Gestione diagnostica dei tumori neuroendocrini del tratto
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Gestione diagnostica dei tumori neuroendocrini del tratto
Gastro-entero-pancreatic (GEP) neuroendocrine tumors (NETs) are fairly rare neoplasms. They are varied in their biological behavior and clinical course. Investigation and management should be individualized for each patient, taking into consideration the likely natural history of the tumor and general health of the patient. Advances in these various therapies and development of centers of excellence are needed to improve treatment and survival for patients with GEP NETs. Parole chiave: tumori neuroendocrini del tratto gastro-entero-pancreatico, carcinoidi, tumori endocrini digestivi, tumori endocrini pancreatici (PET) Key words: gastro-entero-pancreatic neuroendocrine tumors, carcinoids, entero-endocrine tumors, pancreatic endocrine tumors (PET) CS Sara Massironi Roberta Elisa Rossi Dario Conte Matilde Pia Spampatti Maddalena Peracchi U.O. Gastroenterologia 2 Pad. Granelli 3° piano Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico di Milano Introduzione I tumori neuroendocrini gastroenteropancreatici (GEP-NET) sono neoplasie rare (circa il 2% di tutte le neoplasie gastrointestinali) (1), localizzate nel tratto gastrointestinale (carcinoidi) e nel pancreas [tumori insulari (PET)] e caratterizzate da un quadro clinico variabile. Il loro riscontro è in costante aumento, con un'incidenza clinica di 2.5-5casi/100.000/anno e una autoptica circa doppia (2,3). I GEP-NET si classificano come “funzionanti”, se secernono ormoni che determinano una sindrome tipica (20-30% di tutti i NET), o “non funzionanti”, se biologicamente inattivi. I GEP-NET sono per lo più sporadici, ma possono manifestarsi anche nell’ambito di sindromi genetiche: Neoplasie Endocrine Multiple tipo 1, sindrome di von Hippel-Lindau e neurofibromatosi tipo 1 (4). Classificazione In passato i GEP-NET furono classificati in base all’origine embriologica (2,3) e distinti in: Giorn Ital End Dig 2011;34:171-175 I tumori neuroendocrini del tratto digestivo (GEP-NET) sono neoplasie relativamente rare, con un andamento clinico e un’aggressività biologica molto variabili. Possono essere funzionanti o non funzionanti, a seconda che diano o meno una sindrome clinica da secrezione ormonale. Le indagini diagnostiche e la gestione devono essere individualizzate per ogni paziente, tenendo in considerazione il tipo di tumore, la sua storia naturale e le condizioni del paziente. Per migliorare il trattamento e la sopravvivenza dei pazienti è necessaria una gestione multimodale presso centri di eccellenza. Comunicazione Scientifica Gestione diagnostica dei tumori neuroendocrini del tratto digestivo 171 CS Comunicazione Scientifica • NET del tratto gastro-enterico prossimale (foregut), localizzati allo stomaco, duodeno prossimale, vie biliari e pancreas, distretti alimentati dal tripode celiaco; • NET del tratto gastro-enterico intermedio (midgut), localizzati al duodeno distale, piccolo intestino, appendice e colon destro, distretti alimentati dall’arteria mesenterica superiore; • NET dell’intestino distale (hindgut) localizzati al colon discendente, sigma-retto e ano, alimentati dall’arteria mesenterica inferiore. • Tumori endocrini ben differenziati, ad andamento benigno o incerto; • Carcinomi endocrini ben differenziati, a basso grado di malignità; • Carcinomi endocrini scarsamente differenziati o a piccole cellule, ad alto grado di malignità; • Carcinomi misti esocrino-endocrini, con caratteristiche di tumori sia endocrini che esocrini. Più recentemente l’ENETS (Società Europea del Tumori Neuroendocrini) ha