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Corso AVULSS APSP – Mori (Tn) Dr. Antonio La Torre Psichiatra APSS – Rovereto Mori, 24 maggio 2012 www.antoniolatorre.it [email protected] Indice degli argomenti Cenni di storia della psichiatria Legislazione psichiatrica Dipartimento di Salute Mentale Le Cause Cosa fare Cosa non fare Esame delle condizioni mentali: Descrizione generale Umore ed affettività Linguaggio Sensopercezione Pensiero Coscienza e capacità cognitive Insight Classificazione: DSM IV TR Schizofrenia Disturbi dell’umore Depressione Disturbo depressivo maggiore Gestione del paziente depresso farmaci antidepressivi Disturbo bipolare Episodio maniacale Psicotraumatologia Disturbo dell’adattamento Disturbi d’ansia Disturbi del comportamento alimentare Psicogeriatria e psichiatria geriatrica: Demenza Disturbi di personalità Disturbi somatoformi Cenni di storia della psichiatria Nel corso del tempo e nelle diverse civiltà le spiegazioni, l'atteggiamento ed i trattamenti relativi alla follia hanno subito cambiamenti radicali. Mentre le antiche produzioni letterarie delle civiltà mediorientali ed i testi sacri dell’ebraismo attribuivano all’intervento di forze soprannaturali, divine o demoniache, le malattie psichiatriche come una forma di punizione, il primo a trattare della malattia mentale come malattia medica fu Ippocrate. (1) Cenni di storia della psichiatria (2) Ippocrate (460 a.C-377 a.C.) ipotizzò che la condizione di salute o malattia, fisica o mentale, fosse la risultante dell’equilibrio o dello sbilanciamento di quattro umori ( teoria umorale): bile nera, bile gialla, sangue e flegma. L'acqua corrisponderebbe alla flegma che ha sede nella testa, la terra corrisponderebbe alla bile nera che ha sede nella milza, il fuoco alla bile gialla (detta anche collera) con sede nel fegato, l'aria al sangue la cui sede è il cuore. Cenni di storia della psichiatria (3) Più tardi nelle società romana si riaffermò la connotazione mistica della la follia, da affrontare con trattamenti di tipo religioso da parte di sacerdoti o filosofi. Cenni di storia della psichiatria A partire dal Medioevo l'interpretazione predominante delle malattie psichiche fu quella della possessione da parte di spiriti malvagi o del diavolo, come debolezza morale e castigo divino. La “concezione demonologica”, secondo cui appunto le malattie psichiche sono considerate opera del demonio, continuò per tutto il Cinquecento ed il Seicento ed infatti il più importante trattato di psichiatria si può considerare in realtà il Malleus maleficarum (Martello delle streghe), un manuale del 1486, ad uso degli inquisitori, nel quale, descrivendo le varie forme di stregoneria, si illustravano quelle che in realtà erano diverse sindromi psichiatriche che noi oggi classificheremmo come isterie, schizofrenie, nevrosi ossessive, epilessie o altro. (4) Cenni di storia della psichiatria (5) Nel corso del Settecento si incominciano a fare osservazioni più razionali sui disturbi psichici, che erano però abitualmente confusi con problemi di ordine pubblico-sociale: i malati di mente erano infatti rinchiusi insieme a piccoli delinquenti, debitori morosi, vagabondi, disoccupati, prostitute, alcolizzati, disadattati vari, che non avessero commesso gravi reati, nei cosiddetti Ospedali Generali (dalla terminologia francese), sorta di “ospizi”. Cenni di storia della psichiatria All’interno di questi luoghi i detenuti erano tenuti incatenati, fino a che Philippe Pinel (17451826) nel 1793 non liberò i malati di mente dalle catene, promovendo la costituzione di specifici luoghi di cura, i manicomi. Da Pinel in poi incominciò un enorme lavoro di descrizione dei sintomi e dei comportamenti: nel 1793 il medico empolese Vincenzo Chiarugi diede alle stampe il suo trattato “Della pazzia in genere e in specie”, prima opera medicoscientifica sul tema della categorizzazione della follia. (6) Cenni di storia della psichiatria (7) Il trattato di Chiarugi segnò la nascita della clinica psichiatrica e restituì al folle lo status di malato piuttosto che di peccatore o delinquente. Con l’istituzione dei manicomi l'elevata concentrazione di pazienti favorì l'osservazione e la classificazione delle malattie da parte degli psichiatri. In tale epoca la storia della psichiatria coincise di fatto con la storia della schizofrenia; Emil Kraepelin (1856-1926) ed Eugen Bleuler (1857-1939) ne furono i principali studiosi. Cenni di storia della psichiatria (8) Anche se dal Medioevo, in cui si riteneva che per curare la malattia mentale fosse necessario togliere fantomatiche pietre dalla testa dei pazienti, le conoscenze stavano aumentando gli strumenti terapeutici rimanevano spesso improvvisati: docce ghiacciate, diete sbilanciate, isolamento e contenzione fisica sono solo alcune delle pratiche cui venivano sottoposti i pazienti. La situazione era destinata a migliorare notevolmente nel corso del Novecento, grazie all'introduzione di varie forme di psicoterapia ed alla scoperta degli psicofarmaci. Hieronymus Bosch, 1494 Estrazione della pietra della follia (1555) di Jan Sanders Van Hemessen Cenni di storia della psichiatria (9) Dall’inizio del secolo gli studi di Freud (1856-1939) e degli psicoanalisti portarono alla identificazione delle nevrosi e ad una descrizione puramente psichica dei meccanismi psicologici delle malattie psichiche. Freud, basandosi sugli studi da lui effettuati insieme a JeanMartin Charcot e Joseph Breuer e sulle nuove idee riguardanti l'inconscio, elaborò il primo modello completo sulle malattie mentali e un approccio psicoterapeutico per il loro trattamento (psicoanalisi). Il suo rimase il modello predominante utilizzato nella professione medica per il trattamento dei disturbi mentali fino alla metà del XX secolo, quando lo sviluppo della terapia elettroconvulsivante (introdotta negli anni trenta) e delle cure basate sui farmaci riportarono la pratica psichiatrica verso un approccio più meccanicistico. Cenni di storia della psichiatria I primi psicofarmaci sintetizzati fra gli anni quaranta e cinquanta, destinati a cambiare in modo radicale e a diffondere le metodologie di cura, conobbero una rapida diffusione e contribuirono all’ipotesi di un’origine biologica e genetica delle malattie. (10) Cenni di storia della psichiatria (11) Di pari passo con lo sviluppo della psicofarmacologia i sostanziali progressi nelle scienze del comportamento hanno dato origine a forme di psicoterapia che si sono dimostrate efficaci nel ridurre o eliminare molte condizioni psicopatologiche. In diversi casi le psicoterapie possono essere integrate con trattamenti farmacologici, al fine di massimizzare l'efficacia congiunta dei due approcci per cui è oggi possibile in molti casi arrivare ad una completa remissione o ad un significativo controllo della sintomatologia, migliorando in modo sostanziale la condizione dei pazienti Legislazione psichiatrica in Italia (1) Legge 36 del 1904 "pericolosi a sé o agli altri" o di "pubblico scandalo“ (1904) • Esigenze di sicurezza > necessità terapeutiche • Isolamento della psichiatria dal resto dell’ assistenza sanitaria i manicomi costruiti in luoghi appartati, distinti dagli Ospedali Civili • Competenze amministrative delegate alle Province • Dimissioni dei ricoverati coattivamente: competenza dell'autorità giudiziaria. Legislazione psichiatrica in Italia (2) “.. alleanza originaria della psichiatria con la giustizia. ( Basaglia, 1971) Lo psichiatra nell’espletamento del suo mandato professionale è contemporaneamente medico e tutore dell’ordine… …ma i due ruoli sono in evidente contraddizione reciproca dato che l’uomo di scienza dovrebbe tendere a salvaguardare l’uomo malato mentre il tutore dell’ordine tende a salvaguardare l’uomo sano”. Legislazione psichiatrica in Italia (3) Legge 180 del 1978 “Accertamenti e Trattamenti Sanitari Volontari e Obbligatori” Legge 833 del 1978 “Istituzione del Servizio Sanitario Nazionale (SSN)” Aspetti principali I trattamenti psichiatrici sono di regola extraospedalieri L’obiettivo è di curare il paziente nel suo ambiente, a livello ambulatoriale, ed evitare che venga stigmatizzato ed espulso Il ricovero ospedaliero ed ancor più il ricovero coatto sono rigidamente regolamentati. La legge di riforma psichiatrica ha chiuso definitivamente tutti gli ospedali psichiatrici Reparti psichiatrici all’interno dell’Ospedale Civile, con un massimo di 15 letti, e con 1 letto/100.000 abitanti circa Trattamento Sanitario Obbligatorio Quando: a) il paziente presenta una patologia psichiatrica acuta e grave che necessita di interventi tempestivi b) che però egli rifiuta c) non esiste la possibilità di effettuare gli interventi terapeutici nelle strutture territoriali esistenti Come: 1) 2) 3) Un medico compila la Proposta di TSO ed un secondo medico, dipendente dal SSN, compila la Convalida di TSO La documentazione viene inviata al Sindaco, che la deve autorizzare esplicitamente prima che il TSO possa essere attuato Il Sindaco da notizia dell’avvenuto TSO al Giudice Tutelare, che può intervenire Dove: Il TSO si effettua esclusivamente presso i reparti ospedalieri di psichiatria autorizzati (SPDC) Quanto: Il ricovero coatto è breve (7 giorni) e rinnovabile previa comunicazione al giudice tutelare Accertamento Sanitario Obbligatorio Quando: fondato sospetto che il paziente presenta una patologia psichiatrica acuta e grave che necessita di interventi tempestivi Come: 1) 2) certificazione medica di proposta contenente le motivazioni che suggeriscono la richiesta di tale provvedimento. La documentazione viene inviata al Sindaco che dispone il provvedimento e dà disposizione alla Polizia Locale di individuare il paziente e di obbligarlo ad accettare la visita. Dove: Nell'ordinanza del Sindaco deve essere specificato dove si intende effettuare l'ASO (ambulatorio, domicilio del paziente, pronto soccorso di ospedale civile ove sia presente una accettazione psichiatrica o sia comunque attivabile una consulenza psichiatrica). Lo psichiatra del servizio pubblico che effettua la visita di accertamento decide sui provvedimenti da prendere (trattamento domiciliare, ricovero volontario, TSO) Dipartimento di Salute Mentale Strutture del DSM 1) Centri di salute Mentale (CSM) 2) Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura (SPDC) 3) Strutture Intermedie non residenziali a. Day Hospital (Ambulatorio Prolungato) b. Centro Diurno 4) Strutture Intermedie Residenziali a. b. Comunità protetta Appartamenti semiprotetti 5) Servizi di consulenza ospedaliera e per i MMG Le Cause Modelli Modello medico I sintomi derivano da lesioni (talvolta non evidenziabili) Trattamenti biologici per ripristinare lo stato di salute Modello psicodinamico (psicoanalitico) I sintomi rappresentano compromessi di un conflitto intrapsichico Trattamenti psicologici per modificare la struttura psichica Modello sociorelazionale I sintomi sono una risposta logica ad un contesto illogico (famiglia, società) Trattamenti primariamente volti all’ambiente Eziopatogenesi dei disturbi mentali (1) Fattori biologici Fattori psicologici Fattori sociali Eziopatogenesi dei disturbi mentali (2) Alteraz. funzionali SNC Anomalie dei neurotrasmettitori Fattori biologici Fattori genetici Invecchiamento Genere Alteraz. strutturali SNC Noxae infettive (precoci) Macroscopiche Fattori perinatali Microscopiche Endocrinopatie Periodo post partum Abuso di sostanze Eziopatogenesi dei disturbi mentali (3) Relazione madre-neonato problematica Ambiente familiare disturbato Esperienze precoci di perdita o di separazione dalle figure genitoriali Abuso fisico/sessuale Eventi di vita Lutto Rottura relazione significativa Pensionamento Malattia, disabilità Fattori psicologici Eziopatogenesi dei disturbi mentali (4) Classe socio-economica Urbanizzazione Supporto sociale Emigrazione Convinzioni sulla malattia mentale Fattori sociali COSA FARE Permettere al paziente di narrare la propria storia Prendere il paziente “sul serio” Lasciare tempo alle emozioni del paziente Indagare i pensieri su suicidio, violenza Dare rassicurazione laddove possibile Iniziare una relazione costruttiva e “vera” Ricordare che “ascoltare” è “fare”! Tratto da: Teifion Davies, ABC of mental health: Mental health assessment, BMJ, May 1997; 314: 1536 COSA NON FARE Non utilizzare domande chiuse troppo presto Non porre più attenzione al “caso” che al paziente Non essere troppo rigidi o disorganizzati: esercitare un controllo flessibile Non evitare argomenti “delicati” o imbarazzanti Non prendere come “tecnici” i termini medici/psichiatrici che il paziente usa (es. Tratto da: Teifion Davies, ABC of depressione) mental health: Mental health assessment, BMJ, May 1997; 314: 1536 RICORDARSI DI: Mettere il paziente a proprio agio, è un colloquio, non un interrogatorio! Essere neutrali! Evitare giudizi, pregiudizi, prendere le parti per o contro il paziente Tratto da: Teifion Davies, ABC of mental health: Mental health assessment, BMJ, May 1997; 314: 1536 Esame delle condizioni mentali Psicopatologia 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Descrizione generale Umore ed affettività Linguaggio Sensopercezione Pensiero Coscienza e capacità