I prezzi di riferimento

N. 15 – OTTOBRE 2012
I prezzi di riferimento Considerazioni sul metodo utilizzato dall’Autorità per la vigilanza sui contratti pubblici di lavori, servizi e forniture (Avcp)
Centro studi intitolato a Ernesto Veronesi Direttore: Paolo Gazzaniga I prezzi di riferimento Considerazioni sul metodo utilizzato dall’Autorità per la vigilanza sui contratti pubblici di lavori, servizi e forniture (Avcp)
Giulia Bizzotto Paolo Gazzaniga Valeria Glorioso INDICE PREMESSA 2 IL “VIZIO DI ORIGINE” DEI PREZZI DI RIFERIMENTO 4 1. I limiti della classificazione CND 4 2. Genericità delle categorie ed eterogeneità dei prodotti 4 3. Finalità dei prezzi di riferimento 5 4. La logica del one device for all 6 METODO DI RACCOLTA DATI 8 1. Anno di rilevazione dei prezzi unitari 8 2. Le stazioni appaltanti selezionate 8 3. Definizione delle categorie e numerosità delle osservazioni 9 4. Le informazioni raccolte 11 METODO DI CALCOLO DEL PREZZO DI RIFERIMENTO 12 1. Le regole di calcolo 12 2. Confronto dei prezzi di riferimento con i prezzi minimi rilevati 14 3. Confronto con il prezzo mediano 15 4. Variabilità dei prezzi 15 5. Correlazione tra prezzo unitario e quantità 16 RIEPILOGO E PRIME CONCLUSIONI 18 LA NOSTRA PROPOSTA 20 APPENDICE 22 Allegato 1: problemi di eterogeneità dei prodotti inclusi nella stessa categoria 22 Allegato 2: categorie per cui è stato rilevato un errore nel calcolo del prezzo di riferimento 46 1 PREMESSA Il presente documento contiene le nostre osservazioni sui prezzi di riferimento pubblicati dall’Autorità per la vigilanza sui contratti pubblici (Avcp) nel luglio 2012. Specificamente, abbiamo preso in esame la nota tecnica e metodologica dell’Avcp e i dati fonte raccolti dall’Autorità. In particolare, si tratta di osservazioni da sottoporre a chiarimenti da parte all’Avcp e a nostri successivi approfondimenti. Questo primo lavoro contiene, dunque, osservazioni preliminari e funzionali a un confronto con l’Autorità. Alla base del lavoro di definizione dei prezzi di riferimento c’è la disposizione normativa dell’art. 17 del D.L. n.98 del 6 luglio 2011 in materia di razionalizzazione della spesa sanitaria, che attribuiva all’Osservatorio dei contratti pubblici il compito di pubblicare, a partire dal 1 luglio 2012, le elaborazioni dei prezzi di riferimento relativamente a dispositivi medici, farmaci per uso ospedaliero, servizi sanitari e non sanitari individuati dall’Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali (Agenas) tra quelli di maggiore impatto sulla spesa sanitaria complessiva. Alla luce di quanto richiesto nel Decreto Legge, l’Avcp si è attivata per elaborare i prezzi di riferimento con importanti obiettivi quali la razionalizzazione della spesa, una maggiore efficienza, il contenimento della spesa, l’identificazione di benchmark virtuosi che potessero essere utili come punti di riferimento per stabilire il miglior rapporto qualità‐prezzo presente sul mercato. L’Osservatorio dei contratti pubblici, quindi, ha previsto e attuato diverse fasi di lavoro che, nelle intenzioni dell’Avcp, avrebbero potuto portare all’individuazione di prezzi di riferimento in grado di soddisfare tutti gli obiettivi sopraelencati. In particolare, si trattava di: a. acquisire da Agenas l'elenco di beni e servizi in ambito sanitario su cui basare la elaborazione dei prezzi; b. individuare, attraverso la Banca dati nazionale dei contratti pubblici (Bdncp), le stazioni appaltanti da coinvolgere nella rilevazione; c. predisporre il questionario per la raccolta delle informazioni che integrano quelle Bdncp; d. effettuare un’indagine pilota presso alcune stazioni appaltanti per testare il questionario; e. progettare, sviluppare e testare la procedura telematica per la rilevazione dei dati; f.
rilevare i dati informativi con l’assistenza delle stazioni appaltanti; g. controllare la coerenza/qualità dei dati pervenuti; 2 h. effettuare un’analisi economico‐statistica dei dati pervenuti; i.
elaborare, alla luce dell’analisi, i prezzi di riferimento. Riteniamo che, all’atto pratico, nonostante queste premesse, non siano stati raggiunti i risultati attesi dal legislatore e dall’Avcp. Il presente lavoro si propone, quindi, da un lato di mettere in risalto i punti problematici del metodo seguito dall’Avcp, dall’altro di indicare quali sono i margini di miglioramento nella definizione dei prezzi di riferimento (ammesso che si intenda procedere con questo approccio nonostante i suoi oggettivi limiti sul piano concettuale e le evidenti difficoltà di applicazione pratica). 3 IL “VIZIO DI ORIGINE” DEI PREZZI DI RIFERIMENTO 1. I limiti della classificazione CND Le 184 categorie di dispositivi medici scelte per l’assegnazione del prezzo di riferimento sono state individuate attraverso tre caratteristiche discriminanti: il codice di Classificazione Nazionale dei Dispositivi medici (CND); la descrizione del prodotto; e le specifiche tecniche (ad esempio: A010101 – Aghi ipodermici sterili monouso – G 18 ÷ G 25). Uno dei problemi principali di questa categorizzazione è legato al codice CND. Infatti, come ogni sistema di classificazione, la CND ha dei limiti che sono propri dell’organizzazione in gruppi rispetto ad una realtà complessa, come nel caso dei dispositivi medici. La CND è una classificazione che da un lato non riesce pienamente a rappresentare l’eterogeneità di numerose famiglie di dispositivi medici, dall’altro non consente la flessibilità necessaria alla continua e costante evoluzione tecnologica che caratterizza questo settore. Utilizzare la CND per individuare categorie di dispositivi ai quali assegnare un unico prezzo di riferimento significa, dunque, assegnare uno stesso prezzo di riferimento a prodotti molto diversi tra loro, che afferiscono a categorie troppo generiche, non riconoscendo le specificità di dispositivi innovativi introdotti sul mercato. In altre parole, nonostante la classificazione dei dispositivi medici attraverso il codice CND sia stata utile ai fini della vigilanza sul mercato e quindi, in quel caso, la CND si sia dimostrata essere uno strumento valido, utilizzare i codici CND per fissare prezzi di riferimento significa inevitabilmente incappare nei seguenti problemi: a. assegnare un identico prezzo di riferimento a dispositivi diversi; b. penalizzare i dispositivi innovativi. Questi sono i motivi alla base della nostra obiezione di fondo. Questa nostra obiezione, peraltro, è rivolta più al dettato della norma che prevede la fissazione di prezzi di riferimento in un settore così complesso come quello dei dispositivi medici che non alle modalità tecniche con cui l’Avcp ha eseguito il compito affidatole. Tuttavia, le nostre perplessità riguardano anche l’applicazione del metodo seguito dall’Avcp e, nei prossimi paragrafi, spiegheremo nel dettaglio le motivazioni di tali perplessità. 2. Genericità delle categorie ed eterogeneità dei prodotti Da una prima indagine condotta tra le aziende associate ad Assobiomedica sono emerse le prime indicazioni riguardo alle categorie che presentano i maggiori problemi di eterogeneità dei prodotti in esse compresi. Tali informazioni sono riportate nell’allegato 1 del presente documento: è importante sottolineare che 4 queste indicazioni non sono in alcun modo da considerarsi esaustive ma costituiscono solo degli esempi che possono essere utilizzati come punto di partenza per un’eventuale revisione del metodo utilizzato. Inoltre, confrontando le specifiche tecniche utilizzate dall’Avcp con quelle indicate nei tre decreti ministeriali del 2007‐20081, abbiamo osservato che per alcune categorie furono utilizzate specifiche tecniche più dettagliate rispetto a quanto fatto nel 2012 (cfr. allegato 1). Infine, abbiamo verificato che le categorie che presentano i maggiori problemi di eterogeneità sono altresì caratterizzate dai livelli più elevati di variabilità nei prezzi unitari (cfr. paragrafo 4). Questa constatazione conferma che le differenze tra i prezzi osservati sono in gran parte da ricondursi a sostanziali differenze tecniche e qualitative tra le forniture2. Prima di dare piena applicazione ai prezzi indicati dall’Avcp (ai sensi del D.L. 95/2012, Art. 15, comma 13, lett. b) è dunque auspicabile che gli stessi vengano sottoposti ad attente verifiche di congruità. 3. Finalità dei prezzi di riferimento Nella nota tecnica dell’Avcp si richiamano finalità differenti, in linea di principio compatibili e sinergiche: a. «prezzi di riferimento, […], alle condizioni di maggiore efficienza» (pag. 1); b. «strumenti operativi di controllo e di razionalizzazione della spesa» (pag. 2); c. «fungere da benchmark “virtuosi” e, allo stesso tempo, realisticamente raggiungibili da parte delle regioni e delle amministrazioni appaltanti meno “virtuose”» (pag. 6); d. «mettere a disposizione uno strumento di orientamento per le amministrazioni» (pag. 6); e. «contenimento della spesa sanitaria» (pag. 9). In considerazione sia delle informazioni insufficienti a disposizione dell’Avcp per ciascuna voce oggetto di analisi che del metodo di assegnazione dei prezzi adottato, se si guarda ai prezzi di riferimento pubblicati certamente non si può parlare né di benchmark “virtuosi” riconducibili a condizioni di maggiore 1
D.M. 11 ottobre 2007; D.M. 25 gennaio 2008; D.M. 15 aprile 2008. Nel complesso i tre decreti fissarono 247 prezzi di riferimento per altrettante categorie di dispositivi medici che, in gran parte, corrispondono alle categorie considerate dall’Avcp. 2 Tuttavia è importante sottolineare che abbiamo registrato elevati livelli di variabilità in tutte le categorie e che, infatti, se pur in diversa misura, abbiamo rilevato problemi di eterogeneità in tutte le categorie prese in esame. 5 efficienza, né di strumenti utili alla razionalizzazione della spesa. Inoltre, restano dei dubbi riguardo al tipo di orientamento che viene fornito alle amministrazioni e alla possibilità che esso possa condurre all’effettivo contenimento della spesa sanitaria. Per questi motivi è plausibile aspettarsi che l’effetto di “orientamento” più verosimile dovuto all’omologazione dei dispositivi medici sul mercato sia quello di ottenere l’acquisto di prodotti di minore qualità. 4. La logica del one device for all Proseguendo l’esame della nota tecnica dell’Avcp (pag. 6) si legge che quello dei dispositivi medici è «un settore dove è molto difficile valutare possibili differenze qualitative di un servizio o di un prodotto». Questa difficoltà dipende da due ordini di problemi. In primo luogo, l’elevato tecnicismo del settore dei dispositivi medici che impone un continuo aggiornamento e verifica con i professionisti del settore di cui la stessa Avcp riconosce l’importanza nella sua nota tecnica (pag. 12): «l’elevato tecnicismo presente nel settore», il che rimanda alla necessità di disporre di «specifiche conoscenze» mediche e tecniche. Per questo motivo, a nostro avviso, qualora si vada verso l’istituzionalizzazione di un apposito gruppo di lavoro per la definizione dei prezzi di riferimento, è indispensabile che quest’ultimo non sia un gruppo puramente amministrativo ma veda il coinvolgimento di professionisti con specifiche competenze mediche e tecniche. In secondo luogo, esiste un problema concettuale di fondo. Determinare costi standard per tipo di prestazione non è sempre possibile. Infatti, non sempre il dispositivo appropriato per un paziente è altrettanto appropriato per altri e ciò rende quanto mai problematico pensare di determinare precisi costi standard. Questo problema è stato apparentemente ignorato dall’Avcp. Purtroppo, la parola standard su cui è stata fatta una forte campagna di comunicazione, ha raggiunto una forte popolarità mediatica diffondendo aspettative che fin dall'inizio erano parse eccessive a molti addetti ai lavori. Un recente lavoro a cura del Centro Studi di Assobiomedica ha messo in evidenza le numerose difficoltà, sia di ordine pratico che di natura concettuale, che esistono nel predefinire i consumi appropriati delle varie prestazioni e i relativi costi efficienti3. Ciò non significa che ci si debba rassegnare a un utilizzo inefficiente delle risorse messe a disposizione e neppure che sia impossibile controllare come vengano impiegate le risorse pubbliche. Tuttavia, ci sembra necessario puntualizzare, per chiarezza e precisione, che l’efficienza in sanità (ossia l’impiego ottimale delle risorse in funzione del migliore outcome clinico possibile) prescinde – quasi 3
