Lo scompenso cardiaco refrattario

Sessione I - Epidemiologia,
Prevenire lo scompenso e le sue recidive
fisiopatologia e clinica dello
scompenso cardiaco
Eziopatogenesi e
classificazione dello
Scompenso Cardiaco
Scompenso cardiaco cronico:
“il prezzo da pagare per il successo”
INVECCHIAMENTO
INCIDENZA
SCC
MORTALITA’ PER
IMA
PROGRESSI
TERAPIA
Cause di aumento dello SC
Invecch.
Survival
for
CAD and
HTN
Diabetes
and
 Obesity
Awareness
and 
diagnostic
tecnology
Incidenza
di SC
 incidenza
di IMA
Miglior terapia
di Mal Cor.
 Gravità
e Ip Art.
dell’IMA
 Sopravvivenza
Prevenzione dello SC
 Frequenza di
ospedalizzazioni
Morte da SC
Modified from Najafi et al. Eur J of Heart Failure 2009;11:472–479.
Cause eziologiche di SCC
altre cardiopatie
mediastiniti
miocarditi
malattie pericardiche
farmaci citotossici
Cuore polmonare cronico
CMP ipertrofica
infezioni
CMP dilatativa
malattie sistemiche
diabete
alcool
valvulopatie
idiopatica
ipertensione
cardiopatia ischemica
0
500
1000
Prevenire lo scompenso e le sue recidive
Stretta relazione tra
ipertensione e scompenso
► % of patients with BP >140/90 mm Hg:
● 69% of patients with 1st Myocardial Infarction
● 77% of patients with 1st stroke
● 74% of patients with Heart Failure
► Hypertension precedes Heart Failure in 91% of cases
► Hypertension is associated with a 2- to 3-times higher risk for
Heart Failure
Thom T et al. Circulation. 2006;113:e85-e151.
Prevenire lo scompenso e le sue recidive
Risk Factor
Myocardial infarction
Angina pectoris
Diabetes
Left ventricular hypertrophy
Valvular heart disease
Fattori di rischio per SC
nell’IA e sue co-morbidità
Sex
M
F
M
F
M
F
M
F
M
F
Age- and Risk Factor–Adjusted Hazard
Ratio†
(95% CI)
1
2
4
6
8
10
CHF=congestive heart failure; CI=confidence interval.
Adapted from Levy D, et al. JAMA. 1996;275:1557–1562.
L’ipertensione arteriosa può causa
scompenso con diversi meccanismi
Ectopie ventricolari, fibrillazione Ventricolare, Morte cardiaca improvvisa
Ischemia coronarica, IMA
Scompenso
Diastolico
Scompenso cardiaco
Fibrillazione atriale
Scompenso
Sistolico
Prevenire lo scompenso e le sue recidive
Influenza dell’IVS
sull’incidenza di SC
Cardiovascular Health Study: studio prospettico di popolazione
(2506 soggetti con 6-7 anni di follow-up)
% sopravvivenza libera da SC
Massa VS (g)
quartili
100
1, 2
96
3
92
Incidenza di sopravvivenza
senza SC nettamente < nei 2
quartili di MVS più elevata
88
84
0
1000
4
2000
Tempo all’incidenza di SC (giorni)
Gardin et al Am J Cardiol 2001
Prevenire lo scompenso e le sue recidive
Prevalenza di IVS all’ECG in ipertesi
con o senza diabete (studio LIFE)
mean follow-up of 4.8±0.9 years
*P<0.001
Okin PM et al.: Circulation 2006;113:1588-96
Prevenire lo scompenso e le sue recidive
Cardiomiopatia
Diabetica e Scompenso
Cambiamenti
indotti
dal
diabete nella struttura e/o
funzione
cardiaca
in
assenza
di
cardiopatia
ischemica, ipertensione o
altre patologie cardiache
Aneja A et al, The American Journal of Medicine 2008;121:748-757.
Prevenire lo scompenso e le sue recidive
Eziopatogenesi dello
Scompenso cronico
Rimodellemento VSVS
su post-infartuale
base ipertensiva
Rimodellamento
Jessup at al. N Engl J Med 2003;348:2007-18.
Prevenire lo scompenso e le sue recidive
Eziopatogenesi dello
Scompenso cronico
Rimodellamento VS e attivazione neuroumorale
McMurray. N Engl J Med 2010;362:228-38.
Prevenire lo scompenso e le sue recidive
Stadi dello scompenso
Meccanismi
compensatori
60%
EF
Danno
miocardico
20%
non sintomi
Tempo (anni)
sintomi
Prevenire lo scompenso e le sue recidive
Obesity
Diabetes
LVH
Transizione dall’Ipertensione
allo scompenso cardiaco
Diastolic
Dysfunction
Hypertension
CHF
Smoking
Dyslipidemia
MI
Death
Systolic
Dysfunction
Left Ventricular
Subclinical
Remodeling
Left Ventricular
Dysfunction
Time, decades
Overt Heart
Failure
Time, months
Vasan RS, Levy D. Arch Intern Med. 1996;156:1789-1796.
Prevenire lo scompenso e le sue recidive
Prevalenza di disfunzione
sistolica e diastolica con l’età
60
45-54
55-64
65-74
>75
ALL
50
% of
Population
40
30
20
10
0
Mild
Moderate
Diastolic Dysfunction
Severe
EF<50%
EF<40%
Systolic Dysfunction
Redfield MM et al. JAMA. 2003;289:194-202.
