PROVINO MINORENNE

PROVINO MINORENNE A TITOLO GRATUITO
DICHIARAZIONE
resa alla Soc. Realize Srl
Noi sottoscritti / Io sottoscritto ..................................……………………................. nato / a a ..........……………………..……….....……………....... prov. di
………… il ..........…….............. Cod. Fisc. .…...............................……........ e ........……..................…........……………………................. nato / a a
..........……………………..……….………………………………...…………….......
prov.
di
…………
il
..........…….....................Cod.
Fisc.
............................................………………, residenti / e a ..........……………………………………..……….....…………….......CAP ………… prov. di …………
Via .........……..…………… ……………………………...………………………….…........ al n° .................. nella qualità di esercente la potestà sul / tutore del
minore
....................……………………..…….......…..
nato
a
..........……………………….....…….....
il
................................
residente
a
...................………………………………..…………............... CAP ………… prov. di ………… Cod. Fisc. ………………………………………….Via
......….....……………….................................. al n° ..................in relazione alla parteci pazione dello stesso al provino in data ................……………......
presso .................................... (“Provino”),
autorizziamo/ autorizzo
1.
con la presente la società Realize Srl., anche ai sensi e per gli effetti del Decreto legislativo 30 giugno 2003 n. 196 (c.d. Codice della privacy), a
riprendere, con mezzi televisivi, cinematografici,fonografici e fotografici la partecipazione e l’immagine del minore e le eventuali prestazioni artistiche
e/o dilettantistiche che lo stesso dovesse rendere, la sua voce ed il suo nome, con diritto, ma non l’obbligo da parte di Realiza Srl di registrarle,
riprodurle e diffonderle, stamparle, pubblicarle e proiettarle con ogni mezzo attualmente conosciuto (a mero titolo esemplificativo, TV - terrestre,
satellitare, cavo -, radio, internet - downloading, streaming -, sistemi analogici e/o digitali - DVB-T, DVB-H, DVB-X, ecc. -, on line e off line, telefonia
fissa e mobile - UMTS, GPRS, HSDPA, etc.) o che verrà inventato in futuro, in qualsiasi forma (codificata o non, free o pay), senza limitazioni di
tempo, in tutto il mondo, anche mediante cessione totale e/o parziale a terzi, tutto ciò senza alcun corrispettivo in favore nostro o del minore,
essendo ogni pretesa soddisfatta dall’opportunità che è stata data al minore di partecipare al Provino.
2.
Ci assumiamo/Mi assumo inoltre ogni responsabilità in relazione a quanto fatto o affermato dal minore nel corso della registrazione avanti indicata,
manlevando Realiza Srl. da qualsiasi azione o pretesa che possa, in relazione a ciò, essere mossa o avanzata da terzi, anche per l’esercizio
dell’azione in giudizio ove ciò costituisca un fatto reato.
3.
Diamo/Do altresì atto di aver preso visione del contenuto del Provino e che lo stesso rispetta i valori morali del minore e che la partecipazione e le
riprese vengono effettuate in periodo che non porta turbativa all’obbligo scolastico dello stesso.
4.
Infine solleviamo/sollevo Realize Srl da ogni responsabilità in relazione a qualsiasi incidente dovesse occorrere al minore in dipendenza della
partecipazione di cui sopra, salvo che ciò dipenda da responsabilità diretta di Realize Srl
5.
Prendo/Prendiamo atto che ogni decisione conseguente alla valutazione delle mie capacità e della mia idoneità agli scopi per i quali il provino è
realizzato è esclusivamente riservata alla Vs. decisione discrezionale e con l’occasione Vi confermo/confermiamo che non abbiamo/ho ricevuto
nessuna promessa o garanzia al riguardo né abbiamo/ho promesso o offerto a chicchessia denaro o altri benefici a tale fine.
6.
Prendiamo / Prendo atto che i dati personali forniti con la presente, verranno da Voi utilizzati, con o senza l’ausilio di strumenti elettronici e di ogni
possibile software, per ogni trattamento previsto dal Decreto legislativo n. 196/2003, per finalità amministrative, legali, fiscali, gestionali, statistiche e
di difesa dei diritti dell’interessato o di questa società nonché, all’esterno, per la promozione del programma televisivo realizzato. Tali dati verranno
catalogati e custoditi nel rispetto del Decreto legislativo n. 196/2003.
7.
Inoltre, prendiamo / prendo atto che il trattamento dei dati personali in questione potrà essere effettuato da persone fisiche o giuridiche, in Italia o
all'estero, che per conto e/o nell'interesse di Realize Srl forniscano specifici servizi elaborativi o che svolgano attività connesse, strumentali o di
supporto rispetto a detti soggetti. Tali dati personali potranno essere inviati in Italia o all'estero a fornitori, consulenti ed entità fisiche o giuridiche che
collaborino nell'attività di Realize Srl. Siamo / Sono consapevoli / e che è nostra / mia facoltà non consentirVi il trattamento dei dati personali, ma
che ciò renderebbe problematica la gestione dei rapporti sottostanti e che, in ogni caso, l'interessato può esercitare i diritti di cui all’art. 7 del Decreto
legislativo n. 196/2003, che conferisce all'interessato stesso l'esercizio di specifici diritti. In particolare l'interessato può ottenere dal Titolare del
trattamento di dati personali la conferma dell'esistenza o meno di suoi dati personali e che questi gli vengano messi a disposizione in forma
intelligibile. Inoltre l'interessato può chiedere di conoscere l'origine dei dati nonché la logica e le finalità su cui si basa il trattamento, di ottenere la
cancellazione o il blocco di tali dati e di opporsi, per motivi legittimi, al trattamento stesso.
8.
Prendiamo / Prendo atto che Titolare del trattamento ad ogni effetto di legge è Realize Srl. Per esercitare i diritti di cui al citato art. 7 del Decreto
legislativo n. 196/2003, l’interessato potrà rivolgersi al Realize Srl via orobia 3, 20139 Milano (MI)
In relazione a quanto precede confermiamo / confermo il nostro / mio consenso al trattamento dell'immagine e degli altri dati relativi al minore, come
sopra indicati.
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Firma
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Confermiamo / Confermo altresì il nostro / mio consenso alla comunicazione dei dati personali medesimi, in favore dei destinatari indicati e nei
limiti delle finalità evidenziate. Inoltre, ai sensi e per gli effetti degli artt. 1341 e 1342 codice civile, approviamo/approvo specificatamente le
seguenti clausole: 1); 2); 4); 5); 6).
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Firma
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