lo scompenso cardiaco percorso diagnostico

LO SCOMPENSO CARDIACO
PERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO PER IL MMG
A cura di Alberto Ciacciarelli e Alessio Micchi
(SIMG-FIMMG ASL 22)
DEFINIZIONE DI SCOMPENSO CARDIACO (SC)
Modernamente lo SC è definito come una condizione clinica complessa, nella quale la disfunzione
ventricolare, conseguenza del danno miocardico, determina un’attivazione neuro-ormonale
generalizzata, che coinvolge:
- il sistema simpatico;
- il sistema Renina-Angiotensina-Aldosterone (RAA);
- il sistema dei peptici natriuretici;
- il sistema citochinico.
CAUSE
Le due cause più frequenti di SC sono la cardiopatia ipertensiva e quella ischemica.
Naturalmente qualsiasi cardiopatia (valvolare, congenita, cardiomiopatie ecc.) può portare allo
scompenso.
EPIDEMIOLOGIA
La prevalenza dello SC è del 20 ‰.
L’incidenza dell’1‰ per anno.
PROGNOSI
La metà dei pazienti muore entro 4 anni, entro un anno se lo SC è grave.
CLASSIFICAZIONE
Dal punto di vista fisiopatologico lo SC viene distinto in:
-
SC sistolico (da deficit della contrattilità);
SC diastolico (da aumentata rigidità, quindi minor compliance, della camera ventricolare
sinistra).
Dal punto di vista clinico, invece, è comunemente adottata la classificazione della N.Y.H.A., che
distingue:
-
Classe I: l’attività fisica abituale non provoca sintomi;
Classe II: l’attività fisica abituale provoca sintomi;
Classe III:l’attività fisica di entità inferiore all’abituale provoca sintomi;
Classe IV: i sintomi sono presenti anche a riposo.
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DIAGNOSI
Si basa su:
-
Presenza di sintomi “suggestivi”: dispnea, affaticabilità, edema;
Presenza di una patologia cardiaca, da ricercarsi con anamnesi, esame obiettivo, esami
strumentali e di laboratorio;
Dimostrazione di un miglioramento con adeguata terapia.
ANAMNESI
-
Sintomi: dispnea da sforzo e/o a riposo, ortopnea/dispnea parossistica notturna, nicturia,
tosse notturna;
Infarto miocardico pregresso;
Angina;
Ipertensione arteriosa;
Diabete mellito;
Patologia valvolare;
Abuso di alcool;
Anemia;
Patologia tiroidea.
ESAME OBIETTIVO
-
Tachicardia;
3° tono;
Soffi;
Rantoli polmonari;
Edemi declivi.
ESAMI STRUMENTALI
-
Elettrocardiogramma (ECG): un ECG normale è estremamente raro in presenza di SC; un
tale reperto mette in discussione la diagnosi di SC;
Rx Torace: l’assenza di cardiomegalia mette in discussione la diagnosi di SC;
Ecocardiogramma: è imprescindibile per la diagnosi di SC. Consente di evidenziare la
disfunzione ventricolare, di precisarne il tipo (sistolica e/o diastolica), di diagnosticare e
quantificare eventuali patologie cardiache sottostanti.
Parametro fondamentale di giudizio della funzione contrattile è la frazione di eiezione (FE)
del ventricolo sinistro, considerata normale quando uguale o superiore al 55%.
E’ uso comune in ecocardiografia definire lievemente ridotta una contrattilità miocardica
nella quale la FE sia tra il 45 e il 55%, mediamente ridotta se tra il 35 e il 45%, severamente
ridotta se inferiore al 35%.
Per quanto riguarda invece la funzione diastolica del ventricolo sinistro, usualmente
l’ecocardiografista descrive un “aumentato contributo atriale al riempimento ventricolare”,
evidente espressione della rigidità del ventricolo e della conseguente sua difficoltà nel
riempirsi.
L’ importanza riconosciuta dell’ecocardiogramma nello SC rende auspicabile la creazione per
il MMG di una “via preferenziale” di accesso a tale indagine diagnostica.
