Richiesta scarico acque provenienti da impianti Well Point

Richiesta per lo scarico di acque provenienti
da impianti Well-Point
N° AVVISO
CODICE CLIENTE VERITAS
1
0
0
Marca da bollo di
16,00 €
0
compilazione a carico VERITAS
Il/La sottoscritto/a:
PERSONE FISICHE
Cognome
Nome
Indirizzo
Civ.
Cap
Comune
Provincia
Partita IVA
Codice Fiscale
Recapito telefonico
in qualità di:
Località
Fax
proprietario
e-mail
legale rappresentante
altro
..................................
della società/condominio
PERSONE GIURIDICHE
Indirizzo sede legale
Recapito telefonico
Civ.
Cellulare
Indirizzo sede amministrativa (se diversa dalla legale)
Recapito telefonico
Cap
Località
e-mail
Civ.
Cap
Fax
Località
e-mail
Partita IVA
Codice Fiscale
Iscrizione registro imprese n.
data
Repertorio economico amministrativo n.
data
CCIA di
CHIEDE*
il rilascio autorizzazione allo scarico delle acque provenienti dall’impianto Well-Point
per il cantiere sito in:
Indirizzo
Civ.
Cap
Località
con scarico in via:
* Disposizioni di riferimento:
D.Lgs 03.04.2006, n. 152 successive modifiche ed integrazioni,
Delega Prot. N. 460 del 29/04/2008 rilasciata dall’ Ambito Territoriale Ottimale “Laguna di Venezia” al gestore Veritas S.p.A.,
Regolamento di Fognatura approvato dall’Assemblea d’Ambito Territoriale Ottimale “Laguna di Venezia” in vigore scaricabile d al sito www.atolagunadivenezia.it
Servizio Clienti Veritas : Numero Verde 800.466.466
Riviera del Brenta e Miranese: Dolo - Via Arino 2
Chioggia: Sottomarina (VE) Viale Po, 6/d
Venezia Centro Storico: S. Croce 489 Mestre: Via Dante, 5
Mogliano Veneto: Via Pia, 1
Cavallino Treporti: Via Fausta 71/a
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Richiesta per lo scarico di acque provenienti
da impianti Well-Point
Dati del cantiere e condizioni di scarico:
Da realizzare come da Permesso di Costruire n._____________________ del_______________
Volume di scavo interessato dall’emungimento mc _______________
Pompe installate n. ____________
Periodo interessato dall’attività di emungimento dal ____________al____________
Dichiara
1. Che nella zona in cui sorge il cantiere non esiste la possibilità di scaricare le acque emunte in fossati o in
canalizzazioni recapitanti in acque superficiali
2. Che lo scarico delle acque avverrà senza determinare situazioni di rigurgito della fognatura. Ove queste si
verificassero la Ditta interverrà riducendo prontamente la portata
3. Che le acque saranno scaricate in fognatura previo adeguato trattamento di dissabbiatura.
ed inoltre
(Barrare le caselle interessate)
Che l’area in cui sorge il cantiere non è soggetta a bonifica ai sensi del D.Lgs. 152/06 Parte Quarta Titolo
V.
Che l’area in cui sorge il cantiere è soggetta a bonifica ai sensi del D.Lgs. 152/06 Parte Quarta Titolo V. e
che lo scarico delle acque in fognatura è richiesto in conformità ad esplicita autorizzazione insita nel
Progetto di Messa in Sicurezza di Emergenza e/o di Bonifica approvato dalla “Conferenza dei Servizi ex
accordo per la Chimica di Porto Marghera” oppure dal “Ministero dell’Ambiente” con documento prot.n.
…………………... del …………
Chiede inoltre che:

la fattura sia intestata a:
Cognome e Nome
Ragione sociale/condominio
Indirizzo
Civ.
Comune
Partita IVA

Cap
Località
Provincia
Recapito telefonico
Codice Fiscale
tutta la documentazione venga inviata presso l’indirizzo (se diverso da quello del richiedente)
Cognome
Nome
Indirizzo
Civ.
Cap
Comune
Località
Provincia
Servizio Clienti Veritas : Numero Verde 800.466.466
Riviera del Brenta e Miranese: Dolo - Via Arino 2
Chioggia: Sottomarina (VE) Viale Po, 6/d
Venezia Centro Storico: S. Croce 489 Mestre: Via Dante, 5
Mogliano Veneto: Via Pia, 1
Cavallino Treporti: Via Fausta 71/a
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da impianti Well-Point
Documentazione da allegare alla domanda:
a) n. 1 copia concessione edilizia o permesso di costruire
b) n. 1 copia dell’estratto catastale con indicato il Foglio e il Mappale;
c) n. 1 copia della planimetria in scala adeguata dell’area di pertinenza con indicato lo schema dell’impianto
well-point, il posizionamento della/e pompa/e e l’indicazione del perimetro e la profondità di scavo;
Nel caso in cui l’area di cantiere è soggetta a bonifica ai sensi del D.Lgs. 152/06, allegare anche:
a) n. 1 descrizione dettagliata di eventuali prescrizioni, riguardanti le acque emunte da scaricare in fognatura,
previste nelle autorizzazioni citate al predetto D.Lgs.
b) n. 1 copia della specifica tecnica recante le caratteristiche chimico-fisiche del refluo
Per comunicazioni
Tel.
Fax
Per situazioni urgenti
Tel. con reperibilità continuativa (compresi festivi e ore notturne):
Fax
DICHIARA



