La prescrizione delle prestazioni specialistiche

La prescrizione delle prestazioni
specialistiche ambulatoriali secondo criteri
di appropriatezza e priorità clinica
A cura del Tavolo Tecnico interaziendale costituito da:
ASL della Provincia di Lecco
Medici di Medicina Generale dell’ASL della Provincia di Lecco
Azienda Ospedaliera della Provincia di Lecco
- Dicembre 2015 -
GRUPPO DI LAVORO
Fabrizio Limonta – Direttore Sanitario F.F. ASL Lecco - Coordinatore
Patrizia Monti – Direttore Sanitario A.O. Lecco
Valter Valsecchi – Direttore Dipartimento Cure Primarie ASL Lecco
Elisabetta Chiarazzo – Responsabile Servizio Accreditamento e Controllo ASL Lecco
Paolo De Luca - Responsabile del Servizio Assistenza Protesica ASL Lecco
Emanuele Amodio – Dirigente Medico Servizio Epidemiologia e Programmazione ASL Lecco
Stefano Bargiggia - Dirigente Medico Gastroenterologia A.O. Lecco
Luciano D'Angelo - Direttore S.C. Pronto Soccorso A.O. Lecco
Giovanni Gatti - Dirigente Medico S.C. Oculistica A.O. Lecco
Paolo Faccioli - Direttore S.C. Radiologia A.O. Lecco
Alessandro Lunghi - Direttore S.C. Neuroradiologia A.O. Lecco
Stefano Maggiolini - Direttore S.C. Cardiologia A.O. Lecco
Luigina Pastore - Dirigente Medico Radiologia A.O. Lecco
Giovanni Rossi - Dirigente Medico S.C. Chirurgia Vascolare A.O. Lecco
Stefano Savonitto - Direttore S.C. Cardiologia A.O. Lecco
Chiara Scaccabarozzi - Dirigente Medico S.C. Neurologia A.O. Lecco
Massimo Bergamini - Medico di Medicina Generale ASL Lecco
Mauro Somaschi - Medico di Medicina Generale ASL Lecco
Libero Tamagnini - Medico di Medicina Generale ASL Lecco
Fabrizio Vellani – Medico di Medicina Generale ASL Lecco
Documento approvato dalla Direzione Sanitaria dell’ASL di Lecco e dalla Direzione
Sanitaria dell’Azienda Ospedaliera di Lecco
2
INDICE ANALITICO
1. PREMESSA ..................................................................................................................................... 4
2. APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA .......................................................................................... 4
3. CRITERI DI PRIORITA’ CLINICA PER L’ACCESSO ALLE PRESTAZIONI ........................ 5
3.1 IDENTIFICAZIONE DI “PRIMI ACCESSI” E “CONTROLLI” ........................................... 6
3.2 LE CLASSI DI PRIORITÀ CLINICA ..................................................................................... 7
3.3 SCHEDE DI APPROFONDIMENTO SUI CRITERI DI PRIORITÀ CLINICA ..................... 8
3.3.1 COLONSCOPIA CON ENDOSCOPIO FLESSIBILE, SENZA O CON BIOPSIA O
POLIPECTOMIA A, B........................................................................................................................... 9
3.3.2 ECO ADDOME ........................................................................................................................ 10
3.3.3 ECOGRAFIA BILATERALE E MONOLATERALE DELLA MAMMELLA ...................... 11
3.3.4 MAMMOGRAFIA BILATERALE E MONOLATERALE..................................................... 12
3.3.5 RMN DEL CERVELLO E DEL TRONCO ENCEFALICO SENZA E CON
CONTRASTO A ................................................................................................................................. 13
3.3.6 TAC DEL RACHIDE E DELLO SPECO VERTEBRALE SENZA E CON CONTRASTO
A
.......................................................................................................................................................... 14
3.3.7 RMN DEL RACHIDE E DELLO SPECO VERTEBRALE SENZA E CON CONTRASTO
A
.......................................................................................................................................................... 15
3.3.8 TEST CARDIOVASCOLARE DA SFORZO CON PEDANA MOBILE O CON
CICLOERGOMETRO A .................................................................................................................... 16
3.3.9 VISITA CARDIOLOGICA ...................................................................................................... 17
3.3.10 VISITA NEUROLOGICA ...................................................................................................... 18
3.3.11 VISITA OCULISTICA ........................................................................................................... 19
3.3.12 ECO COLOR DOPPLER DEI TRONCHI SOVRA AORTICI A .......................................... 20
3.3.13 ECO COLOR DOPPLER VENOSO DEGLI ARTI INFERIORI A, B .................................... 21
3.3.14 ECO COLOR DOPPLER ARTERIOSO DEGLI ARTI INFERIORI A ................................. 22
BIBLIOGRAFIA E NORMATIVA DI RIFERIMENTO .................................................................. 23
3
1. PREMESSA
Negli ultimi anni il Sistema Sanitario Nazionale (SSN) è stato interessato da profondi
cambiamenti che hanno principalmente mirato a razionalizzare l’offerta sanitaria in un’ottica di
qualità e sostenibilità a fronte dell’incremento della domanda di prestazioni in gran parte correlato
alle mutate condizioni demografiche ed epidemiologiche. Il presente documento, che nasce dalla
collaborazione tra i professionisti del territorio, si inserisce appieno in quest’ottica ed intende offrire
una sintesi dei più recenti atti di indirizzo che possa promuovere l’erogazione di prestazioni di