F. Cincotti, M. Bussone, Il federalismo sanitario: la gestione del SSN nel nuovo assetto di federalismo fiscale – Centro Studi Assobiomedica, Analisi N.13, Aprile 2012. 6 sempre – da standard ma è fortemente dipendente dalla la formazione e la responsabilizzazione degli operatori. Alla luce di queste considerazioni ci siamo chiesti cosa intendesse esattamente l’Avcp per prezzi di riferimento e la risposta l’abbiamo trovata nella nota tecnica: «il 5° percentile, ovvero il 10° percentile, ovvero il 20° percentile, ovvero il 25° percentile dei prezzi rilevati. Per ciascun bene o servizio oggetto di analisi sulla base della significatività statistica e della eterogeneità dei beni e dei servizi riscontrate dal predetto Osservatorio» Questa definizione ci ha portato a verificare nei dettagli il metodo utilizzato dall’Avcp nell’assegnazione dei prezzi di riferimento e a fare luce sui punti più problematici e contestabili della procedura da loro utilizzata per la raccolta dati e per il calcolo dei prezzi. 7 METODO DI RACCOLTA DATI 1. Anno di rilevazione dei prezzi unitari La base dati da cui i prezzi di riferimento sono stati individuati si compone di 2.193 prezzi unitari relativi a gare d’appalto svolte tra il 2007 e il 20124. I prezzi rilevati secondo l’anno considerato sono i seguenti: 
2007: 17 prezzi rilevati 
2009: 49 prezzi rilevati 
2010: 655 prezzi rilevati 
2011: 820 prezzi rilevati 
2012: 652 prezzi rilevati Commento Le nostre perplessità riguardano i 66 prezzi rilevati nel 2007 e nel 2009 perché nella nota tecnica l’Avcp dichiara che «per le forniture sono state chieste informazioni relative all’ultimo contratto di acquisto comunque non antecedente al 2010». Questa significativa discordanza tra quanto dichiarato e quanto si evince dai dati a disposizione lascia aperti, in primo luogo, alcuni interrogativi sull’intero processo di raccolta dati: cosa è stato richiesto? Che informazioni sono state raccolte? Com’è avvenuto il controllo della coerenza/qualità dei dati? Infine, quali dati sono stati effettivamente elaborati per ciascuna categoria? In secondo luogo, questa discrepanza sembra indicare un ulteriore aspetto di scarsa omogeneità delle basi dati impiegate per calcolare i prezzi di riferimento delle singole categorie. Inoltre, in 4 casi tra quelli analizzati, se non si fossero considerati i prezzi rilevati nel 2007 e nel 2009, non si sarebbe raggiunto il numero minimo di 5 prezzi unitari per categoria e dunque non si sarebbe potuto procedere con il calcolo dei prezzi di riferimento. 2. Le stazioni appaltanti selezionate Passando alle stazioni appaltanti selezionate, nella nota tecnica dell’Avcp (pag. 4) si legge che si tratta di «66 amministrazioni rappresentative di tutte le regioni» selezionate tra quelle che in ciascuna regione «avevano effettuato più acquisti sia in termini di numero che in termini di valore» comprese «tutte le amministrazioni che svolgono il ruolo di centrale di committenza regionale». 4
Supponendo che gli anni indicati dalle amministrazioni si riferiscano tutti all’anno della gara (ossia all’anno del contratto di acquisto). Se così non fosse i prezzi riferiti a un certo anno potrebbero in realtà ricondursi a gare svolte in precedenza. 8 Con riferimento ai dispositivi medici, si tratta di 54 stazioni appaltanti, di cui 7 centrali di committenza; per selezionarle l’Avcp ha fatto riferimento al codice di vocabolario comune per appalti pubblici (Common Procurement Vocabulary –
CPV5). In particolare L’Avcp ha fatto riferimento al CPV 331 relativo alle apparecchiature mediche, ossia la classe più generale tra quelle riguardanti i dispositivi medici. Commento In generale, dato il basso numero di prezzi unitari raccolti – e in particolare per circa la metà delle categorie considerate (866 su 184) – appare fondato dubitare della rappresentatività del campione delle amministrazioni selezionate. Ciò significa, in altre parole, che sarebbe stato necessario aumentare la numerosità delle osservazioni e basare la selezione delle stazioni appaltanti su CPV più vicini alle categorie di dispositivi oggetto del lavoro. 3. Definizione delle categorie e numerosità delle osservazioni Come già detto in precedenza le categorie sono definite dal codice CND, dalla descrizione del prodotto e dalle specifiche tecniche. In questo modo sono state definite 184 categorie di dispositivi medici. La base dati si compone di 2.193 prezzi unitari raccolti dall’Avcp riconducibili a 184 categorie di cui: 
21 alle quali non è stato associato alcun prezzo di riferimento: si tratta di categorie per le quali non sono stati rilevati più di 4 prezzi unitari (esse rappresentano circa l’11% del totale); 
163 categorie (circa l’89%) a cui, invece, è stato assegnato un prezzo di riferimento. Le 163 categorie a cui è stato associato un prezzo di riferimento, si possono distinguere in questo modo: 
65 categorie (40% circa) contraddistinte da asterisco, i cui rispettivi prezzi di riferimento sono scaturiti da un numero di osservazioni particolarmente basso: infatti, il prezzo di riferimento per queste categorie è stato calcolato a partire da una base dati di minimo 5 e 5
Il CPV comprende un vocabolario principale per la descrizione dell’oggetto degli appalti e un vocabolario supplementare per aggiungere informazioni qualitative all'oggetto. Il vocabolario principale poggia su una struttura ad albero di codici che possono avere fino a 9 cifre (un codice di 8 cifre più una di controllo), ai quali corrisponde una denominazione che descrive le forniture, i lavori o servizi, oggetto del mercato. 6
Di queste fanno parte le 21 categorie di cui sono stati raccolti meno di cinque prezzi unitari e le 65 categorie di cui sono stati raccolti tra cinque e dieci prezzi unitari; tra queste seconde, vi sono quasi tutte quelle relative alle protesi vascolari: ebbene, si stima che solo nel 2010 ci siano state almeno venti gare per questo tipo di tecnologie. 9 massimo 10 osservazioni. In media sono stati rilevati 7,8 prezzi. Il numero mediano di prezzi rilevati è 8. 
98 categorie (senza asterisco) il cui prezzo di riferimento è stato calcolato a partire da una base dati di minimo 11 e massimo 27 osservazioni. In media sono stati rilevati 16,6 prezzi. Il numero mediano di prezzi rilevati è 16. La figura 1 riporta in forma riassuntiva le informazioni relative alle categorie e alla loro classificazione. Figura 1 – Categorie di dispositivi medici selezionate dall’Avcp, secondo il numero di prezzi unitari e l’assegnazione del prezzo di riferimento Fonte: elaborazione Centro Studi Assobiomedica Commento Nella nota tecnica dell’Avcp si parla di 186 categorie di dispositivi medici eppure, dai dati a nostra disposizione, è stato possibile estrarre solo 184 diverse categorie. Sempre nella nota tecnica dell’Avcp (pag. 3) si legge che le 186 categorie prese in esame sarebbero quelle «che hanno un maggiore impatto in termini di costo a carico del Servizio Sanitario Nazionale» e che in quanto tali sono state segnalate dall’Agenas all’Osservatorio dei contratti pubblici. Tuttavia, da questa lista di categorie non è possibile sapere quale sia il peso economico a esse associato. La scarsa e differente numerosità dei prezzi unitari rilevati per ogni categoria, rispetto alla numerosità delle gare che si svolgono annualmente per ciascuna categoria di dispositivo medico, fa nascere diverse perplessità in merito al metodo di raccolta della base dati e, come già osservato, alla rappresentatività del campione. 10 Inoltre, la bassa numerosità delle osservazioni è ancora più problematica nel momento in cui si applica il metodo utilizzato dall’Avcp per il calcolo del prezzo di riferimento a così poche osservazioni. Anche se ci concentrassimo esclusivamente sulle categorie contraddistinte dal maggior numero di osservazioni, il numero medio e mediano di prezzi unitari per questo tipo di categoria è indice del fatto che, nella maggior parte dei casi, il numero di osservazioni rilevate è più vicino al minimo anziché al massimo dell’intervallo – intervallo comunque limitato nel suo complesso, perché comprende categorie con minimo 11 e massimo 27 osservazioni. 4. Le informazioni raccolte Tutte le informazioni raccolte si riferiscono unicamente ai prezzi unitari. Commento Le informazioni richieste e raccolte dall’Avcp non tengono conto dei servizi e prodotti accessori che possono essere forniti insieme ai dispositivi con modalità che possono variare da impresa a impresa e da cliente a cliente (oltre che, naturalmente, da dispositivo a dispositivo). Questo rende i prezzi unitari raccolti ed elaborati dall’Avcp sostanzialmente avulsi dalle rispettive condizioni contrattuali complessive. Questo limite per talune categorie assume un peso molto grande (cfr. allegato 1). 11 METODO DI CALCOLO DEL PREZZO DI RIFERIMENTO 1. Le regole di calcolo Per calcolare il prezzo di riferimento sono state utilizzate due regole differenti a seconda del numero di prezzi unitari rilevati per categoria: a. categorie con più di 10 prezzi unitari rilevati: il prezzo di riferimento corrisponde al 10° percentile della distribuzione dei prezzi; b. categorie con da 5 a 10 prezzi unitari rilevati: il prezzo di riferimento corrisponde alla media tra il 10° e il 25° percentile della distribuzione dei prezzi. La tabella 1 riporta in forma riassuntiva le regole applicate e le relative numerosità delle categorie selezionate. Tabella 1 – Categorie di dispositivi medici selezionate dall’Avcp, secondo la numerosità per ciascun gruppo, il numero di prezzi unitari e la regola di calcolo del prezzo di riferimento applicata Numero di categorie Prezzi unitari rilevati Regola di calcolo applicata 65 98 Da 5 a 10 Da 11 a 27 10° e 25° percentile 10° percentile Fonti: elaborazione Centro Studi Assobiomendica Ricalcolando i prezzi di riferimento secondo le regole enunciate e sulla base dei dati forniti abbiamo ottenuto: a. in 129 casi (79 %) abbiamo riprodotto il prezzo di riferimento pubblicato (con un margine di errore massimo pari a 0.01); b. in 34 casi (21 %) abbiamo ottenuto un prezzo stimato differente dal prezzo di riferimento pubblicato, di questi: 
9 casi si riferiscono a categorie senza asterisco – con più di 10 prezzi unitari osservati – e il prezzo che abbiamo ottenuto risulta inferiore al prezzo di riferimento pubblicato; quest’ultimo risulta essere stato calcolato come media tra il 10° e il 25° percentile, ossia con la regola indicata per le categorie con 10 o meno prezzi unitari osservati; 
25 casi si riferiscono a categorie con l’asterisco – con 10 o meno prezzi unitari osservati – e il prezzo che abbiamo ottenuto risulta superiore al prezzo di riferimento pubblicato; quest’ultimo risulta corrispondere al 10° percentile, ovvero risulta essere stato ottenuto in base alla regola indicata per le categorie con più di 10 prezzi unitari osservati. 12 Commento La scelta del 10° percentile quale regola base per il calcolo del prezzo di riferimento per le categorie di dispositivi medici prese in esame, a prescindere da altre possibili considerazioni, appare poco comprensibile soprattutto in relazione alle scelte compiute per i principi attivi (10° percentile) e per i servizi di lavanderia (20° percentile) e di ristorazione (25° percentile). In particolare, non si comprendono le motivazioni che hanno portato l’Avcp ad assimilare il metodo di calcolo dei prezzi di riferimento dei dispositivi medici (di cui peraltro la stessa Avcp riconosce le specificità) a quello dei principi attivi (che sono tra loro omologhi per definizione), mentre persino per servizi non sanitari (come la lavanderia e la ristorazione) ‐ che potrebbero anche prestarsi a logiche di standardizzazione ‐ ha adottato un metodo più vicino (almeno in linea teorica) al mercato. Il calcolo dei percentili può essere un buon metodo a patto che sussistano determinate condizioni. Infatti, i percentili si possono calcolare su variabili cardinali continue o su variabili ordinali. Nel caso dei prezzi di riferimento la variabile è di tipo numerico, tuttavia, affinché il calcolo dei percentili assuma un significato sostanziale è necessario disporre di un numero sufficiente di osservazioni. In generale, il numero di prezzi unitari rilevati per ciascuna categoria di dispositivi medici (osservazioni) è troppo basso per poter trattare questa variabile come se fosse continua. Peraltro, il calcolo dei percentili richiede sempre qualche forma di interpolazione. Per questo motivo, quante meno osservazioni sono disponibili e quanto maggiore è la distanza tra esse, tanto più arbitrario è il valore intermedio individuato. Nel nostro caso, quando il 10° percentile ricade tra il primo e il secondo prezzo osservato, o al massimo tra il secondo e il terzo, è necessario individuare un valore intermedio tra le due osservazioni che, inevitabilmente porta a considerare un intervallo che comprende uno o due prezzi unitari. Ad esempio, se prendiamo una distribuzione continua di 16 prezzi e dividiamo questa distribuzione in 10 parti uguali partendo dal minimo per arrivare al massimo valore della distribuzione, otteniamo 1,6 nel primo intervallo – 10° percentile. Questo significa, di