tumore dell`esofago

DIAGNOSI E STADIAZIONE
DEL TUMORE DELL’ESOFAGO
GABRIELE MASSELLI
TUMORE DELL’ESOFAGO
•
•
•
•
1% di tutti i tumori
Maligni nel 99% dei casi
2-5% di tutte le morti per tumore
Prevalenza : 60-70 aa, sesso M>F (2:120:1)
• Incidenza variabile nei diversi paesi:
Iran, Sudafrica, Cina, Russia (abitudini
alimentari)
TUMORE DELL’ESOFAGO
FATTORI PREDISPONENTI
– ALCOOL E FUMO
– CARENZE DIETETICHE, NITROSAMINE
– ESOFAGO DI BARRETT (rischio x 40%)
SINTOMATOLOGIA
• Disfagia
• Perdita di peso
• Dolore - aspecifico
• Rigurgito
• Tosse
• Vomito
84%
35%
22%
18%
6%
5%
TUMORE DELL’ESOFAGO
FORME MACRO:
VEGETANTE
60%
ULCERATO
25%
INFILTRANTE 15%
LOCALIZZAZIONE:
CERVICALE
TORACICA
ALTA
TORACICA
MEDIA
TORACICA
BASSA
95% CA SQUAMOCELLULARI
4% ADENOCARCINOMI
1% ca-sarcomi, linfomi, …
CARDIALE
8%
3%
32 %
25 %
32 %
TUMORE DELL’ESOFAGO
Anatomia
• E’ formato da tre
tuniche:
Tonaca mucosa
Tonaca sottomucosa
Tonaca muscolare
Circolare interno *
Longitudinale esterno *
Avventizia (connettivo lasso
periesofageo
N.B. Manca un rivestimento
sieroso esterno!!!
*
*
TUMORE DELL’ESOFAGO
Anatomia
Le vie linfatiche si
estendono riccamente in
senso longitudinale.
Linfonodi sovraclaveari
e mediastinici sup.
Vasi
linfatici
esofagei
Verso
l’alto
Linfonodi
periesofagei
Verso il
basso
Linfonodi plesso celiaco e
piccola curvatura gastrica
TUMORE DELL’ESOFAGO
Storia Naturale
• PENETRAZIONE IN PROFONDITÀ
(mancanza della sierosa)
• ESTENSIONE IN SENSO LONGITUDINALE
• RAPIDA DIFFUSIONE ALLE STRUTTURE
LINFATICHE
• METASTASI EMATOGENE O
LINFOEMATOGENE
TUMORE DELL’ESOFAGO
Diagnosi
ESOFAGOGRAFIA
ENDOSCOPIA DIGESTIVA (ED)
TC
ECOGRAFIA ENDOSCOPICA (EUS)
MRI
PET
TUMORE DELL’ESOFAGO
Esofagografia
Mostra la sola mucosa
Localizzazione del tumore
Gravità della ostruzione
esofagea
Presenza di fistola tracheoesofagea
Non è però in grado di
evidenziare le lesioni di
piccole dimensioni ed è
quindi inutile nella
diagnosi precoce.
STENOSI SERRATA III MEDIO
CON DILATAZIONE A MONTE
TUMORE DELL’ESOFAGO
Endoscopia digestiva
Visione diretta della lesione.
Valutazione sia della
localizzazione sia delle
dimensioni.
Prelievo bioptico o brushing
per la diagnosi istologica.
TUMORE ULCERATO
III MEDIO
Localizzaz satelliti
III distale
Tale approccio consente
di porre una diagnosi
definitiva nel 95% dei
casi.
Diagnosi precoce
ESOFAGO DI BARRETT
TUMORE DELL’ESOFAGO:
Stadiazione del T
Diffusione transmurale: il tumore infiltra progressivamente la
sottomucosa e la muscolare propria; la parete muscolare viene
rapidamente infiltrata e mancando una vera e propria parete
sierosa il tumore si propaga liberamente verso i linfonodi e gli
organi adiacenti (in rapporto alla sede del tumore).
TUMORE DELL’ESOFAGO
Classificazione TNM
TUMORE DELL’ESOFAGO
Tomografia Computerizzata
Mostra tutta la parete (non differenzia
gli strati)
Dimensioni della massa principale
Estensione extraparietale
Linfonodali loco-regionali
1. Protocolli Tecnici
TC
• TC multistrato per ricostruzioni
multiplanari.
• Distensione dell’esofago
• -soluzione acqua-SELG
• -Aria attraverso catetere di Foley
• Somministrazione ev di mdc non ionico
120 mL a 3 mL/sec.
• Studio arterioso (35 sec) e venoso (70 sec)
• STUDIO TORACE ED ADDOME
SUPERIORE
Ulla et al Abd Imaging 2010;35:383-389
1. Protocolli Tecnici
TC
• La fase arteriosa a 35 secondi è la più
accurata nell’identificazione dei tumori
dell’esofago, permettendo di individuare
anche forme che non causano
l’ispessimento delle pareti.