cognitive Insight Esame delle condizioni mentali Psicopatologia 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Descrizione generale Umore ed affettività Linguaggio Sensopercezione Pensiero Coscienza e capacità cognitive Insight Esame delle condizioni mentali Psicopatologia 1. Descrizione generale A. B. Aspetto: postura, cura di sé, igiene personale, abbigliamento Comportamento e attività psicomotoria: gestualità, rallentamento psicomotorio, iperattività e irrequietezza, movimenti ripetitivi o bizzarri C. Atteggiamento nei confronti della situazione e dell’interlocutore: collaborante, amichevole, ostile, sospettoso, seduttivo, etc… Esame delle condizioni mentali Psicopatologia 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Descrizione generale Umore ed affettività Linguaggio Sensopercezione Pensiero Coscienza e capacità cognitive Insight Esame delle condizioni mentali Psicopatologia 2. Umore ed affettività A. Umore: emozione pervasiva e sostenuta che colora la percezione che il soggetto ha del mondo eutimico, esaltato, espansivo, depresso, disforico, labile A. Affettività: attuale risposta emozionale del paziente appropriata, inappropriata, coartata, ristretta o limitata, appiattita, labile Esame delle condizioni mentali Psicopatologia 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Descrizione generale Umore ed affettività Linguaggio Sensopercezione Pensiero Coscienza e capacità cognitive Insight Esame delle condizioni mentali Psicopatologia 3. Linguaggio quantità logorrea, povertà di linguaggio/espressiva, mutismo velocità accelerazione tono di voce volume eccessivamente alto o basso qualità Disprosodia (melodia), disartria, balbuzie, farfugliamento Esame delle condizioni mentali Psicopatologia 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Descrizione generale Umore ed affettività Linguaggio Sensopercezione Pensiero Coscienza e capacità cognitive Insight Esame delle condizioni mentali Psicopatologia 4. Sensopercezione Attività conoscitiva che avviene attraverso gli organi di senso, si integra con le conoscenze precedenti, i ricordi e le attività psichiche globali quantità Iperestesie / ipoestesie qualità Illusioni, Allucinazioni, Pseudo – allucinazioni, Allucinosi ALLUCINAZIONE = falsa percezione sensoriale non associata a stimoli esterni reali. modalità sensoriale uditive visive olfattive gustative somatiche Relazione con lo stato affettivo congrue all’umore incongrue all’umore Esame delle condizioni mentali Psicopatologia 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Descrizione generale Umore ed affettività Linguaggio Sensopercezione Pensiero Coscienza e capacità cognitive Insight Esame delle condizioni mentali Psicopatologia 5. Pensiero Racchiude le facoltà più superiori e la capacità critica per cui una persona è in grado di: Relazionarsi con la realtà Derivare concetti dal contatto con la realtà Produrre giudizi sulla realtà A. B. Forma del pensiero Contenuto del pensiero Esame delle condizioni mentali Psicopatologia 5. Pensiero A. - Forma del pensiero quantità e velocità dei contenuti ideativi coerenza dei nessi associativi espressione nel linguaggio In condizioni normali il pensiero è caratterizzato da un flusso di idee che fluisce ordinatamente da una premessa (A) ad una conclusione (B) passando attraverso alcuni concetti intermedi (C,…). Disturbi formali del pensiero Accelerazione Fuga delle idee Rallentamento Blocco Impoverimento Circostanzialità Tangenzialità Deragliamento Disorganizzazione Illogicità Perseverazione Assonanze Neologismi Ecolalia quantità e velocità coerenza dei nessi associativi anomalie nel linguaggio ACCELERAZIONE FUGA DELLE IDEE La velocità associativa aumenta e i concetti (D,…) sviluppati durante il percorso dalla premessa (A) alle conclusioni (B) eccedono quelli normalmente evocati (C,…). RALLENTAMENTO BLOCCO La velocità di pensiero è ridotta (aumento della lunghezza delle frecce) ed i concetti sviluppati (C,…) durante il percorso dalla premessa alle conclusioni sono diminuiti. IMPOVERIMENTO CIRCOSTANZIALITA’ TANGENZIALITA’ Il pensiero fluisce lungo un percorso marginale rispetto a quello percorribile normalmente per giungere a conclusioni attinenti alla finalità (B). Anche la stessa finalità è raggiunta in maniera marginale (B1). I concetti esposti lungo il percorso si trovano comunque sempre ad una medesima distanza logica da quelli normalmente evocati. DERAGLIAMENTO Il percorso associativo devia verso concetti (D,E,F,G,H,…) non inerenti alle conclusioni e la capacità di perseguire una finalità (B) viene perduta. ILLOGICITA’ Il pensiero non raggiunge le proprie conclusioni in accordo alla finalità (B), ma procede attraverso percorsi logici non comprensibili (linee ondulate) evocando concetti (D,E) apparentemente senza alcuna relazione tra loro. PERSEVERAZIONE Nel giungere alla conclusione coerentemente con la finalità (B), il pensiero ripercorre più volte gli stessi concetti (C,…). ASSONANZE ECOLALIA NEOLOGISMI Esame delle condizioni mentali Psicopatologia 5. Pensiero B. - Contenuto del pensiero delirio pensiero dominante fobie Delirio Idea falsa ed immodificabile caratterizzata da straordinaria convinzione e certezza soggettiva, non soggetta a critica e non derivabile dal contesto culturale di provenienza del soggetto Alterato giudizio della realtà Certezza soggettiva Incorreggibilità Impossibilità o falsità dei contenuti DD con le idee prevalenti Classificazioni del delirio: • Stato di coscienza: coscienza confuso o lucido • Struttura: Struttura elementare o sistematizzato • Insorgenza: Insorgenza primario - percezione delirante - rappresentazione delirante - intuizione delirante secondario • Umore: Umore congruo o incongruo •Contenuti di pensiero: pensiero - DI PERSECUZIONE - DI RIFERIMENTO - DI INFLUENZAMENTO - DI COLPA, DI INDEGNITA’, DI ROVINA - DI NEGAZIONE O NICHILISTICO - DI GRANDEZZA - DI GELOSIA - MISTICO - IPOCONDRIACO - DI TRASFORMAZIONE CORPOREA, COSMICA, METEMPSICOSICO - CONTENUTI DELIRANTI RARI ED INSOLITI DELIRIO DI PERSECUZIONE Il soggetto è convinto che l’ambiente esterno gli sia in qualche modo ostile o voglia arrecargli danno. •delirio di veneficio •fissità tematica •alta strutturazione •autocentrismo - schizofrenia - disturbo delirante DELIRIO DI RIFERIMENTO Il soggetto è convinto che situazioni, oggetti, persone, fatti o avvenimenti assumano un particolare ed insolito significato allusivo, riferito in genere alla propria persona. • delirio di persecuzione •autocentrismo - schizofrenia DELIRIO DI INFLUENZAMENTO o DI CONTROLLO Il soggetto si sente oggetto di azioni esterne che trasformano e modificano la sua mente o il suo corpo contro la sua volontà. •inserimento del pensiero •furto del pensiero •trasmissionedel pensiero •controllo del pensiero - schizofrenia DELIRI DI COLPA, DI INDEGNITA’, DI ROVINA Il soggetto si sente responsabile e colpevole di danni e di sciagure di ogni tipo motivando tali convinzioni sulla base di avvenimenti e fatti di importanza irrilevante o addirittura inesistenti. DELIRIO DI NEGAZIONE O NICHILISTICO Il soggetto è convinto della non esistenza di sé o di una parte di sé, del proprio corpo o di tutto il proprio corpo oppure di tutto il mondo circostante. - disturbi depressivi, schizofrenia e disturbi organici DELIRIO DI GRANDEZZA Il soggetto si sente ricco, potente e al di sopra di tutti. •delirio megalomanico •delirio erotomanico ( sindr ome di de Cler ambault) •delirio genealogico ( discendenza da un famoso) • delirio inventorio impor tante) ( invenzione di per sonaggio qualcosa di DELIRIO DI GELOSIA Il soggetto è convinto dell’infedeltà a livello affettivo ma soprattutto sessuale del proprio partner (in genere coniuge) per cui si impegna alla ricerca di prove e di indizi del tradimento con interpretazione di fatti e osservazioni anche irrilevanti. DELIRIO MISTICO convinzione di comunicare direttamente con Dio o di essere lui stesso un messaggero, un incaricato da Dio DELIRIO IPOCONDRIACO Il soggetto è convinto di soffrire di una malattia fisica o di un’alterazione morbosa del proprio corpo in assenza di qualsiasi lesione o alterazione somatica obiettivamente rilevabile. DELIRIO DI TRASFORMAZIONE CORPOREA DELIRIO DI TRASFORMAZIONE COSMICA DELIRIO METEMPSICOSICO ( convinzione di viver e nel cor po di un’altr a per sona) CONTENUTI DELIRANTI RARI ED INSOLITI SINDROME DI CAPGRAS: CAPGRAS convinzione delirante che se stessi o uno dei familiari sono stati sostituiti da un’altra persona; si può presentare in diverse varianti tra cui la duplicazione di sé e la duplicazione di oggetti inanimati. SINDROME DI FREGOLI: FREGOLI convinzione delirante di riconoscere persone della propria famiglia in sconosciuti. Esame delle condizioni mentali Psicopatologia 5. Pensiero B. - Contenuto del pensiero delirio pensiero dominante fobie Pensiero Dominante Alcuni contenuti prendono il sopravvento sugli altri occupando la maggior parte della produzione ideativa. • IDEA PREVALENTE: contenuto ideativo accompagnato da un partecipazione affettiva intensa ed egosintonica che predomina su altri pensieri. • IDEA OSSESSIVA: contenuto ideativo non intenzionale, spesso irrazionale, invasivo e persistente (egodistonico) avvertito come fastidioso cui il soggetto tende a resistere. Esame delle condizioni mentali Psicopatologia 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Descrizione generale Umore ed affettività Linguaggio Sensopercezione Pensiero Coscienza e capacità cognitive Insight Coscienza Quanto viene effettivamente vissuto in un determinato momento Si esprime nello stato di veglia e comporta l’integrità della vigilanza Analisi di: ampiezza del campo di coscienza lucidità dello stato di coscienza orientamento nel tempo Coscienza Alterazioni quantitative Ampliamento dello stato di coscienza Alterazione ipnoide Alterazione crepuscolare Alterazioni qualitative Alterazione oniroide Alterazione onirica Quadri clinici Delirium = stato confusionale acuto a rapida insorgenza transitorio, con andamento fluttuante, caratterizzato da ridotte capacità attentive pensiero disorganizzato tendenza all’addormentamento disturbi percettivi disturbi del ritmo sonno veglia variazioni delle attività psicomotorie disorientamento temporale spaziale e nella persona deficit mnesici di fissazione e rievocazione Cause - organiche Stati confusionali secondari psicosi acuta - disturbo oniroide schizofrenia stati maniacali depressione disturbi dissociativi fuga psicogena - restringimento del campo di coscienza - stato crepuscolare disturbo dissociativo di identità - vicino allo stato crepuscolare Disturbi dello stato di coscienza dell’Io o esperienza dell’Io Depersonalizzazione = a coscienza lucida, esperienza di distacco e di estraneità autopsichica somatopsichica allopsichica o derealizzazione disturbi cerebrali organici - epilessia temporale stati tossici (allucinogeni) disturbi d’ansia depressioni sindromi schizofreniche disturbo di depersonalizzazione Attenzione Attività di processi mentali centrali che aumentano la risposta a determinati stimomi mentre altri sono inibiti o ignorati Tipi di attenzione: selettiva, sostenuta (o concentrazione), divisa Disturbi quantitativi - Disturbi qualitativi - • aprosessia, ipoprosessia, iperprosessia distrazione astrazione Forme cliniche di deficit dell’attenzione - primario secondario Memoria Funzione della psiche che permette di fissare ed immagazzinare i dati con la facoltà di poterli riportare alla coscienza localizzandoli spazio-temporalmente Componenti Tipi Disturbi della memoria Alterazioni quantitative Iper / ipo (amnesie, ipomnesie, amnesie lacunari, anterograda e retrograda) Alterazioni qualitative Paramnesie (dejà vu) Pseudoamnesie (ad es. i falsi riconoscimenti nei quali si ha l'impressione di ricordare come già vissuta un'esperienza nuova) Orientamento Disturbi dell’orientamento nel tempo nello spazio persona Intelligenza “capacità operative che consentono di capire, ricordare, utilizzare ed integrare costruttivamente le conoscenze precedenti e gli elementi del pensiero attuale al fine di affrontare e risolvere situazioni nuove” Disturbi dell’intelligenza Ritardo mentale Demenza Intelligenza e disturbi psichiatrici Altre capacità cognitive Capacità visuospaziali Pensiero astratto Esame delle condizioni mentali Psicopatologia 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Descrizione generale Umore ed affettività Linguaggio Sensopercezione Pensiero Coscienza e capacità cognitive Insight Insight Livello di consapevolezza rispetto al disturbo e alla situazione. riconoscere l’aspetto patologico del suo funzionamento mentale Classificazione “...nulla esiste di assolutamente definitivo, anche se gli ordinamenti sistematici sono indispensabili alla precisione dei concetti.” K. Jaspers, Psicologia delle visioni del mondo Classificazione dei disturbi mentali Classificazione categoriale Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorder (APA) International Classification of Disease (OMS) Aspetti di base Utilità e limitazioni Sistema multiassiale del DSM IV Asse I Disturbi Clinici/Altre condizioni che possono essere oggetto di attenzione clinica Asse II Disturbi di Personalità/Ritardo Mentale Asse III Condizioni Mediche Generali Asse IV Problemi Psicosociali ed Ambientali Asse V Valutazione Globale del Funzionamento ASSE I Disturbi Solitamente Diagnosticati per la Prima Volta nell’Infanzia, nella Fanciullezza o nell’Adolescenza (escluso il Ritardo Mentale, che viene diagnosticato sull’Asse II) Delirium, Demenza, e Disturbi Amnestici e Altri Disturbi Cognitivi Disturbi Mentali Dovuti ad una Condizione Medica Generale Disturbi Correlati a Sostanze Schizofrenia ed Altri Disturbi Psicotici Disturbi dell’Umore Disturbi d’Ansia Disturbi Somatoformi Disturbi Fittizi Disturbi Dissociativi Disturbi Sessuali e dell’Identità di Genere Disturbi dell’Alimentazione Disturbi del Sonno Disturbi del Controllo degli Impulsi Non Classificati Altrove Disturbi dell’Adattamento Altre condizioni che possono essere oggetto di attenzione clinica ASSE II Disturbo Paranoide di Personalità Disturbo Schizoide di Personalità Disturbo Schizotipico di Personalità Disturbo Antisociale di Personalità Disturbo Borderline di Personalità Disturbo Istrionico di Personalità Disturbo Narcisistico di Personalità Disturbo Evitante di Personalità Disturbo Dipendente di Personalità Disturbo Ossessivo-Compulsivo di Personalità Disturbo di Personalità Non Altrimenti Specificato Ritardo Mentale Considerare il funzionamento sociale e lavorativo rispetto ad un continuum che va da un livello eccellente ad un livello grossolanamente deficitario di funzionamento 100 ... 