fatto, selezionare un prezzo di riferimento tra il prezzo unitario più basso e il secondo più basso. Utilizzare il 10° percentile su distribuzioni di numerosità tanto ridotta significa ridurre l’intervallo di interesse per definire il prezzo di riferimento ai primi due o tre prezzi più bassi. Questo sistema non attribuisce rilevanza alla variabilità dei prezzi né alcun peso alla frequenza dei livelli di prezzo superiori. Ad esempio, nel caso in cui venissero rilevati 27 prezzi, con i primi tre pari a 10€ e i successivi ventiquattro pari a 100€, il 10° percentile corrisponderebbe al terzo prezzo, ossia a 10€ senza considerare che l’88% dei prezzi rilevati fossero pari a 100€. La regola del 10° percentile è stata scelta perché «tenuto conto che considerare il prezzo più basso in assoluto poteva essere fuorviante in quanto un prezzo minimo può scaturire talvolta da circostanze “eccezionali”, si è ritenuto opportuno 13 associare i prezzi di riferimento ai percentili» (pag. 9). Ciò nonostante il risultato non si discosta di molto dal prezzo più basso, come vedremo nel paragrafo successivo. Naturalmente questa regola quando applicata alle categorie con massimo 10 prezzi osservati implica la coincidenza tra prezzo di riferimento e prezzo minimo, proprio quella che si voleva evitare. Questo motiva l’introduzione della seconda regola. Tuttavia, appare arbitraria e discutibile anche la seconda regola di determinazione del prezzo di riferimento, quella relativa alle categorie con meno di 11 prezzi unitari rilevati. Ma in questo caso, se non altro, considerare la media tra due tagli della distribuzione permette di attribuire maggiore impatto alla distanza tra livelli di prezzo successivi e alla frequenza almeno di quelli all’interno della prima porzione della distribuzione (definita dal 25°percentile). Ciò nonostante, anche per questo tipo di categorie di dispositivi medici sono state considerate così poche osservazioni che anche in questo caso non ci si discosta dai prezzi minimi. Infine, riportiamo il risultato da noi ottenuto nell’applicazione di tali regole ai dati a nostra diposizione che ha fatto emergere alcuni errori nell’applicazione delle due regole prescelte per l’individuazione di 34 prezzi di riferimento (per l’elenco delle categorie in questione si veda l’allegato 2). 2. Confronto dei prezzi di riferimento con i prezzi minimi rilevati Per le ragioni evidenziate nel paragrafo precedente abbiamo confrontato i prezzi di riferimento pubblicati con il prezzo minimo rilevato per ciascuna categoria: 
in 30 casi (18% circa) il prezzo di riferimento corrisponde al prezzo minimo rilevato (con un margine di errore massimo pari a 0.01); 
in 133 casi (82% circa) il prezzo di riferimento pubblicato è superiore al prezzo minimo rilevato, di questi: la differenza in media è del 19%, il valore mediano di tale differenza è 11%. Commento Nonostante la scelta dichiarata di non utilizzare i prezzi minimi per assegnare i prezzi di riferimento sia più che condivisibile in quanto «il prezzo minimo può scaturire talvolta da circostanze “eccezionali”», la regola utilizzata, seppur corretta in linea teorica, nella sua applicazione pratica alle numerosità osservate, induce ad ottenere un risultato lontano da quello desiderato e vicino a quello indesiderato. Infatti, l’assegnazione di prezzi di riferimento risulta essere dipendente essenzialmente dai due o tre prezzi più bassi. Inoltre, nella maggior parte dei casi, tali prezzi non si discostano più dell’11% dal prezzo minimo osservato. Infine, nel 18% dei casi il prezzo di riferimento corrisponde al prezzo minimo della categoria di dispositivi medici considerata. 14 3. Confronto con il prezzo mediano Abbiamo confrontato i prezzi di riferimento pubblicati con il prezzo mediano: 
in 145 casi (89%) la distanza del prezzo di riferimento dalla mediana supera il 20%, si tratta di 86 categorie senza asterisco e di 59 categorie con asterisco; 
in 18 casi (11%) la distanza del prezzo di riferimento dalla mediana non supera il 20%, si tratta di 12 categorie senza asterisco e di 6 categorie con asterisco; 
la distanza media dei prezzi di riferimento dal prezzo mediano è dell’88% e la distanza mediana è del 48%. Commento L’Avcp nella sua nota tecnica (pagg. 11‐12) definisce il prezzo mediano come «un utile termine di confronto in tutti quei casi in cui il prezzo di riferimento, […], non riesca pienamente a dar conto dell’eterogeneità qualitativa dei prodotti». Il valore mediano dei prezzi (a differenza dei prezzi minimi e di quelli di riferimento pubblicati) è un possibile indicatore di un prezzo “normale” per ciascuna categoria. In media si osserva che il prezzo di riferimento pubblicato risulta inferiore dell’88% a tale valore normale: una differenza eccessiva che prova effetti perversi quali l’eccezionalità dei valori di prezzo più basso dai quali si sono ricavati i prezzi di riferimento e l’elevata distanza tra i valori di prezzo rilevati. Tale distanza nei valori dei prezzi unitari lascia pensare a una variabilità che dipende dall’aver utilizzato categorie troppo generiche che racchiudono prodotti eterogenei, le cui differenze nei prezzi dipendono da sostanziali differenze in qualità e costi di produzione (cfr. allegato 1). 4. Variabilità dei prezzi Abbiamo effettuato un ulteriore controllo calcolando il coefficiente di variazione dei prezzi unitari rilevati quale base dati per l’individuazione del prezzo di riferimento di ciascuna categoria. In questo modo abbiamo reso confrontabili le variabilità dei prezzi unitari considerati nelle varie categorie ciascuna delle quali è caratterizzata da un numero differente di osservazioni. Si osserva che: 
per 135 categorie (82%) il coefficiente di variazione è inferiore al 100%, e in media supera il 48% (mediana 44,5%); 
per 28 categorie (17%) il coefficiente di variazione è superiore al 100%, (20 di queste sono categorie senza asterisco), in media pari al 174% (mediana 168%). 15 Commento Si osserva una variabilità nei prezzi unitari rilevati molto elevata. In particolare, abbiamo verificato che i maggiori livelli di variabilità si associano a quelle categorie che nell’indagine qualitativa da noi effettuata sono risultate avere i maggiori problemi legati all’eterogeneità dei prodotti (cfr. allegato 1). Questo aspetto – come già discusso in precedenza – conferma che l’eterogeneità delle categorie utilizzate porta a raccogliere nello stesso gruppo prodotti sostanzialmente differenti. 5. Correlazione tra prezzo unitario e quantità Abbiamo verificato che la correlazione tra prezzi unitari rilevati e rispettive quantità acquistate per ciascuna categoria non risulta statisticamente significativa. Abbiamo anche verificato che i prezzi unitari comunicati dalle 7 centrali di committenza sono mediamente più bassi rispetto a quelli comunicati dalle aziende sanitarie. 
57 aziende sanitarie locali hanno comunicato 1.809 prezzi unitari su 2.193. Il 50% di questi prezzi ricade all’interno del 57% dei prezzi più bassi per ciascuna categoria; 
7 centrali di committenza hanno comunicato 384 prezzi unitari. Il 50% di questi prezzi ricade all’interno del 41% dei prezzi più bassi per ciascuna categoria. Commento Nella nota tecnica dell’Avcp (pag. 8) si legge: «I dati sulle quantità sono risultati spesso non utilizzabili poiché le amministrazioni nel trasmettere le relative informazioni, hanno interpretato diversamente i quantitativi da comunicare». Sicuramente le quantità non possono essere utilizzate se non sono state rilevate in modo rigoroso, con unità di misura omogenee. D’altra parte, la quantità associata al prezzo che si è stabilito in gara è un’informazione rilevante e i difetti nella rilevazione non sono una motivazione sufficiente per non considerarla ma, al contrario, per migliorare il metodo di rilevazione. Inoltre, essere consapevoli che le quantità non sono state comunicate correttamente non permette di considerare completamente affidabile la qualità della comunicazione che riguarda i prezzi. L’Avcp scrive (pag. 9): «in molti casi le quantità acquistate […] non sono correlate con i relativi prezzi e, spesso, laddove questa correlazione esiste, essa non è risultata statisticamente significativa». A nostra volta abbiamo verificato che la scarsità di osservazioni per categoria non consente di stimare una correlazione tra prezzo e quantità statisticamente significativa. D’altra parte, questo punto non è 16 in alcun modo informativo, dal momento che l’Autorità ammette che i dati sulla quantità non sono utilizzabili. Non è da escludersi che con un numero maggiore di dati e di migliore qualità si sarebbe potuti arrivare a misurare una correlazione significativa tra prezzo e quantità. Senza escludere che per alcune categorie la correlazione tra prezzo unitario e quantità sia trascurabile, ci aspettiamo che per altre invece esista una correlazione negativa. Tale ipotesi risulta confermata anche dal fatto che i prezzi unitari comunicati dalle centrali di acquisto sono mediamente tra i più bassi tra quelli osservati per ciascuna categoria. Al fine di individuare correttamente il prezzo di riferimento per ciascuna categoria, sarebbe importante conoscere anche la relazione che lega prezzo e quantità, perché potrebbe essere svantaggioso fornire certe categorie di prodotti a un prezzo unitario basso se non a fronte di una richiesta di volumi elevati. Prezzi di riferimento individuati come prezzi minimi ma con l’obiettivo dichiarato di fungere da prezzi massimi – oltre all’incongruenza insita nella loro natura – hanno lo svantaggio di non prestarsi ad alcuna modulazione in fase di partecipazione a una gara, in funzione dei volumi richiesti. 17 RIEPILOGO E PRIME CONCLUSIONI La nostra obiezione di fondo ai prezzi di riferimento è che tali prezzi sono stati assegnati a categorie ciascuna delle quali comprende al suo interno dispositivi medici diversi tra loro. In altre parole sono stati assegnati prezzi unici a prodotti diversi. Peraltro, l’aver raccolto insufficienti informazioni riguardanti le forniture, a cui i prezzi unitari raccolti si riferiscono, aumenta l’inadeguatezza dei prezzi di riferimento pubblicati. A tale obiezione si aggiungono le seguenti osservazioni sul metodo di raccolta dei dati e del calcolo dei prezzi seguito dall’Avcp. Problemi riscontrati con riferimento alla fase di raccolta dei prezzi unitari: a. non è chiaro in base a quali considerazioni sia avvenuta la selezione dei dispositivi medici per il calcolo dei prezzi di riferimento, in quanto certamente non per tutti può essere stato il relativo peso economico; peraltro, dai dati a disposizione, è stato possibile estrarre solo 184 diverse categorie, mentre nella nota tecnica dell’Avcp si parla di 186 categorie di dispositivi medici; b. si osserva una discordanza tra quanto riportato nella nota tecnica dell’Avcp («chieste informazioni relative all’ultimo contratto di acquisto comunque non antecedente al 2010») e 66 prezzi unitari riferiti agli anni 2007 e 2009. Questo dato pone un interrogativo sull’intero processo di raccolta dei dati lasciando aperte alcune domande: quali informazioni sono state richieste? Com’è avvenuta la raccolta dati? Com’è avvenuto il controllo della qualità dei dati? Infine, resta poco chiaro quali dati siano stati effettivamente elaborati per ciascuna categoria e questo lascia spazio a dubbi sull’omogeneità delle basi dati impiegate per calcolare i prezzi di riferimento all’interno delle singole categorie; c. riguardo ai dati relativi alle quantità acquistate, il fatto che questi siano da considerarsi inutilizzabili ha impedito di approfondirne l’eventuale correlazione con i prezzi e questo viene ritenuto un limite del lavoro; d. il fatto di non aver raccolto alcuna informazione riguardo ai possibili servizi e prodotti accessori forniti insieme ai dispositivi medici rende i prezzi unitari raccolti e analizzati dall’Avcp sostanzialmente avulsi dalle condizioni contrattuali complesse da cui sono tratti; e. la scarsa e differente numerosità dei prezzi unitari rilevati per le diverse categorie rispetto al numero di gare che effettivamente si svolgono annualmente per ciascuna categoria di dispositivo medico fa nascere perplessità in merito sia al metodo di raccolta della base dati sia alla rappresentatività del campione. Infine, la numerosità dei prezzi unitari 18 rilevati per ciascuna categoria appare insufficiente per l’applicazione del metodo di calcolo prescelto per l’assegnazione del prezzo di riferimento. Problemi riscontrati con riferimento alla fase di calcolo dei prezzi di riferimento: a. la scelta quale regola base del 10° percentile, a prescindere da altre possibili considerazioni, appare poco comprensibile soprattutto in relazione alle scelte nel caso dei principi attivi (10°) e dei servizi di lavanderia (20°) e di ristorazione (25°). In particolare, non si comprendono le motivazioni che hanno portato l’Avcp ad assimilare il metodo di calcolo dei prezzi di riferimento dei dispositivi medici a quello dei principi attivi (tra loro omologhi per definizione), mentre finanche per servizi non sanitari (come la lavanderia e la ristorazione) ‐ che potrebbero anche prestarsi a logiche di standardizzazione – la stessa Autorità ha adottato un metodo leggermente più vicino (almeno in teoria) al mercato; b. utilizzare il 10° percentile su distribuzioni di numerosità tanto ridotta significa che hanno un impatto sul prezzo di riferimento al massimo i primi due o tre prezzi più bassi; così facendo i prezzi di riferimento risultano prezzi completamente “fuori dalla norma” (la distanza media dei prezzi di riferimento dal prezzo mediano è dell’88%); per di più tali prezzi, tanto vicini ai valori minimi, sono fissati per fungere da valori massimi; c. da ultimo, rileviamo come a noi risultino esserci stati degli errori nell’applicazione delle due regole prescelte per l’individuazione di 34 prezzi di riferimento. Alla luce di tutti i problemi sopraelencati, relativi alla fase di raccolta dei prezzi unitari e di calcolo dei prezzi di riferimento effettuato dall’Avcp, risulta legittimo considerare tali prezzi poco efficaci come reale valore di riferimento e inutilizzabili come benchmark virtuosi. 