di aver preso conoscenza del regolamento di fognatura approvato dall’Assemblea d’Ambito Territoriale Ottimale
“Laguna di Venezia” in vigore (scaricabile dal sito www.atolagunadivenezia.it) e di accettare ed osservare
integralmente le condizioni generali e le disposizioni contenute.
di essere stato informato delle finalità e delle modalità di trattamento cui sono destinati i dati personali, i propri diritt i in
ordine alla tutela degli stessi, del nominativo del Responsabile del Trattamento, nonché degli altri elementi previsti
dall’art.13 del D.Lgs n. 196/03.
di essere consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali previste dall’art.76 del DPR n. 445/2000 pe r false
attestazioni e dichiarazioni mendaci.
Data,
Firma …………………………………………………….
(del richiedente)
Servizio Clienti Veritas : Numero Verde 800.466.466
Riviera del Brenta e Miranese: Dolo - Via Arino 2
Chioggia: Sottomarina (VE) Viale Po, 6/d
Venezia Centro Storico: S. Croce 489 Mestre: Via Dante, 5
Mogliano Veneto: Via Pia, 1
Cavallino Treporti: Via Fausta 71/a
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da impianti Well-Point
All.1 - MODALITÀ DI PRESENTAZIONE E IMPORTI DI PAGAMENTO DELLA RICHIESTA
La presentazione della richiesta compilata e firmata deve essere effettuata presso gli sportelli del Servizio Clienti delle
seguenti Unità Locali VERITAS:
CHIOGGIA:
Sottomarina, Viale Po, 6/d da lunedì a venerdì 8.30-12.30 e martedì 14.30-17.30
MOGLIANO V.TO:
Via Pia, 1
da lunedì a venerdì 8.30-12.30 martedì e giovedì 14.30-16.30
R.BRENTA MIRANESE: Dolo - Via Arino, 2
VENEZIA:
da lunedì a venerdì 8.30-12.30; martedì, mercoledì e giovedì 14.00-17.00
Centro Storico:
S. Croce, 489
da lunedì a venerdì 8.30-12.30
o Mestre:
Via Dante, 5
da lunedì a venerdì 8.30-12.30
o Cavallino Treporti: Via Fausta, 71/a da lunedì a venerdì 8.30-12.30
Il pagamento deve essere intestato a VERITAS S.p.A. e può essere effettuato per:
Chioggia:
c/c bancario Intesa Sanpaolo
c/c postale
IBAN IT26G0306920910074000142440
139303
Mogliano Veneto:
c/c bancario UniCredit
c/c postale
IBAN IT58J0200811758000002333127
10395309
Riv. Brenta Miranese: c/c bancario Intesa Sanpaolo
c/c postale
IBAN IT67X0306936084074000127634
12168308
Venezia:
IBAN IT62U0306902114067000500062
10395309
c/c bancario Intesa Sanpaolo
c/c postale
In alternativa il pagamento può essere effettuato presso gli sportelli VERITAS abilitati tramite POS.
La causale da indicare è: “Acconto istruttoria e sopralluogo domanda di autorizzazione all’allacciamento e scarico WellPoint immobile di via
civ.
Cod.Fisc
Località
Sig
Le tariffe sono:
PER AUTORIZZAZIONE ALLACCIAMENTO E SCARICO ALLA RETE FOGNARIA
(importi comprensivi di iva 10%)
tipologia
Istruttoria pratica
importi
€ 77,00 di acconto alla presentazione domanda
€ 154,00 a saldo prima del rilascio autorizzazione
Tariffa scarico
€ x m3 al giorno* x giorni di scarico** x n. pompe
Costo predisposizione allacciamento
Secondo tariffario Veritas
3
(*) La quantità dei m d’acqua da scaricare viene calcolata adottando una portata forfettaria diversa nelle varie UL
VERITAS.
(**) Viene considerato un giorno completo di 24 ore, indipendentemente dal tempo reale di scarico dell’impianto.
Inoltre il periodo di scarico viene conteggiato in modo continuativo per i giorni naturali e consecutivi senza
considerare interruzioni.
Nel caso vi siano interruzioni prolungate dell’impianto di almeno tre giorni consecutivi la ditta dovrà avvisare Veritas
spa per effettuare insieme la verifica sul posto e attestare il reale fermo impianto e il successivo riavvio.
IMPORTANTE: LO SCARICO SI CONSIDERA CESSATO QUANDO VIENE TOLTA FISICAMENTE LA POMPA.
Non è sufficiente scollegare elettricamente ed idraulicamente la pompa stessa. Il richiedente deve comunicare
tempestivamente a Veritas la cessazione dell’impianto affinché si provveda ad effettuare il sopralluogo. La
cessazione dello scarico deve essere certificata da un tecnico di Veritas direttamente in cantiere alla presenza di un
addetto dell’impresa o del committente.
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Riviera del Brenta e Miranese: Dolo - Via Arino 2
Chioggia: Sottomarina (VE) Viale Po, 6/d
Venezia Centro Storico: S. Croce 489 Mestre: Via Dante, 5
Mogliano Veneto: Via Pia, 1
Cavallino Treporti: Via Fausta 71/a
Pagina 4 di 4
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