MBT - la terapia basata sulla mentalizzazione: aspetti pratici

MBT - la terapia basata
sulla mentalizzazione:
aspetti pratici
Formazione clinica GDP, Bologna 19 novembre 2013
Dr. Vitantonio Scagliusi
Anna Freud Institute
London
MBT - la terapia basata
sulla mentalizzazione:
aspetti teorici
riguardanti la pratica
Formazione clinica GDP, Bologna 19 novembre 2013
Dr. Vitantonio Scagliusi
Mentalizzazione
Comprendere
il proprio e altrui comportamento
come un qualcosa che è legato ad uno
stato mentale intenzionale*
(Allen 2006)
*capacità dell’individuo di «riferirsi a», «vertere su» qualcosa nel
mondo al di là di sé stessi (J.R. Searle – La mente)
Mentalizzazione
Capacità di rappresentare l’esperienza interpersonale e soggettiva in
termini di stati mentali.
Comprendere il comportamento degli altri e il proprio nei termini degli
ipotetici pensieri, sentimenti, desideri e aspirazioni che li determinano.
Percepire e interpretare un comportamento come congiunto a stati
mentali intenzionali.
Gli stati mentali influenzano il comportamento umano.
La mentalizzazione è un’attività mentale rappresentazionale e, sebbene
implichi processi cognitivi complessi, è un processo sostanzialmente non
coscio-preconscio.
La mentalizzazione implica un’attenta analisi delle circostanze in cui le
azioni avvengono, dei modelli di comportamento pregressi, delle
esperienze cui l’individuo è stato esposto.
Un focus sulla mente porta a conclusioni assai più incerte rispetto ad un
focus centrato sulle circostanze fisiche, poiché riguarda una mera
rappresentazione della realtà più che la realtà in sé
Mentalizzazione
Tutto comincia qui
Origini
Bowlby (1988) Teoria dell’Attaccamento :
Riconosce il disagio e la sua fonte
Riflette l’l’affetto in modo coerente e controllato
Riflette empaticamente all’
all’atteggiamento
intenzionale del bambino
Sviluppo del Sé
Origini
Bowlby (1988) Teoria dell’Attaccamento
Mentalizzazione (Fonagy) :
Mentalizzazione
Attaccamento sicuro
Sviluppo Sé adeguato
e
Origini
Bowlby (1988) Teoria dell’Attaccamento :
Attaccamento distanziante
Attaccamento preoccupato
Attaccamento disorganizzato
Sviluppo del Sé frammentato
Sé Alieno (Winnicott – Fonagy)
La mentalizzazione aiuta a contenere la frammentazione
Origini
Bowlby (1988) Teoria
Mentalizzazione (Fonagy) :
dell’Attaccamento
Sé Alieno
Attaccamento distanziante
Attaccamento preoccupato
Mentalizzazione
Sviluppo Sé tendenzialmente adeguato
Sé Alieno
Mentalizzazione
Attaccamento disorganizzato
Sviluppo Sé frammentato
Sviluppo del Sé frammentato
Sé Alieno (Winnicott – Fonagy)
La mentalizzazione aiuta a contenere la frammentazione
e
Origini
M.Main: sostiene che, nel genitore, l’incapacità metacognitiva,
cioè, l’incapacità di intendere la natura rappresentativa del
pensiero (la distinzione tra realtà e rappresentazione o
apparenza, tra esperienza immediata e stato mentale
soggiacente) è collegata alla probabilità di attaccamento
insicuro.
La
compromissione
della
funzione
riflessiva
–
mentalizzazione, insieme ad una modalità di attaccamento
insicuro/disorganizzato pare avere un’importanza nello
sviluppo di un Disturbo Grave di Personalità (spc
Borderline)
Mentalizzazione e GDP
Trauma psicologico precoce o nel corso della prima infanzia
mina il normale sviluppo evolutivo della mentalizzazione
(ipotesi)
-Inibizione difensiva della funzione riflessiva circa i pensieri
malevoli dell’abusante
-Alterazione dei meccanismi di attività cerebrale selettiva
-Trauma correlato all’iperattivazione sistema dell’attaccamento
(circolo vizioso e Sé Alieno interno)
Condizione borderline
In determinate situazioni ad ognuno di noi
può essere preclusa tale possibilità di
comprensione.