• Fase venosa risulta più accurata nella
visualizzazione delle adenopatie
mediastiniche.
• Inserire immagine Radiology 2006 umeoka
20 Sec
35 Sec
70 Sec
Limitato alla parete (T1/T2)
TUMORE DELL’ESOFAGO
Stadiazione del T
Esofago circondato da
un piano adiposo che
talvolta può mancare
(soggetti cachettici)
rendendo difficile la
distinzione tra
infiltrazione ed
aderenza nei confronti
di un organo contiguo
Piano di clivaggio
Obliterazione del piano di clivaggio
TUMORE DELL’ESOFAGO
TC: stadiazione del T
Non differenzia T1 da T2
T3 difficilmente identificabile:
- può permanere un sottile alone adiposo nonostante
l’infiltrazione dell’avventizia (erronea sottostadiaz.
in T1/T2).
- estesa infiltrazione dell’avventizia con adesione alle
strutture contigue (erronea sovrastadiaz. in T4).
T4 riconoscibile con certezza quando:
- compressione/deformazione
- ampia superficie di contatto tumore/organo adiacente
(angolo contatto con aorta: <45 % no infiltrazione
> 90% si infiltrazione
Aderenza alla trachea (≤ T3)
Aderenza al pericardio (≤ T3)
Forma diffusa con
localizzazioni satelliti e
aderenza all’aorta (≤ T3)
Infiltrazione pilastro
diaframmatico (T4)
TUMORE DELL’ESOFAGO
Diffusione della neoplasia
Tumori cervicali: diffusione verso la
trachea, nervi ricorrenti, laringe, tiroide,
corpi vertebrali.
Tumori dell’esofago medio: diffusione
verso la trachea ed il bronco di sinistra,
polmoni, pericardio, nervo ricorrente di
sinistra, nervo frenico, vena azygos.
Tumori dell’esofago distale: diffusione
verso il fondo e la piccola curvatura dello
stomaco, pilastri diaframmatici, pleura
diaframmatica sinistra, parete aortica.
INFILTRAZIONE VIE AEREE
INFILTRAZIONE CUORE E AORTA
Infiltraz. aorta
Infiltraz. atrio sx
Infiltraz. aorta
circondata a
manicotto
TUMORE DELL’ESOFAGO
Metastasi linfatiche
Linfonodi regionali: mediastinici e
perigastrici.
Il loro coinvolgimento non
preclude l’intervento chir.
N1
N1
Tutti gli altri: considerati M!
PARAESOFAGEI
PERIGASTRICI
M1lym
6 mm
PARATRACHEALI
CARENALI
MEDIASTINICI ANTERIORI
N1
1 cm
La TC spesso sottostadia la malattia in quanto valuta le
adenopatie solo mediante il criterio morfo-dimensionale
Paracardiali indissociabili
dal tumore
Tripode celiaco
aderenti al pancreas
Gastrica sinistra
Mesenterica
superiore
PARACARDIALI
GASTRICA SIN
PERIESOFAGEI
Piccolo linfonodo 8 mm al tronco celiaco. Il Pz ha subito
lo stesso l’intervento chir, ma 3 mesi dopo il lindonodo
era diventato di 3 cm
TUMORE DELL’ESOFAGO
Stadiazione M
Metastasi ematogene:
La neoplasia diffonde soprattutto per
via venosa; sono più spesso interessati
il fegato (32%) ed i polmoni (21%);
meno spesso i surreni (4%), i reni
(7%) e l’encefalo; le metastasi ossee
sono infrequenti e tardive.
TUMORE DELL’ESOFAGO
Risonanza Magnetica
>1.5 T
↑ Gradienti
Parallel Imaging
Brevi apnee
Non sensibili
all’artefatto
Soppressione del
grasso
.5 T
Gradienti
1. Protocolli Tecnici
RM
Parallel Imaging
Brevi apnee
Non sensibili
all’artefatto
Soppressione del
grasso
Studio Dinamico
T Stage:RM
•
Criteri di RM per
stadiare T
•
• T1: Non visualizzabile
• T2 : Zona di aumentata
intensità di segnale nella
parete deliminato dalla zona
di iposegnale della muscolaris
propria
• T3: Irregolarità nodulare della
muscolaris propria con
irregolarità della superficie
periesofagea
T4:
L’alterato segnale del tumore si estende
nelle strutture adiacenti.
Scomparsa del normale tessuto adiposo tra il
tumore e le strutture mediastiniche adiacenti.
TUMORE DELL’ESOFAGO
Ecografia Endoscopica
Differenzia il I dal II stadio di malattia
Informazioni sulla estensione longitudinale del
tumore.