proposto una classificazione TNM con un grading istopatologico in base all’indice proliferativo Ki-67 e/o indice mitotico e caratterizzata da un buon impatto prognostico (tabella 1) (7). Nel 2000 la classificazione WHO (5) utilizzò criteri clinico-patologici, rivisti nel 2010 (6), distinguendo: tab. 1: classificazione TNM e grading (7) Caratteristiche cliniche T- tumore primitivo Tx Il tumore primitivo non può essere valutato T0 Nessuna evidenza di tumore primitivo Tis Tumore limitato all’organo/displasia; dimensioni: stomaco: < 0.5 mm T1 Tumore limitato all’organo; dimensioni: pancreas: < 2 cm; stomaco-duodenodigiuno-ileo-appendice: < 1 cm, invade lamina propria o (sotto)mucosa; colon: T1a < 1 cm e T1b: 1-2 cm, invade (sotto)mucosa T2 Tumore limitato all’organo; pancreas 2-4 cm; stomaco > 1 cm o invade mucolaris propria o sottosierosa; duodeno-digiuno-ileo >1 cm o invade muscolaris propria; appendice < 2 cm, invade sottomucosa, muscolaris propria e/o sottosierosamesappendice (fino a 3 mm); colon > 2 cm o invade muscolaris propria T3 Tumore limitato all’organo; pancreas > 4 cm o invade duodeno o dotto biliare; stomaco penetra la sierosa; duodeno-digiuno invade pancreas e retroperitoneo; ileo invade sottosierosa; appendice > 2 cm e/o invade sottosierosa o-mesappendice (> 3 mm); colon invade sottosierosa o grasso pericolico/perirettale T4 Pancreas: invade organi adiacenti o i grossi vasi (asse celiaco o arteria mesenterica superiore); stomaco invade le strutture adiacenti; duodeno-digiuno-ileo-appendice: invade peritoneo o altri organi; colon invade direttamente altri organi/strutture e/o perfora il peritoneo viscerale Pancreas-stomaco-duodeno-digiuno-ileo-colon: per qualunque T aggiungere (m) in caso di tumori multipli N- linfonodi M- metastasi a distanza Nx I linfonodi regionali non posso essere valutati Mx Le metastasi a distanza non possono essere valutate N0 Assenza di linfonodi regionali M0 Assenza di metastasi a distanza N1 Presenza di metastasi linfonodali M1 Presenza di metastasi a distanza Grading Conta mitotica (10 HPF) Indice Ki-67 M0 G1 <2 ≤2 2-20 2-20 > 20 > 20 Stadio di malattia I T1 N0 IIa T2 N0 M0 G2 IIb T3 N0 M0 G3 IIIa T4 N0 M0 IIIb Qualunque T N1 M0 IV Qualunque T Qualunque N M1 HPF= High Power Field (campo focale ad alto ingrandimento) Le manifestazioni cliniche dei GEP-NET sono eterogenee: casi asintomatici, quadri aspecifici o di tipo ostruttivo, spesso dovuti a metastasi già presenti alla diagnosi, o sindromi tipiche da ipersecrezione ormonale (tabella 2). NET gastroenterici (carcinoidi) Sono in genere asintomatici o caratterizzati da sintomi ostruttivi, finché non compaiono le metastasi epatiche. Nei tumori funzionanti metastatici, la sindrome tipica è quella da carcinoide, presente nel 18% dei pazienti con carcinoidi digiuno-ileali (2) e caratterizzata da flushing, diarrea, dolori addominali e più raramente da lacrimazione, sudorazione profusa, teleangectasie, fibrosi cardiaca, manifestazioni cutanee tipo pellagra. Essa dipende dalla liberazione in circolo di serotonina, non più metabolizzata a livello epatico, e di altre sostanze (tachichinine, prostaglandine, bradichinine). I carcinoidi gastrici (4.7% di tutti i carcinoidi) originano dalle cellule Entero-chromaffin (EC)-like della mucosa, sono generalmente asintomatici e vengono riscontrati casualmente durante gastroscopie (figura 1); raramente possono dare una sindrome da carcinoide atipica con flushing prolungato di colore rosso acceso, scialorrea, sudorazione, lacrimazione, ipotensione e prurito diffuso. Questi carcinoidi sono distinti in tre gruppi: CS • tipo 1 e 2: si manifestano in corso di ipergastrinemie croniche; tipo 1 