specialistica ambulatoriale secondo principi di appropriatezza e di priorità clinica.
Il lavoro si propone quindi di poter diventare strumento utile ad intercettare il reale bisogno di
salute, riducendo i tempi d’attesa e rendendo compatibile il sistema di offerta delle prestazioni
sanitarie con la garanzia dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA), oltre che di fornire un
contributo per contenere l’entità della domanda sanitaria inappropriata.
2. APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA
Il termine appropriatezza rappresenta una delle parole chiave più ricorrenti nei principali
documenti di programmazione sanitaria nazionale e già il Piano Sanitario Nazionale 2003-2005
sottolineava che le prestazioni inappropriate non possono essere ricomprese nei livelli essenziali di
assistenza. Sebbene tuttavia si parli spesso di appropriatezza risulta non altrettanto chiaro il reale
significato che il termine acquista nelle pratiche sanitarie quotidiane.
Volendo usare una definizione di semplice comprensione potremo dire che l’appropriatezza esprime
la caratteristica di una prestazione che permette di stabilire che la stessa sia adatta, pertinente,
coerente e conveniente per lo scopo per cui è erogata alla persona che ne ha bisogno [1].
Nell’ambito dell’appropriatezza clinica, l’appropriatezza prescrittiva fa specifico riferimento alla
correttezza di una prescrizione sotto il profilo scientifico e rimanda all’efficacia attesa da quella
prescrizione sulla base delle evidenze scientifiche dimostrate rispetto alle specifiche caratteristiche
del soggetto destinatario, nonché sotto il profilo deontologico e formale, nel pieno rispetto della
normativa vigente. Una buona prescrizione deve, cioè, tendere alla massimizzazione dell’efficacia
ed alla contemporanea minimizzazione di rischi e costi, nel rispetto delle scelte del paziente.
Si sottolinea che, ai sensi della DGR 3993 del 04/08/2015, ai fini di un’appropriata
compilazione delle richieste di prestazioni di specialistica ambulatoriale tutte le
prescrizioni devono essere corredate dalla chiara esplicitazione di diagnosi o sospetto
diagnostico prevalente (quesito diagnostico)1. L’obbligatorietà sussiste anche qualora le
richieste siano relative a pazienti esenti per patologie croniche o per malattie rare o per
gravidanza [2].
1
Con delibera 9014 del 20/02/2009 la Giunta Regionale della Lombardia ha stabilito che le prestazioni di specialistica ambulatoriale prescritte dal MMG o
PLS o specialista ospedaliero a carico del Servizio Sanitario Regionale devono essere corredate dalla diagnosi o dal sospetto diagnostico prevalente
correttamente esplicitato. Il suddetto provvedimento stabilisce che in assenza della diagnosi o del sospetto diagnostico prevalente sulla prescrizione, le
relative prestazioni non possono essere poste a carico del SSR in quanto in questi casi non vengono garantiti i minimi presupposti per l’effettuazione delle
prestazioni stesse secondo criteri di appropriatezza.
4
3. CRITERI
DI
PRESTAZIONI
PRIORITA’ CLINICA PER L’ACCESSO ALLE
L’accesso differenziato alle prestazioni specialistiche sulla base delle condizioni cliniche del
paziente è certamente uno strumento essenziale per assicurare un utilizzo razionale ed appropriato
delle risorse professionali e tecnologiche. Tutto ciò si traduce in definitiva in azioni di governo
clinico del sistema sanitario orientate a garantire risposte adeguate e tempestive in funzione dei
bisogni del cittadino.
L’esperienza internazionale infatti, dimostra ampiamente che il solo aumento del numero di
prestazioni offerte non costituisce una soluzione definitiva al problema dei tempi di attesa per
l’accesso ai servizi sanitari e che nella migliore delle ipotesi tale intervento determina una
temporanea riduzione delle attese rapidamente vanificata dal successivo incremento della domanda.
In questo senso l’adozione di criteri prescrittivi e di meccanismi organizzativi finalizzati a
separare le attività che si configurano come “primo accesso” del paziente dalle attività
programmabili o programmate (accessi successivi o controlli a distanza di tempo) costituisce uno
strumento essenziale per il miglioramento dell’efficacia e della funzionalità dei servizi in quanto
permette di:
- orientare il percorso del paziente secondo condizioni di priorità e urgenza e non solo in funzione
di criteri temporali di presentazione delle richieste;
- garantire una lettura accurata dei tempi d’attesa effettivi al fine di individuare le prestazioni
realmente critiche.
5
3.1 IDENTIFICAZIONE DI “PRIMI ACCESSI” E “CONTROLLI”
Le prestazioni di specialistica ambulatoriale possono configurarsi come primi accessi o
come visite/esami di controllo secondo le definizioni riportate di seguito [4].
Primo accesso (prima visita o primo esame):
E’ l’accesso in cui il problema attuale del paziente viene affrontato per la prima volta e per il
quale viene formulato un preciso quesito diagnostico. Possono anche essere considerati primi
accessi quelli effettuati da pazienti noti, affetti da malattie croniche, che presentino una fase di
riacutizzazione o l’insorgenza di un nuovo problema, non necessariamente correlato con la
patologia cronica, tale da rendere necessaria una rivalutazione complessiva e/o una revisione
sostanziale della terapia.
