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La depressione nell’anziano: aspetti
clinici e funzionali.
L’impatto della depressione sulla
comorbilità e sulle patologie somatiche
Stefano Boffelli
Gruppo di Ricerca Geriatrica, Brescia
La depressione della persona anziana
z
z
z
z
z
z
Epidemiologia
Fattori di rischio
Depressione e mortalità
Valutazione
Trattamento
Conclusioni
Epidemiologia
z
z
La depressione colpisce il 12.3% della popolazione
>65 anni; in particolare il 14.1% delle donne e l’8.6%
degli uomini1.
Il 22-35% dei pazienti >75 anni ricoverati in ospedale
è affetto da depressione2-3.
1. Copeland JR, Beekman AT et al. Depression in Europe - EURODEP
study. Br J Psychiatry 1999;174:312-21.
2. Pouget R, Yersin B et al. Depressed mood in a cohort of elderly
medical inpatients: prevalence, clinical correlates and recognition
rate. Aging 2000;12(4):301.
3. Schneider G, Kruse Aet al. The prevalence and differential diagnosis
of subclinical depressive syndromes in inpatients 60 years and older.
Psychother Psychosom 2000;69(5):251-60.
Sindromi geriatriche
La depressione
La depressione è un predittore di:
disabilità
mortalità
Categorie diagnostiche dei disturbi dell’umore e dei
disturbi dell'adattamento con umore depresso secondo
DSM-IV (1994)
DISTURBI DELL’UMORE
DISTURBI DEPRESSIVI
Disturbo depressivo maggiore
Disturbo distimico
Disturbo depressivo NAS
DISTURBI BIPOLARI
Disturbo bipolare I
Disturbo bipolare II
Disturbo ciclotimico
Disturbo bipolare NAS
DISTURBO DELL'UMORE DOVUTO A CONDIZIONE MEDICA
DISTURBO DELL'UMORE INDOTTO DA SOSTANZE
DISTURBO DELL'UMORE NON ALTRIMENTI SPECIFICATO
DISTURBI DELL'ADATTAMENTO
Con umore depresso
Con ansia e umore depresso misti
Con alterazione mista dell'emotività e della condotta
Criteri per la diagnosi di Episodio depressivo
maggiore (DSM-IV)
Cinque (o più) dei seguenti sintomi contemporaneamente
presenti durante un periodo di 2 settimane e rappresentano
un cambiamento rispetto al precedente livello di
funzionamento; almeno uno dei sintomi è costituito da
umore depresso o da perdita dell'interesse o del piacere.
1) Umore depresso per la maggior parte del giorno
2) Diminuzione di interesse per tutte, o quasi tutte, le
attività
3) Significativa perdita di peso oppure diminuzione
dell'appetito
4) Insonnia o ipersonnia
5) Agitazione o rallentamento psicomotorio
* I sintomi causano disagio clinicamente significativo o compromissione
del funzionamento sociale, lavorativo, o di altre aree importanti.
Criteri per la diagnosi di Episodio depressivo
maggiore (DSM-IV)
Cinque (o più) dei seguenti sintomi contemporaneamente
presenti durante un periodo di 2 settimane e rappresentano
un cambiamento rispetto al precedente livello di
funzionamento; almeno uno dei sintomi è costituito da
umore depresso o da perdita dell'interesse o del piacere.
6) Faticabilità o mancanza di energia
7) Sentimenti di autosvalutazione o di colpa eccessivi
o inappropriati
8) Ridotta capacità di pensare o di concentrarsi, o
indecisione
9) Pensieri ricorrenti di morte
* I sintomi causano disagio clinicamente significativo o compromissione
del funzionamento sociale, lavorativo, o di altre aree importanti.
Criteri diagnostici per la diagnosi di Distimia (DSM-IV)
* Umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi
tutti i giorni, come riferito dal soggetto od osservato da
altri, per almeno 2 anni.
