Lo Scompenso Cardiaco Refrattario Il punto di vista

Michele Correale
SC di Cardiologia Univ
OO.RR Foggia
Lo Scompenso Cardiaco Refrattario
Il punto di vista del cardiologo
New Approach to the Classification of Heart
Failure
A
Stage
Patient Description
High risk for developing
heart failure (HF)




B
C
D
Asymptomatic HF



Symptomatic HF



Refractory
end-stage HF
Hunt SA et al. J Am Coll Cardiol. 2001;38:2101–2113.

Hypertension
CAD
Diabetes mellitus
Family history of cardiomyopathy
Previous MI
LV systolic dysfunction
Asymptomatic valvular disease
Known structural heart disease
Shortness of breath and fatigue
Reduced exercise tolerance
Marked symptoms at rest despite
maximal medical therapy (eg, those who
are recurrently hospitalized or cannot be
safely discharged from the hospital
without specialized interventions)
Classification of HF: Comparison Between
ACC/AHA HF Stage and NYHA Functional Class
ACC/AHA HF Stage
A At high risk for heart failure but without
structural heart disease or symptoms of
heart failure (eg, patients with
hypertension or coronary artery disease)
2113.
B Structural heart disease but without
symptoms of heart failure
C Structural heart disease with prior or
current symptoms of heart failure
D Refractory heart failure requiring
specialized interventions
Hunt SA et al. J Am Coll Cardiol. 2001;38:2101–2113.
NYHA Functional Class
None
I
Asymptomatic
II Symptomatic with moderate exertion
III Symptomatic with minimal exertion
IV Symptomatic at rest
Heart Failure … Acutely Decompensated- Heart
Failure …“End-stage”Heart Failure…
Aterosclerosi
• Fattori di
Rischio HF
• Ipertensione
• Dislipidemia
• Diabete
Ipertrofia VS
Ischemia
mocarfdica
CAD
HF “stage A”
Trombosi
coronarica
HF “ stage “ B
Infarto
miocardico
Tachicardiomio.
Rimodellamento e
Citochine e TNF
insuff. Mitr. funz.
Miocitolisi
e C Apoptosi
Scompenso:
segni clinici
Scompenso
refrattario
ADHF
HF “ stage D “ End Stage
MOF
Exitus
Dzau V. Am Heart J 1991;121:1244-63 ( modificata )
“End-stage” HF and associated sindromes
Smith S.M. and Coll. Anaesth. Int. Care 1996 ; 24: 270-9
McKinlay J. Oh’s Intensive Care Manual
2004 : 113-126
SIRS
risposta
infiammatoria
da citochine
> IL-1 , IL-6 e TNF-a
(spesso associata a sepsi)
CID
coagulazione
intravascolare
> tempo di coagulazione ,
trombocitopenia , < Prot. C e S
< Fibrinogeno , < Antitr. III
MOF
danno multi-organo
non reversibile
acidosi
ipossia , riperfusione ,
microtrombi , apoptosi, danno
epato-renale
ARDS
edema polmonare
non emodinamico
Wedge =
PAPm >
( associata a sepsi )
Profilo del paziente con scompenso cardiaco avanzato
Sono inquadrabili in questo profilo clinico complesso pazienti con:
-SC avanzato: SC caratterizzato da severa disfunzione ventricolare sinistra
(frazione di eiezione ≤ 0.35) e/o da significative alterazioni emodinamiche
(pressione atriale destra > 12 mmHg, pressione capillare polmonare > 20
mmHg, indice cardiaco < 2.2 l/min/m2), con importante limitazione funzionale
(classe NYHA III-IV);
-SC refrattario: SC avanzato che determina sintomi a riposo o nelle attività
minime nonostante terapia orale massimale con i farmaci di documentata
efficacia, ossia con necessità di trattamento infusionale in regime
ospedaliero.
-SC intrattabile: progressivo deterioramento degli indicatori clinici,
strumentali e bioumorali di scompenso di circolo, con necessità d’incremento
del trattamento poliinfusionale.