Visita o esame di controllo (follow up):
Rientrano in questa categoria:
1) Visite o accertamenti diagnostici strumentali successivi ad un inquadramento diagnostico
già concluso che ha definito il caso ed eventualmente già impostato una prima terapia. In esse il
problema viene rivalutato dal punto di vista clinico e la documentazione sanitaria esistente
viene aggiornata: si tratta di prestazioni finalizzate, ad esempio, a seguire nel tempo
l’evoluzione di patologie croniche, valutare a distanza l’eventuale insorgenza di complicanze,
verificare la stabilizzazione della patologia o il mantenimento del buon esito dell’intervento,
indipendentemente dal tempo trascorso rispetto al primo accesso.
2) Visite o esami di controllo le prestazioni successive al primo accesso e programmate dallo
specialista che ha già preso in carico il paziente (comprese le prestazioni di 2° e 3° livello rese
a pazienti ai quali è già stato fatto un inquadramento diagnostico e che necessitano di
approfondimento);
3) Di norma le prestazioni prescritte con l’indicazione del codice di esenzione per patologia
sulla ricetta.
6
3.2 LE CLASSI DI PRIORITÀ CLINICA
L’indicazione del valore da attribuire al campo classe di priorità della prestazione è a cura del
prescrittore. Nel caso in cui nella ricetta siano presenti più prestazioni, la classe di priorità sarà
ricondotta a tutte le prestazioni presenti.
Sulla base delle normative nazionali [5] e regionali [2] sono individuate e caratterizzate le
seguenti classi di priorità:
Classe “U” (urgente):
Classe “B” (breve):
Classe “D” (differibile):
Classe “P” (programmabile):
Prestazione da erogarsi nel più breve tempo possibile o, se
differibile, entro 72 ore.
Prestazione da erogarsi entro 10 giorni.
Prestazioni da erogarsi entro 30 giorni (nel caso delle
visite) o entro 60 giorni (nel caso delle prestazioni
strumentali).
Prestazioni da erogarsi in un tempo programmabile.
Si sottolinea che le Classi di priorità U e B sono riservate alle prestazioni la cui tempestiva
esecuzione condiziona, a giudizio del medico prescrittore, in un arco di tempo molto breve la
prognosi a breve del paziente o influenza marcatamente il dolore, la disfunzione o la disabilità [4].
Ne deriva che entrambe queste classi devono essere riservate alle sole situazioni di urgenza
differibile e che, in particolare, la classe U deve essere limitata ad una ridottissima casistica di
pazienti che richiedono tempi di erogazione della prestazione molto brevi in presenza di condizioni
cliniche evolutive e/o di quadri sintomatologici di particolare impegno.
La Classe D include prestazioni la cui tempestiva esecuzione non condiziona in un arco di
tempo molto breve la prognosi a breve del paziente [4].
Le prestazioni contraddistinte da classe di priorità P rappresentano quelle prestazioni con
priorità non ascrivibile alle classi U, B, D, in quanto possono essere programmate in un maggiore
arco di tempo poiché non influenzano la prognosi, il dolore, la disfunzione, la disabilità o in quanto
rappresentano un accesso di follow-up [4]. In questi casi il prescrittore barra la classe P e le
prestazioni sono programmate con un tempo d’attesa di norma entro 180 giorni e comunque nei
tempi eventualmente indicati sulla prescrizione.
7
Il tempo previsto dalla classe di priorità decorre a partire dal momento in cui l’utente
richiede la prestazione. L’indicazione del campo “classe di priorità” da parte del Medico
prescrittore è obbligatoria. Nel caso in cui la classe di priorità non sia compilata, si
sottintende che le prestazioni, per volontà implicita dello stesso, ricadano nella classe di
priorità “P” [4].
3.3 SCHEDE DI APPROFONDIMENTO SUI CRITERI DI PRIORITÀ
CLINICA
Nell’esperienza locale l’applicazione dei criteri generali di priorità soprarichiamati e previsti
dalla normativa si è sviluppata attraverso il confronto professionale tra specialisti e medici di
medicina generale finalizzato alla condivisione delle condizioni cliniche che giustificano, per
specifiche prestazioni diagnostiche, l’attribuzione delle stesse alle diverse classi di priorità e
l’appropriatezza prescrittiva.
Al riguardo si riportano di seguito le schede di sintesi, elaborate a cura del Tavolo Tecnico
interaziendale appositamente costituito ed aggiornate ai sensi della DGR 3993 del 04/08/2015 [2],
relative alle critiche per volumi, rischio di in appropriatezza e tempi d’attesa.
Le presenti linee guida di indirizzo non costituiscono tuttavia un vincolo o una limitazione
prescrittiva ma intendono fornire indicazioni pratiche finalizzate al miglioramento
dell'appropriatezza e dell'accessibilità ai servizi.
Si sottolinea inoltre che nella casella PS vengono riportate alcune condizioni cliniche che
giustificano l’accesso in Pronto Soccorso, rendendo quindi non utile la prescrizione della visita
specialistica o esame strumentale.
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3.3.1 COLONSCOPIA CON ENDOSCOPIO FLESSIBILE, SENZA O CON
BIOPSIA O POLIPECTOMIA A, B
Sintomatologia tipo colon irritabile (non già indagata con colonscopia)
Stipsi cronica
Patologie minori già valutate endoscopicamente
Controlli di polipectomie, resezioni coliche oncologiche
Follow up di: neoplasie, malattie infiammatorie croniche intestinali (IBD)
screening per familiarità di 1° grado per cancro colo-rettale
Classe P





