Fattori di rischio e management delle infezioni urinarie in

INFEZIONI VIE
URINARIE IN
GRAVIDANZA
Nicola Strobelt
Patologia della Gravidanza e Diagnosi Prenatale, OORRBG
Infezioni vie urinarie in gravidanza
Infezioni batteriche più comuni in gravidanza.
Classificazione:
Batteriuria asintomatica
Infezione vie urinarie (IVU) bassa o Cistite acuta
Infezione vie urinarie (IVU) alta o Pielonefrite acuta



2
Infezioni vie urinarie in gravidanza

Fattori di rischio materni:







3
Modificazioni fisiologiche del tratto urinario indotte dalla
gravidanza (stasi urinaria)
Anomalie apparato urinario (incompetenza valvole vescicouretrali, calcoli tratto urinario)
Diabete mellito
Obesità
Trait talassemico
Anomalie neurologiche (danno midollo spinale)
Ripetuti cateterismi vescicali
Infezioni vie urinarie in gravidanza

Agenti patogeni:







4
75-90% E.Coli
(resistenza a pH acido, rapida divisione nelle urine,
presenza di adhesins, produzione di fattori inibitori la peristalsi ureterica e la
fagocitosi)
Enterobacter
Enterococcus
Proteus mirabilis
Klebsiella
Pseudomonas
Streptococco gruppo B
Batteriuria asintomatica in gravidanza


Colonizzazione batterica del tratto urinario in assenza di
sintomi urinari.
Prevalenza:




5-6% in donne sessualmente attive
2.5-15% in donne in gravidanza (il 40% svilupperanno IVU se non trattate)
Maggiore incidenza in associazione a razza afro-americana,
multiparità e trait talassemico.
Diagnosi:
Urinocoltura: batteriuria significativa (carica batterica > 100.000

colonie/ml), possibilmente due campioni consecutivi.


5
Stick urine (Sn 50%): Proteinuria, ematuria, nitriti, esterasi leucocitaria.
Dipslide test: LR+ 225, LR- 0.02
Batteriuria asintomatica in gravidanza




6
La batteriuria asintomatica (BA) in gravidanza se non trattata nel
30-40% dei casi evolve a IVU sintomatica.
Il trattamento della BA previene circa il 70% dei potenziali casi di
IVU sintomatiche.
Studi controllati randomizzati in donne con BA non trattata vs
donne senza BA riportano un aumento del 2-28% di rischio di
pielonefrite in gravidanza e un aumento del 2-13% di rischio di
parto prematuro.
Raccomandazione RCOG (UK) e USPSTF (USA): urinocoltura di
routine precocemente in gravidanza (16^sg) per identificare e
trattare la batteriuria significativa, al fine di ridurre il rischio di
pielonefrite materna e di parto prematuro. [A]
Batteriuria asintomatica in gravidanza


Una review sistematica di 14 studi randomizzati controllati in
donne con BA in gravidanza (antibiotico vs no trattamento o
placebo) ha dimostrato nelle donne sottoposte ad
antibioticoterapia una riduzione di rischio di parto prematuro
o basso peso alla nascita (OR 0.60; IC95%:0.45-0.80) e una
riduzione di rischio di sviluppo di pielonefrite (OR 0.24;
IC95%:0.19-0.32). (Cochrane Database of Systematic Review 2002;(3):1-5)
Una review sistematica che ha confrontato un trattamento
antibiotico a dose singola vs ciclo di 4-7 gg nelle BA in
gravidanza, non ha dimostrato una differenza significativa nella
prevenzione del parto prematuro o della pielonefrite. (Cochrane
Database of Systematic Review 2001, aggiornamento 2006)
7
Batteriuria asintomatica in gravidanza
Antibioticoterapia: Singola dose:
Amoxicillina 3g
Ampicillina 2g
Cefalosporine 2g
Nitrofurantoina 200mg
Sulfamidici 2g
Ciclo di 3gg:
Amoxicillina 500mg X 3/die
Ampicillina 250mg X 4/die
Cefalosporine 250mg X4/die
Nitrofurantoina 50-100mg X 4/die
Altro:
Nitrofurantoina 100mg X 4/die per 7-14gg










