ESCICA LEALE ADOVANA

V ESCICA
I LEALE
P ADOVANA
fabrizio dal moro
V ESCICA
I LEALE
P ADOVANA
Vescica Ileale Padovana
La storia della neovescica
• Mid 1800’s: Ureters to Sigmoid
Metabolic complications and increased
malignant potential
• 1950’s: Bricker and the Ileal Conduit
Chronic bacteriruia, stones, loop
strictures, upper tract loss
and urine reflux
• 1980’s: Continent Catheterizable Diversion
(Kock, Indiana, …)
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La storia della neovescica
• 1982: Kock Ileal Reservoir or Pouch
Continence and antireflux mechanism in
Kock Ileal reservoir using intussuscepted
nipple valve
• 1986: Kock Neobladder
• 1990: Kock applied to female patients
• T Pouch Ileal Neobladder
Reflux prevention
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Derivazioni continenti cateterizzabili
• KOCK POUCH: ileum with a nipple valve
at its inlet and outlet
• INDIANA POUCH: right colon and
tapered ileum as its stoma – or with an
appendiceal mitrofanoff catherizable
segment
• MAINZ POUCH: reconfigured right colon
and ileum
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Derivazioni continenti cateterizzabili
Mainz I
Kock
Indiana
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Derivazioni continenti cateterizzabili
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Derivazioni continenti cateterizzabili
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Derivazioni continenti cateterizzabili
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Derivazioni continenti ortotopiche
Mainz
Studer
Hautmann
VIP
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Derivazioni continenti ortotopiche
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Derivazioni continenti ortotopiche
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Obiettivi di una neovescica
•
•
•
•
•
•
Divert Urine
Protect Upper Tracts
Safe and continent to store
Ease of elimination
Minimize alteration of body image
Mimic native bladder function
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Requisiti minimi necessari per una neovescica intestinale
1. Adeguata capacità
2. Bassa pressione
3. Meccanismo antireflusso ureterale
4. Continenza efficace
5. Svuotamento facile ed efficace
6. Assenza di problemi di riassorbimento/malassorbimento
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Key point
High Capacity and Low Pressure
Preserving Renal Function and Upper Urinary Tract
(Reflux “vesico”- ureteral)
Adeguate Compliance
Continence
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High Capacity / Low Pressure
1. DETUBULARIZATION
2. RECONFIGURATION
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High Capacity / Low Pressure
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Detubularization / Reconfiguration
Single Folding
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Detubularization / Reconfiguration
Single Folding
Vescica Ileale Padovana
Detubularization / Reconfiguration
Double Folding
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Detubularization / Reconfiguration
Capacity
Single Folding
Tasker
Camey 2
Double Folding
Kock Pouch
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Detubularization / Reconfiguration
Capacity
Vescica Ileale Padovana
Detubularization / Reconfiguration
Pressure
Single Folding
Double Folding
Peristaltic Activity
Peristaltic Activity
Not Completely
Almost Completely
Suppressed
Suppressed
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Come e perché è nata una nuova tecnica chirurgica?
• Entusiasmo per i risultati morfologici e
funzionali del reservoir tipo Kock
• Insoddisfazione della Camey II
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Fallimento della funzione di contenimento
Camey II
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Come e perché è nata una nuova tecnica chirurgica?
Il piano iniziale
• Ileo distale
• Lunghezza ridotta del segmento ileale
• Detubularizzazione e reconfigurazione
• Neovescica collocata nella pelvi
• Procedura facile e veloce
• Anastomosi ureterale antireflusso
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La VIP è Originale?
VIP fonde insieme:
• Il principio del doppio
ripiegamento
• I concetti di Clam e Camey
• Alcune soluzioni innovative:
- Reconfigurazione geometrica
- Imbuto inferiore
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Geometria della reconfigurazione
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Geometria della reconfigurazione
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Imbuto inferiore
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Tecnica Chirurgica
Isolamento di segmento ileale (40 cm)
Si ristabilisce la continuità intestinale
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Tecnica Chirurgica
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Uretra
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Tecnica Chirurgica
Vescica Ileale Padovana
Tecnica Chirurgica
Vescica Ileale Padovana
Tecnica Chirurgica
Vescica Ileale Padovana
Tecnica Chirurgica
40 cm
0 cm
20 cm
10 cm
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Tecnica Chirurgica
Costruzione dell’imbuto inferiore
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Tecnica Chirurgica
Costruzione dell’imbuto inferiore
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Tecnica Chirurgica
Eversione della mucosa a livello dell’anastomosi uretrale
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Tecnica Chirurgica
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Tecnica Chirurgica
Reconfigurazione posteriore
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Tecnica Chirurgica
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Tecnica Chirurgica
Reconfigurazione anteriore
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Tecnica Chirurgica
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Tecnica Chirurgica
Vescica Ileale Padovana
Tecnica Chirurgica
Vescica Ileale Padovana
Tecnica Chirurgica
Anastomosi uretero-ileale bilaterale
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Tecnica Chirurgica
Anastomosi uretero-ileale bilaterale
Vescica Ileale Padovana
Tecnica Chirurgica
Anastomosi uretero-ileale bilaterale
1987
Le Duc
1995 Gonheim
2004 Reimpianto Diretto
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Tecnica Chirurgica
Vescica Ileale Padovana
Tecnica Chirurgica
Anastomosi ileo-uretrale
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Tecnica Chirurgica
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Tecnica Chirurgica
Controllo Radiologico (XIV° p.o.)