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La proposta è che il MMG formuli il quesito chiaramente sull’impegnativa e, previo accordo con i
colleghi ospedalieri (potrebbe essere individuato un referente tra loro ed essere attivato a riguardo
un numero telefonico diretto), l’esame possa così essere eseguito in un tempo ragionevole (non
superiore ai 15 giorni).
ESAMI DI LABORATORIO
1. Esami ematochimici di routine:
-
emocromo;
creatinina;
albumina;
es. urine;
elettroliti;
TSH ed FT4 (solo se sospetto distiroidismo, fibrillazione atriale, età >ai 65 anni)
2. BNP (Brain Natriuretic Peptide).
Prodotto principalmente dai ventricoli, esso promuove la diuresi (in particolare la natriuresi)
e si oppone all’effetto vasocostrittore del SRA.
La sua produzione aumenta in presenza di disfunzione ventricolare sinistra e il suo dosaggio
consente di identificare precocemente i pazienti ad alto rischio di sviluppare una disfunzione
ventricolare.
La sua utilità (sancita dalle Linee-guida della European Society of Cardiology) sarebbe
quella di fungere da screening nei pazienti con segni e sintomi suggestivi di SC: ove
patologico, indicherebbe in quel paziente l’esecuzione dell’ecocardiogramma.
TERAPIA
Gli obiettivi essenziali della terapia dello SC sono:
1. Eliminare (ove possibile) la causa dello SC;
2. Migliorare i sintomi, quindi la qualità di vita del paziente;
3. Migliorare la sopravvivenza.
Prima di iniziare la terapia, si reputa molto importante considerare l’eventuale presenza di
condizioni favorenti/precipitanti lo SC:
-
aritmie;
infezioni acute;
scarsa compliance ai trattamenti;
ischemia;
farmaci potenzialmente aggravanti una condizione di SC;
alcool;
patologia tiroidea;
anemia;
scompenso diabetico.
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I farmaci “a rischio” nel paziente scompensato vanno considerati:
-
i FANS;
i calcio-antagonisti diidropiridinici (eccetto amlodipina e felodipina);
gli antiaritmici (eccetto l’amiodarone);
i cortisonici;
gli antidepressivi triciclici.
TERAPIA NON FARMACOLOGICA
1. Educazione del paziente e dei familiari:
- spiegare cosa è lo SC e la ragione dei sintomi;
- educare all’autocontrollo quotidiano del peso corporeo (se vi è un aumento >2 Kg in 1-3
giorni va incrementato il diuretico o consultato il medico);
- educare all’autogestione del diuretico;
- spiegare le basi della terapia (farmacologia e non).
2. Vaccinazione antinfluenzale;
3. Abolizione di alcool e fumo;
4. Dieta iposodica (< 3 gr/die): evitare di aggiungere sale ai cibi in tavola, evitare i cibi salati e
conservati, i latticini, mangiare pane senza sale;
5. Restrizione idrica;
6. Attività fisica: nei pazienti delle prime 3 classi NYHA va stimolata un’attività fisica
aerobica (camminare, cyclette) 3-5 volte la settimana, con sedute di 20 minuti ciascuna ad
un’intensità di lavoro pari al 60-65% della frequenza cardiaca massima teorica per l’età (220
- l’età).
TERAPIA FARMACOLOGICA
Va premesso che alcuni farmaci, definiti “di fondo”, hanno dimostrato, in trials clinici controllati e
randomizzati, di essere in grado non solo di migliorare i sintomi dello SC (quindi la qualità di vita),
ma anche di ridurre la mortalità.
Essi sono:
-
gli ACE-inibitori;
i beta-bloccanti (il più studiato è il carvedilolo);
lo spironolattone.
Gli altri farmaci per lo SC (diuretici, digitale, nitrati) sono stati in grado di migliorare i sintomi, ma
non di agire sulla sopravvivenza.
ACE-INIBITORI
Essi sono raccomandati come farmaci di primo impiego nei pazienti con SC, compresi quelli
asintomatici nei quali un ecocardiogramma (eseguito per qualsiasi motivazione) abbia documentato
una disfunzione ventricolare sinistra.
L’efficacia di questi farmaci nello SC pare essere un effetto “di classe”, quindi non esiste una
molecola da preferire rispetto ad un’altra; l’importante è iniziare con il dosaggio minimo e tentare,
quanto più è possibile, di raggiungere i dosaggio massimo (così come fatto nei grandi trials cui si
accennava più sopra).