8
• Non differenze fra fosomicina, cefalosporine,
penicilline e nitrofurantoina in termini di efficacia
•Scelta de eseguirsi sul singolo caso
•Valutare trimestre di gravidanza, costi, sensibilità dei
germi nelle varie aree geografiche
9
Batteriuria asintomatica in gravidanza



Nel 30% delle donne con BA si verificano infezioni ricorrenti.
La ricorrenza può essere causata da una recidiva (medesimo
microorganismo a distanza < 6 settimane dalla prima infezione)
o da una reinfezione (differente microorganismo a distanza > 6
settimane dalla prima infezione)
Trattamento recidiva:
Nitrofurantoina 100mg X 4/die per 21gg
Nitrofurantoina 100mg/die fino al termine di gravidanza
(in caso di recidive persistenti)


10
Batteriuria asintomatica in gravidanza
11
Cistite acuta in gravidanza



Infezione delle basse vie urinarie (Cistite nel 90% dei casi).
Prevalenza: 1% gravidanze; insorgenza nel 60% dei casi
dopo urinocoltura di screening negativa.
Segni e sintomi:





Pollachiuria, urgenza minzionale
Disuria
Dolore sovrapubico
Ematuria, piuria
Diagnosi:
Urinocoltura: batteriuria significativa
Stick urine (Sn 50%): Proteinuria, ematuria, nitriti, esterasi


leucocitaria.
12
Cistite acuta in gravidanza
Antibioticoterapia:
Ciclo di 7-10gg:
Ampicillina 250mg X 4/die
Cefalosporine 250mg X4/die
Nitrofurantoina 50-100mg X 4/die



Ciclo di 3gg:
Amoxicillina 500mg X 3/die
Ampicillina 250mg X 4/die
Cefalosporine 250mg X4/die
Nitrofurantoina 50-100mg X 4/die




13
97%
guarigione
Cistite acuta in gravidanza

14
La presenza di sintomi urinari (pollachiuria, urgenza,
disuria e piuria) in associazione ad urinocoltura sterile
può essere conseguenza di uretrite causata da Chlamydia
Trachomatis; coesistenza con cervicite.

Tampone cervicale, ricerca con PCR su urine.

Terapia con Eritromicina 500mg X 4/die per 7gg.
Cranberry in gravidanza e allattamento







Azione: antocianidina, inibizione dell’adesione di E.coli
all’urotelio
Provata efficacia nella prevenzione delle infezioni
Attenuazione della sintomatologia cistitica
Possibili effetti preventivi o terapeutici per ulcera gastrica e
periodontiasi
Nessuno studio nella letteratura evidence-based dimostra
sicurezza o controindicazione in gravidanza o in allattamento
Incremento degli ossalati urinari alle dosi terapeutiche,
controindicazione nella nefrolitiasi
Sintomi gastroenterici da sovradosaggio
15
PROBIOTICI
The role of lactobacillus probiotics in the treatment or
prevention of urogenital infections. A systematic review


25 studi







18 sulla prevenzione o trattamento delle infezioni
7 sulla prevenzione della colonizzazione vaginale
Dati incoraggianti sull’uso in gravidanza per la prevenzione dei fenomeni
di atopia
Efficace per il trattamento della vaginosi batterica
Inefficace per il trattamento della candidiasi vaginale
Inefficace per il trattamento delle infezioni delle vie urinarie
Scarsi risultati di efficacia per la prevenzione delle ricorrenze delle
infezioni delle vie urinarie
16
Abad et al. J Chemother 2009;21:243-52.
Pielonefrite in gravidanza