* Presenza, quando depresso, di due (o più) dei seguenti
sintomi:
1) Scarso appetito o iperfagia
2) Insonnia o ipersonnia
3) Scarsa energia o astenia
4) Bassa autostima
5) Difficoltà di concentrazione o nel prendere le decisioni
6) Sentimenti di disperazione
Criteri diagnostici per la diagnosi di Distimia (DSM-IV)
* Durante i 2 anni di malattia la persona non è mai stata
priva di sintomi per più di 2 mesi alla volta.
* Il disturbo non è meglio inquadrabile come Disturbo
depressivo maggiore cronico, o Disturbo depressivo
maggiore,
in
remissione
parziale.
* I sintomi causano disagio clinicamente significativo o
compromis-sione del funzionamento sociale, lavorativo o
di altre aree importanti.
Depressione e sintomi somatici
z
z
z
z
Sintomi
somatici:
in
particolare
neurologici,
gastrointestinali e cardiaci - difficilmente ascrivibili a una
singola condizione clinica.
Emozioni: Pazienti tristi, preoccupati oltre misura dai
propri problemi di salute, che piangono facilmente o
particolarmente astiosi o aggressivi.
Sonno: Disturbi del sonno.
Visite: Pazienti che richiedono frequente assistenza
medica o che si recano spesso in pronto soccorso per
ragioni spesso confuse.
University of Michigan Health System. Guidelines for Depression,
1998.
Depressione e sintomi somatici
“Difficili”: Pazienti spesso definiti dal proprio medico come
pazienti difficili.
z
Disfunzione: Pazienti che presentano dimenticanze,
difficoltà di concentrazione e mancanza di energia, fino
all’apatia.
z
Ricadute: Pazienti che presentano una storia personale
di “esaurimenti”.
z
Storia familiare: Una storia familiare di abuso di sostanze
o malattie psichiatriche.
z
University of Michigan Health System. Guidelines for Depression,
1998.
Aspetti clinici della depressione nell'anziano
Aspetti caratteristici
Sintomi somatici frequentemente più rilevanti dei sintomi
psichici
Apatia e isolamento
Senso di colpa (raramente)
Perdita dell'autostima
Incapacità a concentrarsi e conseguente deficit della
memoria
Presentazioni atipiche
Anoressia
Regressione comportamentale
Alcoolismo
Dolore
Sintomi fisici correlabili a depressione
Generale
Affaticabilità, Debolezza,
Anoressia, Perdita di peso
Insonnia
Cardiaco/polmonare Dolore toracico
Dispnea, Cardiopalmo
Gastroenterico
Dolore addominale, Stipsi
Genitourinario
Pollachiuria, Urgenza minzionale
Incontinenza
Muscolo-scheletrico Dolori diffusi, Dolore lombare
Neurologico
Cefalea, Capogiro
Disturbi della memoria
Malattie somatiche e depressione (e sintomi somatici)
Disturbi metabolici
Disidratazione
Disturbi dell'equilibrio acido-base
Ipo-ipernatremia
Ipo-ipercalcemia
Disturbi endocrini
Ipo-ipertiroidismo
Diabete mellito
Morbo di Addison
Infezioni virali
Polmonite
Malattie infettive
Polmonite
Endocardite
Neurosifilide
Iperazotemia, uremia
Ipossia
Ipo-iperglicemia
Iperparatiroidismo
Morbo di Cushing
Encefalite
Infezioni delle vie urinarie
Tubercolosi
Patologie somatiche associate a depressione
Malattie cardiovascolari
Scompenso cardiaco congestizio
Malattie polmonari
BPCO
Malattie gastroenteriche
Neoplasie
Ulcera peptica
Malattie genitourinarie
Incontinenza urinaria
Malattie muscoloscheletriche
Artropatia degenerativa
Polimiargia reumatica
Malattie neurologiche
Malattie cerebrovascolari
Masse endocraniche
Infarto del miocardio
Neoplasia
Colon irritabile
Malattia diverticolar
colon
Neoplasia renale
Osteoporosi complicata
Malattia di Paget
Demenza (tutti i tipi)
Morbo di Parkinson
Depressione e mortalità
Late-life consequences of affective
spectrum disorder
90
% Chronically ill or dead
80
Affective Spectrum Disorder; n=25
Etoh/Axis II; n=36
70
Not ill; n=179
60
50
40
30
20
10
0
25
30
35
40
45
Age in years
50
55
60
65
70
This report describes a 50-year prospective study of 240
men evaluated from the time they were university students
in 1940-1942. A family history of mental illness was obtained
and the men's habits, psychological adjustment, and marital
and occupational satisfaction were followed every 2 years
and their objective physical health was tracked every 5
years until age 70. Twenty-five men were identified as
having affective spectrum disorder prior to age 53. Of the
variables studied, the presence of affective spectrum
disorder was the most powerful predictor of poor
psychosocial outcome at age 65 and one of the most
powerful predictors of poor physical health... When alcohol
abuse, smoking, and suicide were controlled for, affective
disorder made a significant contribution to physical morbidity
by age 70, but not to mortality from natural causes. Affective
spectrum disorder, even in an educated population without
antisocial trends, carries a profound negative risk to late-life
physical and social adjustment.