associato a gastrite cronica atrofica generalmente benigno; tipo 2 associato a sindrome di Zollinger Ellison (ZES) potenzialmente maligno; • tipo 3: normogastrinemico, è spesso maligno, con metastasi a distanza (2,3). I carcinoidi appendicolari sono di piccole dimensioni, per lo più benigni e riscontrati casualmente in corso di appendicectomia, con una frequenza di 3-9/1.000 appendicectomie (8). I carcinoidi del colon (8.6% di tutti i carcinoidi) sono spesso voluminosi e gravati da una cattiva prognosi (2,4). I carcinoidi rettali (1:1.0002.500 endoscopie) sono piccoli, non funzionanti e raramente metastatici (2,4). NET pancreatici Possono manifestarsi con sindromi da ipersecrezione tipiche, ma il 40-50% sono non-funzionanti con metastasi alla diagnosi nel 50% dei casi (1,2,4). Diagnosi Dosaggi ormonali Esistono marcatori biochimici generici e marcatori specifici per particolari tipi di GEP-NET. Fra i primi, la cromogranina A (CgA), una glicoproteina dei granuli di secrezione delle cellule neuroendocrine, è quello più sensibile e riflette bene la massa tumorale. Elevati livelli circolanti si riscontrano nel 60-80% dei GEP-NET, anche se condizioni non neoplastiche [insufficienza renale, Comunicazione Scientifica gastrite cronica atrofica, terapia con inibitori di pompa protonica (PPI)] possono determinarne un incremento, a scapito della specificità (2,9). Altri marcatori generici sono l’enolasi-neurono-specifica (NSE), il polipeptide pancreatico e la gonadotropina corionica, ma hanno una minor accuratezza diagnostica (2,4). Per i carcinoidi secernenti serotonina il marcatore specifico è l’acido-5-idrossindolacetico (5-HIAA) urinario, metabolita della serotonina; la sua sensibilità è del 65-75%, con una specificità del 90-100% (4). Il dosaggio del 5-HIAA può essere influenzato da particolari alimenti o farmaci che devono essere evitati nei 3-5 giorni precedenti la raccolta delle urine. Per i NET funzionanti, il dosaggio dell’ormone responsabile della sindrome è il marcatore specifico. Nel sospetto di insulinoma devono essere valutati glicemia, insulina e peptide C basali ed eventualmente dopo digiuno prolungato per 72 h o fino alla crisi ipoglicemica; nella ZES occorre valutare la gastrina, in condizioni di base e dopo test alla secretina; nel sospetto di vipoma, glucagonoma e somatostatinoma devono essere dosati gli ormoni specifici (tabella 2) (1,3,4). Imaging Si utilizzano tecniche integrate per la diagnosi e la stadiazione. L’endoscopia digestiva permette di individuare e di diagnosticare, mediante prelievi bioptici mirati, i NET a sede mucosa e sottomucosa, situati in tutte le sedi del tubo digerente raggiungibili dall’endoscopio. I tumori gastrici e duodenali sono ben visualizzati con l’endoscopia e/o l’ecoendoscopia. I NET del piccolo intestino possono essere accessibili dall’enteroscopia con doppio pallone e dalla videocapsula endoscopica che affiancano le tecniche di radiologia tradizionale (Rx digerente e clisma del tenue). Per i PET si usano l’ecografia trans-addominale e l’ecoendoscopia, altamente sensibile e specifica, che permette il campionamento diretto. La tomografia assiale computerizzata (TAC) e la risonanza magnetica con mezzo di contrasto consentono di valutare la presenza di metastasi. Infine la scintigrafia dei recettori della somatostatina (SRS, Octreoscan®) dovrebbe sempre essere eseguita. Poiché i NET usualmente esprimono questi recettori, la SRS, basata sulla somministrazione di un analogo radiomarcato della somatostatina, permette di evidenziare il tumore con un’alta specificità e con una sensibilità, per tumori >1cm, di circa 80-90%. La SRS evidenzia anche le metastasi a distanza con una