MOD.10-rich. agibilità - Comune di San Vero Milis

Spazio Riservato all’Ufficio Protocollo
COMUNE DI SAN VERO MILIS
Provincia di Oristano
UFFICIO TECNICO
Area Gestione del Territorio
Marca da bollo
Via Eleonora d’Arborea n.5 09070 San Vero Milis
tel. 0783460 -110 -125 Fax 0783460-130
e-mail : [email protected]
AL RESPONSABILE DEL SERVIZIO TECNICO
UFFICIO EDILIZIA PRIVATA
Via Eleonora d’Arborea n.5
09070 SAN VERO MILIS
Domanda di rilascio del certificato di agibilita’
(articoli 24 e 25 del D.P.R. n. 380 del 2001)
____________________________________________________________
Il/ La sottoscritto/a
_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
codice fiscale
nato/a a ________________________________________
Prov. ____
residente in: Comune ________________________________
Prov. ____
indirizzo ________________________________________
n. _______
@mail
________________________________________
il
_|_|/_|_|/_|_|_|_|
C.A.P. _____
tel. ____/_________
fax ____/_________
per conto:
proprio
proprio e de_ soggett_ di seguito elencat_:
1 - Sig. / ra
codice fiscale
____________________________________________________________
_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
nato/a a ________________________________________
Prov. ____
residente in: Comune ________________________________
Prov. ____
indirizzo ________________________________________
n. _______
@mail
________________________________________
il
_|_|/_|_|/_|_|_|_|
C.A.P. _____
tel. ____/_________
fax ____/_________
Modello 10 – Agibilità
1
2 - Sig. / ra
codice fiscale
____________________________________________________________
_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
nato/a a ________________________________________
Prov. ____
residente in: Comune ________________________________
Prov. ____
indirizzo ________________________________________
n. _______
@mail
________________________________________
il
_|_|/_|_|/_|_|_|_|
C.A.P. _____
tel. ____/_________
fax ____/_________
avente titolo ai sensi dell’articolo 24, comma 3, del d.P.R. n. 380 del 2001 in quanto:
proprietario esclusivo
comproprietario con i_ soggett_ di cui sopra elencat_
CHIEDE IL RILASCIO DEL CERTIFICATO DI AGIBILITA’ DI
tutti gli spazi edificati e delle opere realizzati
parte degli spazi edificati e delle opere realizzati in via/piazza
_________________________________________
in San Vero Milis, Via/L.go/C.so/P.zza
________________________________________ n. _____,
distinto al Foglio _____ Mappale/i ___________ dell’N.C.T. e ricadente in zona ______ del P.U.C.
oggetto dei seguenti provvedimenti di natura edilizia (in ordine cronologico):
Concessione Edilizia,
n°_ | _ | _ | del _ | _ | / _ | _ | / _ | _ | _ | _ | ,
Concessione Edilizia,
n°_ | _ | _ | del _ | _ | / _ | _ | / _ | _ | _ | _ | ,
Concessione Edilizia,
n°_ | _ | _ | del _ | _ | / _ | _ | / _ | _ | _ | _ | ,
Concessione Edilizia in sanatoria
n°_ | _ | _ | del _ | _ | / _ | _ | / _ | _ | _ | _ | ,
Autorizzazione Edilizia.
n°_ | _ | _ | del _ | _ | / _ | _ | / _ | _ | _ | _ | ,
Autorizzazione Edilizia.
n°_ | _ | _ | del _ | _ | / _ | _ | / _ | _ | _ | _ | ,
Autorizzazione Edilizia.
n°_ | _ | _ | del _ | _ | / _ | _ | / _ | _ | _ | _ | ,
DIA
n°_ | _ | _ | del _ | _ | / _ | _ | / _ | _ | _ | _ | ,
.
RELATIVAMENTE AD OPERE di
nuova costruzione
ristrutturazione
restauro
manutenzione straordinaria di manufatti edilizi
ampliamento di manufatti edilizi
infrastrutture e impianti comportanti la trasformazione permanente del suolo inedificato
trasformazione permanente del suolo
altro specificare:________________________________________________________________
Modello 10 – Agibilità
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con destinazione urbanistica:
Residenziale;
Direzionale;
Commerciale;
Turistico/ricettiva;
Agricola;
Industriale;
Artigianale;
(altra)
e destinazione specifica:
_______________________________________________________________________________________
A tal fine (consapevole che in mancanza anche di uno solo dei documenti sotto elencati, non sarà rilasciato il
Certificato di Agibilità richiesto e che il Comune di San Vero Milis provvederà alla richiesta di integrazione),
allega
alla presente:
Documentazione necessaria per il rilascio del Certificato:
-
Copia della:
Concessione
Autorizzazione
D.I.A. che abbia autorizzato la costruzione del
fabbricato;
-
n° 2 marche da bollo da € 16,00 (n° 1 per il certificato e n° 1 per la domanda);
-
ricevuta di versamento sul C/C n° 16170094 intestato al Comune di San Vero Milis Via Eleonora
D’Arborea n° 5 eseguito in data____________________ per la somma di € 30,00 comprovante il
pagamento dei diritti di segreteria
-
Documento di Identità del/dei richiedente/i in corso di validità;
-
Dichiarazione di conformità al progetto approvato (prosciugatura muri e salubrità ambienti);
-
Dichiarazione Legge n° 13/1989 e s.m.i.;
-
Certificazione e/o Collaudo impianto elettrico;
-
Certificazione e/o Collaudo impianto idrico-sanitario;
-
Certificato di idoneità statica o di collaudo statico con ricevuta di deposito presso il Genio Civile in
caso di strutture in cemento armato (ove necessario);
-
Richiesta di accatastamento e/o accatastamento compreso di elaborati grafici;
Certificazione Energetica/attestato di qualificazione dell’immobile secondo quanto disposto dal
Decreto
Legislativo 29 dicembre 2006, n. 311 (G.U. n. 26 dell'1-2-2007 - Suppl. Ord. n. 26) che reca le
disposizioni
correttive ed integrative al D. Lgs 19/08/05, n. 192 (G.U. 15/10/05 n. 241) in attuazione della Direttiva
2002/91/CE. ovvero attestazione di un tecnico abilitato alla libera professione che le opere sono escluse
dalla presentazione dello stesso;
Modello 10 – Agibilità
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Documentazione eventuale per il rilascio del Certificato (barrare con una X la casella
interessata):
-
Certificazione Prevenzione incendi (per i locali e le attività previste dal D.M. 16.02.1982), ovvero
attestazione di un tecnico abilitato alla libera professione che le opere non richiedono il rilascio dello
stesso;
-
Autorizzazione all’utilizzo delle acque sotterranee (ove richiesto);
Altro specificare: ______________________________________________
San Vero Milis, lì …………………………
Il richiedente:
………………………………………………
Modello 10 – Agibilità
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