il quadruplo test - AOGOI Regione Emilia Romagna informa

I test di screening della
aneuploidie cromosomiche:
una visione d’insieme
M.C. Galassi
Indagini prenatali delle aneuploidie
La cariotipizzazione è considerata l’indagine
gold standard per la diagnosi della trisomia 21(SD)
e delle aneuploidie in genere
Gli accertamenti ecografici e/o sierologici
forniscono una stima del rischio della sindrome di
Down consentendo di selezionare, nella
popolazione generale delle gravide, le donne ad
alto rischio a cui offrire i test diagnostici
Alle donne con test di screening positivo viene
proposta una indagine invasiva per lo studio della
mappa cromosomica fetale, informandole del
rischio aggiuntivo di perdite fetali e della possibilità
di diagnosticare anche altre anomalie
cromosomiche, a prognosi non sempre chiara
Screening della SD
Due sono i metodi di screening della SD
- sierologico
- ecografico
La stima del rischio per la SD è ottenuta
combinando le informazioni desunte
dall’esame ecografico e/o sierologico con l’età
materna e l’epoca gestazionale
Marcatori biochimici SD
PAPP-A prodotta dal sinciziotrofoblasto: livelli ridotti
nelle gravidanze con feto affetto da SD
Beta-hCG prodotta dal sinciziotrofoblasto: livelli
aumentati nelle gravidanze con feto affetto da SD
AFP prodotta dal sacco vitellino e dal fegato fetale:
livelli ridotti nelle gravidanze con feto affetto da SD
uE3 prodotto dalla placenta e dal surrene fetale:
livelli ridotti nelle gravidanze con feto affetto da SD
Inibina-A prodotta dalla placenta: livelli aumentati
nelle gravidanze con feto affetto da SD
Patterns degli analiti nelle aneuploidie
Markers II Trim.
Anomalia
Trisomia 21
Trisomia 18
Trisomia 13
S. Turner con idrope
S. Turner senza idrope
Triploidia paterna
Triploidia materna
AFP
uE3 hCG
Inh A
Markers I Trim.
PAPP-A
Β-hCG
Marcatori ecografici della SD del primo trimestre
Translucenza nucale (NT) : spessore prevalentemente
aumentato (circa il doppio) nelle gravidanze con feto
affetto da SD
La misurazione dell’ NT deve essere eseguita tra le
11+0 e le 13+6 settimane
L’NT risulta aumentata anche nel 75% dei feti con
trisomia 18 e trisomia 13, nel 90% dei casi di
Sindrome di Turner, nel 60% dei casi di triploidia e di
altri difetti cromosomici
Maggiore è l’NT, maggiore il rischio di anomalia
L’NT come test di screening, utilizzata da sola o in
combinazione con l'età materna, presenta una bassa
sensibilità (60% a 10 settimane, 69% a 12-13
settimane) con un tasso di falsi positivi di 5%
E’ necessario definire standard specifici per la
misurazione dell’NT
Altri marcatori ecografici della SD del primo trimestre
Osso nasale
Rigurgito tricuspidale
Dotto venoso
Misurazione angolo facciale
Utilizzo rivolto soprattutto ai casi risultati a
rischio aumentato e limitato ai centri di
riferimento
Ecografia genetica del secondo trimestre
Ad eccezione dell’ispessimento della plica
nucale, i soft marker identificati tra 19+0 e
21+0 settimane hanno un’efficacia limitata
nello screening della SD
Due o più anomalie riscontrate a carico di due
o più soft marker richiedono una valutazione
esperta
A parte valori anomali individuati per
l’ispessimento della plica nucale (uguale o
superiore a 6 mm) , il rilievo di soft marker
isolati non deve essere utilizzato per
aggiustare il rischio di SD
Un test di screening per la SD è considerato
positivo se il risultato è uguale o superiore
ad un determinato cut-off concordato
Nella pratica clinica è di fondamentale
importanza stabilire il valore di rischio da
adottare come soglia poiché questo
determinerà la porzione di test positivi
La scelta dovrebbe ottimizzare l’equilibrio tra
sensibilità del test, perdite fetali correlate alle
procedure invasive e risorse citogenetiche di
laboratorio
La scelta della soglia di rischio avrà grande
influenza sull’efficacia del test di screening
Test disponibili per la definizione del rischio di SD
NT
hCG
10-13w 10-12w
PAPP-A hCG
AFP
UE3
Inh A
10-12 w