Programmabile
Anemia sideropenica cronica lieve (Hb > 10 g/dl) con gastroscopia negativa
Perdite ematiche minori (tracce ematiche nella toilette anale)
Diarrea cronica, stipsi recente o eventi sub-occlusivi
Riscontro radiologico di polipi
FOBT positivo (primo riscontro) in soggetto asintomatico mai indagato a livello
colico
Classe D





Entro 10 gg


Classe B
Sanguinamento non classificato come “tipo urgente”: rettorragia non grave,
diarrea muco-sanguinolenta non infettiva, ematochezia
Anemia sideropenica di primo riscontro con Hb < 10 g/dl e gastroscopia negativa
“Sintomi d’allarme”: massa addominale di sospetta pertinenza colica, sospette
neoplasie rilevate radiologicamente
Entro 72 h

Classe U
Livello di priorità non previsto
PS

Invio immediato
Proctorragia importante, melena
Corpi estranei vulneranti
Entro 30 gg visite
Entro 60 gg esami
strumentali


In caso di dubbi sull’efficacia/appropriatezza dell’esame strumentale è raccomandata la prescrizione della
visita specialistica; sarà lo specialista a prescrivere o meno l’approfondimento diagnostico strumentale.
A
B
In considerazione dei rischi della procedura nei pazienti di età molto avanzata (>80 anni) ed in presenza di
importanti comorbidità è opportuna una visita gastroenterologica preliminare e/o il ricorso ad esami
diagnostici meno invasivi.
9
3.3.2 ECO ADDOME


Classe P
10
Programmabile
Follow up in epatopatia
Follow up in neoplasia
Classe D


Entro 10 gg
Prima diagnosi di epatopatia
Dispepsia con dolore in ipocondrio dx e/o epigastrio
Prima diagnosi di insufficienza renale
Microematuria recidivante
Deperimento organico
Classe B





Entro 72 h
Riscontro di massa addominale senza sintomi associati
Sospetta patologia neoplastica
Classe U



PS
Sospetta colica biliare/ureterale, senza sintomi associati
Ittero di recente insorgenza
Sospetta ascite di recente insorgenza