91 Funzionamento superiore in una vasta gamma di attività 90 ... 81 Funzionamento buono in tutte le aree, efficace nel lavoro e nei rapporti sociali 80 ... 71 Solo una lieve compromissione nel funzionamento sociale, lavorativo o scolastico (per es., rari conflitti interpersonali, temporaneo arretramento nel rendimento scolastico) 70 ... 61 Qualche difficoltà nel funzionamento sociale, lavorativo, o scolastico, ma il soggetto, che in generale funziona bene, mantiene delle relazioni interpersonali significative 60 ... 51 Difficoltà moderate nel funzionamento sociale, lavorativo, o scolastico (per es., pochi amici, conflitti coi compagni o coi colleghi) 50 ... 41 Rilevante compromissione del funzionamento sociale, lavorativo, o scolastico (per es., nessun amico, incapacità di conservare il lavoro) Tratto da: Mini DSM-IV-TR. Criteri diagnostici, Masson, 2002 40 ... 31 Grave menomazione in numerose aree, come lavoro o scuola, rapporti familiari (per es., un adulto depresso evita gli amici, trascura la famiglia, e non riesce a lavorare; un bambino picchia frequentemente i bambini più piccoli, ha comportamenti di sfida in famiglia, e va male a scuola) 30 ... 21 Incapacità di funzionare in quasi tutte le aree (per es., i soggetto sta tutto il giorno a letto; non ha lavoro, casa o amicizie) 20 ... 11 Occasionalmente mostra incapacità di mantenere l'igiene personale minima; non è in grado di funzionare autonomamente 10 ... 1 Persistente incapacità di mantenere l'igiene personale minima.Non è in grado di funzionare senza far danni a sé stesso o agli altri, oppure senza un consistente supporto esterno (per es., cure infermieristiche e sorveglianza) 0 Informazioni insufficienti Tratto da: Mini DSM-IV-TR. Criteri diagnostici, Masson, 2002 Esempio 1 Asse I F32.2 Disturbo Depressivo Maggiore, Episodio Singolo, Grave Senza Manifestazioni Psicotiche F10.1 Abuso di Alcool Asse II F60.7 Disturbo Dipendente di Personalità Frequente uso della negazione Asse III Nessun disturbo Asse IV Minaccia di perdita del lavoro Asse V VGF = 35 (attuale) Tratto da: Mini DSM-IV-TR. Criteri diagnostici, Masson, 2002 Schizofrenia EPIDEMIOLOGIA EZIOLOGIA CLINICA TRATTAMENTO EPIDEMIOLOGIA Prevalenza life-time 1%, Incidenza annua 0.2 per 1000 M:F = 1:1 (ma esordio più precoce in ♂) Esordio prima dei 30 anni Tratto da: T Turner. ABC of mental health: Schizophrenia. BMJ, Jul 1997; 315: 108 – 111; E da: Kim T Mueser, Susan R McGurk. Schizophrenia. Lancet 2004; 363: 2063–72 EZIOLOGIA FATTORI GENETICI 60-84% gemelli mono-zigoti condivide la diagnosi in confronto a 15% dei di-zigoti 50% rischio nel figlio se entrambi i genitori sono schizofrenici Multipli geni di suscettibilità RISCHI AMBIENTALI Fattori biologici: eventi prenatali e perinatali Fattori psicosocali: povertà e bassa classe sociale due ipotesi cause sociali deviazione sociale verso il basso Tratto da: T Turner. ABC of mental health: Schizophrenia. BMJ, Jul 1997; 315: 108 – 111; E da: Kim T Mueser, Susan R McGurk. Schizophrenia. Lancet 2004; 363: 2063–72 CLINICA DSM-IV criteri diagnostici per la schizofrenia A. B. C. D. E. sintomi caratteristici positivi e negativi disabilità sociale/occupazionale durata > 6 mesi non attribuibile a dist. umore non attribuibile ad abuso di sostanze o condizione internistica CLINICA Sintomi POSITIVI Psicopatologia 1. Descrizione generale 2. Umore ed affettività 3. Linguaggio 4. Sensopercezione COMPORTAMENTO BIZZARRO ALLUCINAZIONI DISTURBI FORMA PENSIERO 5. Pensiero 6. Coscienza e capacità cognitive 7. Capacità di giudizio e insight DELIRI CLINICA Sintomi NEGATIVI Psicopatologia 1. Descrizione generale 2. Umore ed affettività 3. Linguaggio 4. Sensopercezione 5. Pensiero 6. Coscienza e capacità cognitive 7. Capacità di giudizio e insight APPIATTIMENTO AFFETTIVITA’, ABULIA, ANEDONIA, APATIA ALOGIA CLINICA Sintomi psicotici/positivi Psicopatologia 1. Descrizione generale 2. Umore ed affettività 3. Linguaggio 4. Sensopercezione 5. Pensiero 6. Coscienza e capacità cognitive COMPROMISSIONE COGNITIVA CLINICA Disabilità sociale/occupazionale Lavoro Scuola Ruolo genitoriale self-care Indipendenza di vita Relazioni interpersonali Tempo libero Tratto da: T Turner. ABC of mental health: Schizophrenia. BMJ, Jul 1997; 315: 108 – 111; e da: Kim T Mueser, Susan R McGurk. Schizophrenia. Lancet 2004; 363: 2063–72 CLINICA Un caso di schizofrenia lieve Franca è una ragazza carina, timida e un po’ remissiva che oggi ha 30 anni. E’ molto legata alla giovane madre, ma non vuole che questa la ‘invada’. Ha poche amiche. Ha un ragazzo fin da quando aveva 16 anni, ma con lui ‘non si diverte.’ Nel ’97 si diploma logopedista ed inizia delle sostituzioni. Viaggiare e cambiare ambienti la stanca molto, ma è determinata a progredire nel lavoro. A Natale ‘98 va a Parigi con il ragazzo ‘per capire se lo amava’ ma dopo pochi giorni la riportano a casa delirante, allucinata, confusa e terrorizzata. Non sa spiegare cosa sia accaduto. Sottoposta ad un programma intenso di cure ambulatoriali guarisce presto dai sintomi psicotici. Rimane una difficoltà nei rapporti sociali ancora maggiori che in passato. E’ spaventata dagli ambienti che non conosce ed ha difficoltà ad inserirsi nei gruppi. Ha ripreso il lavoro adattandosi ad una mansione poco gratificante ma poco faticosa, è rimasta con il suo ragazzo ma vive ancora dalla madre. Periodicamente momenti di crisi in cui si sente perseguitata e in difficoltà nelle relazioni interpersonali, in parte critica verso queste fasi CLINICA Un caso di schizofrenia grave Alberto studia ingegneria. Si è trasferito dal sud in una città del nord. E’ un ragazzo che non ha mai avuto problemi, di buon carattere. E’ figlio unico ed ha buoni rapporti con i genitori. Nel corso degli studi inizia a ridurre la frequenza alle lezioni e i rapporti con gli amici. Inizia anche ad avere difficoltà a concentrarsi. Passa la maggior parte del suo tempo in camera, trascorre sveglio la maggior parte della notte e dorme durante il giorno. Dopo qualche mese ha la sensazione che gli insegnanti ed i compagni “ce l’abbiano con lui”, litiga spesso e finisce per avere comportamenti inadeguati. Compare un franco delirio di persecuzione: prima è convinto che la mafia lo tenga sotto controllo e voglia ucciderlo, poi il delirio muta ed è la polizia a sorvegliarlo in quanto pensa abbia rapporti con la mafia. Con il trattamento le idee deliranti migliorano ma senza scomparire del tutto. Inizia ad avere strane idee sulla anatomia umana e sulla propria malattia. Trascorre molto tempo chiuso nella sua stanza ed ha pochissimi rapporti con gli altri. CLINICA Un caso di schizofrenia molto grave Luca viene segnalato ai Servizi di salute mentale all’età di 17 anni da parte dei servizi sociali. A scuola presenta infatti comportamenti anomali e preoccupanti, fa molte assenze, ride senza motivo, non studia ed è evidentemente disturbato. La madre è una giovane donna recentemente immigrata dal meridione, separata dal padre di Luca già da molti anni. Svolge lavori umili, è sostenuta dai servizi sociali ed appare fortemente provata. Luca ha avuto difficoltà di adattamento alla scuola fin dalle medie, è buono, ma chiuso e strano ed ha serie difficoltà a concentrarsi e studiare. Inizia ad avere strane idee sulla telepatia ed a pensare che i vicini di casa leggano il suo pensiero; angosciato, assediato, si chiude in bagno con la radio ad alto volume. Anche la radio e la televisione però parlano di lui. Al culmine della psicosi scrive biglietti di autodenigrazione ed autoaccusa, per togliere ai suoi persecutori la soddisfazione di svergognarlo. Le terapia sono poco efficaci e non riescono a ridurre in maniera significativa i sintomi. E’ necessario pensare ad un inserimento in comunità. CLINICA Consapevolezza di malattia Spesso vi è scarsa consapevolezza di malattia Evidente e grossolana nelle fasi deliranti Subdola nelle fasi di compenso e riconducibile ai deficit cognitivi perduranti Vari livelli di inconsapevolezza, dal rifiuto ostile alla disattenzione verso le cure Effetto demoralizzante e stigmatizzante della diagnosi di schizofrenia Interventi: psicoterapia, psicoeducazione, alleanza terapeutica, lotta allo stigma CLINICA Fattori protettivi Studio internazionale OMS sui determinanti dell’esito La schizofrenia ha decorso migliore nei paesi invia di sviluppo Ruoli sociali prestabiliti, minore competitività per il lavoro e minori aspettative di performance cognitive e sociali Trattamento e riabilitazione Capacità della famiglia di risolvere i problemi Aiuto da parte dei Servizi ad affrontare crisi e conflitti Ambiente sociale tollerante CLINICA Famiglia e schizofrenia La schizofrenia interrompe il processo di crescita ed autonomizzazione dell’individuo, che regredisce a livelli di funzionamento precedenti Il paziente schizofrenico ha difficoltà di vita autonoma e di solito vive in famiglia Il clima e le relazioni familiari sono un fattore chiave per il decorso della schizofrenia. TRATTAMENTO Trattamento farmacologico Trattamento psicosociale Tratto da: T Turner. ABC of mental health: Schizophrenia. BMJ, Jul 1997; 315: 108 – 111; e da: Kim T Mueser, Susan R McGurk. Schizophrenia. Lancet 2004; 363: 2063–72 TRATTAMENTO Antipsicotici chiamati anche neurolettici o tranquillanti maggiori, sono usati per il trattamento della schizofrenia, delle fasi maniacali del disturbo bipolare, e di quei disturbi in cui sono presenti sintomi psicotici. Gli antipsicotici sono capaci di migliorare sensibilmente la sintomatologia (allucinazioni e deliri), ma provocano anche effetti collaterali di regola reversibili, eccezione: discinesia tardiva non creano dipendenza. L’uso di alcuni antipsicotici comporta controlli periodici. Tratto da: SR Pathare, C Paton, ABC of mental health:Psychotropic drug treatment, BMJ, 1997; 315:661-664 TRATTAMENTO Efficaci nel ridurre la sintomatologia, aiutano la riabilitazione, non sono terapie definitive! effetti collaterali, sintomi neurologici (es., rigidità muscolare, agitazione, tremori, movimenti involontari nelle estremità come delle ditta delle mani e dei piedi o della regione ora-facciale) Tratto da: T Turner. ABC of mental health: Schizophrenia. BMJ, Jul 1997; 315: 108 – 111; e da: Kim T Mueser, Susan R McGurk. Schizophrenia. Lancet 2004; 363: 2063–72 Principali effetti collaterali neurologici degli antipsicotici Effetto collaterale Fattori di rischio Periodo di maggiore rischio dall’inizio della terapia Prevalenza approssimativa Distonia acuta Giovane età, sesso maschile 1-5 giorni 10-15 50-60 giorni 5-10 5-30 giorni 10-30 Spasmo dei muscoli della lingua, volto, collo, tronco. Acatisia Irrequietezza motoria associata a tensione emotiva Parkinsonismo Bradicinesia, rigidità, tremore Tarda età, sesso femminile TRATTAMENTO Effetti collaterali AP I generazione EPS (Sintomi extrapiramidali, Distonie acute, Acatisia, Discinesie tardive) Iperprolattinemia, Galattorrea , Amenorrea Ipotensione Aritmie cardiache, alterazioni cardiache (QTc) Sedazione Aumento ponderale Fotosensibilità, Orticaria Retinite pigmentosa Glossite TRATTAMENTO Effetti collaterali AP nuova generazione • Incremento di peso • Diabete • Dislipidemie • Iperprolattinemia • EPS e Discinesia tardiva • Disturbi anticolinergici, adrenolitici, antistaminici • Alterazioni cardiache (QTc) • Alterazioni ematologiche • Rischio di convulsioni TRATTAMENTO Effetti collaterali gravi Sindrome maligna da neurolettici Crisi epilettiche Ittero Agranulocitosi, leucopenia TRATTAMENTO Intervento psicosociale cerca di migliorare il management della schizofrenia (es., gestire i sintomi, prevenire le ricadute) incrementare e rafforzare il funzionamento (es. vivere in modo indipendente, le relazioni e il lavoro) trattamento assertivo nella comunità