19 LA NOSTRA PROPOSTA Alla luce delle considerazioni riportate in questo documento, sarebbe riduttivo proporre semplicemente che i prezzi di riferimento vengano rivisti, sottoposti ad attente verifiche di congruità, in taluni casi corretti, in altri ricalcolati. E’ necessario, infatti, che tali prezzi non si traducano in ogni caso in acritiche richieste aut aut di sconti alle imprese. Tuttavia, come abbiamo sottolineato nel presente documento, esistono solidi argomentazioni che portano a forti perplessità riguardo a un approccio al mercato dei dispositivi medici basato sui prezzi di riferimento. Eventuali interventi volti a modificare il metodo di raccolta e di elaborazione dei dati potrebbero rendere il risultato più accettabile ma comunque non pienamente condivisibile. Ciononostante, ci siamo chiesti: quali sono i margini di miglioramento (nelle fasi di raccolta e di elaborazione dei dati) nella definizione dei prezzi di riferimento? La nostra proposta, per rispondere a questa domanda, si articola nei seguenti punti: 
coinvolgere le aziende perché l’elevato tecnicismo del settore dei dispositivi medici impone un continuo aggiornamento e verifica con i professionisti del settore; 
coinvolgere le società scientifiche perché è necessario contare su adeguate conoscenze specialistiche, in un settore come quello dei dispositivi medici nel quale le scelte dei clinici riguardo ai dispositivi sono tutt’ora determinanti; 
proporre una classificazione in categorie più omogenee al loro interno da sottoporre all’attenzione dell’Avcp; 
modificare il metodo di calcolo dei prezzi di riferimento. Relativamente all’ultimo punto, in primo luogo, riteniamo che sia indispensabile disporre di un numero più elevato di osservazioni (pressi unitari) all’interno di ogni categoria di dispositivi medici, prestando maggiore attenzione all’effettiva rappresentatività del campione di stazioni appaltanti coinvolte. In secondo luogo, riteniamo necessario sostituire il metodo del 10° e 25° percentile con il metodo della mediana. Infatti, utilizzando la mediana si definisce il valore mediano, cioè il valore assunto dalle unità statistiche che si trovano nel mezzo della distribuzione7. In questo modo si ottiene una divisione “democratica” in due parti, da un lato, il 50% delle unità presenta modalità più piccole o al più uguali alla mediana e, 7
In altre parole, la mediana è un indice di posizione che bipartisce la distribuzione in due sotto‐distribuzioni: la prima a sinistra della mediana (costituita dalla metà delle unità la cui modalità è minore o uguale alla mediana) e la seconda a destra della mediana (costituita dalla metà delle unità la cui modalità è maggiore o uguale alla mediana). Tecnicamente la mediana è il valore per il quale la frequenza relativa cumulata vale 0,5, cioè il secondo quartile, ossia il 50° percentile. 20 dall’altro, il 50% delle unità presenta valori più grandi o al più uguali alla mediana. Inoltre, la mediana presenta anche un altro vantaggio: in distribuzioni eterogenee o con poche osservazioni che non approssimano una distribuzione normale, come nei casi analizzati in questo documento, possiamo beneficiare della proprietà di robustezza di cui gode la mediana. Infatti, questa proprietà risulta particolarmente utile quando alcuni valori sono molto grandi o molto piccoli e si possono considerare come anomali (o frutto di errore di rilevazione) rispetto al resto della distribuzione. In caso di valori fortemente atipici, dunque, la mediana, a differenza di altri indici di posizione, è molto poco sensibile alla presenza di valori anomali. 21 APPENDICE Allegato 1: problemi di eterogeneità dei prodotti inclusi nella stessa categoria Siringhe Codice CND Descrizione Specifiche A020102010201 Siringhe plastica sterile monouso per tubercolina con ago A020102010201 Siringhe plastica sterili monouso cono luer centrale con ago ml 1 ml 2‐2, 5‐3 A020102010201 Siringhe plastica sterili monouso cono luer eccentrico con ago ml 20 A020102010201 Siringhe plastica sterili monouso cono luer centrale/eccentrico con ago A020102010201 Siringhe plastica sterili monouso cono luer centrale con ago ml 10 ml 5 All'interno di questa categoria (il cui codice è già giunto al 7° livello, ovvero al massimo grado di dettaglio previsto dalla CND) sono contemplate numerose tipologie di siringhe offerte a prezzi decisamente diversi a seconda: 
delle tipologie di ago utilizzato che possono essere molto diverse, da G30 a G18; 
della presenza dell'ago montato o a parte. Inoltre questi prodotti si differenziano per: 
il gommino di tenuta che può essere in isoprene o TPE (Elastomero termoplastico). Il TPE è caratterizzato da una ridotta interazione con i farmaci ed è normalmente utilizzato per le fiale siringa delle siringhe pre‐
riempite; 
le certificazioni di prodotto (ISO 7886‐1 e ISO 594‐1). Codice CND Descrizione Specifiche A020102020102 A020102020102 A020102020102 A020102020102 A020102020102 Siringhe plastica sterile monouso cono luer lock senza ago Siringhe plastica sterile monouso cono luer lock senza ago Siringhe plastica sterile monouso cono luer lock senza ago Siringhe plastica sterile monouso cono luer lock senza ago Siringhe plastica sterile monouso cono luer lock centrato senza ago Siringhe plastica sterile monouso cono luer lock senza ago ml 10 ml 5 ml 20 ml 30 ml 50/60 A020102020102 ml 2,5‐3 La classificazione CND raggruppa sotto la medesima categoria prodotti con applicazione cliniche molto diverse, e per le quali sono richieste caratteristiche tecniche e di performance molto differenti non contemplate nelle specifiche tecniche indicate. 22 Un caso esemplare è l'utilizzo di siringhe per la somministrazione di anestetico durante le operazioni chirurgiche. Queste siringhe operano in combinazione con una pompa a siringa e debbono rispettare specifiche dimensionali e di scorrevolezza del pistone. Una classificazione che non tenga in dovuta considerazione le caratteristiche che permettono la compatibilità tra la siringa e la pompa a siringa espone le aziende sanitarie al rischio di trovarsi con due prodotti di fatto inutilizzabili. Aghi cannula Codice CND Descrizione Specifiche C0101010101 C0101010102 C01010103 Aghi cannula con valvola di iniezione Aghi cannula senza valvola di iniezione Ago cannula a due vie con prolunga integrata G14 ÷ G 22 G14 ÷ G 24 G18 ÷ G 24 In questa categoria rientra un’intera classe di prodotti differenziati per: 
materiale della cannula: esistono in commercio dispositivi con cannula in Teflon, con cannula in poliuretano e in poliuretano ad elevata biocompatibilità; 
confezionamento del dispositivo; 
atraumaticità dell’ago mandrino: per il taglio della punta dell’ago vi sono diversi disegni industriali, oltre al taglio e alla lubrificazione dell’ago la finitura della punta riveste un ruolo particolarmente importante al fine di rendere la venipuntura atraumatica; 
radiopacità per la rintracciabilità del catetere: il materiale radiopaco può essere mescolato al materiale della cannula oppure essere costituito da bande radio‐opache incapsulate nella parete della cannula. Questa seconda scelta garantisce che il materiale radio‐opacizzante non venga a contatto con il sangue o i fluidi infusi; 
flusso (aghi cannula senza valvola di iniezione; C0101010102): i differenti materiali utilizzati nella cannula consentono di ottenere pareti più o meno sottili; 
le alette di fissaggio (aghi cannula a due vie con prolunga integrata; C01010103): esistono alette di grandezza e rigidità diverse (più o meno morbide). I dispositivi con cannula in poliuretano permettono di realizzare pareti del catetere più sottili e più resistenti (quattro volte più resistenti rispetto al Teflon). Sono inoltre più resistenti al piegamento e all’attorcigliamento e allo stesso tempo privi di memoria al piegamento stesso; permettono un inserimento più facile del catetere e una permanenza più lunga in sito. La scelta del materiale (più 23 o meno innovativo) necessario alla fabbricazione dei dispositivi può quindi variare in modo considerevole il costo della produzione. Inoltre, la scelta del materiale necessario al confezionamento dei dispositivi può variare in modo considerevole il costo finale del prodotto. Infine, anche le differenze nelle altre caratteristiche sopraelencate possono essere determinanti, ad esempio, le alette di fissaggio meno morbide, durante la venipuntura, richiedono una tecnica di inserimento “tipo ago‐cannula”, tecnicamente più difficile. Viceversa, altre alette si presentano più adatte (per conformità ed estrema maneggevolezza) ad una presa “tipo ago‐
butterfly”, rendendo possibile quindi la scelta da parte degli operatori di modalità di impugnatura differenti. Differenze in tali caratteristiche implicano differenze nei modi e negli standard di produzione e, di conseguenza, nei modi di impiego e nei costi della produzione stessa. Cateteri Codice CND C0104010202 Descrizione Specifiche Cateteri guida per angioplastica periferica varie forme e misure da 6 a 9 Fr La definizione non coincide con il codice CND riportato sulla stessa riga. Il codice CND sopra riportato, infatti, si riferisce ai cateteri guida dell’angioplastica coronarica e non periferica, che hanno un CND specifico (C0104020204), per cui, allo stato attuale, non si capisce se il prezzo di riferimento indicato sia relativo ai cateteri guida per angioplastica coronarica (come da CND) o per angioplastica periferica (come da descrizione) con curve specifiche ad hoc per le procedure periferiche. Inoltre, allo stato attuale, se si considera la terza colonna, vengono esclusi tutti i cateteri con dimensione inferiore ai 6 Fr. Ad ogni modo, all’interno di questa categoria (il cui codice è giunto al 6° livello terminale) possono essere contemplati cateteri guida per angiografia cardiaca decisamente diversi tra loro e che in quanto tali meriterebbero di essere tenuti distinti: ad esempio andrebbe distinto tra cateteri rinforzati, cateteri armati, cateteri idrofilici e cateteri per diagnostica selettiva. Codice CND Descrizione C010402020101 Catetere a palloncino periferico per trattamento lesioni distali per via radiale o per crossover mono‐rail La descrizione è poco chiara, inesatta e anche riduttiva per terminologia: se parliamo di lesioni distali, parliamo nel gergo comune a tutti gli operatori, medici e non, di procedure sotto‐ginocchio per le quali non si fa accesso per via radiale (non sarebbe sufficiente la lunghezza del catetere per arrivare alla lesione da trattare mentre la via radiale si usa per le coronarie e talvolta per le procedure di stenting carotideo che necessitano di angioplastica pre e/o post stenting), mentre la definizione per crossover è corretta ma non sufficiente in quanto andrebbero menzionati i più frequenti accessi come “anterogrado,retrogrado e/o popliteo”. 24 Inoltre, non sarebbe corretto definire questa categoria “monorail”, perchè vengono usati prevalentemente palloni “over the wire”, e meno i “monorail”. All’interno di questa categoria (il cui codice è giunto al 7° livello) sono contemplati dispositivi per angiografia periferica (cateteri dilatatori a pallone per PTA) per i quali non viene preso in considerazione il diverso tipo di periferia interessata. Ad esempio, non si distinguono palloni per il distretto renale da quelli per altri distretti, come le arterie per le gambe, palloni per carotide e palloni below‐the‐