Invio immediato




Entro 30 gg visite
Entro 60 gg esami
strumentali

Massa pulsante addominale se associata ad altre manifestazioni (dolore, sincope)
Febbre con aumento transaminasi e/o fosfatasi alcalina se associata a
dolore addominale o segni costituzionali di allarme
Dolore in Ipocondrio sx in coincidenza di trauma recente (si deve considerare
recente se accaduto nei 10 giorni antecedenti)
Dolore lombare con febbre e/o disuria
Trauma lombare recente con ematuria (si deve considerare recente se accaduto
nei 10 giorni antecedenti)
Recente oliguria accertata (indicativamente < 600 ml/24 h) da sospetta ostruzione
delle vie urinarie
Sospetta diverticolite acuta
3.3.3 ECOGRAFIA BILATERALE E MONOLATERALE DELLA
MAMMELLA
Controllo evolutivo di lesioni focali/noduli (su indicazione specialistica)
Programmabile
Classe P
11
Classe D

Entro 10 gg
Controllo complicanze post operatorie e/o post interventistiche
Controllo mastite
Classe B


Entro 72 h
Tumefazione di ndd di recente insorgenza mammaria e/o ascellare
Secrezione ematica spontanea monorifiziale
Secrezione giallognola spontanea
Malattia di Mondor
Approfondimento in caso di mammografia e/o ecografia con reperti equivoci non
conclusivi
Classe U





PS
Flogosi acuta
Invio immediato

Entro 30 gg visite
Entro 60 gg esami
strumentali
 Mastite acuta con segni clinici di sepsi severa
3.3.4 MAMMOGRAFIA BILATERALE E MONOLATERALE
Programmabile
Classe P
12
Classe D
 Esame a scopo preventivo in donna asintomatica dopo i 40 anni
 Follow up delle microcalcificazioni, delle distorsioni parenchimali e dei noduli
su indicazione del radiologo o del senologo o del chirurgo
Entro 10 gg
Livello di priorità non previsto
Classe B




Entro 72 h

Tumefazione di ndd di recente insorgenza mammaria e/o ascellare
Secrezione ematica monorifiziale e/o giallognola spontanea o da spremitura del
capezzolo
Secrezione giallognola spontanea
Malattia di Mondor
Approfondimento in caso di mammografia e/o ecografia con reperti equivoci non
conclusivi
Retrazione cutanea e/o capezzolo lesione del capezzolo (Morbo di Paget)
Classe U


PS
Flogosi acuta
Invio immediato

Entro 30 gg visite
Entro 60 gg esami
strumentali
 Mastite acuta con segni clinici di sepsi severa
3.3.5 RMN DEL CERVELLO E DEL TRONCO ENCEFALICO SENZA E
CON CONTRASTO A
Follow up
Classe P

Programmabile





Sospetto idrocefalo normotensivo (deterioramento cognitivo associato a disturbi
dell’equilibrio e sfinterici)
Sospetto conflitto neurovascolare (emispasmo facciale)
Sospetta patologia sellare e parasellare
Patologia neoplastica ORL
Patologia neoplastica oculistica
Sindromi algiche facciali atipiche in assenza di segni neurologi
Classe D

Entro 10 gg


Classe B
Sospetta malattia demielinizzante
Sospetto di lesioni occupanti spazio con stato di vigilanza integro
Sospetto di ipotensione liquorale (cefalea ortostatica più o meno associata a
neuropatia cranica)
Sospetta fistola durale (acufene pulsante; proptosi, chemosi e ipovisus)
Sospetta nevralgia trigeminale di prima diagnosi
Entro 72 h



Classe U
Deficit neurologici transitori recidivanti
Neuropatia cranica acuta
Cefalea da sospetta ipertensione endocranica
Cefalea associata a fattori di rischio trombogeni (sospetta trombosi venosa
intracranica)
PS




Invio immediato
Quadro neurologico acuto di tipo deficitario sensitivo o motorio, di irritazione
meningea, di natura comiziale non conosciuta, cefalea di nuova insorgenza o
diversa dall’abituale
Entro 30 gg visite
Entro 60 gg esami
strumentali

In caso di dubbi sull’efficacia/appropriatezza dell’esame strumentale è raccomandata la prescrizione della
visita specialistica; sarà lo specialista a prescrivere o meno l’approfondimento diagnostico strumentale.
A
13
3.3.6 TAC DEL RACHIDE E DELLO SPECO VERTEBRALE SENZA E CON
CONTRASTO A
Classe P
Studio patologia degenerativa del rachide
Follow up
Programmabile


Classe D
Tutte le condizioni indicate nella stessa classe per la RM Rachide in presenza di
controindicazioni all’esecuzione della RM stessa.
Entro 10 gg

Classe B
Lombalgia/Lombosciatalgia acuta non traumatica nel paziente >50 anni dopo
terapia antalgica inefficace per più di 6 settimane o possibile intervento
chirurgico
Entro 72 h

