Guida all`uso della cartella infermieristica

Casa di Riposo
Maria Gaggia Lante
Belluno
Guida all'uso della
cartella infermieristica
INDICE
1) La cartella infermieristica: motivazioni e percorso di
sperimentazione
2) Teoria e metodo
3) Da cosa è composta la cartella?
4) Le diagnosi infermieristiche utilizzate
5) Come si compila la cartella?
1) La cartella infermieristica: motivazioni e percorso di
sperimentazione
Il percorso di creazione e sperimentazione della cartella infermieristica è iniziato nel settembre
2006 in risposta all'evoluzione normativa della professione infermieristica e alle mutate
esigenze della struttura.
Gli strumenti informativi esistenti si sono rivelati dispersivi, a volte ripetitivi e comunque
inefficaci per la presa in carico della persona, per la gestione della complessità assistenziale e
per evidenziare le responsabilità professionali connesse.
La necessità di uniformare la documentazione esistente fra le varie Case di Riposo del territorio
del Bellunese, ha stimolato la creazione di un unico modello informativo adattabile, ma
omogeneo nel metodo e nei fondamenti teorici.
Un ulteriore spinta alla creazione di una documentazione più precisa e appropriata, è venuta
dalla necessità di conoscere e far riconoscere al'interno delle èquipe multiprofessionali l'ambito
specifico di azione della professione infermieristica.
Il percorso, non ancora ultimato, prevede diverse tappe:
1) un primo momento di formazione sulle basi teoriche e metodologiche per la
pianificazione dell'assistenza (Metodi e strumenti per la pianificazione, gestione,
valutazione e documentazione dell'assistenza infermieristica), rivolto agli infermieri
delle Case di Riposo della Provincia di Belluno. In questi incontri sono stati messi a
confronto i diversi modelli e strumenti per la documentazione dell'assistenza in uso
nelle varie èquipe. E' stato presentato un modello di cartella infermieristica, frutto di un
precedente lavoro di analisi sulle necessità e potenzialità delle organizzazioni
interessate;
2) un momento di validazione della cartella presentata, successivo alla formazione in aula,
da effettuarsi nelle diverse realtà e su un numero limitato di persone assistite;
3) un ulteriore incontro formativo (La cartella infermieristica: revisione del percorso di
sperimentazione e sviluppo di metodi e strumenti per la pianificazione, gestione e
valutazione dell'assistenza) per confrontarsi sui percorsi svolti per riflettere
sull'esperienza e sulle difficoltà incontrate nella validazione dello strumento;
4) messa a punto della cartella infermieristica validata, con l'integrazione delle modifiche
proposte in aula e revisione grafica del prototipo;
5) definizione di una guida all'uso della cartella che possa supportare la sperimentazione
vera e propria;
6) incontri di preparazione alla sperimentazione, in cui il coordinatore del progetto
condivide una proposta operativa;
7) avvio della sperimentazione su un gruppo allargato di persone assistite;
8) momento finale di formazione e riflessione sui risultati dell'esperienza svolta;
9) messa a regime della documentazione.
2) Teoria e metodo
Per la costruzione della cartella infermieristica si è fatto riferimento alla Teoria di Virginia
Henderson, in quanto si è ritenuto che consentisse una “lettura” della realtà assistenziale
all'interno della Casa di Riposo.
