1385379681-Necozione - La valutazione economica in sanità

LA VALUTAZIONE ECONOMICA
IN SANITÀ
OBIETTIVI DIDATTICI
• Introdurre il concetto di valutazione economica
• Definire le principali caratteristiche di una corretta
analisi economica
• Acquisire le conoscenze delle tecniche analitiche più
frequentemente applicate
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Necozione - La Valutazione economica in Sanità
INTRODUZIONE
Quali sono le ragioni che
impongono una
valutazione
economica dei programmi
sanitari?
Tutti coloro che sono chiamati
a pianificare
produzione, erogazione e fruizione
dei servizi sanitari
si confrontano con la SCARSITÀ DELLE RISORSE,
che impedisce il
soddisfacimento della totalità dei
BISOGNI
della società.
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Il responsabile decisionale
operante nel settore sanitario
deve SCEGLIERE,
tra una gamma di alternative possibili,
l’INTERVENTO preventivo, diagnostico o
terapeutico
MIGLIORE in termini sia di BENEFICI
ATTESI sia
DI COSTI.
Con BUDGET, PERSONALE, TEMPO
e SPAZI limitati,
è necessario chiedersi:
se sia corretto utilizzare le risorse disponibili per la
realizzazione di un programma piuttosto che un
altro
e, soprattutto,
se
l’intervento
pianificato
porterà
un
reale
miglioramento della qualità della vita
o una riduzione della incidenza
e/o della mortalità relative ad una patologia
d’interesse.
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L’esigenza di un
CRITERIO DECISIONALE
supportato sia
da un’analisi finanziaria, sia da un
attento esame degli effetti indotti dagli interventi pianificati,
ha incentivato lo sviluppo di alcuni sofisticati
STRUMENTI di VALUTAZIONE
ECONOMICA:
l’analisi costi-benefici
(ACB)
l’analisi costoefficacia (ACE)
l’analisi costoutilità (ACU)
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Sebbene tali procedure siano state metodologicamente sviluppate in
tempi diversi
l’ACB nel corso degli anni ’60,
l’ACE durante gli anni ’70
l’ACU nell’ultimo decennio
nessuna delle tre
può essere considerata
sostitutiva dell’altra.
Al contrario, l’introduzione dell’analisi costi-efficacia e dell’analisi
costo-utilità ha consentito di definire per ognuna di queste tecniche
valutative un PRECISO CAMPO DI APPLICAZIONE che ne ha
incrementato l’attendibilità.
E’ bene sottolineare che, nel campo della valutazione
economica, non esiste un GOLD-STANDARD:
ogni problema va studiato e va risolto identificando la tecnica di
risoluzione OTTIMALE,
ossia la metodologia che maggiormente si adatta alla
valutazione da eseguire.
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Quindi:
Nel campo della
valu-tazione
economica non
esiste una metodologia valutativa ottima.
Esistono solo
metodologie
OTTIMALI
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Indipendentemente dalla tecnica adottata
per l’analisi di due o più programmi sanitari alternativi,
la
PRIMA fase dello studio concerne:
ANALISI DEI COSTI
Perché?
?
Nel campo della SANITÀ PUBBLICA,
costi di produzione elevati possono
indurre un aumento vertiginoso della
SPESA PUBBLICA, con gravi
conseguenze sul sistema
macroeconomico nazionale.
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Una corretta analisi dei costi richiede
innanzitutto
la definizione della prospettiva rispetto alla quale
s’intende condurre lo studio:
Le valutazioni economiche possono essere eseguite da diverse
angolazioni coinvolgenti:
un singolo individuo
l’intera società
uno o più enti
il Servizio Sanitario Nazionale
una o più società di assicurazioni.
ESEMPIO:
le indennità pagate al lavoratore costituiscono una
spesa per lo Stato, ma rappresentano un guadagno per il
lavoratore che le riceve.
Viceversa
i costi di trasporto sono spese che gravano sul malato
ma non sullo Stato o sul Servizio Sanitario Nazionale.
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Specificata la prospettiva rispetto alla quale
condurre la ricerca,
è possibile elencare l’insieme delle risorse
utilizzate per la realizzazione della strategia
sanitaria in esame e stabilirne i corrispondenti
valori monetari.