Classe U
Sospetta frattura traumatica dopo esame RX
PS

Invio immediato
Quadro neurologico acuto di tipo deficitario sensitivo o motorio
Entro 30 gg visite
Entro 60 gg esami
strumentali

In caso di dubbi sull’efficacia/appropriatezza dell’esame strumentale è raccomandata la prescrizione della
visita specialistica; sarà lo specialista a prescrivere o meno l’approfondimento diagnostico strumentale.
A
14
3.3.7 RMN DEL RACHIDE E DELLO SPECO VERTEBRALE SENZA E CON
CONTRASTO A
Rachialgie non costanti, intermittenti/remittenti
Patologia degenerativa del rachide
Classe P


Programmabile


Sintomatologia dolorosa resistente alla terapia medica che perdura da almeno 4
settimane.
Sospetto cedimento vertebrale porotico
Sospetta patologia neoplastica in assenza di sintomi neurologici obiettivabili
Classe D

Entro 10 gg

Rachialgia più o meno associata a brachialgia
Cruralgia o sciatalgia in presenza di deficit di forza obiettivabile agli arti e/o
deficit sfinterici.
Sindrome piramidale non acuta, ma rapidamente ingravescente più o meno
accompagnata da dolore (sospetto di lesione midollare)
Classe B


Entro 72 h

Classe U
Paraparesi
Plegia acuta
Deficit sfinteriale acuto
Sospetta patologia infettivo infiammatoria in presenza o assenza di deficit
neurologici obiettiva bili
Sospetta patologia neoplastica in presenza di deficit neurologici obiettivabili
PS




Invio immediato
Quadro neurologico acuto di tipo deficitario sensitivo o motorio
Entro 30 gg visite
Entro 60 gg esami
strumentali

In caso di dubbi sull’efficacia/appropriatezza dell’esame strumentale è raccomandata la prescrizione della
visita specialistica; sarà lo specialista a prescrivere o meno l’approfondimento diagnostico strumentale.
A
15
3.3.8 TEST CARDIOVASCOLARE DA SFORZO CON PEDANA MOBILE O
CON CICLOERGOMETRO A

Dolore toracico atipico in soggetto a rischio medio-basso
Classe D

Dolore toracico da sforzo sospetto anginoso, ricorrente, in soggetti a rischio
intermedio-basso, con ECG basale normale
Dolore toracico atipico spontaneo o da sforzo in soggetti con elevato profilo di
rischio cardiovascolare
Entro 10 gg

Classe B
Dolore toracico da sforzo sospetto anginoso, recente, con ECG basale normale
e/o invariato in paziente con profilo di rischio CV elevato e/o cardiopatico
ischemico noto, precedentemente asintomatico
Entro 72 h

Classe U
Livello di priorità non previsto
Entro 30 gg visite
Entro 60 gg esami
strumentali

Programmabile
Classe P
In caso di dubbi sull’efficacia/appropriatezza dell’esame strumentale è raccomandata la prescrizione della
visita specialistica; sarà lo specialista a prescrivere o meno l’approfondimento diagnostico strumentale.
A
16
3.3.9 VISITA CARDIOLOGICA
17
Classe P

Programmabile
Soffio cardiaco isolato, non noto, in soggetto peraltro asintomatico
Ipertensione arteriosa al momento non ancora controllata rispetto al target / crisi
ipertensiva risolta (previo controllo frequente, check FRC, eventuale trial
terapeutico)
Fattori di Rischio Cardiovascolare multipli, specie con familiarità per cardiopatia
Classe D


Entro 10 gg
Dolore toracico sospetto anginoso, non protratto, non recente
Dispnea da sforzo senza causa evidente
Classe B



Entro 72 h

Dolore toracico sospetto anginoso, ricorrente, non recente in soggetti a rischio
medio-elevato
Dispnea da sforzo, lieve – moderata (CF II NYHA) di nuova insorgenza, specie
con altri segni di scompenso e/o soffi cardiaci
Sincope vera, non recente, senza polso lento
Classe U

PS
Riscontro anamnestico di dolore toracico sospetto anginoso, ingravescente o
protratto, recente (giorni) [sospetta angina instabile]
Invio immediato

Entro 30 gg visite
Entro 60 gg esami
strumentali
 Dolore toracico sospetto anginoso, persistente / protratto, subacuto (48-72 ore
dall’insorgenza) tramite 112
 Dispnea severa a riposo (CF III e IV NYHA), non nota, specie con altri segni di
scompenso o cardiopatia tramite 112
 Cardiopalmo persistente / protratto, recente (entro 24 ore dall’insorgenza), mal
tollerato tramite 112
 Sincope vera recente (entro 24 ore), specie con bradicardia o mai indagata tramite
112
 Crisi ipertensiva in atto con segni cardiologici o neurologici associati tramite 112
3.3.10 VISITA NEUROLOGICA