Henderson definisce il nursing e la funzione infermieristica come:
“La funzione specifica dell'infermiera è quella di assistere gli individui malati o sani nel
compimento di quelle attività tendenti al mantenimento della salute, al suo recupero (o ad una
morte serena), attività che essi dovrebbero compiere senza aiuto, se avessero la forza, la
volontà e capacità, e di sollecitare la loro partecipazione attiva, in modo da aiutarli a
riconquistare il più rapidamente possibile la loro indipendenza. (The Nature of Nursing –
1966)”
Nella teoria di Henderson sono evidenziati 14 bisogni, considerati fondamentali per ogni essere
umano:
Respirare normalmente
Alimentarsi e bere in modo adeguato
Eliminare i rifiuti corporali da tutte le vie
Muoversi e mantenere le posizioni adatte
Dormire e riposare
Scegliere il vestiario adatto
Mantenere la temperatura corporea entro la norma
Mantenere l'igiene personale e proteggere la cute
Evitare i pericoli dell'ambiente e di danneggiare gli altri
Comunicare con gli altri
Praticare la propria religione
Dedicarsi a qualche occupazione o lavoro che procuri soddisfazione
Giocare o partecipare ad attività ricreative
Imparare, scoprire, soddisfare curiosità
All'interno della documentazione si trova evidenza dell'adesione al modello in quanto il piano
assistenziale è articolato sui bisogni, anche se per esigenze di spazio e di praticità, alcuni di
questi sono stati accorpati.
Il metodo utilizzato per la costruzione della cartella è la Metodologia Clinica del Nursing
(Processo di Nursing), di cui si trova evidenza delle 6 fasi all'interno della stessa:
−
−
−
−
−
−
accertamento infermieristico
diagnosi infermieristica
identificazione degli obiettivi
pianificazione degli interventi
attuazione degli interventi
valutazione
3) Da cosa è composta la cartella?
La cartella infermieristica è composta diverse schede che ripercorrono le fasi del Processo di
Nursing e fanno riferimento alla Teoria di Henderson.
La cartella si compone di:
• Accertamento infermieristico (MOD_0107)
• Scala di Conley (MOD_01A07)
• Scala di Braden (MOD_01B07)
• Piano assistenziale (MOD_0207)
• Diario infermieristico (MOD_0307)
4) Le diagnosi infermieristiche utilizzate
Per l'individuazione dei bisogni e problemi delle persone assistite si è scelto di fare riferimento
alla classificazione delle diagnosi infermieristiche proposta dal NANDA, pur stabilendo una
adesione parziale al modello, al fine di adattare la terminologia alla realtà operativa, almeno in
questa prima fase.
Sono state individuate delle diagnosi infermieristiche “di base”, cioè quelle che con maggiore
frequenza sono presenti nelle situazioni cliniche e una serie di diagnosi denominate
“aggiuntive”, che possono essere presenti con minore frequenza, ma comunque significative.
Nel piano assistenziale sono comunque identificate nella colonna “problemi” , per facilitare la
lettura e la consultazione da parte di tutti i membri dell'èquipe, in particolare dal personale di
supporto.
Elenco diagnosi infermieristiche di base:
Alterazione della funzione respiratoria
Alterazione dell'alimentazione
Alterazione dell'idratazione
Alterazione dell'eliminazione urinaria
Alterazione dell'eliminazione intestinale
Rischio di caduta
Dolore
Incapacità
Difficoltà ad eseguire l'igiene personale
Deficit di cura di sè
Rischio di alterazione
Alterazione dell'integrità cutanea
Disturbo del modello di sonno
Alterazione della comunicazione
Rischio di sofferenza
Sofferenza spirituale
Compromissione delle interazioni sociali
Rischio di solitudine
Deficit di conoscenze
Elenco diagnosi infermieristiche aggiuntive:
Affaticamento:
Stato riconosciuto dalla persona, nel quale essa prova un forte e opprimente senso di
esaurimento e una diminuita capacità di lavoro fisico e mentale che non sono alleviati dal
riposo
Sindrome da compromessa interpretazione dell'ambiente:
Inadeguato orientamento nei confronti delle persone, dello spazio, del tempo o delle
circostanze, che continua per oltre tre-sei mesi e richiede un ambiente protettivo
Ansia:
Stato in cui la persona/gruppo prova un senso di inquietudine (apprensione), unito
all'attivazione del sistema nervoso autonomo, in risposta a una minaccia vaga, non specifica
Intolleranza all'attività:
Riduzione della capacità fisica di tollerare l'attività al livello desiderato o richiesto
Compromissione della comunicazione:
Stato in cui la persona presenta, o è a rischio di presentare, difficoltà a scambiare con altre
persone pensieri, idee, desideri, esigenze o necessità
Confusione mentale cronica:
Stato in cui la persona è soggetta a un deterioramento irreversibile, a lungo termine e/o
progressivo dell'intelletto e della personalità
Diarrea:
Stato nel quale la persona ha, o rischia di avere, una frequente emissione di feci liquide o non
formate
Sindrome da immobilizzazione:
Stato in cui la persona è soggetta o è a rischio di deterioramento dei sistemi e apparati
dell'organismo, o di alterazione di loro funzioni, in conseguenza di una inattività
muscoloscheletrica prescritta o inevitabile
Rischio di lesione:
Stato in cui la persona è a rischio di subire danni a causa di deficit percettivi o fisiologici,
inadeguata consapevolezza dei rischi o livello di maturazione legato all'età.