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Casistica Padovana
80
70
60
50
40
30
20
10
20
05
20
03
20
01
19
99
19
97
19
95
19
93
19
91
19
89
19
87
0
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Sezione di uretra (congelatore)
… IS THE ONLY GUIDELINE FOR SELECTING
THE URINARY DIVERSION PROCEDURE...
Lebret, Eur. Urol. 1998
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Indicazioni Oncologiche
Dal 1996
i MALATTIA ORGANO-CONFINATA (C T2 - T3a)
i NON COINVOLGIMENTO LINFONODALE
i NON INTERESSAMENTO PREOPERATORIO DI
PROSTATA/COLLO VESCICALE
Negatività del margine uretrale
al congelatore
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VIP nella donna
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VIP nella donna
PAZIENTI SELEZIONATE !!
1. Margini vescicali negativi (congelatore)
2. Peduncoli vescicali liberi da tumore
3. Parete vaginale anteriore libera da tumore
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VIP nella donna
Le selezione delle pazienti
Anamnesi
Esame obiettivo
Stadiazione oncologica
Valutazione funzionale (urodinamica, ecografia)
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VIP nella donna
Efficacia del trattamento chirurgico: Quantità di vita >>>
Qualità di vita.
Attenzione focalizzata su recidiva uretrale e continenza.
Le Disfunzioni Sessuali Femminili (DSF) a lungo
considerate secondarie.
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VIP nella donna
Obiettivi
• Trattamento della malattia
• Riduzione della morbidità
• Qualità di vita
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VIP nella donna
Problematiche
• Recidiva locale
• Incontinenza urinaria
• Ritenzione urinaria
• Disfunzioni sessuali femminile (DSF)
• Soddisfazione
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Problematiche #1
Recidiva locale
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Problematiche #1
Recidiva locale – Fattori di rischio
• Coinvolgimento del collo vescicale
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Soluzioni #1
Recidiva locale
• Localizzazione della lesione primitiva
• Biopsia collo vescicale
• Valutazione linfoadenopatia pelvico/inguinale
• Adeguato margine
• Estemporanea
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Problematiche #2
Incontinenza urinaria
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Soluzioni #2
Incontinenza urinaria
• Valutazione funzionale
Muscolatura pelvica
Deficit fasciali pelvici
Mobilità uretrale
• Gestione chirurgica
Urethra/Nerve-sparing
Parete vaginale anteriore
Neoserbatoio
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Soluzioni #2
Incontinenza urinaria
Cistectomia e Ricostruzione nella donna
Soluzioni #2
Incontinenza urinaria
Cistectomia e Ricostruzione nella donna
Soluzioni #2
Cistectomia e Ricostruzione nella donna
Soluzioni #2
Vescica Ileale Padovana
VIP nella donna: Chirurgia
Vescica Ileale Padovana
VIP nella donna: Chirurgia
Hautmann, 1996
Vescica Ileale Padovana
VIP nella donna: Nerve Sparing Surgery
Schoenberg, 1999
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VIP nella donna: Nerve Sparing Surgery
Schoenberg, 1999
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VIP nella donna
Vescica Ileale Padovana
VIP nella donna
pube
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Piano della
fascia
endopelvica
vagina
pube
retto
uretra
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VIP nella donna dopo cistectomia radicale
Continenza
Vescica Ileale Padovana
VIP nella donna dopo cistectomia radicale
Continenza
Vescica Ileale Padovana
VIP nella donna dopo cistectomia radicale
Continenza
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VIP nella donna: (Dis)Funzione Sessuale?
Vescica Ileale Padovana
VIP nella donna dopo cistectomia radicale
Soddisfazione
Vescica Ileale Padovana
Le ragioni del successo
Semplice
Di facile apprendimento
Rapida
Bassa percentuale di complicanze
“Economica” (40 cm di ileo)
Simile all’anatomia normale
Morfologia sferica (Cardioide)
Caratteristiche funzionali: Capacità – Compliance –
Svuotamento efficace
Vescica Ileale Padovana
Le ragioni del successo
Vescica Ileale Padovana
Il futuro
Vescica Ileale Padovana
Il futuro
Padova, Teatro Anatomico, Girolamo Fabrici d’Acquapendente, 1595