazioni divengono di
una importanza assolutamente basilare, in quanto la mancanza di
56
informazioni critiche può far vedere la colpa dove non c'è.
ELEMENTI DI RESPONSABILITA’:
NOZIONI GENERALI
RESPONSABILITA’ PENALE
• Reato: OGNI FATTO ANTIGIURIDICO (ILLECITO) AL QUALE
L’ORDINAMENTO GIURIDICO COLLEGA, C OME CONSEGUENZA,
UNA PENA
• Intenzionalità atto/conseguenze: doloso, preterintenzionale, colposo
• Entità conseguenze: lievissimo, lieve, grave, gravissimo
NEGLIGENZA (TRASCURATEZZA)
IMPERIZIA (NON SAPERE – NON SAPER FARE)
IMPRUDENZA (SOTTOSTIMA DELLE CONSEGUENZE)
COLPA GENERICA
INOSSERVANZA DI
leggi, regolamenti,
ordini, discipline
COLPA SPECIFICA
La RESPONSABILITA’ PENALE è
PERSONALE (ART. 27 Costituzione)
 singole condotte antigiuridiche
nesso causale
 Danno al paziente
Art. 40. C.P.: Nessuno può essere punito per un fatto preveduto dalla legge
come reato, se l'evento dannoso o pericoloso, da cui dipende la esistenza del
reato, non e' conseguenza della sua azione od omissione. Non impedire un
evento, che si ha l'obbligo giuridico di impedire, equivale a cagionarlo.
 CONDOTTA: comportamento umano che
produce una modificazione del mondo esterno.
COMMISSIVA:
fare, agire
OMISSIVA:
non fare ciò che la legge comanda di fare
Non impedire il verificarsi di un evento che si
poteva e doveva impedire
ATTIVITA' in ÈQUIPE
PRINCIPIO DI AFFIDAMENTO (PdA)
Presupposti...
Il buon andamento di un’organizzazione tecnico strutturale
complessa quale è l’èquipe presuppone che ognuno possa
svolgere il proprio compito
rispondendo di eventuali eventi dannosi e/o lesivi solo se questi
derivino, secondo il nostro ordinamento giuridico, dalla sua
azione o omissione
Il PdA è dunque il principio in base al quale dovendo ogni
membro di una équipe svolgere un proprio compito, deve
necessariamente poter confidare sul corretto e diligente agire
degli altri
a meno che non abbia ragione di temere che chi lo affianca non
possa o non sia in grado di comportarsi secondo la dovuta
diligenza prudenza e perizia
nel qual caso avrà il preciso obbligo di segnalare l’altrui errore
(potenziale o verificatosi) e, all’occorrenza, di attivarsi
personalmente per impedire il verificarsi di un evento dannoso
RESPONSABILITA’ CIVILE
Obbligo di sopportare le conseguenze stabilite
dalla legge per un comportamento illecito, che
abbia cagionato ad altri un danno ingiusto
ART. 28 COSTITUZIONE: la Resp. Civile si
estende all’ENTE “I funzionari e i dipendenti dello Stato e degli enti
pubblici sono direttamente responsabili, secondo le leggi penali, civili e
amministrative, degli atti compiuti in violazione di diritti.
In tali casi la responsabilità civile si estende allo Stato e agli enti pubblici”
(fatto salvo il diritto di rivalsa sul dipendente nei
casi di dolo o colpa grave a norma dei
regolamenti per Pubblico Impiego)
Inversione OdP
sent. Cass. Civile SU 30 ottobre 2001 n. 13533
Il Creditore che agisce per il la risoluzione contrattuale, per il risarcimento del danno ovvero per
l’adempimento deve dare prova della fonte negoziale o legale del suo diritto, limitandosi alla mera
allegazione della circostanza dell’inadempimento mentre il debitore convenuto è gravato
dell’onere della prova dell’avvenuto adempimento.
Cioè..