Classe P
18
Programmabile
Disturbi cognitivi ad insorgenza progressiva (deterioramento cognitivo-demenza)
Cefalea cronica sulla base dei criteri di classificazione internazionale
Controllo neurologico in patologie neurologiche croniche
Classe D



Entro 10 gg
Crisi epilettica pregressa, in epilessia nota
Disturbi cognitivi ad insorgenza subacuta
Algie facciali ad insorgenza cronica
Dolore neuropatico cranio-facciale o periferico
Classe B




Entro 72 h
Algie facciali ad insorgenza acuta (nevralgia trigeminale sospetta o recidivante)
Disturbi cognitivi a rapida insorgenza
Recidiva di disturbi del movimento (sindrome on/off)
Disturbi comportamentali rilevanti che interferiscono con la abituale gestione
domiciliare in pazienti con diagnosi di demenza
Classe U




PS

Deficit neurologici focali esorditi < di 10 giorni
Cefalea ad insorgenza progressiva, ingravescente associata o meno a deficit
neurologici focali
Recidiva acuta di deficit neurologici in paziente con sclerosi multipla
Invio immediato


Entro 30 gg visite
Entro 60 gg esami
strumentali








Emiplegia/emiparesi ad insorgenza acuta (ictus cerebrale-TIA) tramite
allertamento del 112
Tetraplegia/tetraparesi, paraplegia/paraparesi ad insorgenza acuta/subacuta
Cefalea ad insorgenza acuta (la prima o la più importante della vita)-> ESA
Crisi epilettica (prima crisi), crisi epilettiche subentranti, stato di male epilettico
Perdita di coscienza con convulsione e/o deficit neurologici
Cefalea con iperpiressia e perdita di coscienza
Cefalea con vertigine e deficit neurologici
Recidiva di sintomatologia neurologica oculare o sistemica in miastenia nota
Deficit neurologici focali
3.3.11 VISITA OCULISTICA


Controllo visus (anche dopo interventi chirurgici )
Cefalea senza sintomi neurologici
Difetti refrattivi
Leucocoria nell'anziano
Follow-up
Esame del fundus nel diabetico e iperteso;
Epifora
Malposizione delle palpebre (entropion, ectropion, ptosi)
19
Classe P









Programmabile



Valutazione specialistica conclusiva dopo accertamenti specifici prescritti da
altro specialista o dal medico curante (es. retinite ipertensiva dopo accertamenti
di altri specialista)
Deficit visivo e dolore in patologie oculari note (es. in patologie spesso
diagnosticate da altri specialisti quale es. M. Behcet, M. di Coats, M. di Eales,
crisi glaucomatocicliche di Possner-Schlossmann, M. di Fuchs)
Valutazione per laser terapia nel glaucoma acuto
Sospetto strabismo nel bambino
Ambliopia nel bambino
Classe D

Entro 10 gg
Paziente sottoposto a terapia chirurgica, sintomatico dopo conclusione dei
controlli previsti in follow-up del mese successivo all'intervento
Classe B

Entro 72 h

Sospetta recidiva di cheratite erpetica in paziente noto
Sospetta recidiva di uveite in paziente noto
Grave ipovisus in paziente noto per cheratocono
Leucocoria nel bambino piccolo
Riduzione del visus in pazienti sottoposti a cheratoplastica corneale o altri
interventi chirurgici oculistici recenti
Grave ed improvviso ipovisus associato a fosfeni e/o miodesopsie
Classe U





PS


Invio immediato

Entro 30 gg visite
Entro 60 gg esami
strumentali


Grave trauma (dopo accurata anamnesi) con sospetta rottura del bulbo
Amaurosi monolaterale ad insorgenza acuta (anche intermittente) in sospetto di
M. di Horton (GCA)
Diplopia, paralisi oculari acute
Flash luminosi (fosfeni) di recente insorgenza, comparsa acuta di: scotomi,
deficit campimetrici e mosche volanti
Deficit visivo improvviso, annebbiamenti visivi di recente insorgenza con o
senza arrossamento oculare e dolore
Esoftalmo acuto ed edema marcato dei tessuti orbitari (cellulite orbitaria)
Occhio rosso dolente da sospetto glaucoma acuto (escluse congiuntiviti
purulente ed emorragia sottocongiuntivale)
3.3.12 ECO COLOR DOPPLER DEI TRONCHI SOVRA AORTICI A
Classe P
Controllo post TEA/stenting successivo al primo
Controllo in dissezione TSA
Screening in pazienti con fattori di rischio vascolare
Controllo in nota ateromasia dei TSA
Sindrome vestibolare di sospetta natura centrale
Sospetto furto della succlavia
Sincope
Programmabile