14-20 w
14-20 w
14-20 w
14-20w
NT
Test combinato
Doppio test
Triplo test
Quadruplo test
Test integrato
sierologico
Test integrato
primo trimestre
secondo trimestre
Efficacia dei test di screening per la SD
I numerosi studi condotti per valutare
l'efficacia dei test di screening per la SD
presentano frequenti discrepanze nei risultati,
probabilmente dovute a differenze :
nei disegni di studio
nelle epoche di esecuzione dei test
nei cut off utilizzati
nelle capacità degli operatori
Efficacia dei test di screening per la SD
L'uso dell'ecografia come test di screening è
inoltre limitato dalla difficoltà tecnica di
produrre immagini affidabili di strutture fetali
critiche, con conseguente notevole variabilità
nelle valutazioni
Le tecniche di ecografia richiedono perciò una
standardizzazione per essere riproducibili su
larga scala ed utilizzabili come test di
screening di routine per la SD
Occorre tener conto di tutti questi fattori nella scelta
del test da adottare per lo screening nella popolazione
generale, ma anche delle difficoltà pratiche legate alla
conduzione di uno screening protratto per due trimestri
(test integrato) o all'introduzione di un esame come la
translucenza nucale (nuchal translucency, NT) che
richiede adeguate attrezzature, operatori addestrati e
un tempo aggiuntivo all'esame ecografico (ammesso
che l'ecografia del primo trimestre sia già offerta di
routine)
Il programma per la valutazione delle
tecnologie sanitarie del Servizio
sanitario inglese (Health Technology
Assessment, HTA), ha pubblicato nel
2003 i risultati di uno studio iniziato nel
1996 che ha coinvolto 47.053 donne in
gravidanza
Conclusioni SURUSS
I risultati mostrano che lo screening
effettuato nel primo trimestre è ugualmente
efficace a quello del secondo trimestre e che,
presi singolarmente, sono entrambi meno
efficaci del test integrato che incorpora le
misurazioni in un unico test
SURSS: efficacia test di screening per la SD
In questo studio, i test di screening migliori in
termini di efficacia e sicurezza sono risultati:
il test integrato sopra a tutti gli altri
se l’NT non è praticabile: il test integrato
sierologico
se la donna giunge al controllo solo nel
secondo trimestre: il quadruplo test
se la donna sceglie di sottoporsi al test solo
nel primo trimestre: il test combinato
SURSS : raccomandazioni
- la NT come test di screening, utilizzata da sola o in combinazione con l'età
materna, presenta una bassa sensibilità (60% a 10 settimane, 69% a 12-13
settimane) con un tasso di falsi positivi di 5%
- la NT da sola è meno efficace che in combinazione con altri marker sierologici
di screening
- l'epoca migliore per effettuare la misurazione insieme alla determinazione
della PAPP-A è a 10 settimane complete di gestazione
- il maggior numero di successi nella misurazione si ottiene alla 12a settimana
di gestazione, ma l'esperienza dell'operatore annulla questa differenza
- l'efficacia dello screening aumenta quando la misurazione in millimetri della
NT è convertita in MoM (multipli della mediana), utilizzando mediane specifiche
per l'operatore piuttosto che quelle specifiche del centro in cui esegue l'esame
- l'efficacia dello screening aumenta quando si utilizza la media di più
misurazioni della NT (es. tre), ottenute durante la stessa seduta, rispetto ad una
singola misurazione
- il modello dell'ecografo utilizzato ha una grande influenza sulla possibilità di
ottenere misurazioni soddisfacenti della NT
Efficacia dei test di screening per la SD con cut-off di rischio 1:250
Età materna associata a DR % FP % OAPR FDD/FP
Test integrato
90
2.8
1:14
9.0
Test integrato
sierologico
Quadruplo test
88
3.4
1:20
6.2
84
5.7
1:30
4.2
Test combinato
83
5.0
1:27
4.7
Triplo test
81
6.9
1:38
3.3
Wald NJ et al. SURUSS 2003
Lo studio multicentrico statunitense FASTER (First and Second
Trimester Evaluation of Risk), condotto dal National Institute of Child
Health and Human Development (NICHD), ha pubblicato i risultati