Tali risorse consumate per l’attuazione di un intervento (preventivo,
diagnostico o terapeutico) sono solitamente suddivise in due
categorie:
risorse primarie (o di base)
servizi (o prodotti intermedi).
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RISORSE DI BASE
il personale (professionisti, ausiliari e
amministrativi)
le attrezzature e le strutture disponibili
le forniture di farmaci e i servizi
farmaceutici in generale.
….
SERVIZI INTERMEDI
le visite mediche
gli interventi chirurgici le analisi di
laboratorio
i servizi ospedalieri (ricovero, vitto,
alloggio,
servizi
ausiliari,
servizi
ambulatoriali, ecc.).
Identificati i beni e i servizi indispensabili alla
realizzazione della strategia oggetto di studio, è
possibile eseguire una loro valutazione in termini
monetari.
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Il costo dei programmi sanitari è costituito principalmente dalla
somma di tre componenti:
• i costi diretti di natura sanitaria,
spese sostenute sia per investire, organizzare e
attuare i programmi pianificati, sia per acquistare i
materiali e le attrezzature necessarie alla loro
realizzazione;
l’acquisto e la manutenzione del macchinario
indispensabile per eseguire un esame
diagnostico;
il pagamento del personale medico e
infermieristico addetto all’uso dello stesso
• i costi diretti di natura non sanitaria,
comprensivi delle spese sostenute dai pazienti e
dalle rispettive famiglie e non correlati con il
settore sanitario;
le spese di trasporto in ospedale,
• i costi indiretti,
legati al concetto di capitale umano
valutazione del valore della vita umana.
nella
l’assenza dal posto di lavoro cui è costretto un
malato, in quanto costituisce un mancato
guadagno per il malato stesso.
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Il modo più
corretto
per stimare il costo
di una particolare risorsa
è rappresentato dal
costo-opportunità,
definito come:
il valore dei benefici ai quali si è
dovuto rinunciare, sottraendo le
risorse ad un migliore impiego
alternativo.
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NELLA PRATICA,
il migliore indicatore è rappresentato dai
prezzi di mercato
delle risorse impiegate nel processo
produttivo.
Purtroppo esistono delle voci di spesa per le quali
manca una quotazione di mercato,
ad esempio:
le prestazioni dei volontari;
il tempo libero dei pazienti;
il tempo libero dei familiari che li assistono.
In queste situazioni sono utilizzate
delle stime indirette.
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Alcuni problemi riguardano la determinazione:
dei costi generali;
voci di spesa relative alle risorse comuni a più
programmi che, poiché non specifici, non possono essere
attribuiti alle singole unità produttive (costi per la
lavanderia, per l’amministrazione, per la pulizia, ecc.).
In letteratura sono presentate diverse procedure risolutive
(l’allocazione diretta; l’allocazione a cascata;
l’allocazione
a
cascata
con
interazioni;
l’allocazione simultanea).
dei costi futuri;
procedura di attualizzazione dei costi, costituente un
procedimento analitico abbastanza articolato e basato su
tecniche tipiche della matematica finanziaria
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ANALISI COSTO-EFFICACIA
Rappresenta una delle tecniche più frequentemente applicate per
la valutazione economica dei programmi sanitari.
Trova un suo preciso campo di
applicazione nell’analisi di due o più
strategie sanitarie, l’effetto delle
quali è comune alle alternative in
esame ed è misurato in termini non
monetari.
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Briggs et al. (1987)
PROBLEMA:
profilassi per infezioni post-chirurgiche da taglio
cesareo non elettivo
ANALISI COSTO-EFFICACIA
per confrontare
una terapia antibiotica monodose
VS
una terapia a dosi multiple.
Infatti:
gli effetti delle due strategie
(prevenzione delle infezioni)
coincidono
e i risultati delle stesse
(tasso d’infezione nei due gruppi di donne sottoposte alle due
terapie)
non sono espressi in termini monetari.
