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Mod. G (V3 giugno 2012) - Istanza rilascio licenza vendita alcolici (art. 63, comma 2, lettera e, del D.Lgs 504/1995 - T.U.A.)
Marca da bollo
(€ 16,00)
All’Ufficio delle Dogane
di ________________
Attraverso lo Sportello Unico Attività Produttive
Polo di Rosignano Marittimo
Via Don Bosco, 8
57016 Rosignano M.mo (LI)
Oggetto: Istanza per il rilascio licenza di vendita prodotti alcolici (art. 63, comma 2, lettera e, del D.Lgs 504/1995)
Il/La sottoscritto/a ______________________________________ , Codice Fiscale ________________________ ,
nato/a a ________________________________________________ prov. ( _________ ), il ___ /___ /________ ,
residente a _________________________________________________________________ prov. ( _________ ),
in Via ____________________________________________________________________ n. ______ , in qualità
di
Legale Rappresentante
Titolare della Ditta: ______________________________________________
con sede legale nel comune di __________________________________________________ prov. ( ________ ),
in Via ________________________________________ n. _______ , P. IVA ____________________________ ,
contatto telefonico: ______ / ________________ , mail/pec: _________________________________________ ,
Ubicazione dell’esercizio commerciale:
Comune di ______________________________________________________________ prov. ( _______ ),
Via/Località ___________________________________________________________ al numero ______ ,
*Codice ISTAT: ___________ Attività ______________________________________________________ ;
(*vedere elenco codici ISTAT allegato alla presente istanza)
CHIEDE:
il rilascio della Licenza prevista dall’art. 63, comma 2), lettera e) del D. Lgs 26/10/1995, n. 504/95 (T.U.A.) per la
vendita o somministrazione di prodotti alcolici.
Allo scopo allega:
1. dichiarazione sostitutiva (Mod. D) di assenza di condanne penali e di possesso di tutte le autorizzazioni
previste dalla normativa vigente;
2. n. 2 marche da bollo valore corrente;
3. Copia di un documento di identità;
________________ lì ___ / ___ / ______
Il Richiedente
1
_____________________
Codici ISTAT riconosciuti dal sistema informatico AIDA in dotazione agli UFFICI DELLE DOGANE per la preparazione delle
LICENZE di vendita di prodotti alcolici. Altri codici ISTAT non consentono l’emissione della licenza
Codice ISTAT
DESCRIZIONE
51170
INTERMEDIARI DEL COMMERCIO DI PRODOTTI ALIMENTARI, BEVANDE E TABACCO
51341
C0MMERCIO ALL’INGROSSO DI BEVANDE ALCOLICHE
51342
COMMERCIO ALL’INGROSSO DI ALTRE BEVANDE ALCOLICHE
51382
COMMERCIO INGROSSO NON SPECIALIZZATO PRODOTTI ALIMENTARI, BEVANDE TABACCO
5139 B
COMMERCIO ALL’INGROSSO DI ALTRI PRODOTTI ALIMENTARI
51444
COMMERCIO ALL’INGROSSO SAPONI, DETERSIVI, ALTRI PRODOTTI PER LA PULIZIA
51450
COMMERCIO ALL’INGROSSO DI PROFUMI E COSMETICI
51461
COMMERCIO ALL’INGROSSO DI MEDICINALI
52111
COMMERCIO AL DETTAGLIO DEGLI IPERMERCATI
52112
COMMERCIO AL DETTAGLIO DEI SUPERMERCATI
52113
COMMERCIO AL DETTAGLIO DEI MINIMERCATI
52114
COMMERCIO AL DETTAGLIO DI PRODOTTI ALIMENTARI VARI IN ALTRI ESERCIZI
52121
GRANDI MAGAZZINI
52122
ALTRI ESERCIZI NON SPECIALIZZATI
52210
COMMERCIO AL DETTAGLIO DI FRUTTA E VERDURA
52242
COMMERCIO AL DETTAGLIO DI PASTICCERIA E DOLCIUMI, DI CONFETTERIA
52250
COMMERCIO AL DETTAGLIO DI BEVANDE ( VINI, OLI, BIRRA ED ALTRE BEVANDE)
52260
COMMERCIO AL DETTAGLIO DI PRODOTTI DEL TABACCO E ALTRI GENERI DI MONOPOLIO
52272
DROGHERIE, SALUMERIE, PIZZICHERIE E SIMILI
52274