definitivi nel 2003
Lo studio ha arruolato circa 33.500 donne in gravidanza sottoposte sia
a test combinato nel primo trimestre che a quadruplo test nel secondo
trimestre e seguite fino al termine della gravidanza
Conclusioni FASTER
I due test presi singolarmente presentano una
efficacia simile a parità di tasso di falsi positivi
(5%): il test combinato ha mostrato una sensibilità
di 83% e il quadruplo test di 79%
Entrambi sono risultati più sensibili rispetto al
triplo test, che non può quindi essere considerato
una alternativa equivalente
Incorporando tutte le misurazioni in un unico test
(test integrato), si raggiunge una sensibilità di
quasi il 90% mantenendo un tasso di falsi positivi
di 5% (variando il detection rate il test integrato
presenta comunque il più basso tasso di falsi
positivi)
Conclusioni FASTER
L'efficacia del test combinato varia con l'epoca
gestazionale d'esecuzione (la sensibilità della NT
aumenta tra la 11a e 13a settimana, mentre quella di
PAPP-A e beta- hCG cala nel medesimo periodo),
perciò l'epoca migliore risulta la 11a settimana di
gestazione
L'applicazione di severi controlli qualitativi sulla
procedura della NT mostra un forte impatto sulle
misurazioni ottenute; ciò implica che gli operatori più
esperti, che praticano di routine questo esame,
ottengono i migliori risultati
L'efficacia dello screening aumenta quando nella
misurazione della NT si utilizzano mediane specifiche
per l'operatore piuttosto che quelle specifiche del
centro in cui esegue l'esame
Strategie di screening per la SD
Basandosi sui dati di efficacia dei diversi test
disponibili, sono al vaglio differenti strategie di
screening in grado di offrire test efficienti, ma
anche fattibili in termini di costi, tempistica,
accettabilità, aderenza
Utilizzando i marker compresi nel test
integrato, risultato il migliore per sensibilità e
percentuale di falsi positivi, sono state
ipotizzate tre diverse politiche di screening
Strategie di screening per la SD
o
integrato: le informazioni ricavate dal test combinato del primo
trimestre, sono trattenute fino alla disponibilità dell'esito del
quadruplo test del secondo trimestre, fornendo alla donna
un'unica stima del rischio per un unico cut off (es. 1:250)
o
sequenziale: con l'esito del test combinato del primo trimestre,
basato su un primo cut off (es. 1:50), si offre alla donna in caso
di rischio superiore un test diagnostico (amniocentesi o
villocentesi), in caso di rischio inferiore il proseguimento con il
test del secondo trimestre, fornendo poi in quest'ultimo caso
una stima finale del rischio comprensivo di entrambi i test,
basandosi su un secondo cut off (es. 1:270)
o
contingente: differisce dallo screening sequenziale per la
presenza nel primo trimestre non solo di un cut off di alto
rischio, ma anche di un cut off di basso rischio (es. 1:1500) che
identificherà quelle donne che completeranno lo screening nel
primo trimestre e quindi non proseguiranno con il quadruplo
test del secondo trimestre
Le ultime due modalità di screening rispecchiano la volontà di
identificare con maggiore precocità le gravidanze affette e nello
stesso tempo di ridurre la necessità di un test nel secondo
trimestre, con maggiore precocità di completamento dello
screening.
Secondo modelli sperimentali, queste strategie si "pagherebbero"
con una minore efficacia, pur sempre alta rispetto ad altri
screening basati su un singolo test. A parità di detection rate, lo
screening integrato comporterebbe un tasso di falsi positivi
inferiore rispetto allo screening sequenziale (0-4 punti percentuali
in meno, corrispondente ad una riduzione relativa di 0-85%) e
rispetto ad uno screening contingente con cut off inferiore di
1:1500 (0.1-2.1 punti percentuali in meno, riduzione relativa 1840%). La variabilità dipende dai diversi cut off di rischio utilizzati.
Occorreranno studi clinici per valutare la reale performance di
queste strategie di screening.