Il Paziente che agisce in giudizio deve provare
 esistenza del contratto
 aggravamento della situazione patologica o insorgenza di nuovi
problemi per effetto della prestazione
Il Sanitario dovrà provare
 Avvenuto adempimento (prestazione professionale è stata
eseguita in modo diligente)
 O inadempimento esistente ma etiologicamente non rilevante
(esiti peggiorativi sono causati da evento imprevisto e
imprevedibile)
RESPONSABILITA’ CIVILE
 Prescrizione ordinaria (10 anni)
 Il PAZIENTE DANNEGGIATO deve
 Provare il contratto
 Danno in costanza della prestazione sanitaria
 L’OPERATORE deve dimostrare
 La correttezza della propria condotta .. O..
 Che il danno è dovuto a evento imprevisto e imprevedibile (quindi non
correlato all’eventuale condotta non corretta)
Inadempimento rilevante nelle obbligazioni così dette di
comportamento (Cass. Civ. S.U. sent. n 577/11/1/2008)
 Compete al debitore dimostrare che l’inadempimento non vi è
stato o pur esistendo non è stato nella fattispecie causa del
danno
 La difettosa tenuta della cartella clinica non vale ad
escludere il nesso etiologico tra colposa condotta dei medici e la
patologia accertata,ove risulti provata l’idoneità di tale condotta
a provocarla, ma anzi consente il ricorso alle
presunzioni
Cassazione Penale, Sentenza n. 8875/1998
“…la mancata segnalazione in cartella
clinica di manifestazioni cliniche rilevanti, di trattamenti
medicamentosi e di atti operativi, è indice di
comportamento assistenziale costantemente negligente ed
imperito…”
67
…Il caso riguarda una neonata che, nel corso del parto, aveva riportato la
frattura dell’omero destro e lesioni del plesso brachiale di sinistra, con
conseguenti menomazioni.
la Corte si esprime in merito alla compilazione della cartella clinica.
“…la cartella clinica non aveva consentito ai consulenti di ricostruire le
concrete modalità di andamento del parto e dell’assistenza prestata dal
personale sanitario. In una situazione siffatta, è possibile presumere che le
attività che altrimenti vi sarebbero state documentate siano state omesse e
comunque la mancata segnalazione, nella cartella clinica, di
manifestazioni cliniche rilevanti, di trattamenti medicamentosi e di atti
operativi, è indice di un comportamento assistenziale costantemente
negligente ed imperito.
Le irregolarità e deficienze della cartella clinica denotavano per sé un
corrispondente comportamento di assistenza al parto manchevole e
negligente, segno di un impegno mediocre e disatteso, fonte certa di
responsabilità, perché avevano influito in modo determinante
sull’insuccesso medico nelle fasi del parto…”.
Cassazione Civile, Sezione III, 21 luglio
2003, n. 11316
“ …La imperfetta compilazione della cartella clinica (la cui
corretta compilazione e tenuta compete al sanitario) non può
pregiudicare il paziente, nel caso in cui non si possono trarre
utili elementi di valutazione della condotta del medico.
Se il documento clinico è incompleto possono essere ammesse
presunzioni logiche come fonti di prova…”
La responsabilità del ginecologo era stata riconosciuta in primo grado di
giudizio sia in ordine alla conduzione del parto senz’alcun dubbio
produttiva (per negligenza e imperizia) di anossia fetale, sia per quanto
riguarda la inerzia omissiva successiva (mancato riconoscimento della
sindrome asfittica).
In sede di appello il giudizio era stato ribaltato in senso assolutorio, nella
presunzione di una carenza di prove: non risultando in cartella clinica
neppure la circostanza che il feto era nato con gravi conseguenze
dell’anossia ed essendo per di più le annotazioni riportate in cartella e nel
certificato di assistenza al parto tra loro contrastanti ed
oggettivamente lacunose.
la Cassazione ribalta nuovamente la decisione
Cass. Sez. III Civ, 23 maggio 2003, n° 11316
:
La Suprema Corte, oltre a riconoscere un comportamento negligente ed
imperito del ginecologo, col terzo motivo valuta la sentenza di appello
censurata … per messa, insufficiente e contraddittoria motivazione
laddove aveva ritenuto che le vistose omissioni e contraddizioni della
cartella clinica e del certificato di assistenza al parto non potessero
assurgere, neppure a livello indiziario, a prova dei fatti causativi del danno
lamentato e, in particolare, delle asserite complicazioni che si sarebbero
verificate durante il parto.