Nei pazienti con disturbo di personalità
borderline tale capacità è particolarmente
fragile o assente soprattutto nel contesto di
relazione d’attaccamento
Condizione borderline
Impulsività
Disregolazione emotiva
Problemi
relazionali
Diffusione
dell’Identità
Difficoltà a discriminare
Sé dall’altro
BLOCCO
DELLA
CAPACITA’ di
MENTALIZZARE
anche se parziale, temporaneo o
essenzialmente relazionale
NUCLEO PROBLEMATICO FONDAMENTALE
Stati pre-mentalistici
1.
Equivalenza psichica
Fallimento della simbolizzazione e pensiero concreto e rigido , convinzione di essere
nel giusto e di sapere cosa passa per la testa dell’
dell’altro, no alternative, realtà
realtà interna
ed esterna si equivalgono, ostilità
ostilità paranoide, grandiosità
grandiosità e idealizzazione.
2.
Pseudo-mentalizzazione
Separazione fra realtà
realtà psicologica e realtà
realtà fisica senza alcun contatto fra le due,
stati mentali apparentemente creativi e immaginari senza alcuna implicazione reale,
assomiglianti al «far finta»
finta» dei bambini, costruiti per riempire il vuoto di senso.
3.
Modalità teleologica
I cambiamenti negli stati mentali sono considerati reali solo se confermati dall’
dall’azione
fisica diversificata dal consueto e in linea con le aspirazioni, credenze, sentimenti e
desideri del paziente; nel contempo l’l’azione fisica può non essere considerata
indice implicito di uno stato mentale, ma data per scontata.
Stati pre-mentalistici
Guida pratica al trattamento basato sulla mentalizzazione; A. Bateman,
Bateman, P. Fonagy 2006, R. Cortina Editore
Condizione borderline
Relazioni basate
su processi di
identificazione proiettiva
Modalità
Modalità teleologica così
così da far
comportare gli altri in modo da far
disconoscere il Sé
Sé Alieno interno
persecutorio
Atti autolesivi
Modalità
Modalità dell’
dell’equivalenza psichica
nel tentativo di annientare il Sé
Sé Alieno
interno fonte di ogni malvagità
malvagità, mentre
agisce la fantasia «far finta»
finta» di poter
sopravvivere alla soppressione del Sé
Sé
Alieno. Dopo un’
un’agito autolesivo il
soggetto prova una sensazione di
sollievo.
Atti impulsivi
violenti
Quando l’l’altro rifiuta di trasformarsi in
contenitore delle parti intollerabili del
Sè emerge la vergogna, l’l’umiliazione e
la minaccia che fa scattare la violenza
Suicidio
Che cos’è MBT?
MBT può essere definita come una psicoterapia
psicodinamica che lavora nella relazione.
Non si può dimenticare che il disturbo borderline di personalità deve
il suo nome ad una maniera regressiva di tipo maligno di reagire ad
un intervento di tipo psicoterapico
(Kernberg 1975).
L’ instaurarsi di una relazione
d’ attaccamento è una conditio sine qua non
ma al tempo stesso comporta un pericolo.
I rischi maggiori sono essenzialmente due:
l
l
Indurre uno stato di eccessiva reattività emotiva
che impedisce la mentalizzazione
Cronicizzare una condizione di forte reattività
psichica
Caratteristiche di un intervento
efficace
1. Un approccio terapeutico coerente sul piano teorico
2. che favorisca una relazione di attaccamento con il
paziente
3. che si focalizzi sullo stato mentale
4. applicato in maniera coerente per un significativo
periodo di tempo
5. che miri a mantenere una vicinanza mentale con i
pazienti nonostante l'attacco esplicito da parte di
questi nei confronti del terapeuta
Caratteristiche di un intervento
efficace (2)
6. che riesca a promuovere una chiara valutazione del
deficit dei pazienti
7. il cui il piano di cura possa essere attuato mediante
un pacchetto di interventi altamente strutturato e
relativamente semplice da somministrare,
sufficientemente robusto da non venir travolto dagli
attacchi del paziente e che sia coerente e affidabile
8. il pacchetto deve essere robusto ma non
inflessibile, deve essere capace di adattarsi ai
bisogni individuali
9. il trattamento si focalizza sulla relazione
Principi MBT
Il terapeuta continuamente costruisce e
ricostruisce un’immagine del paziente per
aiutare il paziente ad apprendere cosa sente
Mentalizzare in psicoterapia è un processo di
attenzione condivisa durante la quale gli stati
mentali del paziente sono l’oggetto di attenzione
Né il terapeuta né il paziente esperimentano
queste interazioni in maniera diversa da quella
impressionistica
Principi MBT (2)
Non sono per nulla obbiettivi primari dell’
MBT
1. Spiegare i problemi presenti come
ripetizione di modalità apprese nel
passato
2. Aumentare l’ insight
MBT o MBG?