17
Infezione delle alte vie urinarie che rappresenta una tra le
più comuni complicanze severe della gravidanza.
Prevalenza: 1-2% gravidanze.
RR di 20-30 nelle gravide con batteriuria asintomatica.
Ricorrenza: 10-18% durante la stessa gravidanza.
Interessamento bilaterale nel 50% dei casi.
Rischio di complicazioni che mettono a rischio la gestante
Può richiedere approccio multidisciplinare
Pielonefrite in gravidanza: diagnosi

Segni e sintomi:








Iperpiressia (T>38°C) con instabilità termica (picchi iperpiressia
-42°C- alternati a ipotermia -34°C-)
Dolore al fianco
Dolorabilità in regione lombare (Giordano +)
Nausea, vomito
Disuria, pollachiuria
Brivido scuotente
Esame urine, urinocoltura (batteriuria significativa)
Emocromo (leucocitosi, anemia), ↑PCR, elettroliti,
creatininemia (nel 25% dei casi alterazioni transitorie della
funzione renale)

Emocoltura

18
(Se T>38,5°C e/o brivido scuotente)
Batteriemia presente in circa il 15% dei casi di pielonefrite acuta in
gravidanza.
Pielonefrite in gravidanza: dd

Diagnosi differenziale:

In gravidanza:






In puerperio:


19
Minaccia di parto prematuro
Corionamniosite
Appendicite
Abruptio placentae
Mioma colliquato
Endometrite
Cellulite pelvica
Pielonefrite in gravidanza: uropatogeni
Urinocoltura:

carica batterica > 100.000 colonie/ml
agente batterico: E.Coli (77%), Klebsiella (11%), Enterobacter (4%),
Proteus (4%), altri (4%).


Williams, 2004
20
I trim
II trim
III trim
Totale
n
77 (21%)
206 (55%)
88 (24%)
371
Escherichia Coli
70 (91%)
171 (83%)
66 (75%)
307 (83%)
Klebsiella-Enterobacter
0
11 (5%)
2 (2%)
13 (3%)
Proteus
0
5 (2%)
3 (3%)
8 (2%)
Altri (GBS, Gram+)
7 (9%)
19 (10%)
17 (20%)
43 (12%)
Hill et al. Am Coll Ob Gyn, Jan 2005
Pielonefrite in gravidanza: fattori di rischio

Fattori di rischio materni:







21
Anomalie apparato urinario (incompetenza valvole vescicouretrali, calcoli renali)
Diabete mellito
Trait talassemico
Anomalie neurologiche (danno midollo spinale)
Età giovane (media 20-25 aa)
Nulliparità
Batteriuria asintomatica e/o episodi di infezioni delle vie
urinarie ricorrenti
Pielonefrite in gravidanza: terapia

Trattamento convenzionale











22
(inpatient management)
Ospedalizzazione
Esame urine, urinocoltura
Emocromo, elettroliti, creatininemia
Stretto monitoraggio segni vitali (pa, FC, T, bilancio liquidi inputoutput)
Idratazione ev (garantire output urinario di almeno 30ml/h)
Tp antibiotica ev
RX se comparsa di dispnea e tachipnea
Ripetizione emocromo, elettroliti, creatininemia dopo 48 h
Passaggio a tp antibiotica per os se apiressia
Dimissione dopo 24h di apiressia con tp antibiotica a domicilio (710gg)
Urinocoltura una settimana dopo sospensione tp antibiotica
Williams, 2004
Pielonefrite in gravidanza: antibioticoterapia







