domanda di accesso al fondo di solidarieta` a favore dei soggetti

Alla PROVINCIA di CUNEO
Ufficio Caccia Pesca Parchi
Corso Nizza, 21 - 12100 CUNEO
DOMANDA DI ACCESSO AL FONDO DI SOLIDARIETA’
A FAVORE DEI SOGGETTI COINVOLTI IN SINISTRI STRADALI CON FAUNA SELVATICA UNGULATA
AI SENSI DELL’ART.4 DELLA L.R. 9/2000 E S.M.I E DEL D.P.G.R. 12/R DEL 14/07/2008
PROPRIETARIO DEL VEICOLO
Cognome ___________________________________ Nome ____________________________________
Luogo di nascita ______________________________ Data di nascita _____________________________
Patente nr. ___________________ Cat. (A, B…) ________ rilasciata da ___________________________
Valida fino al ___________ Cod. fiscale __________________________ P.iva______________________
Comune di residenza ______________________________________________ (CAP __________________)
Via _______________________________________n. ________ Tel. _______________________________
CONDUCENTE SE DIVERSO DA PROPRIETARIO
Cognome ___________________________________ Nome ____________________________________
Luogo di nascita ______________________________ Data di nascita _____________________________
Patente nr. ___________________ Cat. (A, B…) ________ rilasciata da ___________________________
Valida fino al __________________ Cod. fiscale ______________________________________________
Comune di residenza ______________________________________________ (CAP __________________)
Via _______________________________________n. ________ Tel. _______________________________
VEICOLO DANNEGGIATO
Marca _______________________________________ Tipo _____________________________________
Targa ________________________________________ Immatricolato a ___________________________
DATI DEL SINISTRO
Data incidente ________________________ Ora incidente __________
Comune______________________________ Località ___________________________________________
Strada statale nr __________ km ______________ Strada provinciale nr __________ km ______________
Strada comunale nr ________ km ______________ altro ________________________________________
Specie ungulato ____________________________________________ Deceduto ( ) Ferito ( ) Fuggito ( )
DOCUMENTI ALLEGATI ALL’ISTANZA
1. Preventivo di spesa per i danni materiali al veicolo
Intestazione _______________________________________________ Importo _______________
________________________________________________________________________________
2. Copia del verbale redatto da _________________________________________________________
il _______________________ ovvero dichiarazione sostitutiva resa ai sensi del DPR 445/2000
attestante l’impedimento a presentare copia dello stesso entro i trenta giorni
3. Dichiarazione sostitutiva di atto notorio compilato e sottoscritto
4. Fotocopia di un documento di riconoscimento valido del richiedente
5. Modello “A” per la scelta delle modalità di pagamento
6. Altro ____________________________________________________________________________
Data
Firma del proprietario richiedente
______________________
______________________________________________________________
PROVINCIA DI CUNEO
UFFICIO CACCIA PESCA PARCHI
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO
art. 47 del D.P.R. 28 Dicembre 2000, n. 445
Il sottoscritto (cognome e nome) …………..………………………………………………………….…………………………………………..
nato a ……………………………………………………………………………………………… (prov. …………..) il ….……………………………..
cod. fiscale …………………………………………………..residente in ………………..………………………………….………………………
(prov. …………..) via/loc/fraz ………..……………………………………….…………………...…………………………………….……………..
proprietario del veicolo (o legale rappresentante della ditta proprietaria del veicolo) targato ……………………….
DICHIARA
(barrare almeno una voce)
О
che la propria auto targata …………………………………. è immatricolata in Regione Piemonte
О
di essere in regola con il pagamento della tassa automobilistica a favore della Regione Piemonte per
l’auto targata ……………………………………… di sua proprietà
Dichiara inoltre
che il veicolo, all’atto dell’incidente, era idoneo alla circolazione su strada ai sensi della vigente
normativa
di non essere titolare di copertura assicurativa sul veicolo a garanzia del rischio collisione con
animali selvatici
che non sono state accertate violazioni al codice della strada o altri fatti che evidenzino
comportamenti colposi del conducente relativamente all’incidente avvenuto
che con l’accettazione della somma riconosciuta dalla Provincia quale contributo del fondo di
solidarietà a favore dei soggetti coinvolti in sinistri stradali con fauna selvatica ungulata di cui all’art.