L’ MBT non si concentra unicamente all’ interno
della stanza della terapia
Vi è un’ attenuazione della rigida distinzione tra
terapia e gestione
Il case manager del paziente è essenzialmente
lo psicoterapeuta individuale e come tale ha
diversi compiti di gestione del paziente
MBT o MBG?
Un tipico programma MBT prevede
1. una seduta psicoterapica individuale settimanale
della durata di 50 minuti
2. una seduta psicoterapica di gruppo settimanale
della durata di 1 ora e mezza
l'intervento non è ‘à la carte’ , ma fisso, il paziente o lo
accetta in toto o non ne usufruisce per niente
Oltre questo vengono affiancati vari interventi di tipo
espressivo che di regola si svolgono in un centro diurno
Il contesto terapeutico
Contesto generale
Contesto del trattamento
gruppo
individuale
Cura del contesto
L’ambiente terapeutico non rappresenta
solamente la parte analizzante mentale, ma è a
tutti gli effetti parte in gioco.
Il gruppo psicoterapeutico (e il centro diurno)
offre la preziosa opportunità di indurre le
persone ad interagire tra di loro e tutto quello
che accade nel gruppo può essere ripreso nelle
sessioni individuali e viceversa.
Il movimento terapeutico sta nell’indurre azioni e
ragionare su di esse.
La struttura del trattamento MBT
1. Fase iniziale:
-
valutazione capacità mentalizzazione
valutazione personalità e formulazione
ingaggio nel trattamento
2. Fase intermedia:
-
stimolare aumento progressivo mentalizzazione
3. Fase finale:
-
preparazione alla conclusione e alla perdita con
lavoro sul mantenimento dei progressi e
programma di follow-up
La valutazione della mentalizzazione
Scopi:
- focus della terapia
- valutazione relazioni e rapporto
con problemi a mentalizzare
Si raccoglie la storia del pz:
-Valutazione avviene mentre il paziente parla, per come ne parla, delle sue
relazioni significative presenti e pregresse, connessioni con atti autolesivi,
monitorando le variazioni delle capacità mentalizzanti in rapporto
all’intensità dell’investimento emotivo. Si utilizzano domande strutturate ad
hoc seguendo un percorso determinato nella narrazione.
-La valutazione si svolge analizzando il contenuto e lo stile della narrazione
La valutazione della mentalizzazione
Mentalizzazione molto carente o debole
-
aperta ostilità ed evasività, confusione;
attitudine a tralasciare emozioni, pensieri e motivazioni;
focus su fattori sociali esterni (scuola, vicini etc..);
focus su definizioni fisiche o strutturali statiche (pigro,
stanco etc..);
fissazione su regole e responsabilità, su ciò che si
dovrebbe o non fare
ricerca di responsabilità o colpevolezza;
esibizione presuntuosa circa i pensieri o i sentimenti di
altri;
mancanza di curiosità;
La valutazione della mentalizzazione
Buona capacità di Mentalizzazione
1. In relazione a sentimenti e pensieri di altri:
-
Opacità, assenza di paranoia, tendenza rilassata a
contemplare e riflettere;
Capacità di assumere il punto di vista dell’altro;
Reale interesse per i pensieri e sentimenti altrui;
Curiosità alla scoperta, indulgenza e prevedibilità;
2. In relazione al proprio funzionamento mentale:
-
Duttilità, prospettiva evolutiva, scetticismo realistico,
conflitto;
Curiosità verso i propri pensieri e sentimenti, interesse
per le differenze
Consapevolezza dell’impatto degli stati affettivi
La valutazione della mentalizzazione
Buona capacità di Mentalizzazione
3.In relazione alla rappresentazione di Sè:
-
Valide capacità di ascolto e esplicative;
Continuità autobiografica;
Ricchezza della vita interiore;
4.In relazione valori e atteggiamenti generali:
-
Precarietà;
Ponderatezza;
La valutazione della mentalizzazione
Pseudomentalizzazione
La sfida più grande nella valutazione perché il soggetto sembra in grado di
concepire e persino di riflettere, con certezze spesso assolute però, sugli
stati mentali, ma solo a condizione che questi non abbiano alcuna
connessione con la realtà fattuale (modalità del «far finta»)
Abuso della mentalizzazione
Capacità di leggere la mente dell’altro nell’intento di indurne comportamenti
a proprio vantaggio (anche negativi).