Percorso del paziente con scompenso cardiaco avanzato
Le ultime linee guida europee raccomandano programmi per la gestione dei pazienti affetti da
scompenso cardiaco, soprattutto se recentemente ospedalizzati o ad alto rischio, finalizzati a
valutare lo stato clinico, ad identificare gli obiettivi e programmare una strategia terapeutica
efficace.
ESC Guidelines on diagnosis and treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008. Eur.Heart J. 2008
Obiettivi dei programmi di intervento:

Ottimizzazione della terapia

Verifica della stabilità emodinamica

Individuazione precoce delle fasi di instabilità
Consensus Conference “Il Percorso Assistenziale del Paziente con Scompenso Cardiaco”
Comitato Regionale Puglia
Percorso del paziente con scompenso cardiaco avanzato
Ruolo della equipe ambulatorio scompenso

Completamento dell’inquadramento diagnostico

Completa stratificazione prognostica

Educazione del paziente

Identificazione dei potenziali fattori determinanti instabilità

Ottimizzazione della terapia cardiovascolare

Identificazione di eventuali comorbilità
Consensus Conference “Il Percorso Assistenziale del Paziente con Scompenso Cardiaco”
Comitato Regionale Puglia
L’ospedale della Rete
Per la presa in carico del paziente con SC avanzato, l’ospedale di Rete
dovrà disporre di un’organizzazione adeguata, generalmente incentrata su
di un ambulatorio dello SC, a cui il paziente fa riferimento nel corso della
valutazione per l’inserimento in lista trapianto cardiaco e/o nel follow-up
in generale. L’assenza di queste dotazioni o di una simile organizzazione,
pur non impedendo la presa in carico del paziente con SC avanzato, rende
difficile una gestione multidisciplinare, personalizzata, orientata sul
problem solving, in continuità assistenziale, almeno nelle fasi più critiche
della malattia.
Il paziente con scompenso cardiaco avanzato
- Il paziente con SC severo è prevalentemente in carico alle cure specialistiche.
-La presa in carico del paziente complesso richiede un ambulatorio dello SC, o
un’équipe medico-infermieristica dedicata.
- Il follow-up dei pazienti con SC severo stabili o che necessitino di
inquadramento diagnostico od ottimizzazione terapeutica può essere svolto da
équipe dedicate alla cura dello SC, mentre pazienti instabili, candidabili al
trapianto cardiaco o in previsione di soluzioni chirurgiche non tradizionali
sono sotto la cura diretta del PTC, in regime di ricovero o di controlli
ambulatoriali ravvicinati secondo necessità.
Tuttavia la maggioranza dei pazienti con SC severo o refrattario non viene
inserita in lista d’attesa o sottoposta a TC, per età avanzata e/o presenza di
comorbilità, e rappresenta una popolazione ad elevata complessità clinica, con
necessità di un programma assistenziale intensivo, specialistico e
multidisciplinare, ad alto utilizzo di risorse umane, strutturali ed economiche.
Percorso del paziente con scompenso cardiaco avanzato
Pazienti Stabili
Rischio Non Elevato
VO2 picco ≥12 ml/Kg/min
FE ≥ 0,25
No congestione RxT
Non rialzo dei PN o < al 50% * o
NT-pro-BNP <2000 pg/mL o
BNP< 500 pg/mL **, ***
visita cardiologica 3 mesi
• ECG, RxT, Eco, VO2 di picco ogni
6 mesi.
• Se candidati a TC: cateterismo
card. destro solo se
peggioramento clinico e riduzione
VO2 di picco ≥ 3 ml/Kg/min e/o
comparsa di pattern restrittivo Eco
Rischio Elevato
VO2 picco ≤12 ml/Kg/min
FE <0,25
Congestione RxT
Rialzo dei PN >50% * o
NT-pro-BNP ≥2000 pg/mL o
BNP> 500 pg/mL **, ***
Pattern restrittivo all’eco
visita cardiologica mensile
• ECG, RxT, Eco, ogni 3 mesi.
VO2 di picco ogni 6 mesi.