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Esempi pratici:
-
Enalapril: iniziare con 2.5 mg al dì. Dosaggio cui tendere: 20 mg al dì;
Ramipril: iniziare com 2.5 mg al dì. Dosaggio cui tendere 10 mg al dì;
Captopril: iniziare con 25 mg 3 volte al dì. Dosaggio cui tendere 150 mg al dì.
E’ opportuno controllare dopo 1-2 settimane dall’inizio della terapia creatinina ed elettroliti, da
ripetere poi ad ogni aumento di dose, e poi ancora ogni 3 mesi e, nel prosieguo della terapia, ogni 6.
Nel caso di peggioramento della funzione renale (inteso come incremento della creatinina
plasmatici >a 0.3 mg/dl), il farmaco va sospeso.
Analogamente va sospeso in caso di ipotensione importante (si tollera, in assenza di sintomi, una
pressione arteriosa sistolica fino a 90 mm Hg).
Nel caso questi farmaci fossero iniziati in un paziente che assuma un diuretico, la dose di
quest’ultimo va ridotta prima di inserire l’ACE-inibitore e, inoltre, va verificato che nelle prime fasi
di terapia combinata (diuretico + ACE-inibitore), il diuretico non sia un risparmiatore di potassio.
Va evitato l’uso contemporaneo dei FANS.
In alternativa agli ACE-inibitori (qualora non tollerati) e, secondo un recentissimo studio (Studio
“CHARM”, Lancet 2003), anche in aggiunta ad essi, possono essere utilizzati i sartani.
DIURETICI
Risultano essenziali nello SC quando vi sia ritenzione idrica.
Nella conduzione della terapia diuretica va tenuto ovviamente conto della gravità dei sintomi; essa
condiziona la scelta del tipo di diuretico, il dosaggio e la via di somministrazione.
Nello SC lieve si preferiranno i tiazidici (idroclorotiazide in particolare) per os a dosaggi bassi (2550 mg al dì).
Nello SC moderato andranno usati i diuretici dell’ansa (furosemide in particolare) per os a dosaggi
crescenti.
Nello SC severo i dosaggi per os aumenteranno ulteriormente (potranno raggiungere i 500 mg al dì)
e sarà da valutare anche l’uso della somministrazione ev.
In presenza di edemi il calo ponderale non deve essere >0.5 Kg/die.
E’ essenziale il controllo quotidiano del peso: se vi è un aumento di >0.5 Kg/die per 3 giorni
consecutivi, la dose del diuretico va raddoppiata.
Vanno controllati periodicamente (almeno ogni 6 mesi in un paziente stabile) creatinina, azotemia,
sodio, potassio e magnesio.
Una iponatremia <120 mEq/L rappresenta una condizione di alto rischio, che richiede
l’ospedalizzazione.
Va fatta sempre attenzione all’eventuale disidratazione, evidenziabile sia clinicamente (sete intensa,
pelle e mucose secche, ipotonia dei bulbi oculari, tachicardia, polso filiforme, oliguria), che
laboratoristicamente (aumento sproporzionato dell’azotemia rispetto alla creatininemia).
SPIRONOLATTONE
Alla dose giornaliera di 25 mg (in aggiunta alla terapia standard) ha dimostrato di incidere
positivamente e in maniera significativa sulla sopravvivenza del paziente scompensato in III-IV
classe HYHA (studio “RALES”, N ENGL J MED 1999).
Precauzione è controllare la potassiemia (prima di iniziare e periodicamente).
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BETA-BLOCCANTI
Il loro principale razionale d’uso sta nella dimostrata importanza fisiopatologia dell’attivazione
simpatica nello SC (con conseguente vasocostrizione generalizzata).
Essi devono essere somministrati ai pazienti con SC “stabile”, che sono già in terapia con ACEinibitori e diuretici (+ eventualmente la digitale).
La condizione di “stabilità” è definita dal fatto che da almeno 15 giorni i sintomi del paziente
sono invariati, non vi sono segni obiettivi di ritenzione idrica, e non vi è stata necessità di
incrementare, sempre negli ultimi 15 giorni, la dose del diuretico.