psico-educazione familiare, supporto nella ricerca di una occupazione, training delle abilità sociali, delle abilità di insegnamento di gestione della malattia, terapia cognitivo-comportamentale per le psicosi trattamento integrato per l’abuso di sostanze quale comorbidità Tratto da: T Turner. ABC of mental health: Schizophrenia. BMJ, Jul 1997; 315: 108 – 111; e da: Kim T Mueser, Susan R McGurk. Schizophrenia. Lancet 2004; 363: 2063–72 DISTURBO PSICOTICO BREVE (PSICOSI REATTIVA) Poco comune, più frequente in soggetti giovani, di bassa estrazione socio-culturale e con preesistenti disturbi della personalità. A. Possono presentarsi: − Deliri − Allucinazioni − Eloquio disorganizzato (deragliamenti, incoerenza) − Comportamento disorganizzato o catatonico B. durata di almeno 1 giorno ma inferiore a 1 mese, con successivo ritorno al livello di funzionamento premorboso DISTURBO PSICOTICO BREVE (PSICOSI REATTIVA) Più comunemente: − Reazioni paranoidi acute − Confusione mentale − Volubilità emozionale − Stranezze nel comportamento e nell’abbigliamento − Parlare a voce alta o mutacismo − Compromissione della memoria per eventi recenti DISTURBO PSICOTICO BREVE (PSICOSI REATTIVA) • • Benchè il decorso sia breve, spesso vi è una fase depressiva post-psicotica Sia durante la fase psicotica che quella depressiva il rischio di suicidio è alto Il manifestarsi di tale disturbo può indicare una vulnerabilità psichica del soggetto: Nel 20-50% dei casi si manifesta successivamente una sindrome psichiatrica cronica (disturbo psicotico o dell’umore) DISTURBO PSICOTICO BREVE (PSICOSI REATTIVA) • TRATTAMENTO Ricovero ospedaliero Farmacoterapia: Psicoterapia: antipsicotici e benzodiazepine mirata all’integrazione dell’esperienza psicotica (e del trauma scatenante) nella vita del pz e della sua famiglia) DISTURBO DELIRANTE Idee deliranti Di persecuzione, di gelosia No allucinazioni Funzionamento integro Andamento cronico, poco responsivo alle cure DISTURBI DELL’UMORE Depressione e mania mania Umore elevato, euforico Loquacità, aumento della attività Eccessivo coinvolgimento umore normale depressione Umore basso, triste Astenia, disinteresse Limitazione di attività e contatti CLASSIFICAZIONE DEI DISTURBI DELL’UMORE Disturbi Depressivi: . Disturbo Depressivo Maggiore (episodio singolo) . Disturbo Depressivo Maggiore (ricorrente) . Disturbo Distimico Disturbi Bipolari: . Disturbo Bipolare I . Disturbo Bipolare II . Disturbo Ciclotimico Disturbi dell’umore Riassunto Depressione unipolare Disturbi bipolari Comune 10% pop, F:M=2:1 Solo episodi depressivi Patologia ricorrente Prognosi buona, specie forme non cronicizzate Trattamento con farmaci antidepressivi Rari, <1% pop generale F/M=1 Caratterizzati dall’alternanza di fasi maniacali e depressive Talvolta solo fasi ipomaniacali Prognosi non eccellente Trattamento con farmaci stabilizzatori dell’umore, limitazioni: vita regolare Depressione E. Munch, “Malinconia” (1892) EPIDEMIOLOGIA • A livello mondiale: 121 milioni di persone • Prevalenza 2004: Mondo Paesi più industrializzati 1) Infezioni basse vie respiratorie 1) Depressione maggiore 2) Infezioni GI (diarrea) 2) Cardiopatia ischemica 3) Depressione maggiore 3) Patologie cerebrovascolari 4) Cardiopatia ischemica 4) Alzheimer e altre demenze WHO - The global burden of disease: 2004 update • • Entro il 2030: a livello mondiale 2^ solo ad HIV Mathers CD, Loncar D (2006) Costi annuali per depressione (USA): $53 miliardi diretti: $12 miliardi indiretti: $33 miliardi dovuti all’aumento della mortalità (suicidio): $8 miliardi Greenberg et al. (1996) EPIDEMIOLOGIA - Prevalenza: Prevalenza prevalenza mondiale variabile dal 5% al 25%: nella popolazione italiana tali valori sono del 5,2% - Distribuzione per Sesso: Sesso E’ più diffuso nel sesso femminile con un rapporto tra i sessi di 2 a 1 - Età di esordio: esordio Pur potendo esordire a qualunque età, dall’infanzia alla senilità, l’età di massimo rischio si colloca tra i 25 e i 40 anni. - Familiarità: Familiarità Il risultato di studi sulla componente genetica indica che il rischio ad ammalare è 3-4 volte aumentato nei nuclei familiari in cui sono presenti soggetti con disturbi dell’umore rispetto al rischio presente nella popolazione generale. CLINICA La gravità della depressione è legata a Numero Intensità dei sintomi caratteristici Quando si tratta di sintomi lievi ma persistenti si fa diagnosi di distimia Sintomi numerosi e gravi: disturbo depressivo Sintomi psicotici (deliri o allucinazioni) o stupor sono presenti sono nella depressione Tratto da: Anthony S Hale. ABC of mental health: grave Depression. BMJ, Jul 1997; 315: 43 - 46 CLINICA Depressione Confini fra normalità e patologia Disagio esistenziale comune Depressione “normale”, esempi: malattia, lutto Carattere eccessivo, invalidante Lunga durata Fissità dell’umore Reazione sproporzionata rispetto ad avvenimenti o mancanza di associazione con eventi di vita Aspetti qualitativi: sentimento di vuoto, perdita dell’autostima, senso di colpa e/o di vergogna immotivato o esagerato Copresenza di disturbi vegetativi e somatici CLINICA DISTURBI DEPRESSIVI DISTURBO DEPRESSIVO MAGGIORE Presenza di almeno cinque dei seguenti sintomi per un periodo di due settimane, di cui almeno uno deve essere 1) o 2): 1) umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno 2) marcata diminuzione di interesse o piacere 3) significativa perdita di peso o aumento di peso oppure diminuzione o aumento dell’appetito 4) insonnia o ipersonnia quasi ogni giorno 5) agitazione o rallentamento psicomotorio 6) faticabiltà o mancanza di energia 7) sentimenti di autosvalutazione o di colpa eccessivi o inappropriati 8) ridotta capacità di pensare o di concentrarsi 9) pensieri ricorrenti di morte. ESPRESSIVITA’ SISTEMICA DELLA SINTOMATOLOGIA DEPRESSIVA Sintomi psichici Sintomi psicomotori Sintomi cognitivi Desiderio di morte, Disturbi suicidio Difficoltà di dell’ideazione concentrazione (colpa, rovina) memoria Rallentamento Disturbi appetito del flusso (inappetenza, del pensiero Sintomi “nucleari”: iperfagia) Rallentamento motorio Tristezza, Indifferenza, Riduzione/Perdita degli interessi e degli affetti Agitazione,ansia Dolore Sintomi somatici Astenia Disturbi sonno (insonnia, ipersonnia) Disfunzioni sessuali (perdita libido, impotenza) Sintomi neuro-vegetativi CLINICA “Core” sintomatologico (sintomi fondamentali) 1. Psicopatologia RALLENTAMENTO o AGITAZIONE Descrizione generale 2. Umore ed affettività 3. Linguaggio 4. Sensopercezione PERVASIVO ↓ TONO UMORE, ANEDONIA DISTURBI FORMA PENSIERO, IDEE DI COLPA E DI MORTE 5. Pensiero 6. Coscienza e capacità cognitive ↓ CONCENTRAZIONE, ↓ ATTENZIONE 7. Insight ↓↑ SONNO ↓↑APPETITO Caso clinico G.M. è una casalinga di 43 anni, coniugata e madre di due figli; è giunta alla nostra osservazione inviata dal medico curante. La paziente viene descritta dai familiari come una donna attiva nello svolgere le proprie mansioni, tranquilla e piuttosto remissiva nei confronti del marito. Negli ultimi mesi ha mostrato crescenti difficoltà nello svolgere le normali attività di casalinga, turbata dalla sensazione di non saper più prendere alcuna decisione: “... non riesco più a decidere cosa comprare, mi sembra di sbagliare, anzi penso di aver sempre sbagliato, ...quello che prima facevo senza alcun problema ora mi preoccupa”. Riferisce di sentirsi molto triste e completamente senza speranza, soprattutto la mattina, mentre, con il trascorrere delle ore, nota un leggero miglioramento. Nelle prime ore della sera avverte il desiderio di coricarsi, “un’altra giornata è terminata”, riuscendo tuttavia a dormire solo per poche ore. Spesso nella notte si sveglia e non riesce a riprendere sonno; la mattina è costretta ad alzarsi molto presto. Nelle ultime settimane G.M. ha espresso in alcune occasioni il desiderio di morire “per porre fine alle sofferenze”. Riferisce di sentirsi in colpa per “qualcosa di molto grave che è successo alcuni anni fa”, se ne vergogna e teme che, raccontando questo episodio, possano determinarsi delle nuove conseguenze. Infine G.M. racconta di aver causato con la propria condotta il licenziamento del marito, evento peraltro accaduto anni prima senza particolari conseguenze sull’economia familiare. Ritiene che “sicuramente” i colleghi del marito erano venuti a conoscenza del fatto che “più volte si era lamentata perché l’attività lavorativa che il coniuge svolgeva in quel periodo lo costringeva a lunghi periodi di lontananza da casa e quindi lo avevano riferito al datore di lavoro il quale aveva preso i suoi provvedimenti”. Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999 CLINICA Episodio depressivo Esordio Brusco: improvvisa o rapida comparsa di sintomatologia Graduale: presenza di sintomi prodromici quali labilità emotiva, astenia, insonnia, cefalea, ridotto interesse sessuale, scarso appetito, difficoltà di concentrazione, diminuzione di interesse nelle normali attività Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999 CLINICA Fase di stato Sintomatologia: piuttosto uniforme nei diversi episodi. Sono individuabili alcune varietà fenomeniche (con melanconia, sintomi psicotici, ansiosa, agitata, catatonica) Complicanze: gesti autolesivi. Abuso di alcolici, benzodiazepine, stimolanti. Complicanze di natura medica (disidratazione, squilibri idroelettrolitici, malattie fisiche intercorrenti) Durata: variabile,in rapporto anche all’intervento terapeutico (media 4-6 mesi); è possibile la cronicizzazione Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999 CLINICA Risoluzione Brusca: soprattutto nelle forme che fanno parte di un disturbo bipolare Graduale: attenuazione graduale della sintomatologia con fluttuazione della gravità e ritorno ai precedenti livelli di adattamento Esiti: possibilità di risoluzione incompleta con il persistere di “sintomi residui” Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999 TRATTAMENTO Gestione del paziente depresso (1) Validare la sofferenza del paziente La depressione è una malattia ormai ben conosciuta e ben studiata La depressione non è segno di debolezza, di scarsa volontà, di pazzia Incoraggiare il paziente dando una ragionevole speranza Le cure per la depressione sono efficaci, la situazione migliorerà con il tempo Evitare di dire al paziente che deve farsi forza e superare la situazione (colpevolizzazione) TRATTAMENTO Gestione del paziente depresso (2) Valutare la situazione familiare del paziente I parenti si rendono conto del problema del paziente Lo incoraggiano a curarsi o remano contro ? Ci sono situazioni familiari e non che mantengono lo stato di stress del paziente Ascoltare il paziente, trasmettendogli interesse e comprensione, anche rimanendo in silenzio TRATTAMENTO Gestione del paziente depresso (3) Il paziente depresso spesso è “difficile”, non mostra apprezzamento per i trattamenti, si lamenta in continuazione, dice che non c’è nulla da fare e che tutto è inutile Sostegno sull’importanza delle cure Confronto con i colleghi e con lo staff TRATTAMENTO Depressioni lievi/moderate Terapia cognitivo-comportamentale (psicoterapia “breve” focalizzata, 6-20 incontri) Antidepressivi Depressioni gravi Antidepressivi Tratto da: Anthony S Hale. ABC of mental health: Depression. BMJ, Jul 1997; 315: 43 - 46 TRATTAMENTO Antidepressivi Farmaci efficaci nel migliorare l’umore negativo e gli altri sintomi tipici della depressione 3 sottogruppi maggiori: triciclici inibitori selettivi del recupero della serotonina (SSRI). inibitori delle mono-amminossidasi (IMAO) Generalmente efficaci, ma possono indurre effetti collaterali. Tratto da: SR Pathare, C Paton, ABC of mental health:Psychotropic drug treatment, BMJ, 1997; 315:661-664 TRATTAMENTO TRICICLICI Nome generico Nome Commerciale* Dosaggio Orale (mg/die) Amitriptilina Imipramina Desipramina Nortriptilina Trimipramina Clomipramine Maprotilina Mirtazapina Laroxyl Tofranil Nortimil Noritren Surmontil Anafranil Ludiomil Remeron 75-300 75-300 75-300 75-300 75-200 100-250 75-225 15-45 INIBITORI REUPTAKE 5-HT Fluoxetina Sertralina Paroxetina Fluvoxamina Citalopram Escitalopram NARI Reboxetina Prozac Zoloft Seroxat Maveral Elopram Cipralex Edronax 5-60 25-200 10-50 100-300 20-40 10-20 2-8 TETRACICLICI NaSSA TRIAZOLOPIRIDINE Trazodone Nefazodone Trittico Reseril 150-600 100-600 AMINOCHETONI Bupropione Elontril 300-450 SNRI Venlafaxina Efexor 75-375 IMAO Phenelzina Tranylcypromina Nardil Parnate 15-90 30-60 *Esistono vari nomi commerciali per il medesimo principio attivo TRATTAMENTO Gli antidepressivi devono essere assunti con regolarità Dall’inizio del trattamento alla comparsa dei benefici passano alcune settimane Se vengono prescritte dosi di antidepressivi troppo basse e per periodi troppo brevi la risposta può mancare o essere ridotta e seguita da frequenti ricadute e aumento della morbidità Circa il 70% dei pazienti traggono beneficio dall’antidepressivo se dato a dosi terapeutiche per un periodo adeguato (6-8 settimane). Tratto da: SR Pathare, C Paton, ABC of mental health:Psychotropic drug treatment, BMJ, 1997; 315:661-664 TRATTAMENTO Singolo episodio di depressione: il trattamento dovrebbe protrarsi dopo la remissione dei sintomi per almeno 