Era stato in tal modo disatteso il principio, enunciato in materia di
valutazione dell'esattezza della prestazione medica da Cass. n. 12103 del
2000, che le omissioni imputabili al medico nella redazione della cartella
clinica rilevano come nesso eziologico presunto, atteso che l'imperfetta
compilazione della stessa non può, in via di principio, ridondare in danno
di chi vanti un diritto in relazione alla prestazione sanitaria …”
Requisiti della CC
•veridicità
•completezza e precisione dei dati
•chiarezza,, leggibilità
•tempestività nella registrazione
•tracciabilità delle responsabilità
•pertinenza
La funzione certificatoria deve essere assicurata
attraverso la veridicità, la completezza, la
correttezza formale e la chiarezza (Cfr. Cass. Penale
27 marzo 1992).
I requisiti fondamentali della cartella
1) VERIDICITA’
E' sostanzialmente connessa all’effettiva corrispondenza
fra quanto eseguito ed osservato o pianificato e quanto
scritto, piu’ semplicemente quello che viene scritto deve
essere pienamente aderente alla realta’ oggettiva.
per errori o omissioni rilevati in epoca successiva è necessaria
una annotazione
correttiva che li espliciti, con data e firma dell’estensore.
Cassazione Penale, Sez. V n. 13989/2004
“ …La documentazione clinica, in virtù della sua funzione
pubblica, non appartiene a colui che la redige. É quindi vietato
alterare il significato della cartella, anche se il documento rimane
nella disponibilità materiale del medico. Nell'ipotesi di una
annotazione errata, è quindi lecito solo ripetere successivamente
l'annotazione corretta, senza modificare le precedenti scritture…”
I requisiti fondamentali della cartella
2) COMPLETEZZA
Implica l’annotazione di tutta l’attività che riguarda
l’utente, quindi le attività non registrate sono considerate
come non svolte (si può intercorrere nel reato di
omissione di atti d’ufficio ex art. 328 c.p.)
Finalizzata alla completezza è anche la tempestività con
cui vengono aggiornate le informazioni
...in particolare
Nel caso in cui nelle varie sezioni da compilare non sia
evidenziata nessuna valutazione, ma sia riportata l’abbreviazione
“n.d.r.” (da codificarsi univocamente come nulla da rilevare), è
da intendersi come “parametro o informazione indagati, ma nulla
di significativo da rilevare”.
Lo spazio/sezione della cartella clinica lasciato in bianco è da
intendersi come “parametro o informazione non indagati”.
Giunta Regionale Emilia Romagna 1113/2009
I requisiti fondamentali della cartella
3) CHIAREZZAE LEGGIBILITA’
Contenuto
chiaramente
comprensibile,
in
modo
interpretazioni equivoche.
leggibile
e
da
evitare
intelligibilità della grafia: onde evitare errori nella lettura
eventualmente pericolosi sotto il profilo clinico, ovvero di
impedimento per una esaustiva valutazione a posteriori, in
sede di accertamento medico-legale, è requisito indispensabile
che il testo sia chiaramente leggibile e comprensibile da parte di tutti
coloro che utilizzano la cartella clinica (medici, altri professionisti
sanitari, il/la paziente, ovvero gli aventi diritto alla consultazione).
Lo ha precisato l’Autorità Garante Privacy (N. 165 del 31 marzo - 6 aprile
2003):accogliendo il ricorso di un paziente che lamentava un riscontro inadeguato da parte
dell’azienda ospedaliera cui si era rivolto chiedendo la comunicazione in forma intelligibile dei
dati personali contenuti nella sua cartella clinica. In risposta aveva ricevuto copia della cartella
che, però, a suo parere, risultava illeggibile per la pessima grafia degli autori e quindi
incomprensibile. Nel ricorso il malato chiedeva che le spese del procedimento fossero attribuite
all’azienda ospedaliera.