Per iniziare la terapia con il beta-bloccante è opportuno che il paziente, in fase di stabilità clinica,
abbia una pressione arteriosa sistolica di almeno 100 mm/Hg e una frequenza cardiaca di almeno 60
battiti al minuto.
Il beta-bloccante più usato e studiato nello SC, come detto, è il carvedilolo, il cui schema
terapeutico è il seguente:
-
1°-2° settimana: 3.125 mg x 2 al dì;
3°-4° settimana: 6.25 mg x 2 al dì;
5°-6° settimana 12.5 mg x 2 al dì;
7°-8° settimana 25 mg x 2 al dì (nei pazienti fino a 85 Kg di peso);
9°-10° settimana 50 mg x 2 al dì (nei pazienti >85 Kg di peso).
In ogni caso la dose massima raccomandata è quella che consente un beta-blocco ottimale
(frequenza cardiaca tra 50 e 60 battiti al minuto), in assenza di effetti indesiderati.
Le controindicazioni attualmente accettate all’uso dei beta-bloccanti sono:
-
Asma e BPCO con dimostrata reversibilità (almeno 20 %) dopo beta-stimolo;
Bradicardia <50/m’ in assenza di altri farmaci bradicardizzanti;
BAV di 1° grado con PQ >0.28” (o blocchi più avanzati) in assenza di indicazione
all’elettrostimolazione;
Ipotensione grave e/o sintomatica (PAS <80 mm/Hg);
Diabete insulinodipendente;
Grave arteriopatia obliterante.
DIGITALE
Attualmente il suo utilizzo nello SC è limitato a:
-
SC in fibrillazione atriale (per il controllo della frequenza ventricolare);
SC in ritmo sinusale sintomatico nonostante una terapia ben condotta con ACE-inibitori,
diuretici, beta-bloccanti.
Il dosaggio consigliato è 0.125 mg al dì.
Con tale dose appare superfluo l’utilizzo del monitoraggio ematico (digossinemia).
NITRODERIVATI
Possono essere usati nello SC in presenza di angina o dispnea acuta.
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TERAPIA DELLO SCOMPENSO DIASTOLICO
Trovano indicazione tutti i farmaci descritti, ad eccezione della digitale, controindicata.
QUANDO E’ INDICATO IL RICOVERO OSPEDALIERO NEL PAZIENTE CON SC?
1. Edema polmonare acuto;
2. Dispnea a riposo con ortopnea nonostante una terapia farmacologia massimale;
3. Anasarca o severi edemi declivi con segni di grave congestione venosa (turgore giugulare,
epatomrgalia) e/o oligoanuria;
4. Ipotensione arteriosa (PAS <80 mm/Hg) o sincope;
5. Evidenza clinica o strumentale di ischemia miocardica;
6. Refrattarietà alla terapia correttamente condotta;
7. Inadeguata assistenza domiciliare.
FOLLOW-UP DEL PAZIENTE CON SC
1.
2.
3.
4.
Clinico: controllo ogni 6 mesi;
Laboratoristico: controllo ogni 6 mesi;
Elettrocardiogramma: controllo ogni 6 mesi;
Ecocardiogramma: controllo ogni anno.
PROPOSTA OPERATIVA
Con l’obiettivo di tentare di ridurre i ricoveri per scompenso cardiaco, si propone di creare
una rete nel territorio, al fine di seguire a domicilio i pazienti scompensati (in particolare
quelli in classe NHYA 3° e 4°);
Tale rete sarà costituita da MMG con specializzazione in Cardiologia e farà riferimento ad un
gruppo di lavoro formato da Colleghi Ospedalieri della Cardiologia di Bussolengo, dai
Direttori di Distretto, da rappresentanti dei MMG suddetti e da 2 infermieri.
Tali figure professionali, riunite in un vero e proprio gruppo di lavoro, avrà il compito di
curare i contatti fra le varie componenti, di organizzare la rete sul territorio, di curare
l’aggiornamento, di organizzare periodiche riunioni con tutti gli interessati su temi sia
organizzativi che culturali, di programmare incontri periodici di aggiornamento e di revisione
del progetto con tutti i MMG partecipanti al progetto.
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