6 mesi nei pazienti giovani e per almeno 2 anni nei pazienti anziani Episodi ricorrenti di depressione: si dovrebbe pensare a tempi ancora maggiori di terapia continuativa In ogni caso la sospensione deve essere graduale, per dare modo all'organismo di adattarsi alla nuova condizione. L’importanza della compliance dovrebbe essere enfatizzata, così come il rischio di ricaduta se la terapia è interrotta troppo presto: il 65% dei pazienti che interrompono la terapia hanno ricadute entro 1 anno, in confronto al 15% di coloro che continuano la terapia farmacologica Tratto da: SR Pathare, C Paton, ABC of mental health:Psychotropic drug treatment, BMJ, 1997; 315:661-664 TRATTAMENTO Svantaggi delle diverse classi di antidepressivi Antidepressivi Triciclici Prominenti effetti anticolinergici quali secchezza delle fauci, visione offuscata, costipazione, ipotensione posturale, ritenzione urinaria Necessità di iniziare con una piccola dose e aumentarla gradualmente Aumento di peso Effetti collaterali gravi: Aritmie cardiache Convulsioni Depressione del sitema nervoso centrale (potenziato dall’alcool) Tossici in overdose Tratto da: SR Pathare, C Paton, ABC of mental health:Psychotropic drug treatment, BMJ, 1997; 315:661-664 TRATTAMENTO Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRI) Costo elevato rispetto ai triciclici Sviluppo della sindrome serotonergica, caratterizzata da emicrania, dolori gastrointestinali, nausea e ansia Mancanza di sedazione Interazioni potenziali con altri farmaci (warfarin, phenytoin, etc) Alcuni effetti collaterali distressing (disfunzioni sessuali) Inibitori monoamino ossidasi (IMAO) Interazione pericolosa con cibi ricchi di tiramina e farmaci simpatomimetici, che possono condurre a crisi ipertensive effetti collaterali anticolinergici ed epatotossici Necessità di un periodo di washout Tratto da: SR Pathare, C Paton, ABC of mental health:Psychotropic drug treatment, BMJ, 1997; 315:661-664 TRATTAMENTO ECT Efficacia solo in caso di depressione resistente Da effettuarsi in ambiente specialistico Scarsi effetti collaterali Problemi di accettazione Disturbo bipolare - Mania EPIDEMIOLOGIA - Prevalenza: Prevalenza il disturbo Bipolare si manifesta nella popolazione generale con una frequenza compresa tra lo 0.4 e l’1.2%. - Distribuzione per sesso: sesso contrariamente a quanto avviene per il Disturbo Unipolare, quello Bipolare non mostra una preferenza per sesso, e si manifesta con un rapporto di 1:1 tra femmine e maschi. - Età di esordio: esordio L’età di esordio del Disturbo Bipolare è precoce, valutata in media intorno ai 30 anni. Esiste comunque una grande variabilità intersoggettiva e ad età di esordio più precoci vengono correlate generalmente una periodicità maggiore della malattia ed una maggior frequenza di episodi maniacali. - Familiarità: Familiarità rischio di malattia per disturbo dell'umore nei parenti di I e II grado è intorno al 20%, in particolare la presenza di uno o entrambi i genitori affetti sembra giocare un ruolo nell'anticipare l'età di esordio ed è associata ad un fenotipo clinico più grave CLINICA DISTURBI BIPOLARI DISTURBO BIPOLARE I Presenza di uno o più Episodi Maniacali. Criteri per l’Episodio Maniacale: A) umore anormalmente e persistentemente elevato, espansivo o irritabile della durata di almeno una settimana B) durante il periodo di alterazione dell’umore, almeno tre dei seguenti sintomi sono stati persistenti e presenti a un livello significativo: 1) autostima ipertrofica o grandiosità 2) diminuito bisogno di sonno 3) maggiore loquacità del solito oppure spinta a continuare a parlare 4) fuga delle idee o esperienza soggettiva che i pensieri si succedano rapidamente 5) distraibilità 6) aumento dell’attività finalizzata oppure agitazione psicomotoria 7) eccessivo coinvolgimento in attività ludiche che hanno un alto potenziale di conseguenze dannose. Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999 CLINICA DISTURBO BIPOLARE II A) Presenza (anche in anamnesi) di uno o più Episodi Depressivi Maggiori. B) Presenza (anche in anamnesi) di almeno un Episodio Ipomaniacale. C) Non vi è mai stato un Episodio Maniacale o un Episodio Misto. Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999 CLINICA DISTURBO CICLOTIMICO A) Presenza per almeno due anni di numerosi Episodi Ipomaniacali e di numerosi periodi con sintomi depressivi che non soddisfano i criteri per un Episodio Depressivo Maggiore. B) Durante questo periodo di due anni la persona non è mai stata senza i sintomi del criterio A per più di duemesi alla volta. C) Durante i primi due anni di malattia non è stato presente un Episodio Depressivo Maggiore, Maniacale o Misto. Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999 CLINICA GLI STATI MISTI Si intendono quadri clinici caratterizzati dalla coesistenza di sintomi di polarità opposte, maniacale e depressiva. Criterio per l’episodio misto: A) devono risultare soddisfatti i criteri sia per l’Episodio Maniacale che per l’Episodio Depressivo Maggiore per quasi tutti i giorni di almeno una settimana. Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999 Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999 CLINICA Episodio Maniacale Psicopatologia Descrizione generale AGITAZIONE, AFFACCENDAMENTO 2. Umore ed affettività ELEVAZIONE UMORE 3. Linguaggio 4. Sensopercezione 5. Pensiero 1. 6. 7. Coscienza e capacità cognitive Insight ASPETTO VISTOSO E DISORDINATO, ABBIGLIAMENTO VIVACE, TRUCCO PESANTE ESALTAZIONE, ECCITAMENTO DISTURBI FORMA PENSIERO ↓ CONCENTRAZIONE ↓ ATTENZIONE ↓ SONNO ↓APPETITO CLINICA Mania Esordio Brusco: rapido sviluppo del quadro clinico completo; più frequente quando l’episodio è precipitato da eventi stressanti o uso di sostanze stimolanti (amfetamine, cocaina). Graduale: si hanno sintomi prodromici quali lieve iperattività, ridotto bisogno di sonno, sensazione di energia e benessere, loquacità, coinvolgimento in vari interessi, umore improntato in senso euforico, a tratti irritabilità.Talora la critica è ridotta, ma sono mantenuti buoni livelli di adattamento socio-lavorativo. Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999 CLINICA Sintomatologia: sono descritte diverse varietà fenomeniche in base al prevalere di alcuni aspetti sintomatologici (mania euforica, disforica, con sintomi psicotici, con alterazioni psicomotorie, ecc.) Complicanze: abuso di alcolici, benzodiazepine, stimolanti. Complicanze di natura medica (disidratazione, squilibri idroelettrolitici, malattie fisiche intercorrenti). Conseguenze legali Durata: Variabile da alcuni giorni a 3-4 mesi nelle forme non trattate Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999 TRATTAMENTO Stabilizzatori Appartengono a questo gruppo i farmaci efficaci nel trattamento del disturbo bipolare. Uno dei farmaci più potenti, appartenente a questa categoria, è il litio. Pur essendo un farmaco efficace, il litio presenta un inconveniente non trascurabile: può essere tossico se raggiunge determinati livelli nell’organismo. Per questo motivo è necessario tenere sotto controllo periodicamente (di solito ogni 3-6 mesi) la sua concentrazione nel sangue. Litio, Valproato, Carbamazepina… Tratto da: SR Pathare, C Paton, ABC of mental health:Psychotropic drug treatment, BMJ, 1997; 315:661-664 PSICOTRAUMATOLOGIA COS’E’ UN TRAUMA Esperienza di particolare gravità che compromette il senso di stabilità e continuità fisica o psichica di una persona LA RISPOSTA AL TRAUMA ogni persona reagisce in modo differente la risposta individuale dipende da: • • • • • tipo di evento stressante caratteristiche di personalità della vittima modalità individuali di reagire allo stress fattori di predisposizione supporto e risorse sociali DISTURBI CONNESSI AI TRAUMI La risposta al trauma comporta sintomi e emozionali e comportamentali: che comportano un grave disagio, superiore a quanto atteso e/o una significativa alterazione del funzionamento sociale, lavorativo o scolastico DISTURBI CONNESSI AI TRAUMI possono manifestarsi (30-35%): • • • Disturbo dell’Adattamento Disturbo psicotico breve Disturbo post-traumatico da Stress Possono insorgere altri disturbi: • ansia, umore, sessualità, alimentazione, somatoformi, uso di sostanze DISTURBI CONNESSI AI TRAUMI • • • Disturbo dell’Adattamento Disturbo psicotico breve Disturbo post-traumatico da Stress DISTURBO DELL’ADATTAMENTO • I fattori stressanti possono indurre il disturbo in funzione di: Gravità Quantità Durata Reversibilità Contesto personale (personalità, supporto…) (Es.: è diverso perdere un genitore a 10 e a 40 anni) DISTURBO DELL’ADATTAMENTO • con UMORE DEPRESSO • con ANSIA • con ALTERAZIONE DELLA CONDOTTA • con ANSIA E UMORE DEPRESSO misti • con ALTERAZIONE dell’EMOTIVITA’ e della CONDOTTA misti DISTURBO DELL’ADATTAMENTO • con UMORE DEPRESSO Umore depresso Tristezza Disperazione DISTURBO DELL’ADATTAMENTO • con ANSIA Palpitazioni Tremori Agitazione DISTURBO DELL’ADATTAMENTO • con ALTERAZIONI DELLA CONDOTTA Violazione norme - dei diritti altrui e delle Assenze da scuola Vandalismo Guida pericolosa Rissosità DISTURBO DELL’ADATTAMENTO • • E’ più comune negli adolescenti ma si manifesta a tutte le età Il rapporto femmine a maschi è 2:1 Fattori precipitanti più frequenti: Adolescenti: problemi scolastici, rifiuto da parte dei genitori, divorzio dei genitori Adulti: problemi coniugali, divorzio, trasferimento in un nuovo ambiente, problemi finanziari DISTURBO DELL’ADATTAMENTO • TRATTAMENTO Talvolta regressione spontanea quando il fattore stressante è reversibile e limitato nel tempo Psicoterapia: di gruppo, individuale, famigliare Farmacoterapia: antidepressivi, ansiolitici (solo per brevi periodi e in combinazione con psicoterapia) DISTURBO DELL’ADATTAMENTO • PROGNOSI In genere remissione veloce con un buon trattamento. Negli adolescenti, un disturbo dell’adattamento può precedere lo sviluppo di disturbi dell’umore o disturbi correlati all’uso di sostanze IN SINTESI… REAZIONI PATOLOGICHE AGLI STRESS: DISTURBO DELL’ADATTAMENTO Con UMORE DEPRESSO Con ANSIA Con ALTERAZIONI DELLA CONDOTTA FORME MISTE DISTURBO DELL’ADATTAMENTO DISTURBO PSICOTICO BREVE Un qualche sintomo psicotico (spesso paranoia) Confusione mentale e disturbi della memoria Instabilità dell’umore e stranezze comportamentali IN SINTESI… REAZIONI PATOLOGICHE AGLI STRESS: DISTURBO POST-TRAUMATICO DA STRESS EVENTO TRAUMATICO DI GRANDE PORTATA L’EVENTO VIENE RIPETUTAMENTE RIVISSUTO EVITAMENTO E DIMINUITO COINVOLGIMENTO AUMENTO DELL’AROUSAL Disturbi d’ansia DISTURBI D’ANSIA 1 DISTURBO DA ATTACCHI DI PANICO 1.1 CON AGORAFOBIA 1.2 SENZA AGORAFOBIA 2 DISTURBI FOBICI 2.1 AGORAFOBIA SENZA ATTACCHI DI PANICO 2.2 FOBIA SPECIFICA 2.3 FOBIA SOCIALE DISTURBI D’ANSIA 3 DISTURBO OSSESSIVO COMPULSIVO 4 DISTURBO POST-TRAUMATICO DA STRESS 5 DISTURBO ACUTO DA STRESS 6 DISTURBO D’ANSIA GENERALIZZATO 7 DISTURBO D’ANSIA DOVUTO A CONDIZIONE MEDICA GENERALE 8 DISTURBO D’ANSIA INDOTTO DA SOSTANZE 9 DISTURBO D’ANSIA NAS Ansia Stato emotivo a contenuto spiacevole associato a condizione di allarme e di paura, che insorge in assenza di un pericolo reale oppure è sproporzionata di fronte allo stimolo scatenante Reazione emotiva ubiquitaria comune a tutti (ansia fisiologica) Ansia patologica: ansia generalizzata, attacco di panico, fobie, ossessioni e compulsioni – “Ieri ho vietato a mio figlio di andare a giocare a pallone. Non avrei resistito sapendolo fuori casa; già mi immaginavo una disgrazia”. –“Quando sono interrogato a scuola non riesco mai ad essere lucido come quando faccio un compito scritto. Avverto un’emozione interiore che talvolta mi confonde” – “Deve farmi sapere se mi assumerà. Non resisto nell’attesa e non vedo l’ora di poter iniziare quell’attività” Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999 L’ansia coinvolge: Sensazioni soggettive (per es., preoccupazione e spavento), Risposte fisiologiche (per es., tachicardia e ipercortisolemia), Risposte comportamentali (per es., evitamento e fuga) Tratto da:Anthony S Hale. ABC of mental health: Anxiety. BMJ, Jun 1997; 314: 1886 Malattie fisiche che possono simulare l’ansia Eccessivo uso di caffeina Tireotossicosi, malattia delle paratiroidi Ipoglicemia Astinenza da alcool o droghe Feocromocitoma, sindrome carcinoide Aritmie cardiache, malattia della valvola mitrale Tratto da:Anthony S Hale. ABC of mental health: Anxiety. BMJ, Jun 1997; 314: 1886 EPIDEMIOLOGIA Tratto da:Anthony S Hale. ABC of mental health: Anxiety. BMJ, Jun 1997; 314: 1886 CLINICA Attacco di panico Crisi di ansia acute caratterizzate da: Sintomi psicologici Sintomi somatici Aspetti comportamentali Condotte di evitamento Spesso associati ad agorafobia Ansia anticipatoria CLINICA DAP Diagnosi Ricorrenti inaspettati attacchi di panico (cioè, senza specifici stimoli) Preoccupazione riguardante altri attacchi (fobofobia) Preoccupazioni riguardanti le conseguenze possibili degli attacchi (perdita del controllo, “impazzire”) Cambiamenti nel comportamento in relazione agli attacchi Escludere i seguenti Intossicazione acuta o astinenza da alcool, caffeina o sostanze illecite (amfetamine, cannabis, cocaina) Tratto da:Anthony S Hale. ABC of mental Epilessia health: Anxiety. BMJ, Jun 1997; 314: 1886 CLINICA