knee. Codice CND Descrizione Specifiche C0104010202 Cateteri guida per angioplastica periferica varie forme e misure da 6 a 9 Fr La definizione non coincide con il codice CND riportato sulla stessa riga. Il codice CND sopra riportato, infatti, si riferisce ai cateteri guida per angiografia cardiaca e non periferica, che hanno un CND specifico (C0104020204), per cui, allo stato attuale, non si capisce se il prezzo di riferimento indicato sia relativo ai cateteri guida per angioplastica coronarica (come da CND) o per angioplastica periferica (come da descrizione). Codice CND Descrizione C010402020101 Catetere a palloncino periferico per trattamento lesioni distali per via radiale o per crossover mono‐rail La descrizione è poco chiara ed inesatta. Se parliamo di lesioni distali, parliamo nel gergo comune a tutti gli operatori, medici e non, di procedure sotto‐ginocchio per le quali non si fa accesso per via radiale (la lunghezza del catetere da impiegarsi non sarebbe sufficiente per arrivare alla lesione da trattare); la via radiale invece si segue per le coronarie e talvolta per le procedure di stenting carotideo che necessitano di angioplastica pre e/o post stenting. Premesso questo, in questa categoria (il cui codice è giunto al 7° livello) è fatta rientrare anche una tecnologie di nuova generazione, quale il drug eluting balloon, che andrebbe riportata separatamente in quanto si distingue per la componente farmacologica aggiuntiva non comune ai cateteri a palloncino standard. Codice CND Descrizione C010402020101 Catetere a palloncino vascolare periferico adatto per angioplastica renale over the wire La descrizione è poco chiara, inesatta e anche riduttiva per terminologia: le procedure di angioplastica renale si fanno generalmente con i palloni monorail e non over the wire. Inoltre, nella categoria over the wire, rientrano un numero di palloni molto ampio e di caratteristiche eterogenee: da quelli per vasi di piccole dimensioni a quelli che nel gergo tecnico vengono chiamati standard o 5 French, a quelli per grandi vasi. 25 All’interno di questa categoria (il cui codice è giunto al 7° livello) sarebbero contemplati palloni aventi caratteristiche eterogenee: da quelli per vasi di piccole dimensioni a quelli che nel gergo tecnico vengono chiamati "standard" o "5 French", a quelli per grandi vasi. Suture Codice CND H010101010101 H010101010101 H010101010301 H010101010301 H010101020201 H010101020201 H010101020203 Descrizione Specifiche Suture riassorbibili sintetiche monofilamento in polidiossanone montato Suture riassorbibili sintetiche monofilamento in polidiossanone montato Suture riassorbibili sintetiche monofilamento in poliglecaprone e derivati montati Suture riassorbibili sintetiche monofilamento in poliglecaprone e derivati montati Suture riassorbibili sintetiche plurifilamento in acido poliglicolico con acido lattico montato Suture riassorbibili sintetiche plurifilamento in acido poliglicolico con acido lattico montato Suture riassorbibili sintetiche plurifilamento in acido poliglicolico con acido lattico non montato cm 150 filo, ago cilindrico, punta conica cm 45 filo, ago tagliente di precisione cm 70 filo, ago cilindrico, punta conica cm 90 filo, ago cilindrico, punta conica cm 70 filo, ago cilindrico punta conica cm 90 filo, ago cilindrico punta conica filo cm 250 All’interno di ciascuna di queste categorie (i cui codici sono giunti al 7° livello) sono contemplate suture che differiscono per il calibro del filo, la curvatura, la lunghezza e anche la tipologia dell’ago (es. quando si parla di "ago cilindrico punta conica" non si tiene conto che quest'ago potrebbe essere anche doppio, o rinforzato, o nero, e queste specifiche tecniche influenzano il prezzo delle suture). Di tali caratteristiche, che pure vennero tenute in conto nel DM 11 ottobre 2007 e che determinano differenze di prezzo tra le suture, non viene invece fatta menzione nelle specifiche tecniche qui considerate. Suturatrici Codice CND H020201010101 H020201020202 H020301050102 Descrizione Specifiche Suturatrici lineari rette monopaziente con lama per chirurgia aperta Suturatrici lineari articolate monouso senza lama per chirurgia aperta Suturatrici lineari articolate monopaziente con lama per laparoscopia Linea di sutura: 55‐60mm, altezza punto 3,5 ‐ 4,8 mm Linea di sutura: 55mm, altezza punto 3,5 ‐ 4,8 mm Linea di sutura: 35 ‐45 mm, Lunghezza stelo 27‐44cm, altezza punto mm 2,5‐3,8 Oltre alle dimensioni, hanno un impatto sul costo di produzione le tecnologie che consentono alla suturatrice di supportare un tipo di punto piuttosto che un altro (es. punti 3d) Questo si riflette nelle caratteristiche della testina (che ad esempio può essere rotante o meno) e del selettore. Altri elementi importanti sono il materiale di cui la suturatrice è fatta, che la può rendere più o meno leggera e maneggevole, e la sua ergonomicità nel complesso. 26 Caricatori Codice CND Descrizione Specifiche H0202010301 Caricatori per suturatrici lineari per chirurgia aperta con lama Caricatori per suturatrici lineari per chirurgia aperta senza lama Lunghezza linea 60 mm, altezza punto 3,8 mm Lunghezza linea da 30 a 60 mm, altezza punto da mm 3,5 a 4,8 Lunghezza linea 35, altezza punto 2,5‐3,5 H0202010302 H02030106 Caricatori per suturatrici lineari per videochirurgia Oltre che per la dimensione del punto e la lunghezza della linea, i caricatori si differenziano per il materiale di cui sono fatti che ha un’incidenza sul costo di produzione. Garze, bende e ovatta Codice CND Descrizione Specifiche M010101 M0201010101 Ovatta di cotone idrofilo per uso sanitario non sterile Compresse di garze in cotone tagliate sterile M0201010102 M0201020101 M0201020202 M0201030201 M0201030202 Garze in cotone tagliate non sterili senza filo radiopaco Garze in cotone piegate senza filo radiopaco sterili Garze in cotone piegate con filo radiopaco non sterili Garze in cotone cucite con filo radiopaco sterili Garze in cotone cucite con filo radiopaco non sterili M030101 Bende in garza orlata Tit. 12/8 cm. 10x10 in busta singola da 25 Tit. 12/8 cm. 10x10 in confezione da 1 kg. Strati 16 cm. 10x10 Strati 16 cm. 10x10 Laparatomiche titolo Laparatomiche titolo 12/8 mis. 20x20 cm. 4 strati Titolo 12/8 cm. 5x5/6 mt. in confezione da 100 bende In generale per questo tipo di prodotti, si tenga presente che la materia prima (il cotone sodo) incide molto sul costo del prodotto ed ha avuto enormi oscillazioni di prezzo nell'arco degli ultimi due anni. Inoltre elementi come il titolo di garza (a cui corrispondono diversi gradi di assorbenza, compattezza e morbidezza della stessa), la destinazione d'uso del prodotto (che può essere invasivo chirurgico, classe IIa, oppure di semplice barriera meccanica per tenere sotto controllo il microambiente di una ferita, classe I), la carica batterica (fattore molto importante per la successiva sterilizzazione), il tipo di piegatura, la confezione, ecc. incidono in misura determinante sul prezzo del prodotto che in questi casi è nell'ordine dei centesimi di euro. 27 Codice CND Descrizione M0303010101 Bende di garza elastica orlata, non adesiva, monoestensibile, non sterile in confezione singola completa di fermagli Bende elastiche di fissaggio autodesive monoestensibili Bende elastiche di fissaggio autodesive biestensibili M0303010201 M0303010203 All’interno di queste categorie (i cui codici sono giunti al 6° livello terminale) sono contemplate numerose tipologie di prodotti con prezzi decisamente diversi per via di altrettante differenze per quanto riguarda: 
il materiale della benda (TNT, cotone, viscosa, poliammide, elastomero, poliuretano, ecc.); 
la caratteristica di essere o meno latex free sia nella benda che nel fermaglio; 
il grado di elasticità (legato ai tipi di tramatura e di materiale utilizzato); 
la tipologia di tessitura della benda. Medicazioni Codice CND Descrizione Specifiche M040402 Medicazione sterile a base di alginato di calcio con o senza altri ioni Medicazione sterile a base di alginato di calcio con o senza altri ioni ca. 10 x 10 cm M040402 ca. 5 x 5 cm Fanno parte di ciascuna di queste categorie diversi alginati di calcio i cui prezzi dipendono principalmente dalla tipologia di fibre di cui è composto l'alginato stesso, dalla sua capacità di assorbimento, dal tempo di permanenza in situ. Codice CND Descrizione Specifiche M040403 ca. 10 x 10 cm M040403 Medicazione sterile in idrocolloidi autoadesiva senza bordo Medicazione sterile in idrocolloidi autoadesiva senza bordo Medicazioni per ferite. piaghe e ulcere in idrocolloidi M040403 M040403 Medicazioni per ferite. piaghe e ulcere in idrocolloidi Medicazioni per ferite. piaghe e ulcere in idrocolloidi M040403 Medicazioni per ferite. piaghe e ulcere in idrocolloidi M040403 M040403 Medicazioni per ferite. piaghe e ulcere in idrocolloidi Medicazioni per ferite. piaghe e ulcere in idrocolloidi M040403 28 ca. 20 x 20 cm c/bordo adesivo per gomito e talloni c/bordo adesivo per sacro c/bordo adesivo. ca. 10 x 10 cm c/bordo adesivo. ca.15 x 15 cm extrasottili 10‐12 x 10‐12 extrasottili 15‐20 x 15‐20 Fanno parte di ciascuna di queste categorie diversi idrocolloidi i cui prezzi dipendono principalmente dalla composizione dell'idrocolloide, dalla capacità di assorbimento, dalla permanenza in situ, dalla permeabilità al vapore, dalla superficie idroattiva, dalla tipologia di adesivo, dall’elasticità, dal materiale clinico a supporto. Codice CND Descrizione Specifiche M040406 Medicazione sterile in schiuma di poliuretano M040406 M040406 M040406 M040406 Medicazione sterile in schiuma di poliuretano Medicazione sterile in schiuma di poliuretano Medicazione sterile in schiuma di poliuretano adesiva Medicazione sterile in schiuma di poliuretano non adesiva conformata per tracheostomia sagomata per sacro sagomata per tallone ca. 10 x 10 cm ca. 10 x 10 cm Fanno parte di ciascuna di queste categorie: schiume di poliuretano idrocellulari e non, con differenti composizioni, monostrato o pluristratificate. l loro prezzi dipendono dalla composizione della schiuma, dalla capacità di assorbimento, dalla capacità di trattenere l'essudato sotto compressione, dalla permanenza in situ, dalla permeabilità al vapore, dalla superficie idroattiva, dalla tipologia di adesivo, dal materiale clinico a supporto, dall’abbinamento con altre tecnologie. Codice CND Descrizione Specifiche M040408 Medicazioni per ferite. piaghe e ulcere in argento M040408 Medicazioni per ferite. piaghe e ulcere in argento assorbente mis 10‐12 x 10‐
12 assorbente mis 15‐20 x 15‐
20 di durata < 7 giorni Fanno parte di ciascuna di queste categorie: garze impregnate di argento, schiume in poliuretano con argento, medicazioni in alginato con argento di varia qualità, medicazioni in idrofibra e argento. l loro prezzi dipendono principalmente dalla tecnologia alla base della medicazione utilizzata come supporto per l'argento, dalla tipologia (elementare o composto), dalla composizione e dalla quantità totale di argento contenuto nella medicazione, dal rilascio o meno dell'argento, dalla durata della capacità antisettica, dal meccanismo d'azione dell'argento, dalla capacità assorbente, dalla capacità della medicazione di microconformarsi al letto della lesione, dal materiale clinico a supporto. Endoprotesi vascolari Codice CND Descrizione Specifiche P0704010201 Endoprotesi vascolari in PTFE rette P0704010201 Endoprotesi vascolari in PTFE rette Estensione iliaca per biforcata controlaterale Estensione iliaca per biforcata ipsilaterale Ciascuna di queste categorie (i cui codici sono giunti al 6° livello terminale) accomuna: 29 
endoprotesi in grado di trattare diametri iliaci elevati (iliache fino a 24mm di diametro) ed endoprotesi che permettono di arrivare a diametri inferiori (20mm o meno); 
sistemi che hanno differenti profili del catetere di posizionamento dell’endoprotesi (sistema di rilascio). Codice CND Descrizione Specifiche P0704010201 Endoprotesi vascolari in PTFE rette Estensione aortica per biforcata La categoria in questione (il cui codice è giunto al 6° livello terminale) accomuna: 
endoprotesi in grado di trattare anatomie facili (colletti sottorenali >15mm con angoli <60°) ed endoprotesi che permettono di trattare anatomie complesse (colletti<15mm, angoli >60°); 
sistemi che hanno differenti profili del catetere di posizionamento dell’endoprotesi (sistema di rilascio). Codice CND Descrizione Specifiche P0704010202 Endoprotesi vascolari in PTFE biforcate Biforcata standard La categoria in questione (il cui codice è giunto al 6° livello terminale) accomuna: 
endoprotesi in grado di trattare anatomie facili (colletti sottorenali >15mm con angoli <60°) ed endoprotesi che permettono di trattare anatomie complesse (colletti<15mm, angoli >60°); 
