LE FRATTURE COSTALI: algoritmi diagnostico

LE FRATTURE COSTALI:
algoritmi diagnostico-terapeutici
nell’anziano; ruolo dell’OBI
Dr. Dario Benazzi - Struttura Complessa Medicina d’Urgenza, Pronto Soccorso e OBI – Ospedale C. Poma, Mantova
“ Le Fratture costali: algoritmi diagnostico-terapeutici nei paziente anziani; ruolo dell’OBI “
Varese, 22 settembre 2011
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Varese, 22 settembre 2011
FRATTURE COSTALI NELL’ANZIANO; EPIDEMIOLOGIA
Incidenza di fratture costali nel trauma dell’anziano molto elevata (60%)
Età è fattore di rischio di morte e complicanze indipendente nel trauma toracico
Incremento di mortalità in paziente con trauma toracico inizia dopo i 40 anni
Dopo i 65 anni rischio di morte del 5% maggiore per ogni anno oltre il 65°
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FRATTURE COSTALI NELL’ANZIANO; EPIDEMIOLOGIA
La mortalità incrementa linearmente con il n. di fratture
Polmonite è la più frequente complicanza nel paziente anziano con fratture costali
La caduta è la causa più frequente di trauma toracico chiuso nell’anziano
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FRATTURE COSTALI NELL’ANZIANO; FISIOPATOLOGIA
• 1) Parete toracica più rigida, ridotta
elasticità polmonare.
• 2) Graduale riduzione dell’indice cardiaco
e aumento della resistenza vascolare
sistemica
• 3) Deterioramento della funzione
endocrina con ridotta capacità di risposta
al trauma
• 4) Riduzione della filtrazione glomerulare
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FRATTURE COSTALI NELL’ANZIANO; FISIOPATOLOGIA
4°-8° costa; sono più comuni, generalmente guariscono senza problemi
9°-12° costa; attenzione alle lesioni intra-addominali
1°-3° costa: sono meno comuni ma spesso associate a lesioni gravi (craniocervicale, cardiopolmonare, plesso brachiale, vasi ascellari)
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FRATTURE COSTALI NELL’ANZIANO; TRIAGE
VALUTAZIONE PARAMETRI VITALI (pao, f.r., f.c., sat O2)
VALUTAZIONE RAPIDA DI DINAMICA INCIDENTE E COMORBIDITA’
ASSEGNAZIONE CODICE COLORE
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Varese, 22 settembre 2011
FRATTURE COSTALI NELL’ANZIANO; DIAGNOSTICA
ESAME OBIETTIVO; ispezione alla ricerca di segni contusivi (ecchimosi, ferite ,
deformazioni), tipo e frequenza degli atti respiratori
ESAME OBIETTIVO; palpazione (dolore in sede di impatto e/o riflesso, dolore
esacerbato dai colpi di tosse e dall’inspirio profondo, crepitii ossei, espansibilità
toracica ecc.). n.b. dare indicazioni precise al radiologo!
ESAME OBIETTIVO;percussione e auscultazione; suono plessico iperfonetico e/o
ipofonetico, murmure vescicolare assente e/o ridotto (sospetto pnx e/o versamento)
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FRATTURE COSTALI NELL’ANZIANO; LABORATORIO
• 1) Emocromo, indici di funzionalità renale
(comprensivi di creatinina e GFR),
funzionalità epatica, ioni plasmatici,PT.