sensibilità ≥ 96% (4,10). La positività all’SRS può, inoltre, indirizzare al trattamento con analoghi della somatostatina (SSA) sistemici o a una terapia radiorecettoriale. Tecniche ancor più sensibili si basano su metodiche combinate PET-TAC con l’utilizzo di [18F]levodopa, [11C]5HTP o [68Ga] legato Giorn Ital End Dig 2011;34:171-175 fig. 1: aspetto endoscopico di una lesione polipoide del corpo gastrico risultata all’esame istologico un carcinoide gastrico tipo 1, insorto su un pattern di gastrite cronica atrofica 173 tab. 2: caratteristiche cliniche dei principali tumori endocrini del tratto gastro-entero-pancreatico MEN-1 (%) Metastasi (%) Sn SRS* (%) Flushing, diarrea, dolore addominale, sudorazione profusa, malattia cardiaca (specie settori di destra), pellagra Occasionalmente i carcinoidi del foregut 30-75 80 Insulina Ipoglicemia spontanea o spesso a digiuno (triade di Whipple) Test del digiuno (ipoglicemia con iperinsulinismo) 8-10 10 50 Gastrinoma (S. Zollinger-Ellison Gastrina Ulcere peptiche, diarrea, GERD BAO >15 mEq/h e gastrina>1000 ng/L Test alla secretina positivo (gastrinemia aumenta di 200 ng/L dopo infusione di secretina (2U/Kg) 30 60 80 VIP-oma (S. Verner Morrison) VIP Diarrea, ipokaliemia, ipocloridria raro 70 80 Glucagonoma Glucagone Eritema necrolitico migrante , diabete mellito, calo ponderale, anemia, ipoaminoacidemia, trombosi venose raro 60 80 Somatostatinoma Somatostatina Diarrea, steatorrea, calo ponderale, diabete, colelitiasi Non associato (associato a NF1) 84 80 Tumore (Sindrome) Marker specifico Clinica e test diagnostici Carcinoide 5HIAA urinario Insulinoma CRH/ACTH-oma Ipercorticismo ? 90 ? GHRH-oma Acromegalia ? ? ? *= Sensibilità della scintigrafia con 111In-Pentetreotide (Octreoscan) a un SSA (68Ga-DOTA-octreotide-PET). La PET con fluoro-desossi-glucosio ha invece una scarsa sensibilità nei NET differenziati a causa della loro modesta attività metabolica. Infine le tecniche angiografiche, con determinazione dei gradienti ormonali, sono utilizzate solo in casi selezionati in centri di riferimento terziario. Anatomia patologica Sara Massironi et al > Gestione dei tumori neuroendocrini del tratto digestivo 174 L’esame istopatologico è fondamentale per la corretta diagnosi, classificazione e terapia (5,6). Devono essere considerate le dimensioni del tumore, il numero di mitosi, la presenza di atipie cellulari, l’indice proliferativo, l’angioinvasività e l’invasività locale. L’immunoistochimica deve essere effettuata con anticorpi diretti contro i marcatori endocrini generici (CgA, sinaptofisina, e NSE), e gli ormoni specifici. Va inoltre sempre valutata l’espressione immunoistochimica di Ki67 che, come l’indice mitotico, aiuta a discriminare le forme ben differenziate dai carcinomi scarsamente differenziati e definire il grading istologico. Trattamento Recentemente sono state pubblicate dalla Società Europea dei Tumori Neuroendocrini (ENETS) lineeguida generali per la diagnosi e il trattamento dei GEP-NET (11). Terapia chirurgica La chirurgia è l'unica opzione curativa per i GEP-NET. In presenza di metastasi locoregionali o epatiche, può essere effettuata una chirurgia citoriduttiva nei pazienti in cui il 90% del tumore è asportabile (12). È anche possibile una chirurgia palliativa sul tumore primitivo con metastasi epatiche non operabili. Sulle metastasi epatiche è possibile intervenire con terapie combinate quali resezio- ni chirurgiche, (chemio) embolizzazione o termoablazione con radiofrequenza. Recentemente è stata sviluppata anche per i tumori neuroendocrini l’ipotesi di eseguire una radioterapia selettiva interna (SIRT) sfruttando un effetto di radio-embolizzazione di microsfere