Delega ritiro referti istologici

GVM - SAN PIER DAMIANO HOSPITAL
INFORMATIVA UTENTE PER IL RITIRO DEL REFERTO ISTOLOGICO
Il ritiro del referto istologico può avvenire secondo differenti possibilità:
● ritira il diretto interessato dopo 10 gg dal momento dell’esecuzione dell’esame
● ritiro tramite delega:
compilare cambi obbligatori a fondo pagina
Per qualsiasi motivo, se dopo 30 gg dall’esecuzione dell’esame il referto istologico non è
ancora stato ritirato, verrà spedito a domicilio con raccomandata e ricevuta di ritorno con
spesa a mio carico.
Data………………………………………
Firma Leggibile……………………………………………………………………………………..
N.B. IN CASO DI DELEGA ALLEGARE COPIA DEL DOCUMENTO D’IDENTITA’ DEL DELEGATO
E DEL DELEGANTE
Parte di informativa che rimane alla struttura
Parte di informativa che si rilascia all’utente
Il /La sottoscritto/a………………………………………………………………………………..................................................
.
Nato/a il …………………………………………………………a ………………………………………………………………….
DELEGA
Al ritiro del referto istologico
Il/La/ Sig.re/ra.....................................................................................................................................................................
Nato/a il ……………………………………………………… a ……………………………………………………………………
Data ………………………………………… Firma del delegante……………………………………………………………….
RITIRO REFERTI (Previa Telefonata )
Si effettua presso Servizio Poliambulatorio Piano 0 ( tel. 0546671120)
Dal Lunedì al Venerdì dalle ore 8 alle ore 19 – Il sabato dalle ore 8 alle ore 12
In caso di delega : chi ritira deve essere munito di documento d’identità e copia del
documento del delegante
Per qualsiasi motivo, se dopo 30 gg dall’esecuzione dell’esame il referto istologico non è
ancora stato ritirato, verrà spedito a domicilio con raccomandata e ricevuta di ritorno con
spesa a carico del destinatario.
GVM - SAN PIER DAMIANO HOSPITAL
INFORMATIVA UTENTE PER IL RITIRO DEL REFERTO/CD RADIOLOGICO E DI
LABORATORIO ANALISI
Il ritiro del referto può avvenire secondo differenti possibilità:
□ ritira il diretto interessato
□ ritiro tramite delega:
Il /La sottoscritto/a………………………………………………………………………………..................................................
.
Nato/a il …………………………………………………………a ………………………………………………………………….
DELEGA
Il/La/ Sig.re/ra.....................................................................................................................................................................
Nato/a il ……………………………………………………… a ……………………………………………………………………
al ritiro dei referti dei propri esami specialistici e dell’eventuale documentazione clinica precedente
consegnata per visione.
Data …………………………………………………Firma leggibile………………………………………………………………
□ Il delegato dichiara di avere ricevuto anche la documentazione clinica consegnata per visione.
Data ……………………………………………….. Firma leggibile………………………………………………………………
Doc.to di identità del delegato …………………………………………………rilasciata da …………………….....................
□ richiesta di invio a domicilio del referto:
Il/La sottoscritto/a ………………………………………………………. nato/a il …………… a ……………………………….
Residente a ……………………………………………………via ……………………………………………………. n ° ……...
CHIEDE
La spedizione a domicilio del referto eseguito presso San Pier Damiano Hospital al seguente indirizzo:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
E si impegna a comunicare tempestivamente eventuali variazioni rispetto ai recapiti su indicati.
Il/La sottoscritto/a dichiara, altresì, di esonerare la suddetta struttura da ogni responsabilità nel caso di smarrimento,
ritardo, mancata ricezione, eventuali violazioni delle norme sulla tutela dei dati personali e/o altra circostanza, alla
stessa non imputabile, causata dall’invio tramite posta del referto richiesto.
Per qualsiasi motivo, se dopo 30 gg dall’esecuzione dell’esame il referto/dischetto o
referto di laboratorio non è ancora stato ritirato, verrà automaticamente distrutto.
Se l’utente intende chiederne copia deve fare formalmente richiesta e pagare il costo della
ristampa.
Data…………………………………………….
Firma……………………………………………………………………………………..
RITIRO REFERTI
Si effettua presso Ufficio Informazioni (situato all’ingresso principale )
Dal Lunedì al Sabato dalle ore 8 alle ore 19.30 – tel. 0546671111
Muniti di carta d’identità e delega compilata, se fatta richiesta.