Consulenza tecnica di parte

Dott. CARMELO GALIPO’
Medico-chirurgo
Specialista in Medicina Legale e delle Assicurazioni
Viale G. Oberdan, 78 - Velletri
Tel. 06/64821138-347/3589096
MEMORIA MEDICO LEGALE SUL CASO CLINICO DI:
L. A.
Ho ricevuto mandato dal sig. L. A., nato a N., di professione meccanico, onde redigere
memoria medico - legale di parte relativamente all’incidente accadutogli in data
22.11.2008.
Scopo della presente relazione è quello di valutare il danno biologico conseguente al
succitato incidente. Per attendere a tanto ho esaminato la documentazione clinica
fornitami dal paziente e la dinamica infortunistica dallo stesso riferitami.
IL FATTO
Dott. Carmelo Galipò
Il giorno 22.11.2008 il sig. L. A. si trovava alla guida proprio del motoveicolo quando
veniva sbalzato dal predetto ciclomotore rovinando in terra. Veniva soccorso dal
servizio 118 che lo trasportava d’urgenza presso gli ospedali riuniti di A. N.. Tenuto
conto delle lesioni subite, i sanitari del predetto presidio ospedaliero decidevano di
trasferirlo presso l’ospedale S. Camillo Forlanini, dove la degenza si protraeva fino al
27.12.2008, data delle dimissioni con diagnosi: Fratture chiuse multiple della pelvi con
interruzione del cingolo pelvico (deformazione e scomposizione sostanziali con
associate rotture vascolari o con ematoma retrop. Importante frattura a libro aperto);
contusione del polmone, senza menzione di ferita aperta nel torace; frattura chiusa di
tre costole (emo pnx); frattura chiusa delle vertebre lombari senza menzione di lesione
del midollo.
Seguiva periodo di riabilitazione presso la casa di cura VP. Sia gli esami strumentali
eseguiti successivamente che le visite specialistiche cui si era sottoposto mostravano,
nonostante tutte le cure fornitegli, il permanere di esiti invalidanti sia di natura algodisfunzionale e neurologica, che di natura psicologica.
DOCUMENTAZIONE ESIBITA
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Il ctp medico-legale Dr. Carmelo Galipò
1)
22.11.2008: Verbale di Pronto Soccorso degli ospedali riuniti di A. N.. Anamnesi:
“Politrauma della strada in motoveicolo.” Trasferito. E.O. … FLC regione
temporale sx. TC torace-addome: presenza fratture costali dalla 5 alla 8° a dx e
dalla 5° alla VIIa sx. TC cranio: … presenza di ematoma extracranico
sottocutaneo con piccolo enfisema…altra TC addome: ematoma retro peritoneale
dello spazio pararenale posteriore.
2)
22.11.2008: Cartella clinica del P.O. S. C. F.: “Diagnosi di ammissione: trauma
toracico trauma del bacino. Effettuata trazione scheletrica, inserzione di drenaggio
intercostale; ventilazione meccanica continua per 96 ore consecutive o più.
28.11.2008: Tracheostomia temporanea. 27.12.2008 Dimissioni con diagnosi:
Fratture chiuse multiple della pelvi con interruzione del cingolo pelvico
(deformazione e scomposizione sostanziali con associate rotture vascolari e con
ematoma retroperitoneale. Importante frattura a libro aperto); contusione del
polmone, senza menzione di ferita aperta nel torace; frattura chiusa di tre costole
(emopnx); frattura chiusa delle vertebre lombari (processo trasverso di L1 e L2)
senza menzione di lesione del midollo. …si prenderà in considerazione impianto
di artroprotesi. Interventi e Procedure: trazione scheletrica, inserzione drenaggio
intercostale, ventilazione meccanica continua, tracheotomia temporanea.