Nel provvedimento l’Autorità ha sottolineato la specifica tutela che la legge sulla privacy
garantisce alle persone al momento dell’accesso ai propri dati personali, rispetto al diverso
diritto di accesso agli atti e documenti amministrativi disciplinato dalla legge 241/1990. L’articolo
13 della legge 675/96 prevede, infatti, che i dati personali devono essere estratti e comunicati
all’interessato in forma intelligibile ed il principio viene ulteriormente specificato nel Dpr
501/1998, quando in riferimento ad alcune modalità di riscontro al diritto di accesso, si afferma
che la comprensione dei dati deve essere agevole e obbliga il titolare del trattamento ad
adottare opportune misure per agevolare l’accesso ai dati da parte degli interessati.
….la richiesta di accesso ai dati personali, formulata ai sensi della legge sulla privacy, può
essere sì soddisfatta dall’esibizione o dalla consegna in copia di un documento, ma la leggibilità
delle informazioni è la prima condizione, necessaria anche se non sufficiente, per la loro
comprensibilità.
Riconosciuta, quindi, la legittimità delle richieste del ricorrente, il Garante ha ordinato all’azienda
ospedaliera di rilasciare, entro un termine stabilito, una trascrizione dattiloscritta o comunque
comprensibile delle informazioni contenute nella cartella clinica e di comunicarle all’interessato.
All’Azienda sono state inoltre imputate le spese del procedimento.
- L’esposizione deve essere il più possibile semplice e diretta e
non dare adito a diverse interpretazioni (inequivocabilità) (FU:
“NO”)
-l’annotazione di reperti interpretativi deve essere
supportata da dati obiettivi (ad es. PA “stazionaria”:
nel senso di”n.n”? nel senso di valore anomalo che
rimane costante rispetto ai rilievi precedenti?).
-la terminologia specialistica usata non deve lasciare
dubbi, ivi comprese le sigle: l’uso di sigle dovrebbe essere
limitato agli acronimi scientifici universalmente riconosciuti
(es. IRC: renale? respiratoria?)
I requisiti fondamentali della cartella
4) TEMPESTIVITA’
Compilare la cartella infermieristica
quotidianamente e quanto più possibile
contestualmente o in prossimità dell'atto compiuto,
indicando sempre l’orario esatto dell’azione
assistenziale. Non effettuare compilazioni
postume.
Un ritardo nella compilazione può configurarsi per il sanitario come una
omissione di atti di ufficio!
"la cartella clinica adempie la funzione di diario del decorso della
malattia e di altri fatti clinici rilevanti, per cui gli eventi devono
essere annotati contestualmente al loro verificarsi. "
(Cass. Pen. Sez. V, 23 marzo 1987, n. 3632).
La contestualità tra verbalizzazione ed evento si ritiene
possa realizzarsi nei limiti di tempo compatibili con la
riflessione clinica, con le situazioni contingenti e,
comunque, in pendenza di ricovero, con il rispetto della
sequenza cronologica della registrazione. E’ da ritenere,
quindi, contemporanea anche la registrazione che avviene
qualche tempo dopo in relazione alle contingenze del caso
clinico, alle attività di reparto e, in caso di
informatizzazione, della organizzazione della immissione
dei dati nel computer.
La contestualità della registrazione va intesa in senso
stretto in alcune obiettività che possono evolvere e
cambiare in breve tempo; al riguardo la giurisprudenza ha
espresso più volte la necessità di una registrazione
rigorosamente contestuale, non postuma, per i “fatti clinici
rilevanti”. (V. Fineschi – 2010)
I requisiti fondamentali della cartella
5) TRACCIABILITA’
si intende la possibilità di risalire a tutte le attività, agli
esecutori, ai materiali e ai documenti che costituiscono le
componenti dell’episodio di ricovero, dall’ammissione alla
dimissione della persona assistita. Per cui per ogni singola
registrazione, devono essere identificabili: il momento
dell’accadimento con data, ora e l’autore della registrazione
....quindi
deve essere sempre rintracciabile il professionista
che ha eseguito la prestazione (firma-sigla
identificabile).... “infermiere di settore”
Per atti che configurino responsabilità multiple,
ognuno degli operatori deve apporre la propria
firma
(es
F
che
prevedano
preparazione/somministrazione da parte di soggetti
diversi)
I requisiti fondamentali della cartella
6) PERTINENZA
si intende che le annotazioni riportate in cartella devono
correlarsi strettamente alle esigenze informative del processo
di cura: non devono essere riportate opinioni/insinuazioni
personali e/o inopportune, non finalizzate all’attività
diagnostico-terapeutica.