• Candidati a TC: cateterismo
card. destro annuale e se
peggioramento clinico e strumentale
Consensus Conference “Il Percorso Assistenziale del Paziente con Scompenso Cardiaco”
Comitato Regionale Puglia
Percorso del paziente con scompenso cardiaco avanzato
Rischio molto elevato
-Pazienti instabilizzati
-Paz in valutazione per alternative non
Convenzionali (es. LVAD)
Follow-up personalizzato secondo le
esigenze cliniche
Consensus Conference “Il Percorso Assistenziale del Paziente con Scompenso Cardiaco”
Comitato Regionale Puglia
Percorso del paziente con scompenso cardiaco avanzato
Ruolo del personale infermieristico
- Follow-up telefonico
-Titolazione dei farmaci
- Gestione delle valutazioni programmate
- Educazione dei pazienti e dei loro familiari dei sintomi, delle terapie
e degli effetti collaterali dei farmaci
- Assistenza domiciliare
- Monitoraggio remoto
Consensus Conference “Il Percorso Assistenziale del Paziente con Scompenso Cardiaco”
Comitato Regionale Puglia
Percorso del paziente con scompenso cardiaco avanzato
Ruolo del Medico di Medicina Generale
- Condivisione con l’ambulatorio scompenso del programma
assistenziale.
- Gestione del paziente nelle fasi di stabilità clinica e dopo la
definizione del suo piano diagnostico terapeutico.
- Supporto ed interazione nella gestione domiciliare.
- Gestione delle problematiche non cardiologiche.
Consensus Conference “Il Percorso Assistenziale del Paziente con Scompenso Cardiaco”
Comitato Regionale Puglia
Scompenso Cardiaco: Trattamento non farmacologico
Terapia Strumentale
Terapia Chirurgica
• AICD
• Trapianto cardiaco
• Stimolazione biventricolare
• CABG
• Assistenza Circolatoria
Meccanica
• Chirurgia riparativa della valvola
mitralica
• Sistemi di assistenza
ventricolare (VAD)
• Ricostruzione ventricolare
chirurgica
• CorCap
Scompenso Cardiaco: Trattamento non farmacologico
Altri Strumenti….interdisciplinari
• Ventilazione non invasiva
• Ultrafiltrazione
Riabilitazione cardiorespiratoria
Restrizione salina (2g/die)
Riduzione dell’apporto di liquidi
Riduzione del Peso Corporeo
CPAP (CONTINOUS POSITIVE AIRWAY
PRESSURE)
Dispositivo Meccanico Ventilatorio capace di mantenere una
Pressione Positiva Continua delle Vie Aeree a valori
controllati per tutta la durata del ciclo respiratorio.
La CPAP previene il collabimento degli alveoli e determina
quindi il risparmio dell’energia che sarebbe necessaria per la
loro riapertura, riducendo in tal modo il lavoro respiratorio,
con minor impegno anche della muscolatura accessoria.
Utilizzo della CPAP nell’insufficienza respiratoria acuta
ipossica da EPA
CPAP (CONTINOUS POSITIVE AIRWAY PRESSURE)
APPARATO CARDIOCIRCOLATORIO
APPARATO RESPIRATORIO
-
Aumenta la P intrator.
Aumenta la CFR
Aumenta la compliance
Riduce il lavoro
Aumenta la ventilazione alveolare
(reclutamento)
Riduce lo shunting intrapolmonare
Riduce la dispnea
-
-
Riduzione del precarico
Riduzione del postcarico (riduzione
della pressione transmurale del
ventricolo sin per aumento della
pressione sulla sua parete)
Riduzione dello shift del setto
interventricolare
Diminuzione delle resistenze
vascolari polmonari
Migliora ossigenazione del sangue arterioso
Migliora la funzione cardiaca nei paz.non precarico dipendenti
L.Brochard Eur.Resp.J.2003;22 suppl.47:31s-37s
EMOFILTRAZIONE
Utilizza apparecchiature assai simili a quelle usate per
l’emodialisi. Il sangue passa in un circuito veno-venoso o
artero-arterioso dove una membrana semipermeabile filtrante
lascia passare l’acqua e soluti con peso molecolare <50.000
Dalton. L’efficacia è limitata nel tempo.
Può essere utile in attesa di trapianto cardiaco,
nell’insufficienza renale evolvente verso l’oliguria, nei paz con
EPA, nei paz con insufficienza refrattaria ed edemi periferici
imponenti.