Ulteriore prognosi di 90 gg. Diario Clinico: 24.11.08: …lesioni di un’arteria
bronchiale dx e di ramo arterioso del bacino, probabilmente arteria glutea sx…
29.11.08: stato febbrile in atto terapia antibiotica mirata pseudomonas nel
bal…05.12.08: paziente confuso… 18.12.08: …videat NCH per deficit
dell’ulnare… Rx Torace: fratture costali bilaterali. 19.12.08: Videat NCH
conferma ipoeatesia IV e V dito mano dx. Iporeflessia tricipitale. Si consiglia
EMG arti superiori.22.12.08: si prescrive trattamento FKT per recupero tono
trofismo arti sup. ed inf. dx. Il 20.12.08 EMG arti superiori
2)
17.02.2009: Lettera dimissioni della casa di cura V. dei P.: “Ricovero in data
27.12.2008. Diagnosi: deficit motorio in paziente con postumi di politrauma:
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frattura scomposta dell’ala iliaca sx, estesa all’acetabolo che risulta
pluriframmentato ed alla branca pubica sx; fratture costali multiple; frattura
dell’apofisi traversa sx di L2. Effettuato trattamento riabilitativo. Quadro
funzionale alla dimissione: buona compliance del paziente al programma
riabilitativo. Migliorata l’articolarità dell’anca sx, buon recupero del tono
trofismo muscolare degli arti inf., passaggi posturali e trasferimenti con minimi
adattamenti, deambulazione con 2 bastoni canadesi fuori carico a sx.”
3)
11.03.2009: RX bacino anca dx e sx effettuato presso l’European Hospital:
“Esiti di frattura dell’acetabolo sx e delle branche ileo ed ischio pubica sx.
Ossificazione oblunga nei tessuti molli peritrocanterici esterni di sx.”
4)
05.05.2009: RX bacino eseguito presso la casa di cura V. dei P.: “Assenza di
lesioni in atto. Esiti di frattura dell’ala iliaca, delle branche ileo ischio pubica di
sx apparentemente consolidate e leggermente scomposte. Segni di coxartrosi di
lieve entità si osservano nei tetti acetabolari bil. Discreto valgismo bil.”
5)
03.06.2009: EMG eseguito presso la casa di cura V. dei P.: “Conclusioni: …
segni di danno neurogeno non recente, senza attività di denervazione in atto, nei
territori radicolari C7-C8 e C8-T1 di dx. Lo studio neuro grafico del nervo
ulnare evidenzia la mancata riproducibilità del potenziale sensitivo del V dito.”
6)
25.07.2009: RX arti inferiori - bacino e colonna in ortostatismo – spalla dx
eseguiti presso la casa di cura V. dei P.: “Bacino asimmetrico per prevalenza
dell’arto inf. sx di circa 1 cm. Lieve valgismo delle ginocchia. Rotoscoliosi dx
convessa lombare di discreta entità con discreta asimmetria degli spazi L2-L3,
L3-L4 ed L4-L5. Modesta scoliosi sx convessa al limiti dorso lombare, dx
convessa del tratto medio dorsale e sx convessa al limite cervico dorsale.
Accentuazione della lordosi lombare e della cifosi dorsale. … Sublussazione
dell’acromion clavicolare.”
7)
13.11.2009: Relazione psicologica della dr.ssa E. C.: “… Diagnosi clinica: …
disturbo depressivo maggiore… moderato. … E’ dunque ampiamente superato il
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confine tra il fastidio ed il disagio psico fisico naturalmente conseguente ad una
situazione analoga e si configura un vera e propria violazione dell’equilibrio
esistenziale, che dà luogo ad indicativi fenomeni di sofferenza.”
8)
18.01.2010: RM colonna C-L-S, RM cranio eseguite presso Marilab srl:
“Colonna CLS: … Riduzione della fisiologica lordosi cervicale in clinostatismo.