Fobie Ansia marcata, irragionevole ed inspiegabile legata ad uno stimolo specifico Animali (es: ragni) Procedure mediche (es: iniezioni, dentista) Eventi atmosferici (temporali) Luoghi (es: altezze, posti da cui è difficile fuggire) Situazioni sociali (sproporzione, no abitudine) Condotte di evitamento Modello comportamentale residuo vantaggioso per l’adattamento nell’era pretecnologica CLINICA Agorafobia Diagnosi Ansia in situazioni dove la fuga è difficile o dove è impossibile trovare aiuto Paura di situazioni specifiche, quali Trovarsi soli in casa Trovarsi nella folla Trovarsi sui trasporti pubblici Trovarsi su ponti, ascensori Evitamento attivo delle situazioni temute, o, laddove esposti, di prova una grave ansia Limitazione del funzionamento (come fare spese, lavoro, vita sociale) Tratto da:Anthony S Hale. ABC of mental health: Anxiety. BMJ, Jun 1997; 314: 1886 CLINICA Fobia Sociale Diagnosi Estrema, persistente paura delle situazioni sociali Paura dell’umiliazione o dell’imbarazzo L’esposizione provoca estrema ansia La paura è riconosciuta come eccessiva e irragionevole Evitamento delle situazioni Ansia anticipatoria Tratto da:Anthony S Hale. ABC of mental health: Anxiety. BMJ, Jun 1997; 314: 1886 CLINICA Fobie Specifiche (isolate) Diagnosi Paura estrema, persistente e irragionevole Stimolata all’apparire di uno specifico oggetto o situazione Specifici oggetti comprendono: Animali (ragni, serpenti) Ambienti naturali (altezze, acqua, temporali) Sangue, iniezioni, ferite (possono provocare gravi risposte vasovagali con svenimento) Situazioni specifiche –guidare, volare, gallerie, ponti, spazi chiusi Tratto da:Anthony S Hale. ABC of mental health: Anxiety. BMJ, Jun 1997; 314: 1886 CLINICA Compulsioni Ossessioni Pensieri, impulsi o immagini ricorrenti, persistenti e intrusivi, vissuti come intrusivi o inappropriati, e che causano ansia o disagio marcati Il contenuto di queste idee è spesso spiacevole, terrificante, oscuro o aggressivo La persona tenta di ignorare o di sopprimere tali pensieri, impulsi o immagini, o di neutralizzarli con altri pensieri o azioni La persona riconosce che i pensieri, gli impulsi, o le immagini ossessivi sono un prodotto della propria mente (e non imposti dall’esterno come nell’inserzione del pensiero) Comportamenti ripetitivi (per es., lavarsi le mani, riordinare, controllare), o azioni mentali (per es., pregare, contare, ripetere parole mentalmente) che la persona si sente obbligata a mettere in atto in risposta ad un’ossessione, o secondo regole che devono essere applicate rigidamente I comportamenti o le azioni mentali compulsivi non sono collegati in modo realistico con il loro scopo esplicito, oppure sono chiaramente eccessivi CLINICA Disturbo post-traumatico da stress A. Esposizione ad un evento traumatico B. L’evento viene rivissuto in modo persistente C. D. Evitamento di stimoli che possano ricordare l’evento e attenuazione della reattività generale Aumentata reattività (arousal) CLINICA Fattori di vulnerabilità: • Trauma infantile • Tratti di personalità borderline, paranoide, dipendente o antisociale • Inadeguato sistema di supporto • Vulnerabilità genetica a malattie psichiatriche • Recenti cambiamenti stressanti • Eccessiva assunzione di Alcol • Alessitimia CLINICA • In soggetti giovani può seguire al trauma un arresto dello sviluppo emozionale • In soggetti adulti si può verificare una regressione emotiva In entrambi i casi è frequente che gli individui non siano poi più in grado di utilizzare gli stati emotivi interni come segnali e vi è la tendenza allo sviluppo di forme di somatizzazione CLINICA Ansia generalizzata Ansia generalizzata: stato d’ansia persistente che si caratterizza per un’attesa apprensiva, eccessiva ed irrealistica con marcate preoccupazioni per svariate circostanze esistenziali ed anticipazione pessimistica di eventi negativi CLINICA Persistente (>6 mesi) ansia “libera fluttuante" o apprensione Sonno disturbato (insonnia precoce e centrale, che non concede il riposo) Tensione muscolare, tremori, impossibilità di rimanere “fermi” Iperattività autonomica (sudorazione, tachicardia, dolore epigastrico) Può essere secondaria ad altri disturbi psichiatrici quali depressione o schizofrenia Tratto da:Anthony S Hale. ABC of mental health: Anxiety. BMJ, Jun 1997; 314: 1886 TRATTAMENTO Gestione del paziente ansioso Rassicurazione Farmaci: antidepressivi, sedativi Psicoterapia Benzodiazepine Appartengono a questo gruppo i farmaci (tranquillanti ed ipnotici) efficaci nel trattamento dei disturbi d’ansia. Questi farmaci, di solito, hanno effetto nel breve termine ma assai meno nel lungo termine; talvolta, come conseguenza del loro uso si può avere un peggioramento della sintomatologia (il cosiddetto effetto rebound) e lo svilupparsi di una certa dipendenza. Anche in considerazione di questi effetti, gli ansiolitici dovrebbero essere prescritti soltanto nei casi di ansia o insonnia grave e comunque per periodi brevi. Lorazepam, Lormetazepam, Diazepam… Tratto da: SR Pathare, C Paton, ABC of mental health:Psychotropic drug treatment, BMJ, 1997; 315:661-664 Effetti tossici delle benzodiazepine negli anziani Incidenti della strada più frequenti negli anziani che assumono BDZ (Hemmelgarn, JAMA 1997) Atassia, disartria, incoordinazione motoria Cadute più frequenti negli anziani che assumono BDZ (Ray, JAGS 2000) L’ansia come manifestazione di altro depressione disturbi di stress legati ad un trauma (trauma-related stress disorders) disturbi di personalità, quali il disturbo di personalità ossessivo–compulsivo. Tratto da:Anthony S Hale. ABC of mental health: Anxiety. BMJ, Jun 1997; 314: 1886 Disturbi del comportamento alimentare Definizione di un eating disorder Esistenza di una marcata distorsione delle abitudini alimentari del soggetto o di un comportamento anomalo finalizzato al controllo del peso Presenza di atteggiamenti di accompagnamento ai disturbi della condotta alimentare come ad esempio sovra-stima della propria immagine corporea e del proprio peso corporeo Questo disturbo in sé o i comportamenti a suo corollario si traducono in difficoltà clinicamente rilevanti del funzionamento fisico, psico-sociale o dello stato di salute del soggetto Deve essere escluso che il disturbo sia secondario ad altre condizioni mediche o psichiatriche Tratto da: CG Fairburn, PJ Harrison. Eating disorders. Lancet 2003; 361: 407–16 GLOSSARIO ABBUFFATA: 1) mangiare in un definito periodo di tempo (es. 2 ore) una quantità di cibo significativamente maggiore di quello che la maggior parte delle persone nelle stesse condizioni mangerebbe in quello stesso tempo 2) Sensazione di perdere il controllo durante l’episodio (es. sensazione di non riuscire a smettere di mangiare o a controllare cosa e quanto si mangia CONDOTTE DI ELIMINAZIONE Uso inappropriato di lassativi, diuretici, enteroclismi o vomito autoindotto Classificazione degli eating disorders Anoressia nervosa Bulimia nervosa tra i DCA NAS è stato individuato il BED = Binge Eating Disorder EPIDEMIOLOGIA Anoressia nervosa Bulimia Nervosa Distribuzione nel mondo Prevalente nelle società occidentali Prevalente nelle società occidentali Etnia Prevalentemente bianchi Prevalentemente bianchi Sesso Per lo più donne (90%) Per lo più donne(% sconosciute) Età Adolescenti (alcuni casi in giovani adulti) Giovani adulti (in alcuni casi adolescenti) Classe sociale Prev. in classi sociali più alte Nessuna predilezione di classe Prevalenza 0.7% in teen-ager femmine 1-2% in donne tra i 16 e i 35 aa) Incidenza (per 100 000) 19 nelle donne, 2 negli uomini 29 nelle donne, 1 negli uomini Modifiche secolari Probabile aumento Possibile aumento Tratto da: CG Fairburn, PJ Harrison. Eating disorders. Lancet 2003; 361: 407–16 EZIOLOGIA RISCHI AMBIENTALI Nella cultura occidentale il problema del peso corporeo ha ricevuto un attenzione progressivamente crescente : - standard culturali di magrezza = successo, competenza, autocontrollo e attrazione sessuale - il peso corporeo eccessivo è un fattore di rischio Lo stare a dieta è uno dei fattori precipitanti dei DCA: sia AN che BN sono preceduti da un tentativo apparentemente normale di perdere peso FATTORI GENETICI pare che i DCA siano geneticamente determinati: debolezza nei meccanismi ipotalamici di omeostasi che assicurano un recupero del corretto peso corporeo dopo un calo ponderale EZIOLOGIA Nell’anoressia nervosa c’è un desiderio di perdere peso e poichè la riuscita di questa ricerca incarna un ideale di successo questo comportamento esasperato non è vissuto come un problema ma come un obiettivo che è auspicabile raggiungere In qualche caso la restrizione nell’ assunzione di cibo è motivata anche da altri processi psico-patologici compreso atteggiamenti di ascetismo, di competitività o di desiderio di punire se stessi Tratto da: CG Fairburn, PJ Harrison. Eating disorders. Lancet 2003; 361: 407–16 CLINICA Anoressia nervosa DSM IV TR A. B. C. D. Rifiuto di mantenere il peso corporeo al di sopra del peso minimo normale per l’età e la statura (al di sotto dell’85%) Intensa PAURA di acquistare peso o di diventare grassi anche quando si è sottopeso ALTERAZIONE del modo in cui il soggetto VIVE IL PESO o la FORMA CORPOREA, ed eccessiva influenza sui livelli di autostima, rifiuto di ammettere la gravità della condizione di sottopeso Nelle femmine dopo il menarca AMENORREA (3 cicli) - sottotipo restrittivo (la perdita di peso è ottenuta soprattutto con dieta, digiuno o attività fisica eccessiva) - sottotipo con abbuffate/condotte di eliminazione: in cui sono attuate abbuffate CLINICA ESORDIO Tipicamente tra i 13 e i 19 anni con una dieta ipocalorica di cui si perde il controllo Caratteristiche premorbose: bambine o adolescenti timide, remissive, ubbidienti, perfezioniste e competitive, coscenziose e tese ad ottenere il massimo in ogni prestazione, rendimento scolastico assai superiore alla media Spesso la polarizzazione sul peso inizia in seguito a qualche commento scherzoso su qualche parte del loro corpo DECORSO Talvolta disturbo temporaneo ed auto-limitantesi: intervento breve (più giovani ) In altri casi i disturbi diventano persistenti: trattamento più intensivo Nel 10–20% degli individui i disturbi appaiono intrattabili e senza remittenza Frequente sviluppo di binge eating e, in circa il 50% dei casi di bulimia nervosa nella sua forma completa Tratto da: CG Fairburn, PJ Harrison. Eating disorders. Lancet 2003; 361: 407–16 CLINICA PROGNOSI •Aspetti prognostici favorevoli -età precoce di esordio -breve storia di malattia •Aspetti prognostici sfavorevoli -lunga storia di malattia -severa perdita di peso -binge eating e vomito •Mortalità -↑ mortalità: il rapporto di mortalità standardizzato (standardised mortality ratio)* nei primi 10 anni dalla presentazione è circa 10 -causa di morte: complicanze mediche o suicidio *Lo standardised mortality ratio è il rapporto tra numero di morti osservate e morti attese sulla base di mortality rates di una popolazione di riferimento Tratto da: CG Fairburn, PJ Harrison. Eating disorders. Lancet 2003; 361: 407–16 CLINICA Bulimia Nervosa DSM IV TR A) Ricorrenti ABBUFFATE B) Ricorrenti e inappropriate CONDOTTE COMPENSATORIE per prevenire l’aumento di peso C) Le abbuffate e le condotte compensatorie si verificano entrambe in media almeno 2 volte a settimana per 3 mesi D) I livelli di AUTOSTIMA sono indebitamente influenzati dalla forma e dal peso corporei Sottotipi: - con Condotte di eliminazione: nell’episodio attuale il soggetto ha presentato regolarmente vomito autoindotto o uso inappropriato di lassativi, diuretici enteroclismi - senza Condotte di eliminazione: nell’episodio attuale il soggetto ha presentato altri comportamenti compensatori inappropriati, come DIGIUNO, esercizio fisico eccessivo, ma non si dedica regolarmente a vomito autoindotto etc CLINICA ESORDIO Età leggermente più alta dell’ anoressia Solitamente comincia allo stesso modo dell’ anoressia: in circa il 25% dei casi, i criteri diagnostici per l’ anoressia sono soddisfatti per il primo periodo di tempo Episodi di binge eating cominciano ad interrompere la restrizione dietetica e tali disordini tendono a perpetuarsi nel tempo DECORSO La durata media del disturbo alimentare all’esordio della bulimia è circa 5 aa 5–10 anni dopo, il 30-50% dei casi ha un qualche disturbo della condotta alimentare di rilevanza clinica, sebbene in molti casi sia una forma atipica Tratto da: CG Fairburn, PJ Harrison. Eating disorders. Lancet 2003; 361: 407–16 CLINICA PROGNOSI • • Non sono stati identificati predittori univoci di una prognosi migliore Evidenze di prognosi peggiore: -obesità nell’ infanzia -scarsa autostima -disturbi della personalità Tratto da: CG Fairburn, PJ Harrison. Eating disorders. Lancet 2003; 361: 407–16 TRATTAMENTO Il management consiste di quattro aspetti 1. 2. Aiutare i pazienti a vedere che hanno bisogno di aiuto e mantenere nel tempo la loro motivazione a guarire. Questo obiettivo è primario data la loro riluttanza al trattamento. Ripristino del peso corporeo. Questo obiettivo si pone dalla necessità di contrastare lo stato di malnutrizione e porta solitamente ad un sostanziale miglioramento dello stato generale del paziente Tratto da: CG Fairburn, PJ Harrison. Eating disorders. Lancet 2003; 361: 407–16 TRATTAMENTO 3. 