Estensione long > 5 cm
Estensione long < 5 cm
Diffusione
extraesofagea
nel 90% dei casi
Diffusione
extraesofagea
nel 60% dei casi
Limiti (specie nel IV stadio): non oltrepassa le stenosi
serrate (esistono endoscopi di piccolo diametro)
T1 N0
Accuratezza: T staging: 89%
N staging: 86%
T3 N1
Tom Rice
Endoscopy. 2003 ;35(11):962-6
T4 Nx
TUMORE DELL’ESOFAGO
Ecografia Endoscopica
TUMORE DELL’ESOFAGO
PET
Affianca le modalità di imaging convenzionali
valutando accuratamente il parametro N ed M e
migliorando la selezione dei Pazienti da inviare al
trattamento chirurgico.
Utile nella diagnosi differenziale fibrosi vs recidiva
nel post-operatorio.
Caratterizzazione tissutale basata sulla presenza di
foci di aumentata glicolisi del tessuto.
Il metabolita è il fluoro-desossi-glucosio (FDG),
analogo del glucosio.
N Stage: PET
FDG PET: adenopatie locoregionali
Sensibilità 51% Specificità 84%.
Il marcato uptake di FDG del tumore
primitivo può nascondere la captazione dei
linfinodi limitrofi.
Eccellente sensibilità (>90%)
nell’individuare adenopatie a distanza.
M Stage: PET
FDG PET appare la metodica più
accurata nell’individuare metastasi a
distanza. Individua metastasi a
distanza nel 15% dei pazienti con
esami TC negativi.
PET FDG risulta cost effective
nell’identificare metastasi
misconosciute evitando di eseguire
interventi chirurgici non curativi.
4. Valutazione della risposta
terapeutica
La valutazione di terapia neoadiuvante
(chemioterapia-radioterapia) nel trattamento
dei tumori dell’esofago viene utilizzata nei
pazienti con stage IIB o III.
Valutazione precoce in corso di terapia
permette di valutare la risposta del tumore e
di individuare pazienti non-responders.
Risposta al trattamento: TC ed
RM
Lo studio TC multistrato e la RM con mdc
non sono accurate nel monitorare la risposta
al trattamento nei tumori dell’esofago.
Sensibilità 27-55%; specificità 50-91%.
Difficoltà nel differenziare tra tessuto vitale
ed alterazioni reattive da infiammazionefibrosi.
Non andrebbero utilizzate per la valutazione
della risposta al trattamento.
Risposta al trattamento:
PET/TC
La PET/TC è la metodica più accurata nel
monitorare la risposta al trattamento nei
tumori dell’esofago.
La riduzione quantitativa dell’uptake in
FDG correla con la sopravvivenza del
paziente e con la risposta alla terapia.
la PET/TC ha un importante ruolo della
individuazione di metastasi a distanza.
8-17% dei pazienti presentano nuove
metastasi in corso di terapia.
Suv :12
Suv :4
CONCLUSIONI
Protocolli tecnici: TC RM PET
 Diagnosi/Identificazione del tumore:
Endoscopia (TC, RM, PET)
 Stadiazione del tumore: TC se negativa,
eseguire EUS, ed eventuale PET/TC (RM)
Valutazione della risposta terapeutica: PET/TC
[email protected]
TUMORE DELL’ESOFAGO
Follow Up post-Chirurgico
TUBULIZZAZIONE GASTRICA
Spazio
retrosternale
Spazio
paravertebrale
destro
Spazio prevertebrale
TUMORE DELL’ESOFAGO
Complicanze post-Chirurgiche
TUMORE DELL’ESOFAGO
Recidiva post-Chirurgica
6 mesi dopo…
TUMORE DELL’ESOFAGO
Conclusioni
Raramente diagnosi precoce (rapido coinvolgimento
mediastinico ed addominale)
Prognosi infausta
Al momento della diagnosi: nel 50% dei casi almeno 5 cm di
estensione longitudinale e 2/3 della circonferenza coinvolti
Trattamento palliativo
Diagnosi precoce (5%)
Trattamento chirurgico
Elevata mortalità!
TUMORI INOPERABILI: SOPRAVVIVENZA MEDIA 6 MESI
DOPO EXERESI RADICALE: 8-30% SOPRAVVIVENZA A 5 ANNI
Importanza di una accurata stadiazione per la corretta
selezione dei Pazienti da sottoporre a chirurgia
Grazie
TUMORE DELL’ESOFAGO
Diffusione della neoplasia
D6
TUMORE DELL’ESOFAGO
Diffusione della neoplasia
D5
TUMORE DELL’ESOFAGO
Stadiazione
Stadio 0
T is
N0
M0
Stadio I
T1
N0
M0
Stadio II a
T2-3
N0
M0
Stadio II b
T1-2
N1
M0
Stadio III
T3
N1
M0
T4
Ogni
M0
Ogni T
Ogni N
M1
Stadio IV