… modesta protrusione discale mediana localizzate a livello C6-C7. …
L’indagine ha documentato la presenza di un’area di alterata intensità di segnale
… nel contesto del soma di D3 riferibile verosimilmente ad angioma. Iniziali
fenomeni spondilosici e di artrosi interapofisaria. … A livello L3-L4 è presente
una modesta protrusione discale localizzata in sede mediana e lievemente più
estesa a dx. … area iperintensa localizzata nel contesto del soma di L3 riferibile
verosimilmente ad angioma. … .”
9)
18.01.2010: RM spalla dx, bacino e colonna c-l-s- e cranio, eseguite presso
Marilab srl: “Bacino: … si evidenziano esiti fratturativi che coinvolgono l’ala
iliaca di sx, la branca ilio pubica ed ischio pubica omolateralmente. Permane
irregolarità del profilo articolare dell’acetabolo conseguente al coinvolgimento
fratturativo del pilastro anteriore. A livello dell’ala iliaca, la rima di frattura
giunge in prossimità della sincondrosi. … incremento dell’intensità di segnale che
interessa la spongiosa prospiciente la pregressa frattura, verosimilmente per
fenomeni riparativi. … Spalla dx: … minima distensione fluida della capsula
10)
articolare dell’acromionclaveare con sofferenza edemigena della spongiosa su
entrambi i versanti articolari, che potrebbe riferirsi ad esiti contusivi o a sofferenza
su base degenerativa. Concomitano piccoli osteofiti che interessano i versanti
inferiori dell’articolazione, con riduzione di ampiezza dello spazio di scorrimento
per il sovra spinato, che è improntato in prossimità della giunzione mio tendinea.
Sono inoltre presenti alterazioni di tipo tendinosico sul versante bursale del
sovraspinato, con calcificazione a sfoglia che interessa il tratto preinserzionale
inserzionale di questo tendine. Minime alterazioni di tipo tendinosico anche del
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tratto preinserzionale inserzionale di questo tendine. Minime alterazioni di tipo
tendinosico anche del tratto preinserzionale del sottoscapolare … Tendine del
capo lungo del bicipite in sede, con minima distensione fluida della guaina
sinoviale in sede distale. Colonna cervicale: riduzione della fisiologica lordosi…
modesta protrusione discale mediana c6-c7. Colonna lombare… iniziali
fenomeni spondilosici e di artrosi interapofisaria…a livello L3-L4 modesta
protrusione discale localizzata in sede mediana e lievemente più estesa a dx.
Cranio: n.d.r.”
11)
08.03.2010: EMG eseguita presso lo studio neurologico Laterano:
“…L’insieme dei reperti elettrofisiologici è compatibile con una pregressa
sofferenza del plesso brachiale di dx – tronco inferiore – di modesta entità, e del
nervo accessorio spinale di dx, di media entità.”
12)
09.03.2010: RX spalla dx e sx con studio sotto carico delle articolazioni
acromion claveari: “Non alterazioni ossee focali. Minima incongruenza dei capi
articolari dell’articolazione acromion claveare a dx, verosimilmente quale esito di
trauma distrattivo.”
13)
23.09.2010: Visita ortopedica del dr. P. F:.
ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA:
N.D.R. ai fini della presente relazione.
ESAME SUBIETTIVO
Il paziente lamenta coxalgia bilaterale con sx>dx con moderata impotenza funzionale
e deficit della deambulazione; algia e deficit di forza alla spalla dx, toracodinia
diffusa, deficit di memoria specie a breve termine, umore depresso, riduzione delle
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attività sociali, e abulia. Riferisce perdita del lavoro (meccanico) con chiusura di
officina meccanica che aveva aperto poco prima del sinistro; ha grave difficoltà nella
riorganizzazione lavorativa. Prima del sinistro e prima di aprire l’officina lavorava
partime presso Punto Nautico sempre con mansioni di meccanico. Attualmente è
disoccupato.
ESAME OBIETTIVO LOCALE
CAPO: normoatteggiato con evidenza di esiti cicatriziali.