Depressione e mortalità
n / d e a th s
A
RR
B
RRc
0 -2 2 (lo w )
2 3 -4 4 (in te rm e d ia te )
4 5 -6 6 (h ig h d e p re ssiv e s y m p to m s)
778/373
311/167
61/35
1
1 .1
1 .4
1
1 .1
1 .3
G e n d e r, m a le
E d u c a tio n , < 5 y e a rs
L iv in g a lo n e
P o o r so c ia l in te ra ctio n s
P o o r so c io -e c o n o m ic sta tu s
D is a b ility , > 1 IA D L fu n c tio n s lo st
C o g n itiv e im p a irm e n t, M S Q < 8
P h y sic a l h e a lth , > 3 c h ro n ic co n d itio n s
H ig h u se o f h e a lth se rv ic e s
386/249
334/171
433/198
579/286
404/220
286/186
131/73
528/297
390/235
1 .9
1 .0
0 .8
0 .9
1 .2
1 .8
1 .3
1 .5
1 .5
2 .5
1 .0
0 .9
0 .9
1 .2
1 .4
1 .2
1 .4
1 .3
B e c k ’s d e p re ss io n in v e n to ry sc a le
T ab 1: C rude and adjusted associations of B D I score w ith 12-ye ar m ortality in a com m unitydw elling population
D a: R ozzini R , F risoni G B , S abatini T , T rabu cchi M . T h e association of depression an d m ortality
in elderly person s.J G eron tology 2001 (in press)
Depressione e mortalità
…Patients with depressive symptoms were less likely to
survive. For every 1-point increase on the 12-item Brief
Carroll Depression Rating Scale (BCDRS), the hazard
of dying increased by 10% (P<0.0001). Age did not
significantly affect the association between depressive
symptoms and mortality. Depressive symptoms during
acute hospitalization are a predictor of shortened
survival1.
Koenig HG, George LK et al. Depressive symptoms and nineyear survival of 1001 male veterans hospitalized with medical
illness. Am J Geriatr Psychiatry 1999;7:124-31.
Depressione e mortalità
BACKGROUND: Patients with congestive heart failure
(CHF) may have a high prevalence of depression, which
may increase the risk of adverse outcomes. OBJECTIVE:
To determine the prevalence and relationship of
depression to outcomes of patients hospitalized with CHF.
RESULTS: Of 374 patients screened, 35.3% had a Beck
Depression Inventory score of 10 or higher and 13.9% had
major depressive disorder.
Da: Jiang W, Alexander J et al. Relationship of depression to
increased risk of mortality and rehospitalization in patients with
congestive heart failure. Arch Intern Med, 2001;161(15):1849-56
Depressione e mortalità
RESULTS: Overall mortality was 7.9% at 3 months and
16.2% at 1 year. Major depression was associated with
increased mortality at 3 months (odds ratio, 2.5 vs no
depression; P =.08) and at 1 year (odds ratio, 2.23; P =.04)
and readmission at 3 months (odds ratio, 1.90; P =.04) and
at 1 year (odds ratio, 3.07; P =.005). These increased risks
were independent of age, New York Heart Association
class, baseline ejection fraction, and ischemic etiology of
CHF.