endoprotesi con design Bi‐Fab (cioè che necessitano solo di 2 componenti per un impianto standard, ovvero Biforcata standard “P0704010202”+ Estensione iliaca per biforcata controlaterale “P0704010201”) ed endoprotesi con design Tri‐Fab (cioè che necessitano sempre di almeno 3 componenti per un impianto standard, ovvero Biforcata standard “P0704010202”+ Estensione iliaca per biforcata controlaterale “P0704010201”+ Estensione iliaca per biforcata ipsilaterale “P0704010201”); 
endoprotesi caratterizzate da diversi meccanismi di fissaggio, ovvero endoprotesi con aggancio sottorenale ed endoprotesi con aggancio soprarenale (ritenuto nelle linee guida nazionali più sicuro in caso di anatomie complesse); 
endoprotesi configuarate standard ed endoprotesi con configurazioni addizionali, come ad esempio la configurazione Aortomonoiliaca o il Tubo retto; 30 
sistemi che hanno differenti profili del catetere di posizionamento dell’ endoprotesi (sistema di rilascio). Stent Codice CND P0704020101 Descrizione Specifiche Stent coronarici (BMS) nudi Questa è una definizione generica che comprende diverse tipologie di stent metallici nudi le quali vengono riprese e debitamente differenziate dalle due categorie successive, per cui non si capisce che senso abbia riportare i prezzi mediani e di riferimento di questa categoria e in che caso si debba far riferimento a questa categoria generica invece che a quelle più precise e specifiche. Si tratta del codice “padre” dei seguenti due codici “figlio”: Codice CND Descrizione Specifiche P070402010101 Stent coronarici nudi in acciaio inossidabile P070402010102 Stent coronarici nudi in leghe metalliche diverse dall’acciaio A nostra conoscenza sul mercato esistono unicamente stent coronarici nudi in leghe metalliche riconducibili al codice P070402010101 o al codice P070402010102 a seconda che siano o meno in acciaio; trovare indicato un prezzo di riferimento anche per il codice P0704020101 pone i seguenti interrogativi: di quali prodotti si tratta? Che senso ha riportare i prezzi mediani e di riferimento del “codice padre”? In quali casi si pensa che si debba far riferimento a questa categoria generica invece che alle due più precise? Infine, si tenga presente che anche nella famiglia degli stent coronarici nudi in leghe metalliche diverse dall’acciaio sono fatti rientrare dispositivi tecnologicamente diversi. Codice CND P0704020103 Descrizione Specifiche Stent coronarici (DES) a cessione di farmaco Per quanto riguarda gli stent a rilascio di farmaco, la descrizione è unica ed estremamente generica il che inevitabilmente porta a includervi tutte le tipologie di DES sul mercato le quali hanno caratteristiche tecniche significativamente diverse. Per fare confronti omogenei, bisognerebbe distinguere, ad esempio, tra le possibili modalità di deposito e rilascio del farmaco (polimero o no), le caratteristiche del polimero (permanente, riassorbibile), e nel caso di polimero riassorbibile a seconda che lo stent presenti un rivestimento biocompatibile che evita che il metallo venga a contatto con il vaso una volta riassorbito il polimero. 31 Cotili In generale, non vengono considerati i seguenti accessori e servizi che possono essere forniti insieme al dispositivo (influenzandone il prezzo di offerta): numero di viti; caratteristiche dei tappi; strumentario dedicato; spese di spedizione e ritiro materiale; istruzione ed aggiornamento tecnico; supporto tecnico specifico; trattamento del materiale non bonificato; prodotti in conto deposito. Codice CND P090803010102 Descrizione Specifiche Cotili cementati per impianto primario In polietilene All'interno di questa categoria sono compresi diversi tipi di cotili realizzati con differenti tecnologie: 
cotili cementati per impianto primario in polietilene standard; 
cotili cementati per impianto primario in polietilene cross‐linkato. Codice CND P090803010201 Descrizione Specifiche Cotili non cementati per impianto primario In materiale metallico All’interno di questa categoria (il cui codice è giunto al 7° livello) sono contemplati componenti a contenuto tecnologico differente. Ad esempio: 
cotili metallici con superficie rivestita di idrossiapatite o altro materiale; 
cotili in lega di titanio a press fit con trattamento superficiale per favorire il bone on‐growth (lavorazione mediante sabbiatura o rivestimento in titanio plasma spray) per una migliore stabilità primaria e a lungo termine; 
cotili in lega di Titanio a press‐fit con lavorazione superficiale per favorire il bone in‐growth per una miglior stabilità primaria e favorire l’osteintegrazione; 
cotili in titanio a press‐fit con rivestimento in idrossiapatite per una miglior osteointegrazione; 
cotili in lega di titanio ad espansione; 
cotile avvitato; 
cotili monoblocco in lega di cromo‐cobalto che permettono l'utilizzo di teste di grandi diametro in modo da garantire un range of motion più elevato e maggior stabilità alla lussazione; 
cotili monoblocco con inserto preassemblato in ceramica che permettono l'utilizzo d i teste di grande diametro in ceramica in modo da garantire un range of motion più elevato e maggior stabilità alla lussazione; 32 
cotili monoblocco in lega di titanio con inserto in polietilene pressofuso; 
cotili monoblocco in Tantalio trabecolare con inserto in polietilene pressofuso; 
cotili in lega di titanio con rivestimento esterno in Tantalio trabecolare con elevato coefficiente di porosità e di frizione per una miglior stabilità primaria e una elevata fissazione biologica per una migliore integrazione dell'impianto; 
cotili a doppia mobilità per ridurre il rischio di lussazione; 
componenti trattati superficialmente con materiale metallico (es. filamenti di titanio); 
coppe prodotte con tecnologie innovative e con superfici metalliche monolitiche tridimensionale. Manca inoltre una differenziazione legata alla tecnologia con cui si ottiene la superficie per la ricrescita ossea. Inoltre il cotile può accogliere diversi inserti per scegliere tra diverse tribologie e possono essere inclusi fori per viti per una miglior fissazione e tappi per fori per minimizzare il rischio di osteolisi. Codice CND P0908030302 Descrizione Specifiche Cotili da revisione Non cementati La categoria in questione (il cui codice è giunto al 6° livello terminale) accomuna cotili che differiscono per il materiale di cui sono composti (in titanio, in titanio con diverso trattamento di superficie). All'interno di questa categoria sono compresi diversi tipi di cotili caratterizzati da diverso design e realizzati con differenti tecnologie: 
cotili in lega di Titanio a press fit con rivestimento in Titanio plasma spray per una migliore stabilità primaria e successiva integrazione ossea; 
cotili in lega di Titanio con rivestimento esterno in Tantalio trabecolare per una miglior stabilità primaria e per garantire una elevata fissazione biologica per una migliore integrazione dell'impianto; 
cotili in lega di Titanio dotati di alette /uncini per conferire ulteriore stabilità all’impianto. Inoltre esiste la possibilità di utilizzare spessori in titanio lavorato o in titanio trabecolare per colmare i deficit ossei e la possibilità di realizzare un costrutto cotile/gabbia per ripristinare la continuità dell’acetabolo in casi di discontinuità pelvica. 33 Inserti per protesi d’anca Codice CND Descrizione Specifiche P0908030401 Inserti per protesi d’anca in polietilene La categoria in questione (il cui codice è giunto al 6° livello terminale) non fa alcuna distinzione in base al tipo di trattamento a cui è stato sottoposto il polietilene per renderlo più resistente all’usura. A questo riguardo andrebbero invece distinte più classi di inserti: 
inserti in polietilene standard; 
inserti in polietilene reticolato; 
inserti prodotti in polietilene cross‐linkato; 
Inserto in polietilene “costrittivo” per interventi di revisione. Inoltre gli inserti in polietilene possono essere arricchiti con sostanze anti‐
ossidanti (come ad es. la vitamina E; questi ultimi in particolare sono più costosi rispetto agli altri inserti in polietilene) che permettono una minore usura e caratteristiche meccaniche superiori. Codice CND P0908030402 Descrizione Specifiche Inserti per protesi di anca In materiale ceramico All'interno di questa categoria sono compresi diversi tipi di inserti caratterizzati da diverso design e realizzati con differenti tecnologie: 
inserti prodotti con allumina pura di vecchia generazione; 
inserti prodotti con ceramica allumina arricchita di nuova generazione (come ad es. zirconia e ittrio; questi ultimi in particolare sono più costosi rispetto agli altri inserti in allumina pura). Codice CND P0908030403 Descrizione Specifiche Inserti per protesi di anca In materiale ceramico All'interno di questa categoria sono compresi diversi tipi di inserti caratterizzati da diverso design e realizzati con differenti tecnologie: 
inserti in lega Co‐Cr a basso contenuto di carbonio; 
inserti in lega Co‐Cr ad alto contenuto di carbonio prodotta per forgiatura; 
inserti in lega Co‐Cr ad alto contenuto di carbonio prodotta per getto. 34 Steli femorali In generale non viene considerato il possibile rivestimento di idrossiapatite, e neppure il fatto che il non cementato costi meno del cementato; inoltre non vengono considerati i seguenti accessori e servizi che possono essere forniti insieme al dispositivo (influenzandone il prezzo di offerta): strumentario dedicato; spese di spedizione e ritiro materiale; istruzione ed aggiornamento tecnico; supporto tecnico specifico; trattamento del materiale inquinato; prodotti in conto deposito. Codice CND Descrizione Specifiche P090804010101 Steli femorali per impianto primario non modulari retti Cementati All’interno di questa categoria (il cui codice è giunto al 7° livello) sono compresi sia steli in titanio sabbiati presenti sul mercato da parecchi anni, sia steli in acciaio azotato forgiato o cromo cobalto forgiato con lavorazione a specchio e centratori distali di ultima generazione, che hanno costi notevolmente diversi. È possibile distinguere: 
steli cementati retti in lega Co‐Cr con superficie lucidata a specchio; 
steli cementati retti in acciaio con superficie lucidata a specchio; 
steli cementati retti in lega Co‐Cr con superficie opaca; 
steli cementati retti in acciaio con superficie lucidata opaca. Codice CND Descrizione Specifiche P090804010201 Steli femorali per impianto primario non modulari retti Non cementati All’interno di questa categoria (il cui codice è giunto al 7° livello) sono compresi steli di materiali e leghe molto diverse tra loro: acciaio, cromo cobalto, titanio, alluminio, vanadio, titanio, niobio, etc. Inoltre bisognerebbe distinguere gli steli semplicemente sabbiati dagli steli con rivestimenti semplici o addirittura multipli (ad esempio plasma spray di titanio puro + plasma spray di idrossiapatite) che comportano costi decisamente diversi. All'interno di questa categoria sono compresi diversi tipi di steli caratterizzati realizzati con differenti tecnologie: 
steli con ancoraggio di tipo press‐fit e fissazione prossimale; 
steli con ancoraggio di tipo press‐fit e fissazione distale; 
steli con ancoraggio di tipo press‐fit e autobloccanti; 
steli con ancoraggio “fit and fill”; 35 
steli conici. Codice CND Descrizione Specifiche P090804010103 Steli femorali per impianto primario modulari Cementati P090804010203 Steli femorali per impianto primario modulari Non cementati Questa tipologia di steli per l’artroprotesi dell’anca si compone del collo e dello stelo. Si tratta di un prodotto più sofisticato rispetto agli “steli monoblocco”, in cui collo e stelo costituiscono un'unica entità (non modulari). Per questo motivo non è plausibile che siano stati fissati dall’Avcp prezzi inferiori a quelli per gli steli monoblocco. L’ipotesi più plausibile sembrerebbe essere quella che i prezzi unitari raccolti si riferiscano al solo collo, cui si dovrebbe aggiungere i prezzi dello stelo. Nella lista non appare una voce relativa al collo modulare, che viene sempre fatturato ed ordinato separatamente rispetto allo stelo stesso. A questo riguardo si richiedono chiarimenti. Inoltre si distinguono: 
steli femorali modulari con colletto in lega di Cr‐Co (non adatto ai pazienti allergici al Nichel); 
steli femorali modulari con colletto in lega di Titanio (adatto ai pazienti allergici al Nichel). Codice CND Descrizione Specifiche P090804010201/ 202/203/204 Steli femorali non cementati Non cementati Non viene fatta alcuna distinzione relativa al tipo della superficie utilizzata per la ricrescita ossea, né alla tecnologia produttiva. Codice CND Descrizione Specifiche P090804010204 Steli femorali per impianto primario a conservazione Non cementati All'interno di questa categoria sono compresi diversi tipi di steli realizzati con differenti tecnologie: 
stelo a conservazione di collo; 
