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dichiarazione di consenso informato
U_gab_F1_CONSENSO-INFORMATO Sistema di Gestione Integrato Livello: UO ________________________________________________________________________________________________ DICHIARAZIONE DI CONSENSO INFORMATO Cognome, nome (del paziente) _____________________________________________________ Cognome, nome dei genitori (in caso di minori di età) _____________________________________ ___________________________________________________________________________ (N.B. in caso sia presente solo un genitore allegare il modulo di autocertificazione) Cognome, nome del legale rappresentante (in caso di soggetto privo in tutto o in parte di autonomia decisionale) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (N.B. allegare la documentazione che indica i poteri del legale rappresentante) DATI SANITARI (a cura del medico) Sintesi della situazione clinica ___________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ATTO SANITARIO PROPOSTO:_________________________________________________ ___________________________________________________________________________ dichiaro di aver fornito l’informazione sull’atto sanitario proposto secondo quanto previsto dalla procedura aziendale(*) del consenso informato Data________________ Timbro e firma del medico:_______________________________ Io sottoscritto/a ____________________________________________ dichiaro: ♦ di aver ricevuto un’informazione comprensibile ed esauriente sull’atto sanitario proposto attraverso il modulo informativo fornito (allegato) e il colloquio con un medico; ♦ di essere a conoscenza della possibilità di REVOCARE il presente consenso in qualsiasi momento prima dell’esecuzione dell’atto sanitario; ♦ di essere stato messo a conoscenza che possono essere effettuate foto o riprese video sia a scopo documentativo che didattico; ♦ di (barrare una scelta) ACCETTARE NON ACCETTARE liberamente, spontaneamente e in piena coscienza l’atto sanitario proposto. Osservazioni: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Data________________ Firma del paziente (o di entrambi i genitori o del legale rappresentante): ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Timbro e firma del medico (che acquisisce il consenso):_____________________________________ Modello di riferimento: A_F1_mo04_consenso-informato_rev00 Pagina 1 di 2 U_gab_F1_CONSENSO-INFORMATO Sistema di Gestione Integrato Livello: UO ________________________________________________________________________________________________ Nel caso in cui il paziente sia in piena autonomia decisionale ma impossibilitato ad apporre la propria firma, l’atto di consenso deve essere acquisito in presenza di testimoni. I sottoscritti testimoni___________________________________________________________ dichiarano che il paziente Sig./a ____________________________________________ ha in loro presenza espressamente dichiarato: ♦ di aver ricevuto un’informazione comprensibile ed esauriente sull’atto sanitario proposto attraverso il modulo informativo fornito (allegato) e il colloquio con un medico; ♦ di essere a conoscenza della possibilità di REVOCARE il presente consenso in qualsiasi momento prima dell’esecuzione dell’atto sanitario; ♦ di essere stato messo a conoscenza che possono essere effettuate foto o riprese video sia a scopo documentativo che didattico; ♦ di (barrare una scelta) ACCETTARE NON ACCETTARE liberamente, spontaneamente e in piena coscienza l’atto sanitario proposto. Osservazioni: ________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Data________________ Firma del Testimone: __________________________________________________________ Firma del Testimone: __________________________________________________________ Timbro e firma del medico (che acquisisce il consenso):_____________________________________ Il sottoscritto Dott./sa ____________________________________________medico esecutore dell’atto sanitario________________________________________________ oggetto del presente consenso, dichiara di aver effettuato un ulteriore colloquio di approfondimento con il paziente e di aver verificato la trasmissione dell’informazione e la accettazione del paziente alla procedura . Data________________ Timbro e firma del medico:_______________________________ Io sottoscritto/a _______________________________________________________________ dichiaro di voler REVOCARE il consenso Data________________ Firma del paziente (o di entrambi i genitori o del legale rappresentante): ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Timbro e firma del medico (che acquisisce la revoca):_______________________________________ Modello di riferimento: A_F1_mo04_consenso-informato_rev00 Pagina 2 di 2