Delega alla Consgena del Consenso

DELEGA ALLA CONSEGNA DEL PROPRIO CONSENSO
PER IL TRATTAMENTO DEI DATI (PRIVACY)
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Direzione generale
MODULO
DATI DEL DELEGANTE (da compilare in ogni sua parte)
Il/la sottoscritto/a ……………………………………………… ..............................................................
Nato/a il ……..………..……. a ………..………………………………………………………………
Residente a ……………………………………………………………… CAP ………………………. In
Via/Piazza
…………………………………………………………...…
N°
………………………..
Documento in corso di validità (tipo e n.) ……………………………………………..………….
Emesso da ……………………………………………………………………………………………….
Consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi
speciali in materia (in particolare art. 76 D.P.R. n. 445/2000)
DELEGO ALLA CONSEGNA DELLA
“ESPRESSIONE DI CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI MIEI DATI “
Ai sensi dell’art. 81 del Decreto Legislativo 196/2003 “Codice in Materia
di protezione dei dati personali e sensibili”
DATI DEL DELEGATO (da compilare in ogni sua parte)
Il/la sottoscritto/a ……………………………………………… ..............................................................
Nato/a il ……..………..……. a ………..………………………………………………………………
Residente a ……………………………………………………………… CAP ………………………. In
Via/Piazza …………………………………………………………...… N° ………………………..
Documento in corso di validità (tipo e n.) ……………………………………………..…………. Emesso da
……………………………………………………………………………………………….
Data, …………………………
Firma del delegante .…… ...................................................
ESIBIRE DOCUMENTO DI IDENTITÀ DEL DELEGANTE E DEL DELEGATO
(originale o in fotocopia) ALLEGARE MODULO DI CONSENSO COMPILATO E FIRMATO
A CURA DELL’OPERATORE CHE RITIRA IL CONSENSO
Il consenso del delegante è stato ricevuto dalla persona
delegata.
Preliminarmente sono
state verificate le identità del delegato e del delegante tramite i documenti sopra indicati.
Data di consegna del consenso ……………………………………………………………………..
L’operatore ………………………………………………… ...............................................................