Ultrafiltrazione (SCUF)
E’ una tecnica che permette la sottrazione di acqua
plasmatica in maniera precisa e controllata.
Ultrafiltrazione lenta (SCUF)
L’ultrafiltrazione è ottenuta mediante un gradiente di pressione,
che causa un passaggio di acqua (ultrafiltrato) dal
compartimento plasmatico a quello dell’ ultrafiltrato.
Pace-Maker
Fino a tempi recenti il loro impiego era limitato a turbe della
conduzione avanzate sintomatiche per sincopi o lipotimie
recidivanti ( BAV 2° e 3°)
Nel BAV 1° la sistole atriale non ha la giusta sequenzialità
con la diastole ventricolare e il riempimento diastolico si
riduce del 10-30% con conseguente calo della gittata
cardiaca, per cui in caso di scompenso cardiaco in fase
avanzata la conseguenza può essere una grave
instabilizzazione correggibile con un PM bicamerale che
stimola in sequenza breve atrio e ventricolo.
Razionale della Terapia di Resincronizzazione Cardiaca
Diffusa fibrosi interstiziale + il tessuto cicatriziale
Eterogenea Propagazione degli Impulsi Elettrici
La contrazione coordinata dipende dalla normale attivazione Elettrica
Comparsa di asincronia di contrazione
(intraventricolare, atrioventricolare ed interventricolare)
↑ Volume telesistolico
Rigurgito mitralico
Allungamento QRS
↓ FE e tempi d’eiezione
Si allunga PQ
Ritardo di attivazione del
Musc Papillare Posteriore
Fusione onde E ed A
Ritardo di attivazione del
Vsn rispetto al Vdx
Terapia di Resincronizzazione Cardiaca: Effetti
Stimolazione Biventricolare
Invertire
Rimodellamento Ventricolare con ↓Volume Ventricolare Sn
e ↑ FE
• ↑ Press. Sistolica Aortica
• ↑ Gittata Sistolica
• ↑ Stroke Volume
• Migliora Classe NYHA
• ↑ VO2 picco
• ↑ metri nel 6MWT
• ↑ qualità di vita
AICD con Stimolazione Biventricolare
• Razionale: nonostante i benefici emodinamici nei paz
scompensati trattati con Stimolazione Biventricolare, la Mortalità
restava comunque alta.
• Poiché l’obiettivo del trattamento dei pazienti con Scompenso è
ridurre la mortalità cardiovascolare, sia migliorando la funzione
ventricolare, sia prevenendo la Morte Improvvisa, è stato
proposto l’impianto di AICD con Stimolazione
Biventricolare, per ottenere una resincronizzione cardiaca che
migliori la performance ventricolare e di trattare sia le
bradiaritmie che le tachiaritmie ventricolari maggiori.
CRT e defibrillatore impiantabile
• L’utilizzo dell’ICD, in aggiunta alla CRT
(dispositivo CRT/D), deve basarsi sulle
raccomandazioni alla terapia con ICD in
termini di prevenzione primaria o
secondaria della morte improvvisa
Scompenso Cardiaco: Trattamento non farmacologico
Dispositivo per L’assistenza Cardiocircolatoria Meccanica:
• IAB: Pallone Intra-aortico per Contropulsazione
• VAD: Dispositivo per l’Assistenza Ventricolare (Pompa per
sostituzione o supporto Vdx o Vsn)
• TAH: Cuore Totalmente Artificiale
Contropulsazione Aortica
Il dispositivo è inserito
in arteria femorale,
fatto avanzare in aorta,
con l’estremità appena
sotto l’arteria
succlavia sinistra
Il pallone si sgonfia in
sistole e si gonfia in
diastole
• La metà dei
posizionamenti
avviene nel
postoperatorio
• E’ diventato un ausilio
per i trapianti cardiaci
• Le complicanze:
ischemia degli arti
inferiori e setticemia
Scompenso Cardiaco: Trattamento non farmacologico
IAB: Pallone Intra-aortico per Contropulsazione
•
dispositivo intravascolare montato su catetere con
palloncino e posizionato nell’aorta discendente;
•
Si gonfia in corrispondenza dell’incisura dicrota
della curva della Pressione.
