DOMANDA D`ISCRIZIONE ALLA SEZIONE PRIMAVERA “LA TANA

DOMANDA D’ISCRIZIONE ALLA SEZIONE PRIMAVERA
“LA TANA DEI BIRICHINI”
AL PRESIDENTE COOPERATIVA “A PICCOLI PASSI”
c/o Ufficio Segreteria ISC NORD - SAN BENEDETTO DEL TRONTO
_l_ sottoscritt_ ____________________________ ___________________
(cognome nome)
in qualità di:
padre
madre
Dichiarazioni
In base alle norme sullo snellimento dell’attività amministrativa,
consapevole delle responsabilità cui va incontro in caso di dichiarazione
non corrispondente al vero, oltre ai dati già inseriti nel modulo di richiesta
iscrizione,
dichiara che
- il/la bambin_ è cittadin_
tutore
esercente la potestà genitoriale
CHIEDE
italian_
altra nazionalità: _____________
Per i bambini stranieri nati all’estero indicare la data di arrivo in Italia:
_________________
- è residente a _______________________________ (prov. ) ___________
Via/piazza_________________________ n. ______ tel. ________________
ai sensi della C.M. 3584 del 18.12.2014 (pubblicata sul sito della scuola)
per il/la bambin_ _______________________________ _______________
(cognome nome)
sesso
M
F
nat_ a ________________________ il _____________
codice fiscale
l’iscrizione alla Sezione Primavera “La Tana dei Birichini”
per l’a.s. 2015/2016
Indicare la scelta del tempo scuola:
dalle ore 8:00 alle ore 12:00 (dal lunedì al venerdì)
dalle ore 8:00 alle ore 14:00 (dal Lunedì al venerdì)
Eventuali annotazioni:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Indicare il domicilio solo nel caso in cui esso sia diverso dalla residenza
- è domiciliato a ___________________________ (prov. ) ______________
Via/piazza ________________________ n. ______ tel. ________ ________
- proviene dal nido __________________________________________
- è stato sottoposto alle vaccinazioni obbligatorie
sì
no
INFORMAZIONI PER GLI ORGANI COLLEGIALI
E PER COMUNICAZIONI ALLE FAMIGLIE
Padre:
__________________________
(cognome e nome)
__________________________
(numero cellulare)
Madre:
__________________________
(cognome e nome)
___________________________
(numero cellulare)
______________________________
(luogo e data di nascita)
_____________________________
(Indirizzo mail)
__________________________
(luogo e data di nascita)
_________________________
(indirizzo mail)
Fratelli studenti nell’ISC NORD:
1.___________________________________ _______________________
2. __________________________________ _______________________
3. ________________________________ ______________________
(cognome e nome)
(scuola e classe frequentata)
Data _____________
Firma di autocertificazione
(Leggi 15/1968, 127/1997, 131/1998; DPR 445/2000)
_____________________________
_____________________________
Nel caso di genitori separati/divorziati è prevista la firma di entrambi i genitori
(cfr. articolo 155 del codice civile, modificato dalla legge 8 febbraio 2006, n. 54).
INFORMATIVA PRIVACY
Gentile Signore/a,
la informiamo che il D. L. n. 196/03 (Codice in materia di protezione dei dati personali)
prevede che le persone fisiche siano tutelate rispetto al trattamento dei dati personali.
Secondo il codice tale trattamento sara' improntato ai principi della correttezza, liceità e
trasparenza, nonché' di tutela del suo diritto alla riservatezza.
Pertanto, ai sensi dell''art. 13 del Codice, le forniamo le seguenti informazioni:
1. i Suoi dati personali che Le vengono chiesti di conferire in occasione dell’iscrizione di
suo/a figlio/a alla Sezione Primavera “La tana dei birichini” saranno trattati per le
finalità strettamente necessarie dalla Società Cooperativa A piccoli passi con sede
legale in via del Palladio 26, 63074 San Benedetto del Tronto (AP). I dati da Lei forniti
saranno altresì trattati al fine di adempiere in generale agli obblighi di legge;
2. i Suoi dati personali saranno trattati su supporto cartaceo, mediante strumenti
manuali e informatici adottando misure idonee a garantire la sicurezza e la
riservatezza dei dati stessi;
3. l’Istituto Comprensivo Nord di San Benedetto del Tronto, in convenzione con l’Società
Cooperativa A piccoli passi per l’utilizzo dei locali della Sezione Primavera, mette a
disposizione il servizio di segreteria per offrire informazioni sulle iscrizioni e raccogliere
le domande che saranno consegnate esclusivamente al presidente dell’Società
Cooperativa A piccoli passi;
4. i Suoi dati potranno essere utilizzati dal Dirigente scolastico dell’I.S.C. Nord di San
Benedetto del Tronto per fornire comunicazioni obbligatorie previste dalla vigente
normativa sulla sicurezza e altre informazioni inerenti attività e iniziative dell’Istituto;
5. i Suoi dati non saranno comunicati ad altri soggetti, né saranno in alcun modo oggetto,
salvo nei casi previsti dalle disposizioni di legge;
6. Titolare e responsabile del trattamento dati è la Dott.ssa Alessandra Spazzafumo
rappresentante legale della Società Cooperativa A piccoli passi Dott.ssa Lei potrà
rivolgersi al titolare o al responsabile del trattamento per far valere i suoi diritti, così
come previsto dall''art. 7 del Codice, che si riporta integralmente:
Art. 7 (Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti)
- L''interessato ha diritto di ottenere la conferma dell''esistenza o meno di dati personali che
lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile.
- L''interessato ha diritto di ottenere l''indicazione: - dell''origine dei dati personali; - delle
finalità' e modalità del trattamento; - della logica applicata in caso di trattamento effettuato
con l''ausilio di strumenti elettronici; - degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili
e del rappresentante designato ai sensi dell''art. 5, comma 2; - dei soggetti o delle categorie
di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a
conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o
incaricati.
- L''interessato ha diritto di ottenere: - l''aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi
ha interesse, l''integrazione dei dati; - la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o
il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non e' necessaria la
conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente
trattati; - l''attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a
conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati
comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o
comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato.
- L''interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte:
- per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti
allo scopo della raccolta;
- al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o
di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione
commerciale.
Acconsento
Firma/e __________________________________________________
Non acconsento Firma/e __________________________________________________