Grande squilibrio tra la capacità di leggere l’altrui mente rispetto alla propria.
Più complesso il tentativo di indurre nell’altro pensieri e sentimenti (colpa,
ansia, vergogna), anche attraverso atti autolesivi o minacce suicidarie.
All’estremo antisociale utilizzo della conoscenza a fini di sadismo.
Nel trauma indurre nell’altro il vuoto e il terrore provato da lui a contatto con
la mente dell’abusante. (altri metodi per liberarsi di quei sentimenti:
autolesionismo, abuso di sostanze, funzionamento «come se»)
Il dialogo sulla diagnosi e sul contratto
Occasioni per mentalizzare e mostrarlo al paziente….
….sia nel discutere le regole, senza fare
troppa pressione, magari riassunte
In un opuscolo….
….Come pure per «rileggere»,
verificare e riflettere insieme
sulla comprensione della diagnosi,
mantenendo un atteggiamento
attento, rassicurante, attingendo
anche ad esempi di vita portati dal paziente, arrivando
anche a spiegare il focus del deficit e del trattamento
La Formulazione
In forma scritta al paziente dopo alcune sedute e
passaggio in equipe:
-
-
è un riepilogo organizzato di ciò che si è
compreso del paziente, circa la sua storia,
le sue difficoltà relazionali e non, i suoi
comportamenti autolesivi e anche in termini di
capacità di mentalizzazione e esprimendo gli
obiettivi iniziali collegati con gli aspetti del
trattamento;
comprende anche obiettivi a lungo termine
riguardanti gli adattamenti sociali e relazionali
attesi in funzione del miglioramento della
capacità di mentalizzare del paziente
L’obiettivo di fondo della formulazione è permettere un lavoro
congiunto continuo tra terapeuta e paziente di arricchimento e
scoperta dell’identità e della storia del paziente periodicamente
rimodulabile (riformulazione)
La Gestione delle Crisi
Individuare con il paziente le situazioni che potrebbero indurlo a
stare male e chiedere aiuto*.
* spesso assenza mentale del terapeuta per l’assenza fisica (m. teleologica)
Definire e concordare
cosa fare con il paziente per affrontare queste situazioni
trovando espedienti rassicuranti personali alternativi al ricovero
(deresponsabilizzante) e come contattare l’emergenza
Il paziente è informato che l’eventuale
unità d’emergenza è a conoscenza del
suo piano di gestione della crisi
Dopo la crisi revisione in equipe, gruppo
e terapeuta con il paziente per
chiarificare l’episodio e rimodulare gli interventi
La Posizione del Terapeuta
Mentalizzare in psicoterapia (costruire un processo terapeutico
mentalizzante):
-
Focus sono gli stati mentali del paziente non il suo
comportamento, nel «qui ed ora»;
Focus anche sugli stati mentali della sua mente, prestando
attenzione ai propri agiti
-
Costruisce e ricostruisce l’immagine mentale del paziente
esplicitandone i modi e aiutando il paziente a comprendere ciò
che prova e perché;
-
Umiltà e curiosità, disponibilità ad apprendere cosa lo fa
funzionare, osservando e comprendendo i processi interpersonali
-
Scoraggia libere associazioni ed insight
-
Riflette esplicitamente sui propri agiti controtransferali tornando
indietro con il paziente, corresponsabile, per scoprire cosa
è successo rivedendo il tutto «fotogramma per fotogramma»
con attenzione agli stati mentali, stimolando mentalizzazione
Che cos’è MBT
Percorso Terapeutico
Identificare gli affetti e non semplicemente il comportamento
Esplorare il generale contesto emozionale
Delineare l’attuale contesto relazionale al di fuori del programma terapeutico
Esaminare il contesto relazionale generale includendo quello del trattamento
Esaminare il contesto della relazione terapeutica (transfert)
+
I
N
T
E
N
S
I
T
A’
++
E
M
O
Z
I
O
N
I
+++
Spettro degli interventi
Supportivo/empatico/motivazionale
Chiarificazione, elaborazione, sfida
Mentalizzare basico e focus sugli affetti