COLONNA C-L-S: limitazione articolare antalgica specie in flessione e inclinazione.
La digitopressione delle vertebre sedi di frattura dei processi spinosi risulta dolente. I
movimenti del rachide cervicale sono limitati su tutti i piani ai gradi estremi per riflesso
antalgico. Si evidenzia contrattura dei mm. paravertebrali cervico-lombari
ARTO SUP. ed INF. DX: si veda relazione ortopedica.
BACINO: si veda relazione ortopedica.
ESAME PSICOLOGICO: vedere relazione della dr.ssa C..
ESAME NEUROLOGICO: stazione eretta possibile senza appoggio con nervi cranici
indenni ad eccezione del ramo trapezoidale dx del XI n.c., ROT simmetrici.
CONSIDERAZIONI MEDICO-LEGALI
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Dall’attenta disamina della documentazione sanitaria, dall’anamnesi e dall’esame
obiettivo, si evince che il sig. L. A. nell’incidente stradale del 22.11.2008 ebbe a
riportare:
1) Trauma cranico commotivo con ferita l.c. temporale sx,
concussione
rachide
cervicale
con
lesione
plesso
brachiale dx e del nervo accessorio spinale dx;
2) Fratture costali dalla V alla VIII a dx e dalla V alla
VII a sx con pnx, lesione vascolare arteria bronchiale;
3) Frattura processi spinosi di L1 e L2 in soggetto con
rotoscoliosi
dx-convessa
dorso-lombare
di
discreta
entità e protrusioni discali c6-c7, L3-L4 di natura
traumatica;
4) Frattura da sfondamento del tetto acetabolare e delle
branche ileo-ischio pubica sx con lesione dell’arteria
glutea ….
5) Trauma
della
spalla
dx
con
sublussazione
A/C
e
tendinite post-traumatica cronica dei componenti della
cuffia dei rotatori;
Tali lesioni sono compatibili con la dinamica infortunistica riferita.
Pienamente soddisfatti risultano i criteri medico-legali di causalità materiale.
Si ritiene necessario mettere in evidenza che trattasi di paziente con assenza di
preesistenze patologiche che abbiano potuto influenzare i postumi derivati dal sinistro
del novembre 2008, se non la spondilo artrosi accertata strumentalmente.
Da un punto di vista prognostico le lesioni all’apparato muscolo-scheletrico
riportate dal periziando non si prevede possano migliorare, anzi per ciò che concerne
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le fratture acetabolare e l’evoluzione artrosica accertata, queste costringeranno
probabilmente il paziente all’impianto di una protesi di anca.
La dinamica infortunistica evidenzia come le protrusioni discali siano derivate dal
trauma diretto sul rachide che ha provocato, tra l’altro, lesioni vertebrali.
Le lesioni alla spalla, malgrado la mancanza di citazione nel referto di PS sono
correlati al sinistro per due motivi: primo per l’evoluzione della malattia che ha
costretto al coma il pz., secondo in quanto i mancati accertamenti radiologici
dipendono dal fatto che i sanitari del S. C. erano orientati e preoccupati della lesione
nervosa del plesso brachiale.
Per ciò che concerne il danno psichico accertato dalla psicologa C. appare
congruo sia nella diagnosi che nella causalità. Infatti è sempre presente, a seguito di
grave lesione somatica, una ripercussione psichica, in quanto il cambiamento in pejus
della qualità della vita appare determinante nella cronicizzazione della stato
depressivo.
I danni conseguenti a tale stato obiettivo permettono di riassumere quanto segue.
L’esame ex post dell’iter clinico del paziente evidenzia come dal predetto trauma
sia derivato un periodo di malattia così suddivisibile:
- I.T.A.: gg. 180 (centottanta);
- I.T.P. al 70%: gg. 90 (novanta) per cure riabilitative e riposo.