•
Determina ↑Pres. diastolica nella radice aortica = ↑ flusso
coronarico e apporto O2
•
Determina ↑perfusione coronarica =
1. ↓disfunzione ventricolare sn
2. ↓ Insufficienza mitralica
3. ↓ Pressione capillare polmonare d’incuneamento
Scompenso Cardiaco: Trattamento non farmacologico
IAB: Pallone Intra-aortico per Contropulsazione
•
Ruolo nello shock cardiogeno refrattario dopo
cardiochirurgia o IMA
•
Ruolo nel paz. Scompensato in attesa di trapianto:
stabillizzazione del paziente in attesa di VAD
•
Nei paz. Scompensati non può restare a lungo questo
presidio per rischio di infezioni e perché non
permetterebbe una riabilitazione
Contropulsazione Aortica
Indicazioni:
• Circolazione extracorporea
• Trapianto cardiaco
• Infarto miocardico acuto con
shock cardiogeno
• Insufficienza mitralica acuta
• Angina instabile
Controindicazioni:
• Insufficienza aortica
• Dissezione aortica
• Protesi in aorta toracica
Scompenso Cardiaco: Trattamento non farmacologico
TAH: Cuore Totalmente Artificiale
posizionato ortotopicamente all’interno del pericardio;
sostituzione completa della funzione del cuore
TAH Pneumatico
TAH Elettrico
Assistenza Ventricolare Meccanica (VAD)
Supporto Ventricolare inserito in serie tra il Ventricolo sinistro e il
Circolo Arterioso, “funziona come una terza camera del ventricolo
sinistro”.
All’ingresso e all’uscita della pompa ci sono valvole Artificiali
Biologiche
Durante la sistole il sangue passa dal Vsn alla Pompa Meccanica
riempiendola; manda il sangue nell’aorta ascendente mentre il
Vsn è in diastole.
Candidati all’impianto di VAD
a)
A1) Indicazione d’Emergenza: Situazione resasi critica in
attesa di trapianto urgente.
A2) in attesa di trapianto come situazione d’appoggio per uno
scompenso che non risponde ai farmaci
b) Alternativa al trapianto nei pazienti non candidabili
c) Temporanea (< 30gg): possibile svezzamento dalla macchina,
qualora le condizioni del Vsn avessero recuperato dopo un
periodo di “Unloading”.
Effetto di “Unloading” di VAD
a) Riduzione delle dimensioni cardiache.
b) Aumento della FE
c) Riduzione delle Pressioni Capillari Polmonari
d) Riduzioni delle Resistenze Vascolari Polmonari
Controindicazioni del VAD
a) Protesi aortica.
b) Insufficienza aortica severa.
c) MOF irreversibile
d) Coagulopatia
e) Disfunzione Epatica Severa
Scompenso Cardiaco: Trattamento non farmacologico
Terapia Chirurgica
• Trapianto cardiaco
• CABG (Stadio C, FE< 30%)
• Chirurgia riparativa della valvola
mitralica (IM grave con FE> 30%)
• Ricostruzione ventricolare
chirurgica (rimozione del 20-40%
del Vsn, dando una nuova forma al
Vsn)
• CorCap
TRAPIANTO CARDIACO
TRAPIANTO ORTOTOPICO: viene
conservata la parete posteriore degli
atri del Ricevente
Suture all’aorta e a livello della arteria
polmonare
TRAPIANTO ETEROTOPICO:
preserva il cuore nativo,
affiancandogli un nuovo cuore, a cui si
da carico in parte o in toto della
pompa cardiaca.
Four anastomoses: between the right
(RA) and left atrium (LA), on the aorta
(AO) and on the pulmonary artery
(PA). The connection between the
donor's and the recipient's pulmonary
artery is maintained using a vascular
prosthesis.
TRAPIANTO CARDIACO
Per la scelta dei candidati bisogna considerare i criteri
di immissione nella lista, in relazione a tutte le
possibili controindicazioni, indispensabili per filtrare il
cospicuo numero di potenziali riceventi.