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PRIMA FASE
• specificare la prospettiva rispetto alla quale eseguire
l’analisi;
• individuare il problema da affrontare;
• scegliere l’obiettivo da perseguire, espresso in:
anni di vita guadagnati,
numero di casi diagnosticati,
riduzione dell’incidenza di un
patologia, successi della terapia,
ecc.
determinata
Briggs et al. (1987)
Prospettiva:
ospedale,
Problema da risolvere
confronto tra profilassi
antibiotica basata sul
cefonicid (terapia
monodose) e quella basata
sul cefoxitin (terapia a
dosi multiple)
Obiettivo prefissato:
riduzione dell’incidenza
delle infezioni .
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SECONDA FASE:
identificazione delle RISORSE utilizzate
per l’intervento sanitario,
in base alla quale vengono
quantificati e confrontati
l’EFFICACIA e i COSTI
degli interventi programmati.
La valutazione
dell’EFFICACIA si effettua
a partire dai dati clinici esistenti in letteratura,
(la qualità dei quali deve essere comunque sottoposta
ad un’attenta valutazione).
dei COSTI avviene sulla base dei prezzi di mercato
delle risorse utilizzate nel corso del processo
produttivo.
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TERZA FASE:
Stabiliti costi ed efficacia degli interventi (preventivi, diagnostici e
terapeutici),
l’analisi è completata
rapportando i costi ( C )
sostenuti per l’attuazione dell’intervento sanitario
all’efficacia ( E )
derivante dalla loro realizzazione:
C
E
Determinati i rapporti {C/E}, relativi ai programmi oggetto di
studio, si conclude a favore dell’uno o dell’altro dipendentemente
dai valori assunti dai quozienti stessi:
al più piccolo valore di {C/E} corrisponde
l’intervento sanitario che risulta essere il migliore in
termini di costi ed efficacia attesa.
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ANALISI COSTI-BENEFICI
Supponiamo di voler confrontare
un programma di
screening per il
carcinoma
mammario nelle
donne di età
compresa tra i 40 e
i 59 anni
vs
con un programma di
vaccinazione per
l’influenza, volto a
prevenirne
l’incidenza
non è possibile applicare
un’analisi
Costo-Efficacia:
Infatti le due alternative si pongono degli obiettivi
completamente diversi
riduzione
della
mortalità
riduzione
della
morbosità
Necozione - La Valutazione economica in Sanità
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I risultati dei due programmi sono espressi con unità di misura
diverse
TASSO D’INCIDENZA
TASSO DI MORTALITÀ
il confronto è consentito
solo se
si individua
un’unità di misura comune
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Necozione - La Valutazione economica in Sanità
Supponiamo di voler valutare se sia conveniente realizzare un un
programma di screening volto alla riduzione dell’incidenza di una
certa patologia in termini di COSTI sostenuti e di BENEFICI attesi
(anni di vita guadagnati, riduzione dell’incidenza di una certa
patologia, ecc.).
E’ quindi necessario che le due grandezze siano espresse mediante
un’unità di misura comune ad entrambe
Quando l’unità di misura
è identificata
nell’unità monetaria,
l’analisi che si esegue è
definita
analisi costi-benefici
(ACB)
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Necozione - La Valutazione economica in Sanità
Fasi dell’ACB:
Definizione delle
DELL’INTERVENTO
COMPONENTI SPECIFICHE
o degli interventi in esame;
PROSPETTIVA rispetto alla quale s’intende
condurre lo studio (ancora una volta, infatti, i
costi e i benefici dei diversi programmi sono
identificati in funzione del punto di vista
adottato).
Identificazione e quantificazione della
SPESA
indotta e dei RISULTATI conseguiti dalla
realizzazione del programma.
Seguendo la metodologia esposta, i
COSTI
degli interventi sono
determinati sulla base dei prezzi di mercato
oppure sono stimati a partire dai prezzi di
prodotti simili.
DIRETTI E INDIRETTI
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Necozione - La Valutazione economica in Sanità
La valutazione dei BENEFICI ATTESI dalla
realizzazione del programma può implicare delle
difficoltà legate alla “MONETIZZAZIONE” DI BENI
IMMATERIALI.
Quale valore possono avere gli
ANNI DI VITA SALVATI
grazie alla realizzazione di un particolare programma
sanitario?