23
Ampicillina/Sulbactam ev 3gr/8h
Ampicillina ev 1-2 gr/6h + Gentamicina ev 2mg/kg poi
1.7mg/kg in 3 dosi
Gentamicina ev 2mg/kg poi 1.7mg/kg in 3 dosi
Cefazolina ev 1-2gr/6-8h
Ceftriaxone ev o im 1-2gr/24h
Mezlocillina ev 3gr/6h
Pipercillina ev 4gr/8h
Jolley, Wing. Drugs 2010
Pielonefrite in gravidanza: antibioticoterapia
“Studio randomizzato di 3 regimi antibiotici per il trattamento
della pielonefrite acuta in gravidanza”
Campione di 179 donne con diagnosi di pielonefrite in gravidanza
(<24sg)
3 regimi antibiotici:
Ampicillina ev 2gr/4h + Gentamicina ev 2mg/kg poi
1.7mg/kg/8h
Cefazolina ev 1gr/8h
Ceftriaxone im 1gr+1gr dopo 24h poi Cefalexina per os
500mg/6h
Ospedalizzazione. Dimissione dopo 48h di apiressia con Cefalexina
per os 500mgx4/die per 10gg. Nitrofurantoina per os
100mg/die fino a 6 settimane post-partum.


1.
2.
3.
24
Wing et al. Obst Gynecol, Aug 1998
Pielonefrite in gravidanza: antibioticoterapia
 Esiti materni:
25
AmpicillinaGentamicina
Cefazolina
Ceftriaxone
p
n
62
58
59
T alla defervescenza (h)
10 (0-64)
12 (0-76)
12 (0-168)
0.67
T alla risoluzione
dolorabilità lombare (gg)
2.5+/-1.2
2.3+/-0.9
2.1+/-1.2
0.30
T ospedalizzazione (gg)
3.3+/-1.1
3.4+/-1.3
3.1+/-2.2
0.24
Prolungato decorso
febbrile
6 (9.7%)
4 (6.9%)
6 (10.1%)
0.80
Cambiamento tp
antibiotica
0
2 (3.4%)
4 (6.8%)
0.12
Wing et al. Obst Gynecol, Aug 1998
Pielonefrite in gravidanza: antibioticoterapia
 Esiti neonatali:
AmpicillinaGentamicina
Cefazolina
Ceftriaxone
n
57
50
52
EG al parto (sg)
38.5+/-4.1
38.1+/-3.6
38.6+/-2.9
0.76
Parto prematuro
3 (5.3%)
5 (10.0%)
3 (5.8%)
0.58
Peso alla nascita (gr)
3373+/-494
3140+/-554
3304+/-509
0.08
Ricovero neonatale
9 (15.8%)
11 (22.0%)
12 (23.1%)
0.59
T di ricovero neonatale (gg)
5 (3-11)
8.5 (1-75)
6.5 (2-30)
0.63
26
p
Wing et al. Obst Gynecol, Aug 1998
Pielonefrite in gravidanza: terapia

Trattamento ambulatoriale

Osservazione ospedaliera:







Valutazione condizioni cliniche e parametri vitali (Pa, T, FC)
Esame urine, urinocoltura, emocromo elettroliti, creatininemia
Idratazione ev
I dose Ceftriaxone im 1gr
NST se >24 sg
Dimissione
Follow up ambulatoriale:







27
(outpatient management)
Rivalutazione condizioni cliniche e parametri vitali (Pa, T, FC)
II dose Ceftriaxone im 1gr (dopo 24h)
Se persistenza sintomatologia Ceftriaxone im 1gr ogni 24h (max 5 dosi)
Se risoluzione sintomatologia Cefalexina per os 500mg X 4/die per 10 gg
Follow up clinico e urinocoltura entro 15 gg dalla sospensione tp antibiotica
Urinocoltura mensile fino al parto
Nitrofurantoina per os 100mg/die fino a 4-6 settimane post-partum.
Wing et al. Drugs 2001
Pielonefrite in gravidanza: terapia

Outpatient management: criteri di esclusione









28
Diagnosi di pielonefrite nel III trimestre (>24 sg)
Sintomatologia importante (febbre>38°C, severa nausea e
vomito)
Infezioni ricorrenti alte vie urinarie
Segni di sepsi (tachipnea, tachicardia, ipotensione)
Immunocompromissione
Patologie mediche severe sottostanti (diabete, nefropatia)
Concomitante minaccia di parto prematuro
Storia pregressa di abuso di sostanze
Diagnosi dubbia
Wing et al. Drugs 2001
29
Pielonefrite in gravidanza: terapia