COMMERCIO AL DETTAGLIO SPECIALIZZATO DI ALTRI PRODOTTI ALIMENTARI, BEVANDE
52310
FARMACIE
52331
ERBORISTERIE
52332
COMMERCIO AL DETTAGLIO ART.LI PROFUMERIA, SAPONI, PROD. PER TOELETTA ED IGIENE
52463
COMMERCIO AL DETTAGLIO DI ARTICOLI IGIENICO SANITARI
52621
COMMERCIO DETTAGLIO AMBULANTE A POSTEGGIO FISSO DI ALIMENTARI, BEVANDE
52632
COMMERCIO EFFETTUATO PER MEZZO DI DISTRIBUTORI AUTOMATICI
52633
COMMERCIO AL DETTAGLIO
55110
ALBERGHI E MOTEL CON RISTORANTE
55120
ALBERGHI E MOTEL SENZA RISTORANTE
55211
OSTELLI DELLA GIOVENTU’
55212
RIFUGI DI MONTAGNA
55220
CAMPEGGI ED AREE ATTREZZATE PER ROULOTTES
55231
VILLAGGI TURISTICI
55235
AGRITURISMO
55301
RISTORANTI, TRATTORIE, PIZZERIE, OSTERIE E BIRRERIA CON CUCINA
55302
ROSTICCERIE, FRIGGITORIE, PIZZERIE A TAGLIO CON SOMMINISTRAZIONE
55304
SERVIZI DI RISTORAZIONE IN SELF SERVICE
55305
RISTORANTI CON ANNESSO INTRATTENIMENTO E SPETTACOLO
55401
BAR E CAFFE’
55402
GELATERIE
55403
BOTTIGLIERIE ED ENOTECHE CON SOMMINISTRAZIONE
55404
BAR CAFFE’ CON INTRATTENIMENTO E SPETTACOLO
55510
MENSE
55520
FORNITURA DI PASTI PREPARATI
AMBULANTE ITINERANTE DI
ALIMENTI E BEVANDE
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Mod. D (V2) - Dichiarazione sostitutiva assenza condanne penali e possesso di tutte le autorizzazioni
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(Art. 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 )
Il sottoscritto/a ___________________________________________________________ , con Codice
Fiscale _______________________ , nato/a a ________________________________ prov. ( _____ ),
il ___ /___ /________ , residente a ________________________________________ prov. ( _____ ),
in Via/Località _______________________________________________________ al numero ______ ,
DICHIARA:
• di non aver riportato condanne penali e di non essere a conoscenza di essere sottoposto a
procedimenti penali, in particolare riguardanti violazioni alle norme del T.U.A. (Decreto Legislativo n.
504 del 26 ottobre 1995) per i reati connessi all’accertamento ed al pagamento dell’accisa sull’energia
elettrica, sull’alcole o bevande alcoliche o sui prodotti energetici.
• di non trovarsi in stato di liquidazione o di fallimento e di non aver presentato domanda di concordato;
• di essere in possesso di ogni altra autorizzazione prevista dalla normativa vigente;
• di essere consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 del D.P.R. n. 445/2000, in cui può
incorrere in caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, nonché della
decadenza dai benefici, come previsto dall’art. 75 dello stesso D.P.R., conseguenti al provvedimento
eventualmente emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere;
• di essere informato, ai sensi e per gli effetti dell’art. 13 del D. Lgs. n. 196 del 30/06/2003, che i dati
personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, nell’ambito del procedimento per il
quale la dichiarazione viene resa.
A tal fine si allega la copia del seguente documento di identità ______________________ n. _______________ ,
rilasciato da _________________________________________________ in data _____ / _____ / ___________.
__________________ lì ___ / ___ / ______
Il Dichiarante
Ai sensi dell’art. 38 del D.P.R 445 del 28/12/2000 la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto ovvero
sottoscritta e inviata direttamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore, all’ufficio competente via fax,
tramite un incaricato oppure a mezzo posta.
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