Modulo d`identificazione e di autodichiarazione US

Modulo d’identificazione e di autodichiarazione
US-Person per le persone fisiche
VAUDOISE VITA - Compagnia di Assicurazioni SA
Place de Milan – Casella postale 120
1001 Losanna
http://www.vaudoise.ch
[
Proposta / Polizza n°
] [
Agenzia n°
]
] [
Nome
]
Stipulante / co-cocontraente:
[
Cognome/ragione sociale
Questo modulo è richiesto per le assicurazioni individuali libere "pilastro 3b" con componente di
risparmio (prodotti di capitalizzazione, prodotti finanziari e rendite di vecchiaia).
Il firmatario (persona da identificare) completa il presente documento in qualità di (spuntare la risposta
corretta):
□
Stipulante/co-contraente
Sottoscrizione di un nuovo contratto o cambiamento di stipulante (cessione).
□
Titolare del conto
Nell’ambito di un versamento delle prestazioni seguenti (lista esaustiva):
-
□
scadenza totale e parziale
riscatto totale e parziale
capitale decesso
rendita d'invalidità
-
partecipazione alle eccedenze
rendita vitalizia, flessibile, certa
prelevamenti regolari
prelevamenti del bonus Serenity
Creditore pignoratizio
Costituzione in pegno di una polizza d’assicurazione presso una persona fisica.
«Questo modulo non è richiesto per le persone che hanno già completato e firmato un modulo di identificazione e di
autodichiarazione “US-Person”, a meno che dei nuovi elementi influenzino lo statuto di “US-Person”»
Ed. 01.01.2016
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US-Person per le persone fisiche
1. Persona da identificare
□ Signor
Titolo:
□ Signora
Cognome, nome:
Data di nascita:
__ __ / __ __ / __ __ __ __
Indirizzo del domicilio
principale:
NPA / Località / Paese:
Paese di nascita:
Altra(e) nazionalità:
Nazionalità:
□ No, senza altra/e nazionalità
□ Sì:
La preghiamo di indicare tutte le nazionalità
o
N di telefono principale:
Con prefisso internazionale
Paese/i di domicilio fiscale:
La preghiamo di indicare tutti i domicili fiscali
2. Procura/e
La persona da identificare dichiara di non essere detentrice di procure e/o di non aver dato alcuna procura a
terzi:
□ Si
□ No
Completare:
Titolo:
□ Incaricato della procura (mandatario)
□ Rappresentante legale
□ Curatore
□ Tutore
□ Altro/i
□ Signor
□ Signora
□ Persona giuridica
Persona fisica / giuridica
Cognome, nome / ragione sociale:
Indirizzo del domicilio
principale / della sede sociale:
NPA / Località / Paese:
3. Documenti da allegare obbligatoriamente per la persona da identificare
-
Una copia leggibile di una carta d’identità (fronte retro), di un passaporto o di un permesso di soggiorno in
corso di validità
Ed. 01.01.2016
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US-Person per le persone fisiche
4. Autodichiarazione dello statuto fiscale di US-Person
Nota FATCA
Il FATCA (Foreign Account Tax Compliance Act) è una legge fiscale adottata dagli Stati Uniti che
consente imposizioni fiscali su tutti i conti esteri delle persone soggette alle imposte statunitensi. Le
persone in questione sono definite dal termine generico «US-Person».
Il FATCA esige che gli istituti finanziari identifichino tra i conti che gestiscono quelli detenuti da «USPerson» e che si adoperino a informare periodicamente l’IRS per conto delle persone in questione.