• 2) Emogasanalisi (pH, pO2, pCO2)
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FRATTURE COSTALI NELL’ANZIANO; DIAGNOSTICA
Radiografia del torace nelle proiezioni standard antero posteriore e laterale
(sempre nel trauma toracico nell’anziano)
Radiografia (proiezioni oblique) nel paziente con vivo dolore localizzato
ECG ; trauma secondario a problematiche cardiache (BAV, IMA, tachiaritmie)
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FRATTURE COSTALI NELL’ANZIANO; DIAGNOSTICA
TAC; paziente instabile (ipossico, ipoteso, dispnoico) e/o se dubbi di
complicanze (pnx, emotorace) alla radiografia standard
TAC TORACE:
1) Maggiori dettagli sulla patologia ossea toracica (fratture e frammenti ossei) e
possibilità di diagnosi di fratture della cartilagine costale
2) Maggiore sensibilità nell’identificare pneumotorace, pneumomediastino e/o
patologie vascolari e/o bronchiali secondarie al trauma toracico
3) Maggiore sensibilità nel definire lesioni del parenchima polmonare (contusioni
polmonari e/o emotoraci)
4) In caso di frattura delle ultime coste utile anche nelle scansioni addominali per
evidenziare eventuali danni parenchimali d’organo
ECOGRAFIA TORACICA- ADDOMINALE
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FRATTURE COSTALI; COMPLICANZE
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1) Polmonite
2) Emotorace/Pneumotorace
3) Contusione polmonare
4) Lembo costale
5) Pneumomediastino, pneumoperitoneo
6) Danni di vasi e nervi
7) Danni d’organo addominali
8) Atelettasia
9) ARDS
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FATTORI di RISCHIO
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1) Più di 3 costole fratturate.
2) Frattura delle prime coste.
3) Trauma ad alta energia.
4) Grande anziano
5) Patologie associate (bpco severa,
cardiopatico, anticoagulato, cirrotico con
insufficienza epatica, demenza ecc)
• 6) ISS > 15
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FRATTURE COSTALI NELL’ANZIANO; COMORBIDITA’
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1) BPCO
2) Cardiopatie
3) Insufficienza renale cronica
4) Coagulopatie e/o terapia con warfarin
5) Epatopatie (cirrosi)
6) Osteoporosi
7) Malattie croniche degenerative
(demenza senile)
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FRATTURE COSTALI NELL’ANZIANO; PAZIENTE ANTICOAGULATO
CON TRAUMA TORACICO CHIUSO
• 1) Evidenza e/o sospetto di emorragia in atto
(emotorace = emorragia maggiore) utilizzo di
plasma fresco, vitamina k, concentrati del
complesso protrombinico
• 2) Non evidenza di emorragie in atto e/o
paziente stabile con INR nel range terapeutico
(nessuna indicazione specifica)
- Infondere vitamina k?
- Sospendere il trattamento?
- Proseguire il trattamento?
Valutazione rischi benefici caso per caso!
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FRATTURE COSTALI NELL’ANZIANO: PAZIENTE CON CIRROSI
EPATICA
Il paziente cirrotico vittima di trauma ha una
maggior mortalità e rischio di
sanguinamento.
1) Somministrare vitamina K se segni di
insufficienza epatica (INR elevato)
2) Se sanguinamento attivo; plasma fresco
congelato, vitamina k.
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FRATTURE COSTALI NELL’ANZIANO: PAZIENTE CON
INSUFFICIENZA RENALE SEVERA E/O DIALIZZATO
1)
Terapia antalgica
dosata in funzione del
GFR nel paziente con
IRC
2) Nel paziente dializzato
attenzione alla
somministrazione di
morfina e/o codeina.
G.F.R (ml/min)
Dosaggio morfina
(%)
20-50
75
10-20
50
<10
25
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Medico di P.S. e trauma toracico
dimetto? Ricovero? Osservazione?
1) Obiettività clinica
2) Stratificazione del rischio
• Più di 3 costole fratturate.
• Frattura delle prime coste.
• Trauma ad alta energia.
• Grande anziano
• Patologie associate (bpco severa, cardiopatico,
anticoagulato, cirrotico con insufficienza epatica
ecc)
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RUOLO dell’OBI
• Osservazione in OBI del paziente ‘stabile’
a rischio medio-elevato di complicanze e/o
con dolore incontrollato
1)Monitoraggio valori pressori, emocromo,
controllo temperatura corporea,
eventualmente ega di controllo a distanza
2) Impostazione di terapia analgesica e
copertura antibiotica
3) Rx predimissione
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RUOLO dell’OBI
• Tutti i pazienti con fratture costali e trauma
toracico chiuso dovrebbero essere
rivalutati a 48 e a 72 ore dopo il trauma
per escludere complicanze polmonari
tardive.