Compromissione della deglutizione:
Stato nel quale la persona che ha una diminuita capacità di far passare volontariamente
sostanze liquide e/o solide dalla bocca allo stomaco.
Compromissione della memoria:
Stato nel quale la persona è soggetta a una temporanea o permanente incapacità di ricordare
o di richiamare alla mente frazioni di informazioni o di abilità comportamentali
Alterata perfusione tessutale periferica:
Stato nel quale la persona è soggetta, o rischia di essere soggetta, a diminuzione della
nutrizione e della respirazione a livello cellulare periferico per riduzione dell'apporto ematico
capillare.
Alterazione della mucosa del cavo orale:
Stato in cui la persona è soggetta, o rischia di essere soggetta, a modificazioni patologiche del
cavo orale
Rischio di violenza:
Stato nel quale la persona è, o rischia di essere, aggressiva verso le altre persone o l'ambiente
Deficit di volume di liquidi:
Stato nel quale una persona che è in grado di assumere liquidi (cioè non deve stare a digiuno)
va incontro, o rischia di andare incontro, a disidratazione.
Eccesso di volume di liquidi:
Stato in cui la persona ha, o rischia di avere, un sovraccarico idrico intracellulare o interstiziale
5) Come si compila la cartella?
La cartella va compilata all'ingresso di ogni nuovo ospite.
La scheda di accertamento (MOD_0107) prevede per la sua compilazione l'effettuazione di
una intervista alla persona o ai familiari/caregiver, un esame fisico e l'osservazione. I dati
oggettivi e soggettivi da raccogliere sono suddivisi per bisogno.
Prevede la possibilità di aggiornarla, facendo un ri-accertamento a distanza di tempo, che può
essere compilato con la penna di colore diverso.
A completamento e sostegno dei dati nell'accertamento, dovranno essere compilate le due
schede aggiuntive: Scala di Conley (MOD_01A07) per la rilevazione del rischio di caduta e
Scala di Braden (MOD_01B07) per la rilevazione del rischio di lesioni da pressione.
Il piano assistenziale (MOD_0207) si compila evidenziando con una crocetta i problemi che
la persona presenta, con i relativi obiettivi ed interventi. I problemi sono suddivisi per bisogno.
Eventuali problemi non presenti nella scheda possono essere aggiunti al termine del piano
nella pagina vuota. (Vedi punto 4 “Le diagnosi infermieristiche utilizzate”).
La valutazione andrà effettuata nei tempi indicati nel piano assistenziale sotto agli obiettivi e
potrà prevedere 4 tipologie di situazione: I=invariato M=migliorato R=risolto P=peggiorato.
Il diario infermieristico (MOD_0307) è lo strumento per le registrazioni quotidiane. Va
compilato ad ogni turno evidenziando situazioni, interventi e valutazioni che si esauriscono
entro il turno stesso o al massimo nel successivo. Se la situazione evidenzia un problema che
modifica il piano assistenziale, va modificato il piano stesso.
Le schede accessorie, sono moduli che supportano la fase di attuazione dell'assistenza e
vengono attivate solo se indicate nel piano di assistenza.