radioattive rese con ittrio 90 (90Y). In casi selezionati, si può considerare anche il trapianto di fegato. Il trattamento delle metastasi epatiche aumenterebbe la sopravvivenza a 5 anni dal 30% nei tumori non trattati al 50-70% (12). Terapia medica La terapia medica dei NET differisce nei tumori ben differenziati rispetto a quelli scarsamente differenziati. Per i tumori secernenti il primo target terapeutico è il controllo sintomatologico. La ZES è trattata con PPI a dosaggio pieno (omeprazolo o lansoprazolo 40-60 fino a 120 mg/die). Gli insulinomi vengono trattati con diazossido e idroclorotiazide o, in caso di insuccesso, calcioantagonisti, beta bloccanti e glicocorticoidi. Gli altri tumori ben differenziati sono trattati con SSA a lunga durata d’azione (octreotide LAR o lanreotide) che permettono di controllare i sintomi e possono inoltre stabilizzare la malattia, esplicando verosimilmente un effetto antiproliferativo (13). I pazienti potenzialmente responsivi possono essere identificati sulla base di un SRS positivo e/o se i livelli basali di CgA scendono ≥ 30%, dopo carico acuto di octreotide (14). Anche l’interferone-alfa può essere utilizzato in monoterapia o associato agli SSA, per inibire l’ipersecrezione ormonale e stabilizzare la malattia, con percentuali di risposta molto variabili. I NET scarsamente differenziati vengono trattati con chemioterapia con percentuali variabili di risposta utilizzando diversi schemi di trattamento, che prevedono l’uso di cisplatino e etoposide o di streptozotocina, doxorubicina, dacarbazina e 5-flurouracile variamente associati fra loro (15) e, più recentemente, con capecitabina e temozolomide (3,16). Nuovi protocolli preve- CS dono l’uso di anticorpi monoclonali contro il Vascular Endothelial Growth Factor (Bevacizumb) e di inibitori di bersagli molecolari multipli, quali l’inibitore di m-TOR (everolimus, RAD001) (17) e il sunitinib, un inibitore di Raf-kinasi (18). I dati sono tuttavia preliminari. Terapia radiorecettoriale La terapia radiorecettoriale si basa sull’utilizzo di SSA per veicolare radioattività (utilizzando in genere 90Y, 177Lutezio o 111Indio) all’interno del tumore stesso, attraverso i recettori della somatostatina. In genere si riserva ai GEPNET inoperabili, che dimostrino la presenza dei recettori alla SRS, con stabilizzazione della malattia nel 50-55% dei casi e controllo dei sintomi nel 70% (19). Fattori prognostici Nella pratica clinica, i marcatori prognostici più importanti sono: la localizzazione e il diametro del tumore primario, l’indice Ki-67 (MIB-1), la stadiazione del tumore e in particolare la presenza delle metastasi epatiche (11,14). È controverso l'impatto prognostico della presenza o meno di sindrome funzionale da ipersecrezione ormonale. In conclusione l’inquadramento clinico, diagnostico e prognostico deve essere effettuato per ogni paziente per poter individualizzare le diverse opzioni terapeutiche, tenendo in considerazione il tipo di tumore, la sua storia naturale e le condizioni del paziente. Corrispondenza Sara Massironi Divisione di Gastroenterologia 2 Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico Via Sforza, 35 - 20122 Milano Tel. + 39 02 55033445 Fax + 39 02 55033644 e-mail: [email protected] Bibliografia 1.Warner RRP. Enteroendocrine Tumors Other Than Carcinoid: A review of clinically significant advances. Gastroenterology 2005;128:1668-84. 2.Modlin IM, Oberg K, Chung DC, Jensen RT, de Herder WW, Thakker RV et al. Gastroenteropancreatic neuroendocrine tumours. Lancet Oncol 2008;9:61-72. 3.Massironi S, Sciola V, Peracchi M, Ciafardini C, Spampatti MP, Conte D. 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