dichiarazione di consenso informato

U_gab_F1_CONSENSO-INFORMATO
Sistema di Gestione Integrato
Livello: UO
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DICHIARAZIONE DI CONSENSO INFORMATO
Cognome, nome (del paziente) _____________________________________________________
Cognome, nome dei genitori (in caso di minori di età) _____________________________________
___________________________________________________________________________
(N.B. in caso sia presente solo un genitore allegare il modulo di autocertificazione)
Cognome, nome del legale rappresentante (in caso di soggetto privo in tutto o in parte di autonomia decisionale)
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___________________________________________________________________________
(N.B. allegare la documentazione che indica i poteri del legale rappresentante)
DATI SANITARI (a cura del medico)
Sintesi della situazione clinica ___________________________________________________
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ATTO SANITARIO PROPOSTO:_________________________________________________
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dichiaro di aver fornito l’informazione sull’atto sanitario proposto secondo quanto previsto dalla
procedura aziendale(*) del consenso informato
Data________________
Timbro e firma del medico:_______________________________
Io sottoscritto/a ____________________________________________ dichiaro:
♦ di aver ricevuto un’informazione comprensibile ed esauriente sull’atto sanitario proposto
attraverso il modulo informativo fornito (allegato) e il colloquio con un medico;
♦ di essere a conoscenza della possibilità di REVOCARE il presente consenso in qualsiasi
momento prima dell’esecuzione dell’atto sanitario;
♦ di essere stato messo a conoscenza che possono essere effettuate foto o riprese video sia
a scopo documentativo che didattico;
♦ di (barrare una scelta)
ACCETTARE
NON ACCETTARE
liberamente, spontaneamente e in piena coscienza l’atto sanitario proposto.
Osservazioni:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Data________________ Firma del paziente (o di entrambi i genitori o del legale rappresentante):
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Timbro e firma del medico (che acquisisce il consenso):_____________________________________
Modello di riferimento: A_F1_mo04_consenso-informato_rev00
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Sistema di Gestione Integrato
Livello: UO
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Nel caso in cui il paziente sia in piena autonomia decisionale ma impossibilitato ad
apporre la propria firma, l’atto di consenso deve essere acquisito in presenza di
testimoni.
I sottoscritti testimoni___________________________________________________________
dichiarano che il paziente Sig./a ____________________________________________ ha in
loro presenza espressamente dichiarato:
♦ di aver ricevuto un’informazione comprensibile ed esauriente sull’atto sanitario proposto
attraverso il modulo informativo fornito (allegato) e il colloquio con un medico;
♦ di essere a conoscenza della possibilità di REVOCARE il presente consenso in qualsiasi
momento prima dell’esecuzione dell’atto sanitario;
♦ di essere stato messo a conoscenza che possono essere effettuate foto o riprese video sia
a scopo documentativo che didattico;
♦ di (barrare una scelta)
ACCETTARE
NON ACCETTARE
liberamente, spontaneamente e in piena coscienza l’atto sanitario proposto.
Osservazioni: ________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Data________________
Firma del Testimone: __________________________________________________________
Firma del Testimone: __________________________________________________________
Timbro e firma del medico (che acquisisce il consenso):_____________________________________
Il sottoscritto Dott./sa ____________________________________________medico esecutore
dell’atto sanitario________________________________________________ oggetto del
presente consenso, dichiara di aver effettuato un ulteriore colloquio di approfondimento con il
paziente e di aver verificato la trasmissione dell’informazione e la accettazione del paziente alla
procedura .
Data________________
Timbro e firma del medico:_______________________________
Io sottoscritto/a _______________________________________________________________
dichiaro di voler REVOCARE il consenso
Data________________ Firma del paziente (o di entrambi i genitori o del legale rappresentante):
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Timbro e firma del medico (che acquisisce la revoca):_______________________________________
Modello di riferimento: A_F1_mo04_consenso-informato_rev00
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