“il pz ha chiamato più volte durante la notte per futili motivi....”
Cosa non fare
•scrivere con grafia illeggibile
•Rimandare le attestazioni, salvo necessità da urgenza
•omettere annotazioni
•usare sigle non riconosciute, abbreviazioni improprie
•apportare correzioni improprie (ciò che viene corretto deve risultare
leggibile, le correzioni vanno controfirmate e, se apposte a distanza di
tempo, va precisata la data, MAI SBIANCHETTARE)
•lasciare spazi liberi
•Non riportare commenti su colleghi, organizzazione aziendale,
pazienti e loro parenti (non è uno strumento per soddisfare questioni
personali o di malessere)
•Attestare e controfirmare azioni compiute da altri
•Non controfirmare quanto attestato
•Attestazioni postume
…qualche precisazione sulla documentazione infermieristica
Chiari
Che cosa è la cartella infermieristica?
E' lo strumento per rendere visibile, osservabile,
misurabile ed evidente il processo di assistenza
infermieristica e l'applicazione del contenuto specifico del
profilo professionale dell'infermiere
è lo strumento, cartaceo o informatizzato, che documenta la
pianificazione della assistenza elaborata e attuata dall’infermiere per
ogni persona assistita.
Perché la cartella infermieristica?
- è proprio necessario ricorrere a questo
strumento?
- perché vogliamo-dobbiamo documentare
l’assistenza?
- quale è lo scopo o gli scopi?
CON LA CARTELLA VOGLIAMO DOCUMENTARE
QUALI SONO I PROBLEMI DELLA PERSONA, QUALI
SONO GLI INTERVENTI CHE ABBIAMO DECISO, QUALI
ABBIAMO REALIZZATI E CHE RISULTATI ABBIAMO
CONSEGUITO
Perché utilizzare la cartella infermieristica?
• L'evoluzione dell'assistenza, l'affermazione di una
maggiore centralità della persona nel percorso di
cura, l'affermazione del nursing come disciplina
autonoma fa sì che sempre più l'infermiere sia
consapevole del ragionamento diagnostico che lo
porta ad identificare i problemi della persona, ad
ipotizzare un percorso di risoluzione e, quindi,
abbisogna di uno strumento nuovo.
L’analisi delle informazioni raccolte consente all’infermiere di
identificare i bisogni di assistenza infermieristica
il rilievo di un bisogno di assistenza infermieristica determina
l’esigenza di formulare l’obiettivo, ovvero esplicitare il
risultato dell’assistenza infermieristica e definire la pianificazione
assistenziale.,
La pianificazione, intesa come programmazione delle azioni
infermieristiche, è la sezione della cartella infermieristica
dove l’infermiere documenta la scelta e l’attuazione degli interventi
che ritiene possano portare alla risoluzione dei
bisogni di assistenza infermieristica identificati.