stelo a conservazione ad alta resezione; 
stelo curvo e corto a conservazione del bone stock trocanterico e delle inserzioni muscolari degli abduttori. 36 Codice CND Descrizione Specifiche P090804010204 Steli femorali per impianto primario a conservazione Non cementati Come avviene per gli steli per impianto primario, questi impianti possono essere modulari o non modulari, con conseguenza differenza di prezzo. Codice CND P0908040302 Descrizione Specifiche Stelo femorale da revisione Non cementato In questa categoria sono presenti anche steli da revisione che nella maggior parte dei casi sono modulari e comprendono fittoni, moduli di allungamento diafisari, moduli trocanterici ecc, che non è possibile ricondurre al prezzo di riferimento pubblicato. Codice CND P0908040302 Descrizione Specifiche Stelo femorale da revisione Non cementati Manca la distinzione: in acciaio inossidabile lucidato a specchio con 40 anni f/u. Possibilità di tecnica cemento su cemento. Teste femorali Manca la categoria “teste femorali da revisione”, tecnologicamente più avanzate e produttivamente più costose di quelle per impianto primario. Codice CND Descrizione Specifiche P090804050102 Teste femorali per protesi parziali in materiale metallico P090804050202 Teste femorali per protesi totali in materiale metallico Non viene considerata la differenza tra teste in acciaio, in cromo cobalto e in metallo‐metallo. Codice CND Descrizione Specifiche P090804050101 Teste femorali per protesi parziali in materiale ceramico P090804050201 Teste femorali per protesi totali in materiale ceramico All'interno di questa categoria sono compresi diversi tipi di teste realizzate con differenti tecnologie e materiali: 
teste prodotte con allumina pura di vecchia generazione; 
teste prodotte con allumina arricchita di nuova generazione. 37 Componenti femorali Codice CND Descrizione Specifiche P0909030101 Componenti femorali per impianto primario bicompartimentale Cementate P0909030102 Componenti femorali per impianto primario bicompartimentale Non cementate All'interno di queste categorie sono contemplati metalli a differente contenuto tecnologico o lavorazioni aggiunte di "nobilitazione" dei metalli stessi, ne deriva che all'interno delle stesse specifiche tecniche sono contemplati componenti tecnologicamente diversi (che hanno prezzi altrettanto diversi): 
componenti femorali in cromo‐cobalto; 
componenti femorali in cromo‐cobalto con trattamento della superficie interna (titanio, idrossiapatite, calcio‐fosfato); 
componenti femorali in cromo‐cobalto con trattamento di superficie totale (nitruro‐titanio‐niobio). Inoltre, in queste categorie sono comprese anche le nuovissime componenti appositamente progettate per i pazienti che presentano allergie al cromo/cobalto (oramai diffusissime) che presentano rivestimenti al nitruro di titanio dalla manifattura particolarmente costosa. Possono inoltre distinguersi: componenti femorali per pazienti che possano raggiungere alti gradi di flessione; componenti femorali per pazienti di sesso femminile che hanno caratteristiche diverse rispetto ai pazienti di sesso maschile; componenti femorali a riferimento anteriore o posteriore. Codice CND Descrizione P09090401 Componenti femorali per protesi di ginocchio monocompatimentali All'interno di questa categoria sono contemplati diversi tipi di componenti femorali prodotti con differenti materiali: 
componenti femorali da rivestimento; 
componenti femorali non da rivestimento; 
componenti femorali in Cr‐Co; 
componenti femorali in titanio per pazienti allergici al Nichel. Codice CND Descrizione P09090501 Componenti femorali per protesi di ginocchio da revisioni 38 All'interno di questa categoria sono contemplati diversi tipi di componenti femorali prodotti con differenti materiali e design: 
componenti femorali costrained (tipo CCK) che si utilizzano in assenza di un legamento collaterale; 
componenti femorali a cerniera che si utilizzano in assenza di entrambi i legamenti collaterali; 
componenti femorali tumorali che si usano in casi estremi di mancanza ossea a livello del femore distale; 
componenti femorali in CrCo; 
componenti femorali in titanio per pazienti allergici al nichel; 
componenti patellari. Codice CND Descrizione P09099001 Componenti patellari Manca la distinzione tra polietilene standard e polietilene ad alta densità molecolare. Manca la distinzione tra componenti con metal back e interamente di polietilene. All'interno di questa categoria sono contemplati diversi tipi di componenti patellari: 
componente rotulea per la semplice sostituzione da primo impianto: 
componente rotulea in polietilene e tantalio per la sostituzione totale della rotula (i.e. pregressa patellectomia). Piatti tibiali Codice CND Descrizione Specifiche P090903020101 Piatti tibiali per impianto primario bicompartimentale Cementati P090903020102 Piatti tibiali per impianto primario bicompartimentale Non cementati P090903020103 Piatti tibiali per impianto primario bicompartimentale Cementabili P090903020104 Piatti tibiali per impianto primario bicompartimentale fissi Cementati P090903020105 Piatti tibiali per impianto primario bicompartimentale fissi Non cementati P090905020101 Piatti tibiali per protesi di ginocchio da revisione Mobili P090905020102 Piatti tibiali per protesi di ginocchio da revisione Fissi All'interno di queste categorie sono contemplati metalli a differente contenuto tecnologico o lavorazioni aggiunte di "nobilitazione" dei metalli stessi, ne deriva che all'interno delle stesse specifiche tecniche sono contemplati componenti tecnologicamente diversi (che hanno prezzi altrettanto diversi). 39 Codice CND Descrizione Specifiche P090903020101 Piatti tibiali per impianto primario bicompartimentale Cementati All'interno di questa categoria sono contemplati diversi tipi di componenti tibiali prodotti con differenti materiali: 
piatto tibiale in CrCo; 
piatto tibiale per l'uso di protesi a sacrificio del crociato con meccanismo spinacamma; 
piatto tibiale per l'uso di protesi a sacrificio del crociato senza meccanismo spina‐camma; 
piatto tibiale per l'uso di protesi a conservazione del crociato; 
piatto tibiale simmetrico; 
piatto tibiale anatomico. Codice CND Descrizione Specifiche P090903020104 Piatti tibiali per impianto primario bicompartimentale fissi Cementati All'interno di questa categoria sono contemplati diversi tipi di componenti tibiali prodotti con differenti materiali e design: 
piatto tibiale in CrCo; 
piatto tibiale in lega di titanio; 
piatto tibiale monoblocco in polietilene; 
piatto tibiale per l'uso del cemento fino alla chiglia; 
piatto tibiale con i gradi di slope tibiale già presenti nel design protesico; 
piatto tibiale simmetrico; 
piatto tibiale anatomico. Codice CND Descrizione Specifiche P090903020105 Piatti tibiali per impianto primario bicompartimentale fissi Non cementati All'interno di questa categoria sono contemplati diversi tipi di componenti tibiali prodotti con differenti materiali e design: 
piatto tibiale monoblocco con parte a contatto con l'osso in tantalio; 
piatto tibiale in lega di titanio. 40 
piatto tibiale in lega di titanio e rivestimento in tantalio; 
piatto tibiale simmetrico; 
piatto tibiale anatomico. Codice CND Descrizione P0909040201 Piatti tibiali per protesi di ginocchio monocompartimentali Non si distinguono i piatti tibiali Allpoly e Metal back classificandoli come tutt'uno. I costi di produzione delle due componenti sono molto diversi. All'interno di questa categoria sono contemplati diversi tipi di piatti tibiali prodotti con differenti materiali: 
piatto tibiale monoblocco (i.e. polietilene e titanio assemblati in un pezzo unico); 
piatto tibiale modulare; 
piatto tibiale fisso; 
piatto tibiale mobile; 
piatto tibiale in lega di titanio; 
piatto tibiale in Cr‐Co. Codice CND Descrizione Specifiche P090905020101 Piatti tibiali per protesi di ginocchio da revisione Mobili All'interno di questa categoria sono contemplati diversi tipi di piatti tibiali prodotti con differenti materiali e design: 
piatto tibiale da revisione a cerniera; 
piatto tibiale tumorale; 
piatto tibiale tumorale con la possibilità di attacco della TTA. Inserti tibiali Codice CND Descrizione Specifiche P090903020201 Inserti tibiali per impianto primario bicompartimentali Mobili P090903020202 Inserti tibiali per impianto primario bicompartimentali Fissi 41 Vale quanto osservato per gli inserti per protesi d’anca, riguardo al tipo di trattamento a cui è stato sottoposto il polietilene per renderlo più resistente all’usura Codice CND Descrizione Specifiche P090903020201 Inserti tibiali per impianto primario bicompartimentali Mobili Andrebbero distinti: 
inserti in polietilene standard; 
inserti in polietilene cross‐linkato che migliora la risposta dell'inserto ad usura; 
inserti con meccanismo spina‐camma per l'utilizzo in caso di sacrificio del crociato posteriore; 
inserti senza meccanismo spina‐camma per l'utilizzo in caso di conservazione del crociato posteriore; 
inserti simmetrici; 
inserti anatomici. Codice CND Descrizione Specifiche P090903020202 Inserti tibiali per impianto primario bicompartimentali Fissi All'interno di questa categoria sono contemplati diversi tipi di inserti tibiali prodotti con differenti materiali: 
inserti in polietilene standard; 
inserti in polietilene cross‐linkato che migliora la risposta dell'inserto ad usura; 
inserti con meccanismo spina‐camma per l'utilizzo in caso di sacrificio del crociato posteriore; 
inserti senza meccanismo spina‐camma per l'utilizzo in caso di conservazione del crociato posteriore; 
inserti di tipo "mid‐constrained" che servono in casi di lassità del ginocchio dove non si vuole utilizzare un inserto tibiale da revisione; 
inserti simmetrici; 
inserti anatomici; 42 Codice CND Descrizione Specifiche P090903020202 Inserti tibiali per impianto primario bicompartimentali Fissi P0909040202 Inserti tibiali per protesi di ginocchio monocompartimentali In ciascuna di queste categorie manca la distinzione tra polietilene ad alta densità molecolare e polietilene standard. Codice CND P0909040202 Descrizione Inserti tibiali per protesi di ginocchio monocompartimentali Andrebbero distinti: 
inserti mobili; 
inserti fissi. Fittoni per protesi ginocchio Codice CND Descrizione P09099002 Fittoni per protesi di ginocchio All'interno di questa categoria sono contemplati metalli a differente contenuto tecnologico o lavorazioni aggiunte di "nobilitazione" dei metalli stessi, ne deriva che all'interno delle stesse specifiche tecniche sono contemplati componenti tecnologicamente diversi (che hanno prezzi altrettanto diversi). Le dimensioni degli steli stessi determinano una differenza sostanziale del costo di produzione, come anche la differenziazione tra fittoni cementati e non cementati. Si possono distinguere: 
fittoni in Cr‐Co; 
fittoni in lega di titanio; 
fittoni non cementati; 
fittoni cementati; 
fittoni con superficie liscia; 
fittoni con superficie che permette l'osteo‐integrazione; 
fittoni ad interferenza per garantire la stabilità rotatoria; 
fittoni retti; 
fittoni con offset; 
fittoni lunghi e curvi. 43 Servizi e prodotti accessori forniti insieme ai dispositivi Infine, un discorso ad hoc meritano i servizi e i prodotti accessori che possono essere forniti insieme ai dispositivi e secondo modalità che variano da impresa a impresa, da cliente a cliente e, naturalmente, da dispositivo a dispositivo. Le informazioni richieste e raccolte dall’Avcp non ne tengono minimamente conto finendo per banalizzarne la valenza per chi acquista e l’impatto sui costi (prezzi) per le imprese fornitrici. Infatti, in generale, si tratta di una voce di costo che, a seconda dei casi, si stima possa variare da circa il 3% fino a oltre un terzo del prezzo offerto in gara. Questo non fa che rendere ancora meno confrontabili i prezzi raccolti e utilizzati. Per quanto riguarda i servizi riportiamo qui di seguito alcuni esempi. 
Servizio di supporto specialistico in sala operatoria: questo può essere fornito, in un arco di tempo più o meno lungo, attraverso personale dell’azienda fornitrice e/o consulenti clinici (cd. proctoring). 
Servizio di supporto specialistico in fase di follow up dei pazienti: questo può essere fornito sia attraverso personale dell’azienda fornitrice che, con una determinata periodicità, si reca presso la struttura sanitaria sia –
eventualmente – tramite unità attrezzate a fornire tale supporto da remoto (nel qual caso ai pazienti vengono forniti appositi strumenti). 
Servizio post vendita di education tecnico‐scientifica: si tratta di un servizio a valore aggiunto che si traduce in corsi in aula organizzati dall’azienda fornitrice, con docenti interni e/o esterni alla stessa, e che possono essere offerti secondo le specifiche richieste dei clienti. 