4 della l.r. 9/2000 e smi e al DPGR 12/R del 14/07/2008 si dichiara interamente soddisfatto e
pertanto rinuncia ad intentare qualsiasi azione legale nei confronti dell’Ente Provincia e si impegna a
rinunciare a qualsiasi azione già intentata avente ad oggetto la presente vertenza
di aver preso visione del DPGR 12/R del 14/07/2008
di essere a conoscenza delle sanzioni penali cui incorre in caso di dichiarazione mendace o
contenente dati non più rispondenti a verità, così come previsto dall'art. 76 del D.P.R.445 del
28/12/2000. Il sottoscritto dichiara altresì di essere a conoscenza dell'art. 11 del D.P.R. 20/10/1998
n. 403 relativo alla decadenza dei benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato
qualora l'Amministrazione, a seguito di controllo, riscontri la non veridicità del contenuto della
suddetta dichiarazione.
(luogo e data)
(Firma del proprietario dichiarante o del legale rappresentante)
AVVERTENZA: ai sensi dell'art. 38 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 le dichiarazioni sostitutive di atto di notorietà
da produrre agli organi della pubblica amministrazione sono sottoscritte dall'interessato in presenza del
dipendente addetto ovvero sottoscritte e presentate unitamente a copia fotostatica non autenticata di un
documento di identità del sottoscrittore.
Informativa ai sensi dell’art. 13 del D. l.vo 196/2003:
i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e
verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.
MODELLO “A”
2009_VER 3
lì, ________________________
Spett.le PROVINCIA DI CUNEO
Ufficio Caccia Pesca Parchi
Corso Nizza n. 21
12100
CUNEO
SIG.
DITTA (Ragione Sociale)
_______________________________
_______________________________
nato a
il
Sede Legale
residente in Via
Città
Città
Cod. Fiscale (obbligatorio) _____________________
Cod. Fiscale (obbligatorio) __________________
Partita IVA ________________________
Partita IVA ________________________
Nr. Telefono ____________ Nr. FAX _________
Nr. Telefono ____________ Nr. FAX _________
Il sottoscritto si obbliga a comunicare tempestivamente alla Provincia di Cuneo ogni variazione di
residenza onde permettere all’Ente il corretto adempimento degli obblighi tributari.
Firma
(Nel caso di ditta firma del Presidente o del Legale Rappresentante)
Si prega voler estinguere i mandati di pagamento da emettersi a nostro favore nel modo
sottoindicato, esonerando la Provincia di Cuneo da ogni responsabilità per il pagamento effettuato
conformemente a detta richiesta (segnare con una X il modo prescelto e compilare con scrupolosa
attenzione le parti interessate):

Accredito su c/c. bancario/postale COD. IBAN:
(l’intestazione del conto deve corrispondere esattamente a quella della Ditta e non deve essere un
conto a Risparmio)
Nel caso di pagamento all’estero è necessario il cod. IBAN completo, comprensivo di
cod. SWIFT o BIC

Riscossione diretta presso gli sportelli di agenzie/filiali del Tesoriere Provinciale – UNICREDIT
BANCA
Cognome e Nome ___________________________________________________________
Codice Fiscale: _____________________________________________________________
Luogo e data di nascita _______________________________________________________
In qualità di presidente/legale rappresentante

Assegno circolare non trasferibile a favore del creditore (costo indicativo E. 11,00)
Si prende atto che le eventuali spese di riscossione, risulteranno a totale carico del
destinatario
_________________________________
(firma)
(Nel caso di ditta firma del Presidente o del Legale Rappresentante)
N.B. I dati contenuti nel presente documento verranno trattati nel rispetto del D.lgs. 30/06/2003 n. 196 “Codice
in materia di protezione dei dati personali” e s.m.i..
ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE DELLA DOMANDA DI ACCESSO AL FONDO DI SOLIDARIETA’ A FAVORE
DEI SOGGETTI COINVOLTI IN SINISTRI STRADALI CON FAUNA SELVATICA UNGULATA
AI SENSI DELL’ART.4 DELLA L.R. 9/2000 E S.M.I E DEL D.P.G.R. 12/R DEL 14/07/2008
Accedono al fondo di solidarietà di cui al DPGR 12/R del 14/07/2008 i soggetti coinvolti in sinistri stradali con
fauna selvatica ungulata avvenuti dal 01/12/2007.
I proprietari di veicoli idonei alla circolazione su strada immatricolati nella Regione Piemonte o in regola con
il pagamento della tassa automobilistica a favore della Regione stessa e che sono stati coinvolti in sinistri
stradali con fauna selvatica ungulata, vale a dire cinghiale, cervo, capriolo, daino, muflone, camoscio e
stambecco su strade statali, regionali, provinciali e comunali, ad esclusione delle strade private, a gestione
privata o date in concessione (autostrade, tangenziali, ecc.), possono chiedere un contributo per i soli danni
materiali del veicolo alla Provincia. Sono esclusi dal contributo suddetto coloro i quali siano già titolari di
copertura assicurativa sul veicolo a garanzia del rischio collisione con animali selvatici.
L’ammontare del fondo è determinato annualmente dalla Regione in sede di predisposizione del bilancio di
previsione e l’entità del contributo è definito annualmente dalla Provincia in percentuale calcolata sulla
base del fondo disponibile e dell’ammontare complessivo dei danni accertati. Il limite massimo del singolo
contributo è definito in misura non superiore a 10.000 euro o del valore commerciale del veicolo in caso di
rottamazione e cancellazione dal PRA; non saranno invece considerati danni uguali o inferiori a euro 200.
L’accesso al fondo è ammesso solo in presenza dell’animale morto o ferito, il cui ritrovamento è accertato
con verbale redatto dai soggetti che espletano servizi di polizia stradale di cui all’art. 12 del d.lgs.285/92 e
smi o dal personale di vigilanza faunistico-ambientale della Provincia, o dal personale dell’azienda sanitaria
locale incaricato della vigilanza, intervenuti sul luogo del sinistro. Nel caso di mancato ritrovamento
dell’animale morto o ferito, fermo restando il requisito di impatto tra l’autoveicolo e l’animale, è necessario
che dal verbale di cui sopra si evinca con certezza il nesso causale dell’evento. E’ facoltà di questa
Amministrazione, in mancanza del verbale summenzionato e in presenza di documentazione chiara,
richiedere al Servizio di Vigilanza competente un’ulteriore verifica al fine di accertare la prova inconfutabile
della causa di sinistro così come previsto dall’art. 9 del DPGR 12/R del 14/07/2008.
Per accedere al fondo di solidarietà il proprietario del veicolo coinvolto in un sinistro stradale causato da
ungulato deve presentare domanda alla Provincia, Ufficio Caccia Pesca Parchi, Corso Nizza n. 21, 12100
Cuneo entro trenta giorni dall’evento utilizzando il modello predisposto, compilato in ogni sua parte e
sottoscritto. In caso di spedizione, fa fede il timbro postale.
A pena di inammissibilità deve essere allegato:
1. preventivo di spesa per i danni materiali del veicolo
2. copia del verbale redatto dai soggetti di cui all’art. 12 del d. lgs 285/92 e smi che espletano servizi di
polizia stradale o dal personale di vigilanza faunistico-ambientale della Provincia o da un funzionario
dell’Azienda Sanitaria Locale. Qualora, per la gravità dell’evento, i soggetti di cui sopra, non possano
fornire copia del verbale entro i 30 giorni dall’evento, l’interessato produce, ai sensi del DPR
445/2000 una dichiarazione sostitutiva attestante l’impedimento a presentare copia del verbale. In
tal caso lo stesso deve essere prodotto, in copia, entro i 15 giorni dalla sua ricezione.
3. Dichiarazione sostitutiva di atto notorio (allegato al modello della domanda) compilato e sottoscritto
4. Fotocopia di un documento di riconoscimento valido del richiedente l’accesso al fondo di solidarietà
Alla domanda deve altresì essere allegato il modello “A” per la scelta delle modalità di pagamento
debitamente compilato e firmato in ogni sua parte.
Non saranno prese in considerazione istanze incomplete o presentate fuori termine.