La stima del loro valore monetario può essere dedotta SOLO
INDIRETTAMENTE:
somministrando dei questionari agli interessati (in
modo da valutare l’importanza che i medesimi
attribuiscono alla prevenzione di una certa
patologia o alla riduzione delle conseguenze da
essa derivanti);
derivando la rilevanza del problema dalle
politiche di azione pubblica attuate;
quantificando le spese individuali sostenute per il
pagamento di premi assicurativi;
ecc.
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Necozione - La Valutazione economica in Sanità
Infine
l’analisi costi-benefici implica il computo della totalità dei costi
(C) e dei benefici (B) precedentemente quantificati e la conseguente
determinazione del
RAPPORTO:
B Somma dei Benefici
=
C
Somma dei Costi
oppure della DIFFERENZA:
{B - C} =
= {(Somma dei benefici) (Somma dei Costi)}
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Un particolare programma sanitario sarà realizzato
ESCLUSIVAMENTE se
il quoziente {B/C} risulta maggiore
dell’unità
la differenza {B-C} è positiva.
In altre parole, l’intervento sarà attuato se e solo se
si prevede che le spese da sostenere per la sua
realizzazione saranno ampiamente compensate dai
benefici che consente di conseguire.
Qualora lo studio riguardi l’esame di due o più
strategie preventive, diagnostiche o terapeutiche,
VERRÀ SCELTA QUELLA ALLA QUALE
CORRISPONDE IL VALORE DI
{B/C} O DI {B-C}
MAGGIORE .
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ANALISI COSTO-UTILITÀ
Le difficoltà incontrate nella valutazione monetaria degli elementi
immateriali hanno indirizzato molti analisti a sviluppare
l’analisi costo-utilità (ACU).
l’esito di un intervento
terapeutico viene
preventivo, diagnostico o
valutato in termini di
UTILITÀ,
facendo riferimento alle PREFERENZE del singolo
individuo o della società,
in relazione alle quali è misurato un certo livello
di salute o un suo miglioramento
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Necozione - La Valutazione economica in Sanità
L’ACU consente di incorporare
simultaneamente
sia l’INCREMENTO QUANTITATIVO DELLA VITA
(diminuzione della mortalità)
sia il MIGLIORAMENTO DELLA QUALITÀ DELLA VITA
(riduzione della prevalenza delle malattie o delle loro conseguenze
negative)
unità di misura
che permette di confrontare anche due o più programmi
aventi obiettivi differenti.
QALY
(quality-adjusted life years)
anni di vita guadagnati ponderati con la relativa qualità.
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I dati di
ricavati:
EFFICACIA
di un certo trattamento sono
dalla letteratura,
dalle ricerche individuali
da giudizi di esperti
Riguardano esclusivamente gli output finali
che, differentemente da quelli intermedi,
sono gli unici ad essere traducibili
in termini di QALY.
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Necozione - La Valutazione economica in Sanità
L’ACU è applicata:
quando si vogliono confrontare cure
finalizzate
sia
alla
sopravvivenza
dell’individuo sia alla qualità della vita ad
essa conseguente
(la qualità della vita è quindi uno dei risultati
importanti);
quando si vogliono valutare trattamenti
finalizzati alla cura di patologie croniche
(in questo caso la qualità della vita è il
risultato importante);
quando gli effetti del programma sono
molto differenti tra loro ed è necessaria
un’unità di misura comune.
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Necozione - La Valutazione economica in Sanità
FASI FONDAMENTALI DELL’ACU:
1.la stima dei costi;
2.la
stima
dell’utilità
derivante
realizzazione di un certo programma;
dalla
3.la stima dei QALYs.
Ancora una volta la stima dei costi è eseguita
applicando la metodologia
descritta precedentemente.
la scala di valutazione (rating scale)
il metodo delle scommesse (standard gamble)
il metodo delle alternative temporali (time trade-off)
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Necozione - La Valutazione economica in Sanità
Le informazioni riguardanti le preferenze da attribuire a
uno stato di salute o all’altro possono essere ricavate:
dai pazienti, che possono dare delle risposte
basate su una conoscenza profonda del
problema;
dai soggetti sani, che, a differenza degli
individui affetti dalla patologia d’interesse,
possono fornire delle risposte non inficiate da
distorsioni causate da una valutazione
eccessivamente positiva anche dei piccoli
miglioramenti dello stato di salute;
da un gruppo di medici o di operatori sanitari,
che,
conoscendo
approfonditamente
il
problema, sono in grado di valutare in modo
equilibrato i miglioramenti apportati da una
certa cura allo stato di salute.
