DOMANDA DI FREQUENZA VOLONTARIA E MODULO

ALLEGATO 1
DOMANDA DI FREQUENZA
VOLONTARIA E MODULO VERSAMENTO
CONTRIBUTO
Rev. 3
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Data di applicazione: 01.10.2014
ALLA DIREZIONE SANITARIA
AZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA DI BOLOGNA POLICLINICO S. ORSOLA-MALPIGHI
Via Massarenti, 9 40138 BOLOGNA
Padiglione 19 – Secondo Piano - stanza 40
FOTOTESSERA
Tel. 051/636.3027- 3140 - Fax 051/636.3483
SCRIVERE IN STAMPATELLO LEGGIBILE
A COLORI
Il sottoscritto______________________________________________________
CHIEDE DI FREQUENTARE
Dal _ _/_ _/_ _ _ _ Al _ _/_ _/_ _ _ _
la Struttura _________________________________________________________________
Direttore /Responsabile ________________________________________________________
dell’Azienda Ospedaliero - Universitaria di Bologna Policlinico S.Orsola-Malpighi
La presente domanda di FREQUENZA VOLONTARIA è finalizzata all’esclusiva osservazione delle
seguenti attività:______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR 445/2000 per le
dichiarazioni mendaci e per le ipotesi di falsità in atti:
DICHIARA
•
di essere nato/a a________________________________ (Prov. _____) il__/__/____
•
codice Fiscale __________________________________________________________
•
di essere residente a ____________________________ (Prov. _____ ) cap_________
in via____________________________ tel._________________ cell.______________
e-mail_________________________________________________________________
•
di essere in possesso del seguente titolo di studio
______________________________________________________________________
conseguito in data_____________ presso____________________________________
•
di essere iscritto al seguente corso di studio
______________________________________________________________________
presso_________________________________________________________________
•
di essere in possesso di polizza di assicurazione contro i rischi infortuni (inabilità
temporanea, invalidità permanete, morte) e malattie contratte in occasione della
frequenza o per causa della frequenza. La polizza assicurativa è integrata da copertura
per rischio radiazioni (solo nel caso di frequenze presso Unità Operative che utilizzano
apparecchi generatori di radiazioni). La polizza è stipulata con la seguente Compagnia
di Assicurazione ______________________________________________ e decorre
dal _ _/_ _/_ _ _ _ al _ _/_ _/_ _ _ _ .polizza n. ____________________________
REGOLAMENTO FREQUENZA VOLONTARIA REV. DICEMBRE 2012
ALLEGATO 1
DOMANDA DI FREQUENZA
VOLONTARIA E MODULO VERSAMENTO
CONTRIBUTO
Rev. 3
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Data di applicazione: 01.10.2014
Qualora la scadenza sia anteriore al termine del periodo di frequenza, il sottoscritto si
impegna ad inoltrare comunicazione scritta dell’avvenuto rinnovo mediante
dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà;
•
•
di non aver in essere alcun rapporto di lavoro con Aziende pubbliche o private;
di non aver in essere/di non aver avuto alcun precedente rapporto di lavoro con
l’Azienda Ospedaliero - Universitaria di Bologna Policlinico S.Orsola-Malpighi, né con
altro ente pubblico.
Dichiara altresì:
•
•
Di aver preso visione del vigente regolamento sulla frequenza volontaria presso
l’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna Policlinico S.Orsola-Malpighi e di
accettarlo integralmente e senza riserve, e in particolare di essere consapevole che la
frequenza volontaria non configura alcun rapporto di lavoro e non dà diritto ad alcun
compenso.
di essere informato che i propri dati personali saranno trattati dall’Azienda OspedalieroUniversitaria di Bologna Policlinico S.Orsola-Malpighi ai soli scopi istituzionali legati alla
frequenza volontaria e che gli stessi non saranno diffusi o comunicati, salvi i casi
previsti dalla normativa. In ogni momento potrà esercitare i diritti di cui all’art. 7 del
Dlgs 196/2003, rivolgendosi all’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna Policlinico
Sant’Orsola-Malpighi, Titolare del trattamento dei dati.