Prevenire lo scompenso e le sue recidive
Prevalenza dello Scompenso
SC conclamato
SC non correttamente
diagnosticato
Disfunzione ventricolare
sinistra (asintomatica)
Disfunzione sistolica
e/o
Disfunzione diastolica
Prevenire lo scompenso e le sue recidive
Scompenso cardiaco
sistolico e diastolico
Prevenire lo scompenso e le sue recidive
Scompenso Sistolico:
definizione
► SC secondario a deficit della contrattilità VS,
che comporta una riduzione della FE <40 %*
► Cardiopatia ischemica o IMA pregresso rendono
conto di 2/3 di tutti i pazienti con SC sistolico
* In letteratura sono riportati cut-off di FEVS
da > 35% a >/=55% come indice di
funzione sistolica "preservata“
Ahmed A. Am Heart J 2002; 144(2):365-72
Prevenire lo scompenso e le sue recidive
Valore prognostico della FE
(Strong Heart Study)
n = 2948 American Indians without prevalent CHD
Cardiovascular death
All-cause death
EF derived from echocardiographic linear measurements
Devereux RB et al, Am Heart J 2003; 146:527-34
Prevenire lo scompenso e le sue recidive
Criteri ESC per la diagnosi
di scompenso diastolico
►
Segni e sintomi di SC
►
Funzione sistolica VS normale o lievemente ridotta
(FE > 45-50 % e LVEDVI < 97 mL. m-2)
►
Evidenza di disfunzione diastolica VS tramite valutazione
invasiva (PTDVS > 16 mmHg o mPCW > 12 mmHg) o noninvasiva col TDI ( E/E’ > 15 ) o ulteriori valutazioni
Doppler (flusso mitralico e venoso polmonare), indice di massa
VS, volume atriale sinistro.
►
“How to diagnose diastolic heart failure: a consensus statement on the
diagnosis of HFNLVEF. HF and ECHO ESC Associations. Eur H J 2007
Prevenire lo scompenso e le sue recidive
Alterazione VS sistolica
e diastolica
Prevenire lo scompenso e le sue recidive
Prevalenza di SC
con FE conservata
Hogg et al, JACC 2004;43:317-327
Prevenire lo scompenso e le sue recidive
Valutazione clinica
Indici Ecocardiografici
US cardiaca e carotidea
Prevenire lo scompenso e le sue recidive
Funzione ventricolare sinistra
Frazione di eiezione 2D (metodo biplano)
Frazione d’accorciamento
• endocardica
• centro-parietale
Dd
Ds
Prevenire lo scompenso e le sue recidive
SC con FE ridotta o normale
Prevalenza e mortalità
The Framingham study
 51% of the patients (in particular women) had normal EF (>
50%) and 49% reduced EF
 During a follow-up of 6.2 years, CHF with normal EF
experienced an annual mortality of 8.7% vs. 3.0% for the
matched control (adjusted HR, 95% CI 1.61-10.26).
 CHF with reduced EF had an annual mortality of 18.9% vs.
4.1% for the matched controls (adjusted HR = 4.31, 95% CI
1.98-9.36
Vasan RS, JACC 1999; 33:1948-55
Prevenire lo scompenso e le sue recidive
E
A
Disfunzione VS proto-diastolica
Pattern di alterato rilasciamento
DT
IVRT
A
E
E/A < 1
DT > 220 msec
IVRT > 90 msec
AFF > 32 %
DT
Riempimento diastolico VS
Prevenire lo scompenso e le sue recidive
Normal
Abnormal
relaxation
Pseudo- Restrictive
normal reversible
Restrictive
irreversible
40
40
40
40
40
0
0
0
0
0
Mean PAS =
Tau (t)
=
=
NYHA
Grade
diastolic dysfunction
I-II
I
II-III
II
III-IV
III
IV
IV
Nishimura RA, JACC 1997; 30:8
Prevenire lo scompenso e le sue recidive
Studio Doppler del
flusso transmitralico
Prevenire lo scompenso e le sue recidive
Alterazioni diastoliche nell’IVS
Sm
PW DTI
DTm
RV
LV
A mm
Em
RA
LA
PCT m
RT mm
No. ROI with Em /Am < 1 x patient
CT mm
4
p < 0.01
3
p < 0.01
1
N
H
Abnormal myocardial
diastole
Association of septal wall thickness and DTI septal
variables after adjusting for HR and diastolic BP
2
0
Normal myocardial diastole
HH
DTI variable
Unit variation
Beta
P
Em/Am ratio
(x 1 mmm)
-0.09
-0.46
<0.001
DTm (ms)
8.25
0.53
<0.0005
RTm (ms)
5.28
0.60
<0.00001
Galderisi M et al, J Hypertens 1999, 17:685-93
Classificazione AHA / ACC
dello scompenso cardiaco
Prevenire lo scompenso e le sue recidive
Fattori di rischio
STADIO A
A rischio di SC ma
esente da patologie
organiche cardiache
Pazienti con
ipertensione,
aterosclerosi,diabete ecc.
Patologie
cardiache
organiche
Scompenso Cardiaco
STADIO B
STADIO C
STADIO D
Patologie
organiche
cardiache ma non
segni o sintomi di
SC
Patologie organiche
cardiache con sintomi
pregressi o attuali di SC
SC refrattario al
trattamento
Rimodellamento
(ipertrofia,pregresso
infarto,cardiopatie
valvolari,bassa FE,
ecc)
Cardiopatie
organiche note e
segni e sintomi
Sviluppo dei
sintomi di SC
Sintomi severi a riposo
malgrado il trattamento,
frequenti ricoveri e
necessità di interventi
speciali.
Sintomi di SC refrattari al
trattamento e presenti a
riposo