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Necozione - La Valutazione economica in Sanità
LA SCALA DI VALUTAZIONE
(Rating scale)
0.0 =
morte
1.0 =
salute
perfetta
Si chiede agli “interrogati”, sulla base della linea
continua, dove collocherebbero alcuni stati di salute
intermedi:
Dove collocheresti
la condizione di salute
relativa ad una
GAMBA ROTTA?
Se il punto scelto fosse, ad esempio, 0.9, allora lo stato di
salute “gamba rotta” sarebbe considerato dall’interrogato
equivalente al 90% dello stato di salute perfetta,
comportando quindi una perdita di salute del 10%.
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Necozione - La Valutazione economica in Sanità
IL METODO DELLE SCOMMESSE
(Standard gamble)
Le scelte effettuate sono probabilistiche
un individuo potrebbe preferire
la certezza dello stato di salute X (inferiore a quello di
salute perfetta) per 10 anni e quindi la morte,
o preferire
qualche probabilità che si verifichi lo stato di salute
perfetta per 10 anni e quindi la morte e 1 – (la probabilità
di morte immediata)
Quando l’individuo è indifferente con una probabilità
equivalente a p, allora p rappresenta il valore dello stato di
salute X quando lo stato di salute perfetto equivale a 1.
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Necozione - La Valutazione economica in Sanità
IL METODO DELLE ALTERNATIVE
TEMPORALI
(Time trade-off)
Risponde alla domanda:
«Laddove lo stato Y è uno stato di salute peggiore
dello stato X, preferirebbe 10 anni nello stato X
o 20 anni nello stato Y?»
Ciò comporta una scelta tra due stati di salute che sono
diversi e nei quali devono vivere per periodo diversi.
Così la scelta potrebbe essere tra lo stato di salute perfetta per 10
anni o lo stato di vita con dolore continuo per 12, 15, 20 anni.
La lunghezza di vita scelta per il periodo di dolore continuo
permette di effettuare un calcolo del valore dello stato di
salute “dolore continuo” rispetto a quello di salute
perfetta.
Se l’individuo sceglie 20 anni, allora questo significa che il
dolore continuo è valutato (19/29=0,5*100=50%) il 50% dell’essere
in perfette condizioni.
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Necozione - La Valutazione economica in Sanità
Una volta determinate le utilità corrispondenti ai diversi
interventi sanitari programmati, vengono calcolati i QALYs
come risultato del prodotto:
{U×T}
U = utilità
T =la sopravvivenza garantita dal trattamento.
Determinati i QALYs relativi a ognuno dei programmi
sanitari oggetto di studio, devono essere calcolati i rapporti:
C Costi del programma
=
Q Valore dei QALYs
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Necozione - La Valutazione economica in Sanità
Dovendo quindi confrontare due o più programmi sanitari, una
volta tradotti gli effetti del programma o dei programmi sanitari in
termini di QALYs, si passa al confronto dei rapporti
{COSTI/QALY} corrispondenti a ciascuna delle strategie in esame.
Tra tutti gli interventi preventivi,
diagnostici e terapeutici, verrà scelto quello
a cui corrisponde il rapporto
{COSTI/QALYs}
minore.
Questione importante:
Ma i QUALY non rappresentano
soluzione tecnica ad un problema
quello di allocare risorse limitate
soltanto in apparenza neutrale
contenente una serie di valori
condivisibili?”
forse “un tentativo di dare una
essenzialmente politico, quale è
attraverso l’uso di una formula
e universalmente applicabile,
etici e politici non da tutti
Carr-Hill, 1991
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Necozione - La Valutazione economica in Sanità
Studiare l’economia non significa cercare di acquisire un
insieme di risposte agli interrogativi economici, ma significa
imparare a non lasciarsi indurre in errore dagli economisti.
Joan Robinson
Forse sono necessari in Sanità ulteriori criteri
di valutazione, oltre quello economico?
Quale ruolo per l’epidemiologia?
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