Allega:
nr. 1 fotografia formato tessera recente a colori;
certificato medico in originale di buona salute (non sono accettati certificati
che dichiarano l’idoneità sportiva, l’attività lavorativa…..)
ricevuta di pagamento del contributo per il rilascio del tesserino di
riconoscimento e del badge (ALLEGATO 2)
fotocopia del passaporto per i cittadini extracomunitari
DATA ______________________
FIRMA __________________________________
PARTE RISERVATA AL CONSENSO PREVENTIVO ALLA FREQUENZA DEL RESPONSABILE
DELLA STRUTTURA
Il/La sottoscritto/a_____________________________________________________________
Direttore/Responsabile della Struttura_____________________________________________
acconsento alla frequenza del/la Sig./Sig.a/_________________________________________
Dal _ _/_ _/_ _ _ _ Al _ _/_ _/_ _ _ _
TIMBRO E FIRMA (LEGGIBILE)
DEL RESPONSABILE DELLA STRUTTURA
___________________________________
TIMBRO E FIRMA (*)
SERVIZIO INFERMIERISTICO TECNICO
E RIABILITATIVO
___________________________________
(*) La firma è necessaria solo per profili professionali gestiti dal Servizio Infermieristico, Tecnico e Riabilitativo
REGOLAMENTO FREQUENZA VOLONTARIA REV. DICEMBRE 2012
ALLEGATO 1
DOMANDA DI FREQUENZA
VOLONTARIA E MODULO VERSAMENTO
CONTRIBUTO
Rev. 3
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Data di applicazione: 01.10.2014
Alla Direzione Sanitaria Pad. 19 - 2° Piano
Azienda Ospedaliero- Universitaria di Bologna
Policlinico S. Orsola Malpighi
Tel. 051/6363027 - Fax 051/6363483
Alla Cassa Economale Pad. 3 primo piano stanza 13
mercoledì dalle ore 9.00 alle ore 13.00
Azienda Ospedaliero- Universitaria di Bologna
Policlinico S. Orsola Malpighi
Il sottoscritto ________________________________________________________________
nato/a ______________________________________(Prov.______ ) il _________________
aspirante frequentatore/frequentatore volontario presso la Struttura :
___________________________________________________________________________
Dal _ _/_ _/_ _ _ _ Al _ _/_ _/_ _ _ _
CHIEDE
□ IL BADGE PER L’ACCESSO ALLE STRUTTURE
□ IL TESSERINO DI RICONOSCIMENTO
PER IL SEGUENTE MOTIVO:
□ PRESENTAZIONE DOMANDA DI FREQUENZA VOLONTARIA
□ DUPLICATO PER SMARRIMENTO
□ DUPLICATO PER FURTO
(ALLEGATO 1)
(IN TAL CASO E’ NECESSARIO COMPILARE APPOSITA DICHIARAZIONE “ALLEGATO 7”)
(IN TAL CASO E’ NECESSARIO ALLEGARE COPIA DELLA DENUNCIA)
SI IMPEGNA
a versare presso la Cassa Economale Pad. 3 - 1° Piano - corridoio dipartimento tecnico - Stanza 13
aperta solo il mercoledì dalle ore 9.00 alle ore 13.00 il seguente importo:
Per presentazione domanda di frequenza volontaria/ per furto
□ € 5,00 (BADGE PER L’ACCESSO ALLE STRUTTURE)
□ € 5,00 (TESSERINO DI RICONOSCIMENTO)
Per smarrimento
□ € 15,00 (BADGE PER L’ACCESSO ALLE STRUTTURE)
□ € 15,00 (TESSERINO DI RICONOSCIMENTO)
Data,______________________
REGOLAMENTO FREQUENZA VOLONTARIA REV. DICEMBRE 2012
Il Dichiarante __________________