4. Il terzo aspetto del management consiste nel trattare la cattiva valutazione che il paziente ha della propria forma e peso corporeo, gestire le abitudini alimentari e il loro funzionamento psico-sociale Non c’è un solo modo di raggiungere questo obiettivo (antidepressivi, antipsicotici, psicoterapie). Una terapia familiare sembra essere la più utile per i pazienti più giovani ed è pertanto principalmente utilizzata con gli adolescenti Tratto da: CG Fairburn, PJ Harrison. Eating disorders. Lancet 2003; 361: 407–16 PSICOGERIATRIA E PSICHIATRIA GERIATRICA ETA’ GERIATRICA Fase del ciclo di vita che ha inizio a partire dai 65 anni Anziano giovane: 65-75 anni Anziano-anziano: >75 anni Anziano sano, non soffre di malattie Anziano malato, richiede cure mediche e/o psichiatriche SENESCENZA (processo di invecchiamento) Graduale declino delle funzioni di tutti gli apparati dell’organismo (cardiovascolare, respiratorio, genitourinario, endocrino, immune) Tuttavia, l’opinione secondo cui l’età avanzata è invariabilmente associata a profonda infermità intellettuale e fisica è un mito. Buona parte delle persone anziane conserva a un livello considerevole le proprie capacità cognitive e le funzioni fisiche COMPITI DI SVILUPPO Integrità personale Mantenimento della stima di sé Lotta contro il danno narcisistico causato dalle perdite biologiche, psicologiche e sociali Abbandono delle posizioni di autorità Soddisfazione v.s. disperazione nei riguardi della vita vissuta conciliazione con coloro che ora la rivestono Accettazione della morte altrui e dell’approssimarsi della propria PROBLEMI EMOZIONALI dell’ANZIANO TEMA PREDOMINATE: PERDITA (persone care, prestigio e condizione lavorativa, salute, capacità fisiche e mentali) L’energia impiegata nel rattristarsi, superare il dolore e adattarsi ai cambiamenti è notevole. DEPRESSIONE con disturbi mnestici, di concentrazione, capacità di giudizio, irritabilità (diagnosi differenziale con la demenza senile) La RELAZIONE con l’ANZIANO “AGEISMO” (discriminazione degli anziani): connotazione negativa della vecchiaia ⇒ difesa dal sentirsi continuamente attraversati da sentimenti legati a “malattia”, “perdita di senso nella vita”, “morte” La RELAZIONE con l’ANZIANO - negligenza dei propri sentimenti e dei bisogni psicologici dell’anziano modello biologico ⇒ burn-out ⇒ Offrire AIUTO (non solo “TRATTAMENTO”) - RICONOSCERE I PROPRI SENTIMENTIPRECONCETTI VERSO LA VECCHIAIA - RICONOSCERE I SENTIMENTI E I BISOGNI DELL’UTENTE ANZIANO Offrire AIUTO (non solo “TRATTAMENTO”) - ridefinire l’idea della vecchiaia: FASE DELLA VITA C'È ANCORA SPAZIO E TEMPO PER CAMBIARE RICERCARE IL SENSO DEL PROPRIO ESISTERE E DEL PROPRIO AGIRE PSICHIATRIA GERIATRICA DISTURBI MENTALI DELL’ANZIANO − DEMENZE − DISTURBI DEPRESSIVI − DISTURBO BIPOLARE − SCHIZOFRENIA − DISTURBO DELIRANTE − DISTURBI D’ANSIA − DISTURBI SOMATOFORMI − DISTURBI DA USO DI ALCOOL − DISTURBI DEL SONNO PSICHIATRIA GERIATRICA DISTURBI MENTALI DELL’ANZIANO − DEMENZE − DISTURBI DEPRESSIVI − DISTURBO BIPOLARE − SCHIZOFRENIA − DISTURBO DELIRANTE − DISTURBI D’ANSIA − DISTURBI SOMATOFORMI − DISTURBI DA USO DI ALCOOL − DISTURBI DEL SONNO Demenza Il secolo che è appena cominciato sarà quello delle malattie croniche, delle demenze, della disabilità, così come il ‘900 è stato quello delle patologie del benessere e l’800 quello delle malattie trasmissibili EPIDEMIOLOGIA L’invecchiamento della popolazione: una sfida per la salute pubblica EPIDEMIOLOGIA Attualmente 1 persona su 5 ha più di 65 anni Nel 2030 gli anziani saranno il 30% della popolazione italiana All’aumento dell’attesa di vita (76,2 anni ♂ e 82,2 anni♀) corrisponde, tuttavia, un aumento della disabilità gli ultimi 7 anni per gli uomini e 9,2 per le donne sono anni di vita non attiva EPIDEMIOLOGIA La prevalenza aumenta con l’età 2-3% nei soggetti di 65-70 anni oltre il 20% dopo gli 90 anni. Italia: 500.000 anziani affetti da demenza Criteri DSM-IV per la Demenza deficit cognitivi multipli 1- memoria 2- 1 o più delle seguenti: afasia agnosia aprassia disturbo delle funzioni operative compromissione funzionale Letteratura EZIOLOGIA CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA DELLE PRINCIPALI FORME DI DEMENZA Demenze primarie (degenerative) Senza segni motori prevalenti Demenza di Alzheimer -forme presenili (prima dei 65 anni) -forme senili (dopo i 65 anni) Demenza fronto-temporale Con segni motori prevalenti Demenza a corpi di Lewy Parkinson-demenza Paralisi sopranucleare progressiva* Degenerazione cortico-basale* Corea di Huntington* * più rare nell’anziano Demenze secondarie Demenza vascolare -multi infartuale (grandi infarti corticali) -sottocorticali (infarti lacunari, leucoaraiosi) Idrocefalo normoteso Disturbi endocrino-metabolici (soprattutto ipo ed ipertirodismo) Malattie infettive ed infiammatorie del SNC Sostanze tossiche (alcool, metalli pesanti) Stati carenziali (Vitamina B , folati, 12 tiamina, malnutrizione) Processi espansivi endocranici (neoplasie, ematomi, ascessi) Varie (trauma cranico, insufficienza cardiaca e respiratoria) Demenze Tratto da: Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999 Caso clinico n. 2 Un nostro paziente, quando lo abbiamo visto nelle fasi iniziali dell’AD, parlando del suo lavoro, voleva dirci quanto fosse bravo come dattilografo e si esprimeva così: «Non per vantarmi, ma io, quando cosavo con la... con la... cosa, la...[fa il gesto di scrivere a macchina], sì, insomma... ero molto veloce e cosavo senza guardare [fa il gesto di battere sulla tastiera guardando da un’altra parte] e non facevo errori!» Alla domanda «Dove lavorava?» rispondeva «Io lavoravo al coso..., ero impiegato al coso... al... sì, dove c’è il sindaco... Al comune, ecco!... lavoravo in comune!». Tratto da: Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999 Tratto da: Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999 Impatto della demenza a livello individuale Durata della vita aumenta 2-3 volte il rischio di morte demenza sottostimata come causa di morte Sopravvivenza in 5 anni di follow-up la sopravvivenza media è 3 anni per i dementi e 4.2 per i non-dementi dopo 5 anni: deceduti il 70% dei dementi ed il 35% dei non-dementi Qualità di vita deterioramento progressivo necessità di controllo e aiuto Declino cognitivo declino annuale: 2.7 - 4.5 al MMSE Declino funzionale 14% che diviene 54% dopo 3 anni TRATTAMENTO Decorso inesorabilmente infausto in 5-10 anni Inibitori delle colinesterasi (rallentano il decorso per alcuni mesi) Riabilitazione psico-funzionale Accudimento Fornire un adeguato livello di cure specifiche Trattamento farmacologico specifico del disturbo cognitivo Terapie non farmacologiche Trattamento delle patologie concomitanti Ottimizzare lo stato funzionale evitare farmaci con effetti potenzialmente dannosi sul SNC utilizzare supporti mnesici quando possibile evitare situazioni che affaticano le funzioni intellettuali, stimolare l’adeguata nutrizione valutare l’ambiente e suggerire modifiche quando necessarie stimolare l’attività fisica e mentale Identificare e trattare i sintomi non cognitivi Identificare e trattare le complicanze rischi di caduta e di smarrimento, incontinenza malnutrizione Fornire informazioni al paziente ed alla famiglia natura, evoluzione e prognosi della malattia possibilità di prevenzione e trattamento Fornire supporti socio-assistenziali e consulenze al paziente ed alla famiglia servizi territoriali e residenziali sociali ed assistenziali, temporanei o definitivi supporto economico consulenza legale supporto psicologico per il superamento dei conflitti Impatto del caring sui caregivers Gli uomini –più che le donne- che offrono assistenza tendono a nascondere la propria sofferenza L’impatto assistenziale non dipende dalla gravità della demenza, ma dai suoi sintomi, quali comportamento e affettività PROBLEMATICHE DEL CAREGIVER Psicologiche Fisiche Sociali Negazione Spossatezza Isolamento Scarso rendimento Collera Insonnia Deteriorament o dei rapporti interfamiliari ed interpersonali Frequenti assenze Depressione Incapacità di concentrazione Irritabilità Sul lavoro Difficoltà economiche TRATTAMENTO Occuparsi dei carers dei pazienti con demenza È utile ai carers rivolgersi ad organizzazioni “supportive”, ma è difficile ridurre la sofferenza inviare i pazienti con demenza per brevi-medi periodi in strutture di day hospital/degenza fornisce sollievo ai carers, ma non sembra influire sul loro “wellbeing” Sintomi depressivi sono comuni nei carers Fattori di rischio: sintomi comportamentali, necessità di molta assistenza Fattori protettivi: I medici di base dovrebbero riconoscere e gestire lo stress, informando sulla malattia, esiti e terapie Asse II Disturbi di Personalità Disturbi di personalità Definizione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità : “pattern di comportamento profondamente radicati e durevoli, che si manifestano come risposte inflessibili ad una larga gamma di situazioni sociali e personali." pattern: i pazienti tendono ad esibire un limitato repertorio di risposte stereotipate in diversi contesti sociali e personali, e i modi di pensare, percepire e di rispondere emotivamente differiscono sostanzialmente da quelli generalmente accettate radicati e durevoli: i pattern solitamente sono evidenti durante la tarda infanzia o l’adolescenza ma la necessità di verificarne la loro permanenza nel tempo, limita l’uso del termine “disturbo” ai soli adulti Tratto da: M Marlowe and P Sugarman. ABC of mental health: Disorders of personality. BMJ, Jul 1997; 315: 176 - 179 Disturbi di personalità Problemi nella definizione Assenza di uno standard di normalità della personalità o del comportamento Terminologia confusa derivante da diverse prospettive teoriche Tratto da: M Marlowe and P Sugarman. ABC of mental health: Disorders of personality. BMJ, Jul 1997; 315: 176 - 179 Prerequisiti per la diagnosi del disturbo di personalità il paziente presenta un pattern di... comportamento risposta emotiva percezione di se, degli altri e del mondo che è ... evidente precocemente nella vita persiste nell’età adulta Tratto da: M Marlowe and P Sugarman. pervasivo ABC of mental health: Disorders of personality. BMJ, Jul 1997; 315: 176 - 179 inflessibile una deviazione rispetto la normale cultura del paziente e porta a ... Distress a se stesso, agli altri o alla società Disfunzionamento nelle relazioni interpersonali, sociali o lavorative ma non è attribuibile a… altri disturbi psichiatrici (schizofrenia, depressione, uso sbagliato dei farmaci) altri disturbi fisici (intossicazione acuta, malattie organiche del cervello) Tratto da: M Marlowe and P Sugarman. ABC of mental health: Disorders of personality. BMJ, Jul 1997; 315: 176 - 179 EPIDEMIOLOGIA Prevalenza nella popolazione generale varia dal 2% al 13%, più alta negli istituti (ospedali, case di cura, e prigioni) Alcune diagnosi sono più frequenti nei maschi (come il Disturbo Dissociativo di Personalità), altre più frequenti nelle donne (come il Disturbo Istrionico e quello Borderline della Personalità) Alcune forme comuni di presentazione dovrebbero indirizzare ad una immediata considerazione di un sottostante disturbo della personalità: l’associazione tra il disturbo dissociativo della personalità e l’alcool e abuso di sostanze è particolarmente importante. EZIOLOGIA Possibili cause C’è una crescente evidenza a sostegno di una componente genetica alla base di alcuni comportamenti (come l’etilismo ad esordio precoce nei maschi) La ricerca neurochimica ha trovato una relazione tra il metabolismo cerebrale della serotonina ed un eccesso di impulsività ed aggressività Alcuni disturbi della personalità possono essere considerati come forme attenuate di malattia mentale. Il legame più forte è quello tra cluster A e schizofrenia Teorie psicologiche si sono focalizzate sulla incapacità di progredire nei vari stadi dello sviluppo come risultato di condizioni avverse, portando a problemi nel mantenere legami più tardi nella vita Tratto da: M Marlowe and P Sugarman. ABC of mental health: Disorders of personality. BMJ, Jul 1997; 315: 176 - 179 CLINICA Questi disturbi sono spesso raggruppati in tre cluster che condividono delle caratteristiche cliniche: Cluster A — i pazienti spesso sembrano bizzarri o eccentrici Cluster B — i pazienti possono sembrare drammatici, emotivi, o erratici paranoide schizoide schizotipico istrionico narcisistico borderline antisociale Cluster C — i pazienti si presentano come ansiosi o impauriti evitante dipendente ossessivo compulsivo La classificazione dei Disturbi di Personalità DSMIV Cluster A Disturbi caratterizzati dal comportamento bizzarro: PARANOIDE: quadro caratterizzato da sfiducia e sospettosità, chi ne soffre tende ad interpretare il comportamento degli altri come malevolo, comportandosi così sempre in modo sospettoso. SCHIZOIDE: quadro caratterizzato da distacco dalle relazioni sociali e da una gamma ristretta di espressività emotiva, chi ne soffre non è interessato al contatto con gli altri, preferendo uno stile di vita riservato e distaccato dagli