Mentalizzare interpretativo
Mentalizzare il transfert
Spettro degli interventi
Chiarificazione, elaborazione, sfida
Riordinare i fatti, ricostruire gli eventi, ricondurre le azioni ai
sentimenti, riconoscere i segni della mancata lettura della
mente
Esplorare gli affetti, favorendo il riconoscimento di emozioni
miste, empatizzando, cercando di comprendere con il paziente
cosa potrebbe farlo sentire diversamente
«Ferma e Stai»
Spettro degli interventi
Mentalizzare basico e focus sugli affetti
Focus è sul ripristinare la mentalizzazione ogniqualvolta è
andata perduta
Fermarsi, Ascoltare, Guardare
Fermarsi, Ripercorrere, Analizzare
Affermazioni ipotetiche
Traccianti di transfert:
Collegamenti immediati tra contenuto seduta e relazione pazienteterapeuta/vita del paziente fuori da gestire oculatamente per l’intensità
emotiva
Spettro degli interventi
Mentalizzare interpretativo
Focus è mettere in relazione causale la reazione del paziente
con un determinato stato mentale
Chiarificazione dell’esperienza e chiarificazione ed elaborazione
dell’emozione
Individuare fallimento della mentalizzazione e incoraggiarne
l’utilizzo
Offrire un punto di vista alternativo
Spettro degli interventi
Mentalizzare il transfert
Focus è favorire la riflessione e contemplazione sulla relazione
che stanno vivendo paziente e terapeuta
Non si forniscono spiegazioni al paziente (insight)
Si aiuta il paziente a focalizzare la sua attenzione sulla mente
del terapeuta, assistendolo nel compito di confrontare la
percezione che lui ha di sé con quella che hanno gli altri
(anche terapeuta e membri del gruppo)
Gli stessi comportamenti possono essere visti da punti di vista
differenti da mente diverse
Spettro degli interventi
Mentalizzare il transfert
I sei passi:
-
Convalida del sentimento di transfert
Esplorare il transfert
Accettare l’agito controtransferale
Collaborazione per giungere ad
un’interpretazione
Prospettiva alternativa del terapeuta
Proporre altra interpretazione alla
reazione del paziente
E’ PIU’ IMPORTANTE IL PERCORSO CHE IL PUNTO D’ARRIVO
Il Gruppo MBT
Il Gruppo di Mentalizzazione Esplicita*:
*Parliamo di noi e dei nostri sentimenti, emozioni, desideri, credenze e di
quelli degli altri tutti i momenti esplicitandoli
-Nel programma di day hospital (pazienti gravi)
-1h e ½ a settimana per 10-14 settimane e poi meno intensivo
-Può fungere da introduzione all’MBT
-Dal concetto di mentalizzazione alla
proposta di esercizi per attivare la
mentalizzazione in vari campi (motivazioni, emozioni
caratteristiche personali, capire sè stessi etc…)
Il Gruppo MBT
Il Gruppo di Mentalizzazione Implicita*:
*Mentalizziamo tutti i giorni, in relazione con noi stessi e gli altri, in maniera
automatica, sotto il livello di coscienza e cogliendone l’essenza si esplicita.
-Obiettivo: capacità di mentalizzare sé stessi, gli altri, le
relazioni
-1h e ½ a settimana per almeno un anno
-Terapeuta più partecipativo che
osservatore (ferma e stai)
-Monitoraggio ansia dei singoli e del
gruppo evitando gli estremi
-Il terapeuta utilizza tutte le tecniche
mentalizzanti descritte e dei gruppi (domande circolari)
-Se co-terapeuta più importante far notare il comprendere il
punto di vista dell’altro più che il «fronte unico».
Per saperne di più
Attaccamento e Funzione Riflessiva,
Peter Fonagy e Mary Target, 2001, Raffaello Cortina Editore
Il trattamento basato sulla mentalizzazione,
Psicoterapia con il paziente Borderline
Anthony Bateman, Peter Fonagy, 2006, Raffaello Cortina Editore
Guida pratica al trattamento basato sulla mentalizzazione
Per il disturbo borderline di personalità
Anthony Bateman, Peter Fonagy, 2010, Raffaello Cortina Editore
Un ringraziamento personale allo psichiatra dr. Valerio Vivenza per la
collaborazione
GRAZIE PER L’ATTENZIONE!!
[email protected]