Trattamento delle pz non-responders:


In circa il 95% dei casi di pielonefrite in gravidanza si ha apiressia
entro 72 h dall’inizio della tp antibiotica (trattamento conservativo)
In circa il 5% dei casi si ha fallimento del trattamento conservativo:






30
Non risoluzione segni di infezione dopo 48 h (iperpiressia persistente)
Dolore intrattabile
Compromissione funzionalità renale (aumento Cr)
Ostruzione ureterale documentabile con ecografia renale + doppler
(assenza jet sign)
Interessamento sistemico (es sepsi, ARDS)
In tali pz è indicato posizionamento stent uretrale double-J sotto
guida ecografica
Williams, 2004
Pielonefrite in gravidanza: terapia
“Trattamento idronefrosi sintomatica in gravidanza”

Campione di 56 casi di idronefrosi sintomatica in gravidanza (tot
30.552 donne in gravidanza)
Trattamento conservativo:







Valutazione clinica
Ecografia renale
Emocromo, creatininemia, esame urine, urinocoltura
Idratazione ev
Tp analgesica
Tp antibiotica ev (Cefuroxime e Gentamicina)
Se fallimento trattamento conservativo:


31
Posizionamento stent ureterale double-J sotto guida ecografica
(rimozione 4-6 settimane dopo il parto)
Fainaru et al. BJOG, Dec 2002
Pielonefrite in gravidanza: terapia
Parametro
Tp conservativa
Posizionamento stent ureterale
1
2
3
4
n
56 (0.2%)
Età (aa)
26
29
20
30
30
EG diagnosi (sg)
27.6
(IC95% 26.5-27.6)
28
23
28
26
EG parto (sg)
39.0
(IC95% 38.5-39.5)
39
39
38
34
Primipara
68%
si
si
si
-
Idronefrosi sn
13.5%
-
-
si
-
Idronefrosi dx
86.5%
si
si
si
si
Idronefrosi Igr
73.2%
-
-
-
-
Idronefrosi II gr
19.2%
-
si
-
-
Idronefrosi III gr
7.6%
si
-
si
si
T ospedalizzazione
(gg)
5.3
8
10
16
11
32
4 (7.1%)
Fainaru et al. BJOG, Dec 2002
Pielonefrite in gravidanza: terapia
Risultati:




33
L’idronefrosi sintomatica in gravidanza necessita di
trattamento al fine di evitare effetti dannosi sulla madre e
sul feto.
Nella maggior parte dei casi (92.7%) la sintomatologia si
risolve dopo 2-5 gg di trattamento conservativo
(idratazione, analgesia, antibiotico).
In una minoranza di casi (7.1%), quando il trattamento
conservativo fallisce, il posizionamento di stent ureterale
double-J si rivela essere una metodica semplice e sicura
nella risoluzione della sintomatologia.
Fainaru et al. BJOG, Dec 2002
Pielonefrite in gravidanza: terapia
Follow up



Nel 30-40% dei casi di pielonefrite in gravidanza dopo
trattamento si verificano infezioni ricorrenti
Follow up:


34
Urinocoltura mensile fino al parto
Nitrofurantoina per os 100mg/die fino a 4-6 settimane postpartum
Williams, 2004
Pielonefrite in gravidanza: complicanze





35
Anemia acuta (30-50%)
Insufficienza respiratoria o ARDS (1-8%)
Shock settico
Pielonefriti ricorrenti
Parto prematuro
Anemia acuta in gravidanza

Anemia acuta




Prevalenza: 30-50% dei casi di pielonefrite acuta in
gravidanza
Causata da emolisi indotta da endotossine e non da alterata
produzione di eritropoietina
Ht<30%
Trattamento:
Supplementazione con Fe