Le azioni pianificate devono essere finalizzate anche a favorire,
nella persona, il recupero della capacità di rispondere
autonomamente ai propri bisogni
I
PG GESTIONE CARTELLA CLINICA
CHECK-LIST PER L’AUTOVALUTAZIONE IN M ERITO ALLA COM PILAZIONE
DELLA CARTELLA CLINICA
Num ero SDO:
Reparto:
Data:
Firm a compilatore:
Matricola:
Contatore:
1
SEZIONE 1
Grado di compilazione
DOC
NP 1
1
2
3
4
5
6
7
Elem enti della cartella clinica
Frontespizio - Foglio di ingresso
Anamnesi
Esame obiettivo
Diario clinico
Grafica parametri vitali
Consulenze
Foglio unico di terapia farmacologica
1
Numero di campi compilati
TOTALE punteggio realizzato
Punteggio massimo realizzabile
Grado di adesione parziale
In caso di mancanza del documento inserire
un 1 nella colonna intestata Doc NP
(Documento Non Presente)
23
34
45
NA6
1
Punt. m ax
realizzato
Punt. max
realizzabile
Grado di
adesione
4
1
3
1
1
2
4
4
4
4
4
4
4
4
100
25
75
25
25
50
100
1
2
1
4
4
50
25
1
1
4
25
1
1
2
2
1
4
4
4
50
50
25
1
2
1
2
0
3
4
4
4
4
4
50
25
50
0
75
33
72
46
1
1
1
1
1
1
Referti di esami di laboratorio,
8 accertamenti diagnostico - strumentali
9 Valutazione preoperatoria
Anamnesi ed esame obiettivo
10 anestesiologico
Identificazione del paziente e del sito
11 chirurgico
12 Referto operatorio
13 Conta garze e taglienti
Consenso informato e relativi fogli
informativi. Consenso al trattamento dei
14 dati
15 Foglio di trasferimento
16 Valutazione del dolore
Valutazione dei rischi di lesioni da
17 decubito
18 Documenti relativi a trasfusioni
19 Relazione di dimissione
20 SDO
21 Documentazione infermieristica
Numero di campi compilati per Grado di
compilazione
Punteggio realizzato per Grado di
compilazione
12
Elaborazione
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
7
6
2
2
0
7
12
6
8
18
33
72
46%
2
Per compilazione di Grado 1 si intende sezione compilata in modo scarso e/o lacunoso
3
Per compilazione di Grado 2 si intende sezione compilata in modo non del tutto sufficiente
4
Per compilazione di Grado 3 si intende sezione compilata in modo sufficiente
5
Per compilazione di Grado 4 si intende sezione compilata in modo completo
6
Per compilazione della colonna 6° si intende
sezione “NA” per quegli elementi della CC che
risultino non pertinenti all’aspetto in esame
Inserire il valore 1 in corrispondenza del valore assegnato a ciascun elemento
3
sottovoci analizzate comprendono:
- completezza/specificità/pertinenza delle informazioni
riportate
- possibilità di poter risalire al professionista che ha compilato
tale sezione
ITEM
1
Frontespizio cartella
Motivo del ricovero
2
Anamnesi effettuata all’ingresso
3
Esame obiettivo effettuato
all’ingresso
4
Diario Clinico
Sottovoci analizzate
dati identificativi del paziente
data, ora, diagnosi di ingresso
evidenza del professionista che ha compilato tale
sezione
documentazione attestante il motivo del ricovero
completezza nella compilazione dell’anamnesi
possibilità di poter risalire al professionista che ha
compilato tale sezione
completezza nella compilazione dell’esame obiettivo
possibilità di poter risalire al professionista che ha
compilato tale sezione
evidenza di una valutazione del/la paziente almeno
una volta nelle 24 ore (con l’eccezione possibile dei
turni di guardia interdivisionale)
orario di ogni annotazione
comprensibilità del percorso
leggibilità delle annotazioni riportate nel diario clinico
completezza, specificità e pertinenza delle
informazioni riportate nel diario clinico
possibilità di poter risalire al professionista che ha
compilato tale sezione
5
Grafica parametri vitali
completezza, specificità e pertinenza delle
informazioni riportate
possibilità di poter risalire al professionista che ha
compilato tale sezione
data e ora della richiesta
6
7
Consulenze (si intende per
consulenza la richiesta, durante
l’episodio di ricovero, di una visita
3232 specialistica di
approfondimento diagnostico)
Foglio unico di terapia
farmacologia
dati identificativi del paziente
motivo della richiesta
completezza del responso rispetto al quesito
data, ora e professionista che ha evaso la
consulenza
completezza e chiarezza nella compilazione del
foglio di terapia
possibilità di poter risalire al professionista, sia
medico che infermieristico, che ha compilato tale
sezione
leggibilità della grafia in caso di refertazioni
autografe
8
Referti di esami di laboratorio,
accertamenti diagnosticostrumentali, ecc.