Allo stato attuale il paziente risulta affetto da:
- Esiti di Trauma cranico commotivo con ferita
l.c. temporale sx, concussione rachide cervicale
con lesione plesso brachiale dx e del nervo
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accessorio spinale dx (valutabili nella misura
del 15-18% comprensivo del danno cicatriziale);
- Esiti algodisfunzionali di fratture costali dalla V
alla VIII a dx e dalla V alla VII a sx con pnx e di
lesione vascolare arteria bronchiale (valutabili
nella misura del 10%);
- Esiti algodisfunzionali da frattura dei processi
spinosi di L1 e L2 in soggetto con rotoscoliosi dxconvessa dorso-lombare di discreta entità e
protrusioni discali c6-c7, L3-L4 post-traumatica
(valutabili nella misura del 12%);
- Esiti algodisfunzionali da frattura da sfondamento
del tetto acetabolare e delle branche ileo-ischio
pubica sx con lesione dell’arteria glutea e grave
incidenza sull’organo della deambulazione (valutabili
nella misura del 20-25%).
- Esiti algodisfunzionali da trauma della spalla
dx con sublussazione A/C e tendinite posttraumatica cronica dei componenti della cuffia
dei rotatori (valutabili nella misura del 5-7%);
- Disturbo Depressivo Maggiore di moderata entità
(valutabili nella misura del 10-15%).
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I postumi summenzionati, per la loro persistenza a distanza di circa tre
anno dal trauma subito, sono da considerare a carattere permanente.
Essi sono descritti nelle relazioni specialistiche.
La riduzione della validità psico-fisica del periziando, in relazione allo stato
anteriore (nessun precedente traumatico), alla concorrenza delle lesioni e alla loro
prognosi, determina un danno biologico permanente, analizzato secondo
criteriologia Medico Legale di analogia e proporzionalità e con riferimento ai
Baréme della R.C.1’ 2, valutabile nella misura del
70% (settanta).
CONCLUSIONI MEDICO-LEGALI
Le lesioni riportate a seguito dell’incidente stradale del 22.11.2008 dal sig.
L. A. hanno dato seguito a danni così ripartibili:
M. Bargagna ed Altri: “Guida Orientativa per la valutazione del Danno Biologico” Ed. Giuffrè MI 2001 e R. Luvoni ed Altri:
“Guida alla valutazione Medico Legale del Danno Biologico e della Invalidità Permanente”. Ed. Giuffrè MI 2002
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DANNO NON PATRIMONIALE 3:
- INVALIDITA' TEMPORANEA ASSOLUTA: gg. 180 (centottanta);
- INVALIDITA ' TEMPORANEA PARZIALE al 70%: gg. 90 (novanta);
- INVALIDITA’ PERMANENTE:
70% (settanta);
- GRAVE RIDUZIONE DELLE ATTIVITA’ ESISTENZIALI: valutabile nella misura
non inferiore al 30% del globale danno biologico accertato;
- SOFFERENZA MORALE: la valutazione dello stesso si ritiene congrua nella misura
non inferiore del 100% del danno biologico globale.
DANNO PATRIMONIALE:
- DANNO ALLA CAPACITA’ LAVORATIVA SPECIFICA: 80% (ottanta);
- DANNO DA CESSAZIONE DI ATTIVITA’ COMMERCIALE.
Velletri lì, 28 Luglio 2011
Dr. Carmelo Galipò
3
Cass. Civ. SS.UU. sent. 11.11.2008 n° 26972; Cass.Civ. terza sez. civ. del 12.12.2008 n° 29191; Cass. civ. Sez III del 12.06.2006,
n° 13546; trib. Genova sez. II, 26.06.2006; trib. Firenze Sez. II civ. del 17.12.2008; Cass. Civ. SS.UU. del 14.01.2009 n° 557; Cass.
civ., sez. III, del 13.01.2009 n° 469; Cass. Civ. III sez., del 20.01.2009 n° 1351.
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