altri. SCHIZOTIPICO: quadro caratterizzato da disagio acuto nelle relazioni strette, distorsioni cognitive o percettive ed eccentricità nel comportamento, chi ne soffre ha scarso contatto con la realtà e tende a dare un'assoluta rilevanza e certezza ad alcune intuizioni magiche. La classificazione dei Disturbi di Personalità DSMIV Cluster B Disturbi caratterizzati da un'alta emotività: ISTRIONICO: è un quadro caratterizzato da emotività eccessiva e da ricerca dell’attenzione, chi ne soffre tende a ricercare l'attenzione degli altri, ad essere sempre seduttivo e a manifestare in modo marcato e teatrale le proprie emozioni. NARCISISTICO: sentimento di grandiosità, necessità di ammirazione e mancanza di empatia caratterizzano questo disturbo di personalità. Chi ne soffre tende a sentirsi il migliore di tutti, a ricercare l'ammirazione degli altri e a pensare che tutto gli sia dovuto, data l'importanza che si attribuisce. BORDERLINE: vi è instabilità delle relazioni interpersonali, dell’immagine di sé e degli affetti, e da marcata impulsività. Solitamente chi ne soffre presenta una marcata impulsività ed una forte instabilità sia nelle relazioni interpersonali sia nell'idea che ha di sé stesso, oscillando tra posizioni estreme in molti campi della propria vita. ANTISOCIALE: è un quadro caratterizzato da inosservanza e violazione dei diritti degli altri. Chi ne soffre è una persona che non rispetta in alcun modo le leggi, tende a violare i diritti degli altri, non prova senso di colpa per i crimini commessi. La classificazione dei Disturbi di Personalità DSMIV Cluster C Disturbi caratterizzati da una forte ansietà: EVITANTE: quadro di personalità in cui dominano inibizione, sentimenti di inadeguatezza, e ipersensibilità ai giudizi negativi. Chi ne soffre tende a evitare in modo assoluto le situazioni sociali per la paura dei giudizi negativi degli altri, presentando quindi una marcata timidezza. DIPENDENTE: quadro caratterizzato da comportamento sottomesso e adesivo legato ad eccessivo bisogno di essere accuditi. Chi ne soffre presenta un marcato bisogno di essere accudito e seguito da parte degli altri, delegando quindi tutte le proprie decisioni. OSSESSIVO-COMPULSIVO: quadro caratterizzato preoccupazione per l’ordine. Chi ne soffre presenta una marcata tendenza al perfezionismo ed alla precisione, una forte preoccupazione per l'ordine e per il controllo di ciò che accade. CLINICA I pazienti con disturbo di personalità si possono presentare in vari modi Alcuni comportamenti indicativi del disturbo di personalità possono essere franchi (come l’aggressione estrema), ma altri possono essere subdoli (come una pronunciata difficoltà nel comportamento deciso o comportamento di evitamento) Reazioni temporanee a circostanze particolari non giustificano una diagnosi di disturbo di personalità Tratto da: M Marlowe and P Sugarman. ABC of mental health: Disorders of personality. BMJ, Jul 1997; 315: 176 - 179 CLINICA Presentazioni comuni del disturbo di personalità Aggressione Abuso di alcool e sostanze Ansia e depressione autolesionismo Abbuffate, vomito, purging, ed altri disturbi dell’alimentazione Tratto da: M Marlowe and P Sugarman. ABC of mental health: Disorders of personality. BMJ, Jul 1997; 315: 176 - 179 CLINICA È importante differenziare... I disturbi di personalità del cluster A dalle malattie psichiatriche psicotiche Ed i disturbi di personalità del cluster C dall’ansia e la depressione Comunque, il disturbo di personalità coesiste frequentemente con un disturbo mentale ed il paziente può presentare sintomi di ambedue Tratto da: M Marlowe and P Sugarman. ABC of mental health: Disorders of personality. BMJ, Jul 1997; 315: 176 - 179 TRATTAMENTO Principi generali d’intervento Evitare divisioni nell’equipe terapeutica Comunicare apertamente col paziente e gli altri professionisti coinvolti Mirare ad una relazione terapeutica stabile sul lungo termine: questo può richiedere di mettersi in ‘sintonia’ con il paziente Mirare al miglioramento del paziente Tratto da: M Marlowe and P Sugarman. ABC of mental health: Disorders of personality. BMJ, Jul 1997; 315: 176 - 179 TRATTAMENTO Misure specifiche d’intervento Trattare la malattia mentale e/o fisica coesistente Considerare un trattamento farmacologico specifico Antipsicotici per l’autolesionismo impulsivo Inibitori Specifici del Reuptake della Serotonina (SSRI) per l’instabilità emotiva di tipo borderline Carbamazepina per il comportamento aggressivo Considerare un trattamento psicologico specifico Tratto da: M Marlowe and P Sugarman. Psicoterapia individuale o di gruppo ABC of mental health: Disorders of personality. BMJ, Jul 1997; 315: 176 - 179 Per i casi più gravi comunità terapeutica Disturbi Somatoformi Disturbi somatoformi - malattie fisiche per le quali però non sono dimostrabili reperti organici o meccanismi fisiopatogenetici conosciuti - i sintomi sono causa di una significativa compromissione del livello di adattamento sociale, lavorativo e familiare. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Disturbo di somatizzazione Disturbo somatoforme indifferenziato Disturbo algico Ipocondria Disturbo di conversione Disturbo da dimorfismo corporeo CLINICA 1. Disturbo di somatizzazione Una storia di molteplici lamentele fisiche, cominciata prima dei 30 anni, che si manifestano lungo un periodo di numerosi anni, che conducono alla ricerca di trattamento o portano a significative menomazioni del funzionamento sociale, lavorativo 1) quattro sintomi dolorosi 2) due sintomi gastrointestinali 3) un sintomo sessuale 4) un sintomo pseudo-neurologico • Dopo le opportune indagini i sintomi non sono spiegabili con una condizione medica conosciuta o come effetto di una sostanza • Quando vi è una condizione medica generale collegata, le lamentele fisiche o la menomanzione sociale e lavorativa che ne deriva risultano SPROPORZIONATE CLINICA PRESENTAZIONE DEL PAZIENTE Stile drammatico-emotivo: presenta i sintomi in modo teatrale ed esagerato, “la prego faccia qualcosa subito perché non ce la faccio più, mi salvi”, frequenti agiti impulsivi, relazione con il medico intensa ma instabile. Stile paranoide-ostile: appare compiacente, può pensare di considerato dal medico oppure inadeguata. Stile passivo-aggressivo e dipendente: spesso accompagnati da familiari o coniugi, si dicono rassegnati all’idea di stare male, assicurano il medico che seguiranno alla lettera le sue disposizioni salvo non fare nulla di ciò che è stato stabilito e consultare altri medici rigido, attento, apparentemente non essere stato abbastanza valutato e trattato in maniera CLINICA DECORSO e PROGNOSI La maggioranza dei pazienti con forme che soddisfano i criteri del DSM ha una malattia cronica che lo accompagnerà per tutta la vita Alcuni casi migliorano ed hanno fasi di benessere (? %) Altri rimangono cronicamente molto disabili (? %) Fra coloro che presentano solo alcuni sintomi (multisomatoform disorder), molti migliorano dopo pochi giorni o settimane Fattori prognostici positivi: comorbidità con disturbo ansioso depressivo comorbido Predittori di cronicità sono: sintomi particolarmente gravi sintomi > 5 presenza di disabilità CLINICA 2. Disturbo Somatoforme indifferenziato Una o più lamentele fisiche ( per es. stanchezza, perdita di appetito, problemi gastro-intestinali o urinari) Dopo le opportune indagini i sintomi non sono spiegabili con una condizione medica conosciuta o come effetto di una sostanza Quando vi è una condizione medica generale collegata, le lamentele fisiche o la menomazione sociale e lavorativa che ne deriva risultano SPROPORZIONATE La durata del disturbo è di almeno 6 mesi CLINICA 3. Disturbo Algico Dolore ad uno più distretti di gravità tale da giustificare l’attenzione clinica (malessere o menomazione del funzionamento sociale o lavorativo). Il dolore viene descritto in maniera imprecisa, vaga, con una difficile raccolta dell’anamnesi. Può colpire diversi distretti: testa (cefalea, sindrome da disfunzione temporomandibolare), torace (dolore toracico atipico), addome (dolore addominale di origine psicologica, dolore pelvico cronico, prostatodinia) Qualche fattore psicologico ha un ruolo importante nell’esordio, gravità, esacerbazione o mantenimento del dolore Il sintomo o il deficit NON è intenzionalmente prodotto o simulato CLINICA 4. Ipocondria La preoccupazione legata alla paura di avere, oppure alla convinzione di avere, una malattia grave, basate sulla erronea interpretazione di sintomi somatici da parte del soggetto, che causa disagio clinicamente significativo oppure menomazione nel funzionamento sociale, lavorativo, o in altre aree importanti La preoccupazione persiste nonostante la valutazione e la rassicurazione medica • La convinzione di cui al Criterio A non risulta di intensità delirante e non è limitata a una preoccupazione circoscritta all’aspetto fisico • La durata dell’alterazione è di almeno 6 mesi. CLINICA DECORSO e PROGNOSI Può iniziare ad ogni età, spesso preceduto da storia di sintomi medici inspiegabili o lamentele somatiche di vario tipo Il disturbo tende ad essere persistente Può avere un andamento fluttuante ed influenzato da fattori stressanti In alcuni casi arriva a livelli deliranti / Confine con il Delirio di tipo somatico La prognosi è peggiore in soggetti che: Presentano sintomi gravi fin dall’esordio Presentano altri disturbi psichiatrici Hanno una lunga durata di malattia CLINICA 5. Disturbo di conversione Uno o più sintomi o deficit riguardanti funzioni motorie volontarie o sensitive, che suggeriscono una condizione neurologica o medica generale, che causa disagio clinicamente significativo, o menomazione nel funzionamento sociale, lavorativo, o altre aree importanti, o richiede attenzione medica. . Qualche fattore psicologico sia associato col sintomo o col deficit (l’esordio o l’esacerbazione del sintomo o del deficit è preceduto da qualche conflitto o altro tipo di fattore stressante) Il Il sintomo o deficit non è intenzionalmente prodotto o simulato sintomo o deficit non può, dopo le appropriate indagini, essere pienamente spiegato con una condizione medica generale, o con gli effetti diretti di una sostanza, o con una esperienza o comportamento culturalmente determinati. CLINICA 6. Disturbo da dismorfismo corporeo Preoccupazione per un SUPPOSTO DIFETTO nell’aspetto fisico Se è presente una piccola anomalia, l’importanza che la persona le dà è di gran lunga eccessiva La La preoccupazione causa disagio clinicamente significativo preoccupazione non risulta meglio attribuibile ad un altro disturbo mentale (l’insoddisfazione riguardante le misure e la forma del corpo dell’anoressia nervosa) Disturbi somatoformi Malessere del paziente Cronicizzazione Disabilità elevata Abuso di farmaci Esami diagnostici inutili Interventi chirurgici inutili Elevato uso di risorse sanitarie Burn out degli operatori medici Problematiche TRATTAMENTO Disturbi somatoformi Spesso la relazione fra curante e paziente con disturbi somatoformi è difficile ed intricata Il paziente può avere inizialmente uno stile seduttivo ed idealizzare il curante Non infrequentemente il curante vede frustrati e/o sabotati i tentativi diagnostici e terapeutici ed il paziente continua ad avere sintomi Insoddisfazione reciproca, ostilità e rivendicazioni del paziente (medico poco interessato o incapace), espulsione da parte del medico (“è un rompiballe!”) N.B.: i pazienti con disturbi somatoformi non hanno un rischio inferiore alla popolazione generale di sviluppare malattie fisiche TRATTAMENTO Disturbi somatoformi Cercare di stabilire una buona alleanza terapeutica Porsi obbiettivi realistici: aiutare il paziente a convivere con i sintomi, non aspettarsi rapidi cambiamenti Porsi come riferimento unito per il paziente, evitare il doctor shopping, le procedure diagnostiche inutili, tratt. farmacologici non necessari Aspettare, se possibile, ad effettuare nuove procedure diagnostiche o interventi farmacologici in caso di nuovi sintomi Informare i familiari più prossimi del piano di trattamento Se necessario: motivare il paziente a vedere uno psichiatra per una valutazione oppure discutere il caso con uno psichiatra TRATTAMENTO Psicoterapia e altri interventi Psicoterapia dinamica Ad orientamento supportivo Psicoterapia cognitivocomportamentale Tecniche di rilassamento, bio-feedback Simulazione Disturbo fittizio Il soggetto è consapevole di aver messo in atto una simulazione ma non dei vantaggi ottenibili (attenzione) Sindrome di Munchausen, Sd di M. indotta Finzione di malattia Il soggetto è consapevole di aver messo in atto una simulazione e dei vantaggi ottenibili (sussidio) Messaggi chiave Elevata prevalenza di sintomi medici inspiegabili e di disturbi somatoformi in medicina generale e specialistica Quadri clinici spesso sovrapponibili Si tratta di disturbi cronici ed estremamente disabilitanti Individuare un medico di riferimento Gli antidepressivi possono essere utili (specie se presente dolore) L’uso di benzodiazepine e gli analgesici dovrebbe essere valutato attentamente e limitato al minimo necessario I pazienti con disturbi somatoformi possono ammalarsi di malattie fisiche GRAZIE PER L’ATTENZIONE