TRAPIANTO CARDIACO: indicazioni
Potenzialmente candidati sono i pazienti con
insufficienza cardiaca avanzata di varia
eziologia,
severa limitazione funzionale,
tendenza alla progressione nel tempo
nonostante l’adeguatezza della terapia medica
refrattarietà alle cure tradizionali;
non hanno indicazioni ad ulteriori procedure
interventistiche o cardiochirurgiche
alternative
sono costretti a frequenti ospedalizzazioni
TRAPIANTO CARDIACO: criticità nella
selezione dei pazienti
Allocazione degli organi:
-Equità (età dei riceventi, residenza geografica, coesistenza
di deficit cognitivi, malattie psichiatriche)
-Urgenza (paz ospedalizzati non svezzabili da terapie
endovenose o indimissibili per elevata instabilità clinica Vs
paz “stabili” ambulatoriali)
-Probabilità di successo dell’intervento (diventa prioritaria
la selezione clinica dei candidati)
TRAPIANTO CARDIACO: LINEE GUIDA
Il beneficio del trapianto cardiaco nei pazienti stabilmente o
frequentemente ospedalizzati, dipendenti dalla terapia infusionale
o da sistemi meccanici di assistenza al circolo, in assenza di
controindicazioni, è abbastanza palese.
Il problema decisionale si pone nei pazienti in insufficienza
cardiaca avanzata ambulatoriali.
Le LG indicano il test cardiopolmonare come metodica principale
per valutare la necessità o meno di trapianto cardiaco, sebbene il
consumo massimo di ossigeno (VO2 max) non debba essere
utilizzato come unico criterio su cui basarsi per candidare un
paziente.
TRAPIANTO CARDIACO: LINEE GUIDA
VO2 max ≤ 14 mL/Kg/min (se non in terapia con beta-bloccanti)
VO2 max ≤ 12 mL/Kg/min (se assumono terapia con betabloccanti)
Percentuale rispetto all’atteso nelle donne o nei pazienti con età
inferiore ai 50 anni (soglia per la candidatura a trapianto <50%
del predetto), o corretto per la massa magra nei pazienti obesi con
BMI > 30 (VO2 picco < 19 mL/Kg di massa magra/min).
TRAPIANTO CARDIACO: controindicazioni
Comorbidità (possono pesantemente compromettere la riuscita dell’intervento)
Situazioni socioculturali e psicologiche (possono compromettere l’aderenza
alla terapia e alle prescrizioni mediche)
Malattie sistemiche (riducono la sopravvivenza e aumentano la mortalità posttrapianto, soprattutto per le complicanze legate all’immunosoppressione):
Infatti, nello Scompenso secondario a Amiloidosi e Sarcoidosi i successi del
trapianto sono inficiati dalla progressione della Malattia Sistemica con
coinvolgimento del graft
TRAPIANTO CARDIACO: controindicazioni
Grazie ai progressi della medicina alcune patologie che prima
rappresentavano controindicazioni importanti (diabete, BPCO,
pregressa cardiochirurgia, epatopatie da virus B e C, insufficienza
renale) oggi non lo sono più, mentre resta controindicazione assoluta la
presenza di ipertensione polmonare ad elevate resistenze non reversibile
con test farmacologici
Deficit cognitivi o psichiatrici possono diventare controindicazioni
relative e non assolute a trapianto qualora esistesse un supporto familiare
integro
TRAPIANTO CARDIACO: ipertensione polmonare
L’ipertensione polmonare è uno dei maggiori fattori di
rischio per il trapianto e quando non reversibile diventa
una controindicazione.
Circa il 20% delle morti precoci dopo trapianto cardiaco
sono da attribuire a insufficienza del ventricolo destro del
cuore trapiantato, che si trova improvvisamente a lavorare
contro resistenze elevate. È fondamentale una valutazione
tramite il cateterismo cardiaco destro.
TRAPIANTO CARDIACO: ipertensione polmonare
Le LG raccomandano una valutazione dell’emodinamica destra ogni
3-6 mesi con un test farmacologico di reversibilità se la pressione
polmonare sistolica (PAPs) è maggiore o uguale a 50 mmHg, e/o il
gradiente transpolmonare è ≥ a 15 mmHg, e/o le resistenze vascolari
polmonari > 3 unità Wood.
O2 ad alto flusso, nitroprussiato di sodio, a dosi crescenti e/o in
associazione a dobutamina, inibitori delle prostacicline,
l’epoprostenol, l’NO, il Levosimendan ed il Sildenafil.