36
Insufficienza respiratoria in gravidanza

Insufficienza respiratoria o ARDS:







Prevalenza: 1-8% dei casi di pielonefrite acuta in gravidanza
Maggiore prevalenza in pz in tp con β-agonisti tocolitici o con
eccessiva idratazione ev
Maggiore prevalenza in associazione a infezione da Klebsiella,
FC>110 bpm, T>39.5°C, EG>20 sg
Clinica: dispnea, tachipnea, ipossiemia
RX torace: edema polmonare e interstiziale
Alterazione funzionalità renale (Cr>1.2mg/dl), evidenza di emolisi
(anemia, aumento LDH), piastrinopenia (plt<100.000)
Trattamento:
Ossigenoterapia
Tp diuretica
Monitoraggio parametri vitali e sintomatologia



37
Shock settico in gravidanza

Shock settico: definizioni

SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome): risposta clinica
infiammatoria a un’infezione caratterizzata da 2 o più dei seguenti
criteri:







38
T>38°C o <36°C
FC>90 bpm
FR>20 resp/min
GB>12.000/μl o <4.000/ μl
Sepsi: infezione sospetta o accertata caratterizzata da almeno 2
criteri SIRS
Sepsi severa: sepsi caratterizzata da almeno un danno d’organo
Shock settico: sepsi associata ad ipotensione (Ps<90 mmHg)
Harry et al. Cont Ob Gyn, Mar 2005
Shock settico in gravidanza


Prevalenza: 1/8.338 parti
Cause in gravidanza:
1.
2.
3.
4.
5.

Endometrite post-partum (TC e PV)
Pielonefrite acuta, IVU
Corionamniosite
Aborto settico
Fascite necrotizzante
Agente eziologico:
E.coli, Klebsiella
Streptococco A, B, D
Bacteroides
Stafilococco aureus
Gardnerella, Infezioni polimicrobiche
Mortalità: fino al 28% (inferiore rispetto a pz non gravide)






39
Harry et al. Cont Ob Gyn, Mar 2005
Shock settico in
gravidanza

Precoce-caldo: stato mentale alterato, Nausea, Vomito, Diarrea,
Vasodilatazione (flushing, cute calda), Tachipnea - respiro breve, Instabilità
T°, Ipotensione, Aumento output cardiaco-riduzione resistenze periferiche

Tardivo-freddo: vasocostrizione periferica, Cute fredda-umida, Oliguria,
Cianosi, ARDS, Riduzione output cardiaco-riduzione resistenze periferiche

Secondario-irreversibile: ottundimento sensorio, Anuria, Ipoglicemia,
DIC, Riduzione output cardiaco-riduzione resistenze periferiche, Insufficienza
cardiaca
40
Patogenesi
41
Shock settico in gravidanza:
diagnosi










Emocromo, PLT
Coagulazione, D-dimero
LDH, AST/ALT
Emogasanalisi
Elettroliti, urea, creatinina, glucosio
Esame urine e coltura
Emocoltura, Gram stain
Colture foci sospetti
Rx torace
Esami radiologici per indagare la sede dell’infezione
42
Shock settico: terapia

Trattamento:








43
Stretto monitoraggio parametri vitali (T, FC, FR, Pa, PVC,
sO2)
Tp antibiotica ev (eradicazione infezione)
Tp idrica ev tempestiva ed aggressiva (ripristino circolo)
Supplementazione O2. Eventuale intubazione endotracheale
e ventilazione meccanica
Tp vasoattiva
Tp insulinica intensiva (glc 80-110 mg/dl)
Proteina C attivata (APC)
Espletamento parto: sulla base delle condizioni materne e
fetali
Harry et al. Cont Ob Gyn, Mar 2005
Patogenesi
44
Harry et al. Cont Ob Gyn, Mar 2005
FINE
45