Classe D
Primo controllo post TEA/stenting (preferibilmente < 1 mese)
Massa pulsante laterocervicale
Candidato ad intervento chirurgico cardiaco/vascolare arterioso maggiore
Entro 10 gg



Classe B
Livello di priorità non previsto
Entro 72 h

Classe U

Riscontro anamnestico di TIA o ictus recenti (<14 giorni) in paziente non
indagato
Amnesia globale transitoria
PS

Invio immediato
Esordio acuto di sintomi neurologici suggestivi per TIA/Ictus/Dissezione TSA
Entro 30 gg visite
Entro 60 gg esami
strumentali

In caso di dubbi sull’efficacia/appropriatezza dell’esame strumentale è raccomandata la prescrizione della
visita specialistica; sarà lo specialista a prescrivere o meno l’approfondimento diagnostico strumentale.
A
20
3.3.13 ECO COLOR DOPPLER VENOSO DEGLI ARTI INFERIORI A, B, C
Classe P
Controllo tvp in tao
Controllo post intervento chirurgico o endovascolare o scleroterapico in varici
arti inferiori
Programmabile


Classe D
Ulcere arti inferiori
Sospetta sindrome post trombotica
Candidato ad intervento chirurgico o endovascolare o scleroterapico in varici
arti inferiori
Entro 10 gg



Classe B
Livello di priorità non previsto
Entro 72 h

Classe U
Tromboflebite superficiale (varicoflebite)
PS

Invio immediato
Sospetta tvp e sospetta riacutizzazione di tvp in tao
Entro 30 gg visite
Entro 60 gg esami
strumentali

In caso di dubbi sull’efficacia/appropriatezza dell’esame strumentale è raccomandata la prescrizione della
visita specialistica; sarà lo specialista a prescrivere o meno l’approfondimento diagnostico strumentale.
B
In caso di sospetta erisipela non è indicata la prescrizione di prestazioni di ecocolordoppler venoso degli
arti inferiori.
C
La DGR 3993/2015 esclude l’esecuzione di ecocolordoppler venoso degli arti inferiori per le varici e per
gli edemi degli arti inferiori
A
21
3.3.14 ECO COLOR DOPPLER ARTERIOSO DEGLI ARTI INFERIORI A, B
Programmabile
Classe P
Controllo in arteriopatia nota
Controlli post-operatorio dopo rivascolarizzazione
Classe D


Entro 10 gg
Sospetta arteriopatia (claudicatio)
Ulcera di natura vascolare
Soffio arterioso a livello femorale
Classe B



Entro 72 h
Sospetto aneurisma arterie degli arti o aneurisma di recente diagnosi
Classe U

PS
Ischemia critica (dolore a riposo, lesioni trofiche)
Gangrena
Piede diabetico
Tumefazione pulsante in qualsiasi distretto dell’arto
Importante riduzione della distanza di marcia libera da dolore in noto
arteriopatico
Invio immediato





Entro 30 gg visite
Entro 60 gg esami
strumentali
 Sospetta ischemia acuta (embolia, trombosi di arteria, occlusione di by pass o
stent)
 Trauma aperto con emorragia o sospetta lesione arteriosa
 Fistola arterovenosa iatrogena o post traumatica in recente procedura
endovascolare
 Sospetta sindrome compartimentale periferica
In caso di dubbi sull’efficacia/appropriatezza dell’esame strumentale è raccomandata la prescrizione della
visita specialistica; sarà lo specialista a prescrivere o meno l’approfondimento diagnostico strumentale.
B
La DGR 3993/2015 esclude l’esecuzione di ecocolordoppler venoso degli arti inferiori per lo screening in
popolazione a rischio.
A
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BIBLIOGRAFIA E NORMATIVA DI RIFERIMENTO
1) Glossario dell’appropriatezza dell’Osservatorio Regionale sull’Appropriatezza della
Regione Lazio (I edizione), 2002
2) Delibera di Giunta Regionale 3993 del 04/08/2015
3) Delibera di Giunta Regionale 2313 del 01/08/2014
4) Delibera di Giunta Regionale 1775 del 24/05/2011
5) Piano Nazionale di Governo delle Liste di Attesa (PNGLA) 2010-2012. Schema di intesa tra
il Governo, le Regioni e le Province Autonome di Trento e di Bolzano sul Piano Nazionale
di governo delle liste di attesa per il triennio 2010-2012, di cui all’articolo 1, comma 280
della legge 23 dicembre 2005, n.266. 28 Ottobre 2010
6) Nota Regionale Protocollo n. H1.2015.0028760 del 09/10/2015
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