L’assistenza meccanica ventricolare sinistra può superare questo
problema, permettendo nel lungo periodo un decondizionamento del
circolo arterioso polmonare a seguito dell’unloading protratto del
ventricolo sinistro.
TRAPIANTO CARDIACO: controindicazioni
relative
-Insufficienza cardiaca refrattaria con danno d’organo persistente
-Pregressa cardiochirurgia (numero di pregresse sternotomie,
toracotomie, impiego di entrambe le mammarie per CABG) o
coagulopatie o pregressa irradiazione mediastinica
-Obesità (BMI pre-trapianto> 30 Kg/m2 associato a rischio post
operatorio elevato, prima del trapianto calo ponderale con BMI<
30Kg/m2)
-Vasculopatia polidistrettuale
-Diabete mellito con danno d’organo ( e HbA1C ≥7,5)
-Insufficienza renale
-Neoplasie (almeno 2 anni liberi da cancro, comportamento differente
in base al tipo di tumore, risposta a terapia e presenza di metastasi)
-BPCO o altre Pneumopatie severe
-Età avanzata (>70 anni: programmi alternativi)
TRAPIANTO CARDIACO: controindicazioni
relative
-Severa Osteoporosi
-Epatite virus B o C o Epatopatie severe
-Infezioni da HIV
-Ulcera peptica (trattata e guarita prima dell’intervento)
-Diverticolosi (rischio di infezione post-trapianto da tener presente)
-Fumo attivo di tabacco (fattore di rischio se presente nei sei mesi
prima del trapianto) (educazione comportamentale prima e dopo)
-Alcol e/o sostanze stupefacenti: non devono essere sottoposti a
trapianto se resta la dipendenza dopo programma riabilitativo
-Ritardo mentale o demenza
-Cachessia cardiaca o malacia e calcificazioni dell’aorta toracica
TRAPIANTO CARDIACO: controindicazioni
relative
-Insufficienza Renale: importante fattore di rischio per il risultato
precoce e a lungo termine post-trapianto (terapia immunoppressiva
include farmaci nefrotossici, ciclosporina e tacrolimus)
Filtrato glomerulare o clearance della creatinina, in terapia
ottimizzata
Se evidenza di disfunzione renale, approfondire ulteriormente con
Ecografia, proteinuria, Doppler arterie renali per escludere malattia
intrinseca renale
2/3 dei centri US per trapianto considerano controindicazione
assoluta valori > 3 mg/dl di creatinina
Terapie endovenose periodiche
• 1) diuretici
• 2) inotropi
Sintomi/funzione cardiaca/sopravvivenza
EFFETTO DEI FARMACI SULLA FUNZIONE
CARDIACA E SULLA STORIA NATURALE
DELLO SCOMPENSO CARDIACO
storia
naturale
ACE-inibitori
Sartani
ß-bloccanti
Inotropi
Diuretici
Tempo
Types of Inotropes
•
•
•
•
•
•
Noradrenaline (Norepinephrine)
Adrenaline (Epinephrine)
Dopamine
Dobutamine
Vasopressin
Levosimendan
Catecholamines
Adrenergic receptor activity of sympatomimetic amines
Alpha
Peripheral
Beta1
Cardiac
Beta2
Peripheral
Norepinephrine
++++
++++
0
Epinephrine
++++
++++
++
Dopamine*
++++
++++
++
Isoproterenol
0
++++
++++
Dobutamine
+
++++
+
++++
0
0
Methoxamine
* Causes renal and mesenteric dilatation by stimulating dopaminergic receptors.
Table 10 from Sonneblick, E. H., et al: Dobutamine: A new synthetic cardioactive
sympathetic amine. N. Engl. J. Med. 300:18, 1979
Catecholamines
Some receptor action of catecholamines
ADRENOCEPTOR
SITE
Myocardium
Beta1
ACTION
Sinoatrial node
Increase atrial and
ventricular contractility
Increase heart rate
Atrioventricular conduction
system
Enhance atrioventricular
conduction
Arterioles
Vasodilation
Lungs
Broncodilation
Peripheral arterioles
Vasoconstriction
Beta2
Alpha
Table 9 from Sonneblick, E. H., et al: Dobutamine: A new synthetic cardioactive sympathetic amine. N.