Servizio particolare di fornitura e spedizione: la possibilità di assicurare spedizioni overnight, tempi di evasione di 24/48 ore dall’ordine del cliente e la gestione di eventuali urgenze in linea con le richieste di quest’ultimo, ad esempio, dipende dall’organizzazione di una rete di trasporto estremamente efficiente e capillare e – in alcuni casi – totalmente dedicata, il che naturalmente sottende maggiori oneri. In merito al servizio di fornitura in conto deposito, con garanzia di replenishment in tempi più o meno stretti, condizioni particolari per il ritiro e la sostituzione dei prodotti scaduti, danneggiati o persi dal cliente, ecc. è di tutta evidenza che il fatto che determinati strumentari siano forniti di volta in volta o già presenti presso l’ospedale perché acquistati o in giacenza, modifica notevolmente i costi della fornitura stessa. Anche la tipologia della giacenza (per un utilizzo spot o in consignement) è un altro aspetto in grado di fare la differenza in termini di costo del servizio. 44 Infine esistono prodotti accessori, che possono essere sia apparecchiature sanitarie e non sanitarie, sia materiali di consumo. Per questi prodotti si dovrebbe procedere a gare d’acquisto separate, nel momento in cui il livello dei prezzi non consentisse più all’azienda fornitrice di offrirli congiuntamente al dispositivo di cui sono accessori, ma per i servizi sopra citati è evidente che questo non sarebbe praticabile per cui l’unica soluzione accettabile è che in fase di determinazione del prezzo di riferimento si tenga conto della loro incidenza. Impatto ambientale degli impianti di produzione Da ultimo va tenuto in considerazione anche il fatto che esistono differenze negli impianti di produzione, che si traducono in altrettanto differenti impatti ambientali tanto dei processi di produzione quanto dei dispositivi stessi. Alcune aziende, ad esempio, si avvalgano sistemi di gestione ambientale certificati (ISO 14001). La certificazione non è un requisito obbligatorio, ma è indicativa della scelta fatta dall'azienda fornitrice di stabilire, attuare, mantenere, attivare o migliorare il proprio sistema di gestione ambientale. In altre parole, la certificazione dimostra che l'organizzazione ha un sistema di gestione adeguato a tenere sotto controllo l’impatto ambientale delle proprie attività, e ne ricerca sistematicamente il miglioramento in modo coerente, efficace e soprattutto sostenibile. Attraverso interventi sui processi produttivi – quali l'utilizzo di energia elettrica da fonti rinnovabili, la ricerca sui materiali, ecc. – è infatti possibile realizzare prodotti in grado di rispettare l’ambiente, portando un contributo positivo alla comunità. Ad esempio, si sottolinea come la riduzione del peso di un dispositivo consumabile abbia un impatto economico positivo per l'ente acquirente. Infatti, essendo il costo di smaltimento dei rifiuti clinici commisurato al peso dei materiali impiegati nella fabbricazione degli stessi, l’ente che acquistasse un dispositivo si troverebbe a risparmiare sui costi di smaltimento rifiuti. In fase d’acquisto di un dispositivo, in futuro si potrà tenere conto di questi fattori fintanto che i prezzi a base d’asta non risulteranno eccessivamente bassi e inadeguati. 45 Allegato 2: categorie per cui è stato rilevato un errore nel calcolo del prezzo di riferimento Categorie senza asterisco (più di 10 prezzi unitari osservati) Codice CND Descrizione e specifiche tecniche M0201010102 Garze in cotone tagliate non sterili senza filo radiopaco Titolo 12/8 cm 10x10 in confezione da 1 Kg Garze in cotone tagliate non sterili senza filo radiopaco Titolo 12/8 cm 20 x 20 in confezione da 1 Kg Medicazione sterile a base di alginato di calcio con o senza altri ioni ca. 10 x 10 cm Medicazioni per ferite. piaghe e ulcere in idrocolloidi c/bordo adesivo. ca. 10 x 10 cm Medicazioni per ferite. piaghe e ulcere in idrocolloidi extrasottili 1012 x 1012 Medicazione sterile in film trasparente di poliuretano ca. 10x15 cm Medicazioni per ferite. piaghe e ulcere in argento assorbente mis 1012 x 1012 Patch vascolari in dacron cm 68 x 75 Endoprotesi vascolari in PTFE rette Estensione iliaca per biforcata controlaterale M0201010102 M040402 M040403 M040403 M040406 M040408 P07020201 P0704010201 Categorie con asterisco (10 o meno prezzi unitari osservati) Codice CND Descrizione e specifiche tecniche A02010204 Siringhe plastica sterili monouso per insulina 100UI/ml senza spazio morto con ago ml 0.3 Suture riassorbibili sintetiche monofilamento in polidiossanone montato cm 45 filo. ago tagliente di precisione Ovatta di cotone idrofilo per uso sanitario non sterile in confezione da 500g Garze in cotone piegate senza filo radiopaco sterili strati 16. cm 10 x 10 Garze in cotone cucite con filo radiopaco non sterili laparotomiche titolo 12/8 mis 40x40 cm. 4 strati Bende in garza orlata Titolo 12/8 cm 5 x 5/6 mt in confezione da 100 bende Benda di garza elastica orlata. non adesiva. monoestensibile. non sterile. in confezione singola completa di fermagli cm 20 x 4/5 mt in tensione in confezione da max 20 pezzi Benda di garza elastica orlata. non adesiva. monoestensibile. non sterile. in confezione singola completa di fermagli cm 8 x 4/5 mt in tensione in confezione da max 20 pezzi Medicazioni per ferite. piaghe e ulcere in idrocolloidi c/bordo adesivo. ca.15 x 15 cm Medicazioni per ferite. piaghe e ulcere in idrocolloidi extrasottili 1520 x 1520 Medicazione sterile in schiuma di poliuretano conformata per tracheostomia Cerotti chirurgici su rocchetto (a nastro) in tela. altezza 2.5 cm. lunghezza =9 m Protesi vascolari rette in dacron maglia con rivestimento in argento. mis da 70 Protesi vascolari multiforcate in dacron maglia (arco aortico. anche collaterali multipli) e toraco addominali con rivestimento in argento Protesi vascolari multiforcate in dacron maglia (arco aortico. anche collaterali multipli) e toraco addominali impregnate H010101010101 M010101 M0201020101 M0201030202 M030101 M0303010101 M0303010101 M040403 M040403 M040406 M050101 P070102010101 P070102010201 P070102010201 46 P070102020102 P070102020102 P070102020102 P0704010201 P090803010101 P0908030301 P09080402 P0909030102 P090903020102 P090905020102 Protesi vascolari rette in PFTE rinforzate con anelli rimovibili. lunghezza cm 70 ca. Protesi vascolari rette in PFTE rinforzate con cuffia e rivestimento in carbonio. lunghezza cm 5060 Protesi vascolari rette in PFTE rinforzate con supporto radiale. lunghezza cm 40 ca. Endoprotesi vascolari in PTFE rette Estensione iliaca per biforcata ipsilaterale Cotili cementati per impianto primario in materiale metallico Cotili da revisione cementati Componenti femorali per protesi di rivestimento Componenti femorali per impianto primario bicompartimentale non cementate Piatti tibiali per impianto primario bicompartimentale non cementati Piatti tibiali per protesi di ginocchio da revisione fissi 47 PUBBLICAZIONI DEL CENTRO STUDI ASSOBIOMEDICA ANALISI N. 0 Lo stato di attuazione della Riforma del SSN ‐ Luglio 1995 N. 1 La Manovra finanziaria 1997 ‐ Febbraio 1997 N. 2 Lo stato di attuazione della Riforma del SSN ‐ Primo aggiornamento ‐ Maggio 1997 N. 3 Appalti pubblici di forniture al SSN ‐ Dicembre 1997 N. 4 La Manovra finanziaria 1998 ‐ Febbraio 1998 N. 5 Lo stato di attuazione della Riforma del SSN. Secondo aggiornamento ‐ Settembre 2000 N. 6 La Manovra finanziaria 2001. Legge di Bilancio di previsione 2001‐2003, e avvio del Federalismo fiscale ‐ Febbraio 2001 N. 7 Cosa attende la Sanità nel triennio 2002‐2004…e negli anni successivi ‐ Gennaio 2002 N. 8 I sistemi tariffari per le prestazioni di assistenza ospedaliera. Un esame della normativa nazionale e regionale in vigore ‐ Settembre 2003 N. 9 I sistemi tariffari per le prestazioni di assistenza ospedaliera. Un esame della normativa nazionale e regionale in vigore. Primo aggiornamento ‐ Aprile 2005 N. 10 I sistemi tariffari per le prestazioni di assistenza ospedaliera. Un esame della normativa nazionale e regionale. Secondo aggiornamento ‐ Giugno 2010 N. 11 La mobilità sanitaria per la sostituzione della valvola aortica e la neurostimolazione cerebrale ‐ Luglio 2011 N. 12 La disomogeneità nei livelli di assistenza specialistica ambulatoriale tra i servizi sanitari regionali ‐ Dicembre 2011 N. 13 Il Federalismo sanitario: la gestione del SSN nel nuovo assetto di federalismo fiscale ‐ Aprile 2012 N. 14 L’impatto della Manovra sanitaria 2012‐2014 sul settore dei dispositivi medici ‐ Settembre 2012 N. 15 I prezzi di riferimento. Considerazioni sul metodo utilizzato dall’Autorità per la vigilanza sui contratti pubblici di lavori, servizi e forniture (Avcp) ‐ Ottobre 2012 GUIDE PRATICHE N. 1 Imposta di bollo. Regime degli atti e dei documenti nella fase di acquisizione di beni e servizi da parte delle aziende sanitarie ‐ Marzo 1998 N. 2 Linee guida per la gestione di consulenze, convegni, congressi degli operatori della Sanità pubblica ‐ Dicembre 1998 N. 3 Linee guida per la gestione dei dispositivi medici in applicazione della Direttiva 93/42/CEE e della relativa legislazione nazionale di recepimento (D.Lgs. 46/97 e succ. modifiche) ‐ Marzo 1999 N. 4 Direttiva europea 98/79/CE sui dispositivi medici per diagnostica in vitro ‐ Aprile 1999 N. 5 Semplificazione amministrativa. D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445: Testo unico in materia di documentazione amministrativa. (Dal documento cartaceo, al documento informatico) ‐ Maggio 2001 N. 6 Dalla Lira all’Euro. Linee guida F.A.R.E., Assobiomedica e Farmindustria ‐ Settembre 2001 N. 7 Semplificazione amministrativa. D.P.R. 28 dicembre 2002 n. 4445 Testo unico in materia di documentazione amministrativa. Primo aggiornamento. E‐procurement le gare elettroniche delle P.A. ‐ Dicembre 2002 N. 8 Il sistema di vigilanza per i dispositivi medici ‐ Marzo 2003 N. 9 La Direttiva 98/79/CE sui dispositivi medico diagnostici in vitro: domande e risposte ‐ Aprile 2004 N.10 Direttiva 2004/18/CE del Parlamento e del Consiglio relativa al coordinamento delle procedure di aggiudicazione degli appalti pubblici di lavori, di forniture e di servizi ‐ Luglio 2004 N.11 I rapporti dell’impresa con gli operatori della Sanità pubblica: convegni, congressi, consulenze, omaggi ‐ Febbraio 2005 N.12 Rifiuti derivanti da apparecchiature elettriche ed elettroniche. Schema di decreto attuativo 2002/96/CE e 2002/95 CE (RAEE & RoHS) ‐ Maggio 2005 N.13 Il sistema di vigilanza per i dispositivi medici e i dispositivi medico‐
diagnostici in vitro. Linee guida desunte dal documento della Commissione europea MEDDEV 2.12‐1 rev. 6 (Dicembre 2009) ‐ Gennaio 2011 OSSERVATORIO TECNOLOGIE N. 1 I dispositivi impiantabili per la Cardiostimolazione ‐ Ottobre 2002 N. 2 La Chirurgia laparoscopica ‐ Ottobre 2002 N. 3 Protesi ortopediche. Considerazioni sulla regolamentazione, biomeccanica e materiali ‐ Febbraio 2003 N. 4 La prevenzione delle ferite accidentali da aghi e dispositivi taglienti ‐ Aprile 2004 N. 5 Medicazioni e bendaggi ‐ Marzo 2007 N. 6 Tecnologie sanitarie emergenti nel settore dei dispositivi medici ‐ Dicembre 2011 STUDI N. 1 La spesa sanitaria, la Diagnostica di laboratorio e il mercato delle tecnologie ‐ Settembre 1996 N. 2 I tempi medi di pagamento delle strutture sanitarie pubbliche. Dati 1997 e anni precedenti ‐ Marzo 1998 N. 3 Osservatorio Prezzi e politiche regionali di “acquisto al prezzo minimo” ‐ Aprile 1998 N. 4 Dispositivi per Stomia ‐ Febbraio 1999 N. 5 La spesa sanitaria, la Diagnostica di laboratorio e il mercato delle tecnologie. Primo aggiornamento ‐ Giugno 1999 N. 6 Ausili assorbenti per Incontinenza ‐ Maggio 2000 N. 7 Medicazioni avanzate e medicazioni speciali ‐ Ottobre 2000 N. 8 La spesa sanitaria, la Diagnostica di laboratorio e il mercato delle tecnologie. Secondo aggiornamento ‐ Ottobre 2000 N. 9 Protesi mammarie esterne ‐ Novembre 2000 N. 10 Dispositivi per Incontinenza e ritenzione ‐ Maggio 2001 N. 11 La Brachiterapia ‐ Maggio 2001 N. 12 I tempi medi di pagamento delle strutture sanitarie pubbliche. Dati 2000 e anni precedenti ‐ Giugno 2001 N. 13 Protesi mammarie esterne ‐ Primo aggiornamento ‐ Giugno 2001 N. 14 Recepimento della direttiva 2000/35/CE e tempi medi di pagamento delle strutture sanitarie pubbliche ‐ Novembre 2002 N. 15 Il Vaccino antiallergico ‐ Gennaio 2003 N. 16 La Dialisi ‐ Marzo 2003 N. 17 Medicazioni avanzate e medicazioni speciali. Primo aggiornamento ‐ Marzo 2003 N. 18 Il Vaccino antiallergico. Primo aggiornamento. L’immunoterapia allergene specifica ‐ Settembre 2004 N. 19 La crisi finanziaria del Servizio sanitario e i tempi medi di pagamento delle strutture sanitarie pubbliche ‐ Marzo 2005 N. 20 I tempi medi di pagamento delle strutture sanitarie pubbliche. Dati 2005 e anni precedenti ‐ Giugno 2006 N. 21 Aghi e siringhe ‐ Febbraio 2007 N. 22 Lancette pungi dito e aghi penna per insulina ‐ Ottobre 2008 N. 23 I tempi medi di pagamento delle strutture sanitarie pubbliche. Dati 2010 e anni precedenti ‐ Marzo 2011 N. 24 I tempi medi di pagamento delle strutture sanitarie pubbliche. Dati 2011 e anni precedenti ‐ Aprile 2012 TEMI DI DISCUSSIONE N. 1 Spesa sanitaria e mercato delle tecnologie: verso un modello previsionale ‐ Dicembre 1996 N. 2 Le proposte di Confindustria per una nuova Sanità ‐ Settembre 1997 N. 3 Scenari e tendenze per il settore delle tecnologie biomediche e diagnostiche ‐ Ottobre 1997 N. 4 Progetto Sanità Confindustria. Secondo rapporto ‐ Gennaio 1999 N. 5 L’impatto economico dell’evoluzione tecnologica: aspetti di valutazione ‐ Febbraio 1999 N. 6 E‐business in Sanità ‐ Marzo 2001 N. 7 Il mercato dei dispositivi medici: profilo e aspetti critici ‐ Aprile 2001 N. 8 Il mercato dei dispositivi medici: profilo e aspetti critici. Primo aggiornamento ‐ Ottobre 2002 N. 9 Health Technology Assessment in Europa ‐ Giugno 2003 N. 10 Scenari per il settore della Diagnostica in vitro ‐ Dicembre 2003 N. 11 La Telemedicina: prospettive ed aspetti critici ‐ Marzo 2005 N. 12 Il mercato dei dispositivi medici. Profilo del settore ed aspetti critici. Secondo aggiornamento ‐ Luglio 2006 N. 13 Mappatura dei meccanismi di HTA regionali in Italia ‐ Novembre 2001
I dati e le informazioni di cui al presente documento possono essere trascritte da terzi alla condizione che venga citata la fonte: Bizzotto G., Gazzaniga P. e Glorioso V. (2012), I prezzi di riferimento. Considerazioni sul metodo utilizzato dall’Autorità per la vigilanza sui contratti pubblici di lavori, servizi e forniture, Centro Studi Assobiomedica, Analisi N.15, Ottobre 2012.