Screening altre aneuploidie
Screening del primo trimestre per la trisomia 18
Livelli molto bassi di Beta-hCG e di PAPP-A nel I
trimestre
NT aumentata
DR variabili con FPR diverse (DR 60 % con FPR
0.1%, DR 91% con FPR 2% cut-off 1:150)
Wapner K et al. N.Engl J Med 2003 349:1405
Breathnach et al. FASTER Obstet Gynecol 2007; 110:651
Nello screening della trisomia 18 è opportuno tenere
una FPR molto bassa (inferiore allo 0.5%) che
comporterà una DR più bassa ma un minor numero
di esami invasivi
Screening altre aneuploidie
Screening del secondo trimestre per la trisomia 18
Il test integrato risulta essere il più efficace
nell’identificazione della trisomia 18
DR al 90% per 0.1 FPR con cut-off di 1:100
Palomaki et al. Prenat Diagn 2003;23:243
Aumento della performance con NT
Presenza di anomalie congenite
ecograficamente rilevabili: a 19-20 w DR
approssimativamente del 100%
Screening altre aneuploidie
La NT da sola risulta un marker di differenti
anomalie cromosomiche: circa la metà delle
anomalie cromosomiche identificate
attraverso una NT aumentata non sono
trisomie 21
Kagan et al. Obstet Gynecol 2006;107:6
Test combinato I trimestre DR 78% su tutte le
aneuploidie non SD con FPR complessivo
del 6%
Breathnach et al. FASTER Obstet Gynecol 2007; 110:651
Screening altre aneuploidie
Lo screening delle aneuploidie al di fuori
della trisomia 21 e 18 non sarebbe
giustificato
Bassa prevalenza di queste anomalie
Dati insufficienti per stabilire rigorosi
algoritmi di performance dei test su tali
anomalie
Alta letalità di tali anomalie nel corso del I
e II trimestre di gravidanza
Le raccomandazioni disponibili: NICE
Il test integrato è il test con il miglior rapporto
beneficio/danno poiché offre la migliore accuratezza
diagnostica e risulta associata ad una perdita inferiore di
feti sani
In riferimento agli aspetti organizzativi e all’accettabilità dei
test la preferenza della donna si orienta per i test la cui
esecuzione prevede un singolo stadio
Nel secondo trimestre il quadruplo test ha la migliore
performance ma la sua fattibilità è limitata in quanto la
determinazione dell’inibina A può non essere disponibile
Nel primo trimestre il test combinato è risultato accurato per
la SD e per altre anomali cromosomiche
Le raccomandazioni disponibili: ACOG
Le raccomandazioni disponibili: LGN-ISS
Esperienze screening prenatali per la SD
Nel Regno Unito il National Screening
Committee si è posto come obiettivo che tra
Aprile 2007 e Aprile 2010 i test di screening per
la Sindrome di Down facciano registrare una
DR perlomeno del 75% con un FPR del 3% o
inferiore
L’obiettivo al quale si punta in futuro sarà un
DR maggiore del 90% , con un FPR inferiore al
2%
In Danimarca l’introduzione del test combinato ha
dimezzato il numero di nati con SD ed il numero di
inteventi diagnostici invasivi prenatali
Esperienze screening prenatali per la SD
Il programma, realizzato negli anni 2005 e 2006, ha
portato ad una diminuzione del numero di nati con SD
da 55-65 per anno negli anni 2000-2004 a 31 nel 2005 e
32 nel 2006
Il numero totale di CVS e di amniocentesi è diminuito
da 7.524 nel 2000 a 3510 nel 2006
Il DR della popolazione sottoposta a screening è
risultato dell’86% (IC 95%: 79-92) nel 2005 e del 93% (IC
95%: 87-97) nel 2006
Il tasso di falsi positivi è risultato del 3,9% (IC 95%: 3,74,1%) e del 3,3% (IC 95%: 3,1-3,4) rispettivamente
Considerazioni conclusive
E’importante sottolineare che la decisione di
sottoporsi a qualsiasi forma di screening per le
cromosomopatie dovrebbe essere informata
Ci potrebbe essere infatti chi, qualora gli
venga offerta la scelta, decida di non
sottoporsi ad un test diagnostico o ad un test
di screening per la SD