Engl. J. Med. 300:18, 1979
INOTROPI
Gli inotropi sono indicati in presenza di
ipoperfusione periferica (ipotensione e/o
oliguria) con o senza congestione o edema
polmonare.
Attualmente ve ne sono di tre categorie:
• SIMPATICOMIMETICI (dopamina,
dobutamina, noradrenalina e adrenalina)
• INIBITORI DELLE FOSFODIESTERASI
(amrinone, milrinone ed enoximone)
• SENSIBILIZZATORI AL CALCIO
(levosimendan)
Inotropic drugs
DOBUTAMINA INTERMITTENTE
• Farmaco inotropo positivo da somministrazione endovenosa
che induce aumento della portata cardiaca riduzione delle
pressioni di riempimento ventricolare e delle resistenze
periferiche.
• L’uso domiciliare o ambulatoriale in pazienti selezionati si è
dimostrato efficace per somministrazioni settimanali di 48-72
ore.
• Si preferisce in questi pazienti impiantare un port-a-cath.
• Si tratta generalmente di pazienti in III IV classe NYHA con
frequenti periodi di instabilità clinica in terapia farmacologica
piena tollerata.
Levosimendan
• Calcium sensitizer
• Increase calcium sensitivity of myocyte by binding to
cardiac troponin C
• Vasodilatory effect (decrease afterload)
• C/I: renal or hepatic failure, severe hypotension or
tachycardia, history of Torsades
LEVOSIMENDAN
• Nei pazienti affetti da scompenso cardiaco acuto l’infusione
determina un miglioramento della gittata sistolica e della
portata cardiaca con riduzione delle resistenze vascolari
sistemiche e polmonari.
• EFFETTI INDESIDERATI
Il trattamento porta ad un lieve incremento della FC e riduzione
della PA soprattutto durante la dose di carico.
G Ital Cardiolo Vol.10 Marzo 2009
Trials clinici di ridotta mortalità in HF
• LEVOSIMENDAN ( Ca++ sensitizer and ATP–dependent K+ Channel opener )
versus Dobutamina .
LIDO
: < mortalità a 31 gg.
CASINO : < ridotta mortalità a 180 gg .
SURVIVE : = mortalità a 180 gg. ( 1327 paz. in totale )
**Trattamento intermittente a ciclo fisso di 20-30 gg . BNP guidato**
Conclusioni Levosimendan
Risulta superiore rispetto alla dobutamina:
• Storia precedente di Scompenso Cardiaco con
“Instabilizzazione” ovvero Scompenso Cardiaco
Cronico “Riacutizzato”
• Paz già in uso con betabloccanti
• Eziologia ischemica
Conclusioni Levosimendan
Altre indicazioni:
Si può usare il Levosimendan per svezzare il paz
dalla Dobutamina (o dalla adrenalina)
Reversibilità della PH in paz in lista trapianto di
cuore
Conclusioni Levosimendan
Si rammenda:
• PAS >100 mmHg
• Infusione di 24 ore “personalizzata”
• Mantenere la PVC <12 mmHg (correggendo
l’ipovolemia)
Durante l’infusione monitorare:
• Diuresi, PVC, PA, Ecg, K e Mg
Controindicazioni a
levosimendan (ciclico)
•
•
•
•
•
•
PAS ≤85 mmHg.
Creatinina >2,5 mg/dl (eGFR: 28-30)
Epatopatia Cronica nota
Aritmie severe non controllate
Gravi comorbilità
Consenso informato
Inotropi a Domicilio
• Dobutamina infusione continua come
trattamento palliativo (“tunnellizzazione”)
• Levosimendan ogni 3-4 settimane (1° ciclo
durante la degenza, se buona risposta si
avvia ad infusioni periodiche di
levosimendan, altrimenti dobutamina
continua)
Terapie future:
• Cellule Staminali
• Terapia Genetica
Per il futuro è auspicabile che opzioni innovative, come il
trapianto cellulare, che non prevedono la sostituzione completa
dell’organo, acquisiscano la stessa affidabilità terapeutica del
trapianto a beneficio di una popolazione crescente di pazienti
bisognosi.
Grazie per l’attenzione