Importante quindi dimettere il paziente
stabile con l’indicazione a visita di
controllo dal curante e allegare
Modello prestampato con indicazioni/consigli
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Dimissione ‘protetta’
• Avvertenze per il paziente adulto che ha subito
un trauma toracico
•
•
•
1) In caso non fossero evidenziate fratture costali alla prima radiografia eseguita
in Pronto Soccorso è bene osservare un periodo della durata di alcuni giorni , di
relativo riposo, evitando sforzi fisici, ed assumere antidolorifici al bisogno.Se la
sintomatologia dolorosa non regredisse è consigliabile sottoporsi, a distanza di 7-10
giorni dal trauma ad una radiografia del torace; tale esame va effettuato in radiologia
centrale ….
2) In caso di fratture costali si deve osservare un periodo di riposo assoluto (letto o
poltrona e, comunque in casa); assumere antidolorifici in maniera regolare e
sottoporsi a controlli periodici da parte del medico curante. E’ necessario effettuare
sempre, a distanza di 10-15 giorni dal trauma, una radiografia del torace…
3) I paziente che hanno riportato un trauma toracico con o senza fratture costali e
che accusano aumento improvviso del dolore, comparsa di febbre, difficoltà
respiratoria o dolori addominali, sono invitati a ripresentarsi immediatamente in
pronto Soccorso, recando possibilmente con sé la documentazione relativa al trauma
subito.
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TERAPIA ANTALGICA/anziano
• Analgesia adeguata = prevenire l’immobilità,
promuovere la tosse, quindi prevenire
complicanze ( polmonite- atelettasia).
• Attenzione a non sottostimare il dolore;
1)Soglia del dolore più alta.
2)Il paziente può non manifestare adeguatamente
il dolore.
3)Nel politrauma la presenza di lesioni in altre
sedi può portare il paziente a non riferire il
dolore toracico.
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TERAPIA ANTALGICA
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1) Fans (chetorolac) +gastroprotettore
2) anti COX 2
3) Paracetamolo
4) Paracetamolo + codeina oppure
paracetamolo + tramadolo.
• 5) Morfina, Oxicodone.
• 6) Anestesia epidurale e/o paravertebrale
(solo eventualmente nei pazienti ricoverati
in terapia intensiva e/o chirurgia toracica)
Donna di anni
91 caduta a
domicilio.
Lamenta dolore
alla spalla
destra.
Rx positiva per
frattura omerale
destra.
Viene dimessa
con bendaggio
desault
Rx spalla destra;
frattura collo
omerale
La paziente è
fibrillante
cronica in TAO,
ipertesa,
diabetica di tipo
II, ipertiroidea
Rx; In regione
pararetrocardiaca sx
formazione con
immagini areee
contestuali
versomilmente
riferibile alla
nota
voluminosa
ernia iatale con
impegno gastro
-intestinale.
Una settimana
dopo rientra in
Pronto Soccorso
con dispnea e
difficoltà
all’espettorazione
RX TORACE:
Atelettasia
completa del
polmone sinistro,
attratto a sn il
mediastino. Ernia
iatale
TAC lieve
incremento
volumetrico
dell'ernia iatale
che si porta
cranialmente
fino alla
biforcazione
tracheale, con
compressione
del parenchima
polmonare sn
adiacente,
versamento
pleurico
consensuale.
Concomita la
presenza di
difetti
endoluminali in
corrispondenza
del bronco
intermedio sn
(ingesti?impatti
mucoidi?)
RX TORACE;
L'esame,
confrontato con
il precedente fa
rilevare:
persiste
completamente
opacato il
campo
polmonare di
sinistra.
Modesta
maggiore
accentuazione
del disegno iloperilare destro
Grazie
per
l’attenzione
Bibliografia
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