«US-Persons»: soggetto fiscale americano
IRS: Internal Revenue Service (autorità fiscali americane)
Conto: corrisponde al contratto d’assicurazione o al conto di deposito dei premi per le Compagnie d’Assicurazione
vita
Nota esplicativa US-Person
Nei termini del FATCA, per «US-Person» si intende:
• cittadini degli USA, inclusi i detentori di un passaporto USA o della doppia cittadinanza degli USA e
di un altro paese (in genere, la cittadinanza USA viene acquisita se il luogo di nascita si trova negli
USA o in un territorio soggetto agli USA, ossia Samoa Americane, Guam, Baia di Guantánamo
(Cuba), Atollo di Midway, Isole Marianne settentrionali, Porto Rico, Isole minori esterne degli USA,
Isole Vergini americane, Atollo di Wake. Questa viene conservata fino a un’eventuale revoca);
• residenti permanenti legali negli USA in qualsiasi momento dell’anno civile (p.es. detentori di «green
card»);
• chiunque risponda ai criteri del «Substantial Physical Presence Test», ossia chiunque abbia
trascorso oltre 31 giorni negli USA nell’anno in corso e 183 giorni in totale contando tutti i giorni
dell’anno corrente, un terzo di quelli dell’anno precedente e un sesto di quelli dell’anno prima ancora;
• chiunque sia soggetto al fisco negli USA per qualsiasi altra ragione (p.es. se il/la coniuge è
considerato/a «US-Person» e si è scelto di presentare una dichiarazione fiscale congiunta negli
USA).
Dopo aver letto e preso conoscenza della nota FATCA e della nota esplicativa «US-Person», la persona da
identificare conferma i dati personali summenzionati e dichiara che:
□ non possiede lo statuto fiscale di «US-Person».
□ possiede lo statuto fiscale di «US-Person».
Ed. 01.01.2016
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US-Person per le persone fisiche
I campi seguenti devono imperativamente e unicamente essere riempiti se possiede lo statuto fiscale di
«US-Person»:
Motivo dello statuto fiscale di «US-Person».:
Spuntare la risposta che fa al caso e precisare.
□ Cittadinanza americana / nazionalità americana,
□ Titolare di un permesso di soggiorno (green card),
□ Titolare di uno statuto legale di residente permanente negli Stati Uniti,
□ Soggiorno fisico negli Stati Uniti secondo i criteri del «Substantial Physical Presence Test»,
□ Assoggettamento alla legislazione fiscale statunitense nel quadro di una doppia residenza,
□ Coniuge detentore dello statuto di 'US-Person',
□ Altro/i:
Precisazione/i:
Numero d’identificazione fiscale personale americano (numero TIN*):
Allegare un modulo americano W-9 debitamente compilato, datato e firmato sul quale figuri il numero
d’identificazione fiscale personale americano (TIN*).
* TIN: Taxpayer Identification Number
Il modulo W-9 dell’IRS può essere ottenuto all’indirizzo https://apps.irs.gov/app/picklist/list/formsPublications.html.
Ed. 01.01.2016
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5. Dichiarazione di consenso
Se a pagina 3 ha risposto di non avere lo statuto fiscale di «US-Person»:
La persona da identificare informerà entro 30 giorni la VAUDOISE VITA di qualsivoglia cambiamento del
proprio statuto fiscale. In particolare, nel caso di acquisizione o di perdita dello statuto fiscale di «USPerson» ai sensi delle disposizioni americane del FATCA.
Luogo e data
Firma (persona da identificare)
Firma del rappresentante legale
Se a pagina 3 ha risposto di avere lo statuto fiscale di «US-Person»:
La persona da identificare che detiene lo statuto fiscale di «US-Person» è informata che la sua identità potrà
essere comunicata alle autorità fiscali americane e che dei dati potranno essere trasmessi alle autorità in
questione, in particolare il suo nome, il suo indirizzo e informazioni riguardanti il rapporto assicurativo. Essa
autorizza altresì la VAUDOISE VITA a trasmettere il modulo americano W-9 alle autorità summenzionate.
La persona da identificare rinuncia all’applicazione delle prescrizioni relative alla protezione dei dati per
permettere la trasmissione dei dati descritti in precedenza.
La persona da identificare informerà entro 30 giorni la VAUDOISE VITA di qualsivoglia cambiamento del
proprio statuto fiscale. In particolare, nel caso di acquisizione o di perdita dello statuto fiscale di «USPerson» ai sensi delle disposizioni americane del FATCA.
Luogo e data
Firma della «US-Person» (persona da identificare)
Firma del rappresentante legale
Allegato: modulo W-9
Ed. 01.01.2016
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