corrispondenza tra le richieste di indagini ed esami
e le relative refertazioni (dati identificativi del paziente)
possibilità di poter risalire al professionista che ha
redatto tale referto
i tracciati ecg, ev. tracciati cardiotocografici,ect sono
allegati ai rispettivi referti
presenza dei referti relativi a tutte le indagini
preoperatorie
9
10
11
Valutazione preoperatoria
Anamnesi ed esame obiettivo
anestesiologico
Identificazione del paziente e del
sito chirurgico
possibilità di poter risalire al professionista che ha
compilato tale referto
(firma, timbro o sigla
depositata)
completezza delle informazioni anamnestiche e
dello stato di salute attuale del paziente finalizzate
all’indicazione di un rischio ASA
possibilità di poter risalire al professionista che ha
compilato tale referto
evidenza dell’utilizzo di una procedura per
l’identificazione del paziente e del sito chirurgico
completezza e chiarezza nella compilazione del
modulo
possibilità di poter risalire al professionista che ha
seguito la procedura
presenza del verbale operatorio compilato in ogni
sua parte
12
Referto operatorio
32 descrizione dell’intervento
possibilità di poter risalire al professionista che ha
compilato tale sezione
presenza del modulo compilato in ogni sua parte
13
Conta garze e taglienti
possibilità di poter risalire al professionista che ha
compilato tale sezione
presenza del modulo sottoscritto dal medico e dal
paziente – possibilità di poter risalire al professionista
che ha informato il paziente e sottoscritto tale
consenso
14
Consenso informato e relativi fogli
informativi – Consenso al
trattamento dei dati
dati identificativi del paziente
indicazione delle persone individuate dal paziente
per il rilascio delle informazioni inerenti il suo stato di
salute (consenso privacy)
corrispondenza tra numero e qualità di atti eseguiti
sul paziente (richiedenti il consenso) e presenza dei
relativi moduli correttamente compilati
15
16
17
Foglio di trasferimento
esaustività e completezza del foglio di trasferimento
presenza in ogni tipo di trasferimento
possibilità di poter risalire al professionista che ha
compilato tale sezione
Valutazione del Dolore
presenza in casi previsti da procedura
completezza e chiarezza
possibilità di poter risalire al professionista che ha
somministrato tale scala
Valutazione del rischio di Lesioni
da Decubito (LDD)
presenza in casi previsti da procedura
completezza e chiarezza
possibilità di poter risalire al professionista che ha
effettuato tale valutazione
presenza della richiesta di sangue ed emoderivati
compilata in ogni sua parte
18
Documenti relativi a trasfusioni
(sangue ed emoderivati, plasma e
plasmaderivati)
possibilità di poter risalire al professionista che ha
effettuato la richiesta
indicazione dei codici delle unità somministrate, del
gruppo sanguigno e del tipo di emocomponente
data, ora di inizio e di fine dell’attività trasfusiva
(eventuale evidenza scritta del doppio controllo)
19
Relazione alla dimissione
esaustività e completezza della relazione di
dimissione
l’analisi prende in considerazione anche la
prescrizione farmaceutica in dimissione
20
SDO
presenza della sdo compilata in ogni sua parte
possibilità di poter risalire al professionista che ha
effettuato la compilazione (firma, timbro o sigla
depositata)
presenza della cartella infermieristica compilata in
ogni sua parte
21
Documentazione infermieristica
evidenza della valutazione almeno 1 volta per turno
infermieristico
leggibilità delle annotazioni riportate nella cartella
possibilità di poter risalire al professionista che ha
effettuato la compilazione
“Due terzi dei medici accusati escono vincenti dai processi per
malpractice e sono quelli che
possono esibire alla Corte cartelle cliniche accuratissime le quali
comprendono precise spiegazioni ai
pazienti, sono bene leggibili, dimostrano i motivi della diversità
fra diagnosi di ingresso in ospedale e
diagnosi di dimissione, ecc.”
Barton H., Medical records can win or lose a
malpractice case, Texas Med. 86, 33, 1990.
… grazie per l’attenzione