CONCLUSIONS: Major depression is common in patients
hospitalized with CHF and is independently associated
with a poor prognosis.
Da: Jiang W, Alexander J et al. Relationship of depression to
increased risk of mortality and rehospitalization in patients with
congestive heart failure. Arch Intern Med, 2001;161(15):1849-56
“Il più grande impedimento nel riconoscere e
trattare la depressione è la carenza di tempo
dei medici”.
George S. Alexopoulos, MD
Fattori di rischio
z
z
z
z
Patologie cardiovascolari - IMA, stroke, AOCP
Patologie neurodegenerative - Parkinson, demenze,
neuropatie
Recente esordio di altre condizioni fisiche disabilitanti frattura di femore, traumi, cecità
Eventi di perdita (lutto recente)
Da: Kennedy GJ. Recognizing difficult to treat late life depression.
Chicago, May 2001.
Valutare il paziente
z
z
z
z
Sintomi
somatici:
in
particolare
neurologici,
gastrointestinali e cardiaci - difficilmente ascrivibili a una
singola condizione clinica.
Emozioni: Pazienti tristi, preoccupati oltre misura dai
propri problemi di salute, che piangono facilmente o
particolarmente astiosi o aggressivi.
Sonno: Disturbi del sonno.
Visite: Pazienti che richiedono frequente assistenza
medica o che si recano spesso in pronto soccorso per
ragioni spesso confuse.
Da: University of
Depression. 1998.
Michigan
Health
System.
Guidelines
for
Valutare il paziente
z
z
z
z
“Difficili”: Pazienti spesso definiti dal proprio medico
come pazienti difficili.
Disfunzione: Pazienti che presentano dimenticanze,
difficoltà di concentrazione e mancanza di energia, fino
all’apatia.
Ricadute: Pazienti che presentano una storia personale
di “esaurimenti”.
Storia familiare: Una storia familiare di abuso di
sostanze o malattie psichiatriche.
Da: University of
Depression. 1998.
Michigan
Health
System.
Guidelines
for
Scala delle espressioni facciali
Valutare il paziente
Valutazione multidimensionale:
z
BADL; IADL; MMSE; Charlson; GIC; Colesterolemia
z
Dolore; sonno
z
Sintomi somatici
z
Valutazione degli stili e dei ritmi di vita
Valutazione strumentale:
z
Emocromo, esame urine, funzione tiroidea, vit.B12,
folati, funzionalità epatica, ECG
z
Tine test, VDRL, RX torace, TC encefalo
Da: Kennedy GJ. Recognizing difficult to treat late life depression.
Chicago, May 2001.
Valutare il paziente
Per riconoscere e valutare la depressione nel paziente
anziano possiamo utilizzare diverse scale: tuttavia è
necessario uno strumento che oltre a dare informazioni utili
sia di veloce lettura e facile somministrazione.
The effectiveness of very short scales
for depression screening in elderly patients
Objective To compare very short scales for screening of
depression with longer, widely used scales. Methods 87
patients over the age of 60 who were admitted to rehabilitation
wards... were screened for depression using the 1-item mental
health inventory, and the 4-item, 15-item and 30-item geriatric
depression scales. The sensitivity, specificity... were compared
with the diagnostic criteria for research of ICD-10 providing the
criterion diagnosis for depressive episode. Results All the
scales had comparable sensitivity (82.4-100%), specificity (6071.4%), and positive predictive values (33.3-42.9%).
Conclusion The very short scales performed just as well
as the widely used longer screening scales in this
population. They are worthy of further examination in elderly
populations at risk of depression, and may be particularly
suitable in older adults due to their brevity and ease of use.
Da: Pomeroy IM, Clark CR, Philip I. Int J Geriatr Psychiatry 2001;16:321-6.
Valutare il paziente
• Single
question
instrument
z GDS a 15 items
o
two-question
case-finding
GERIATRIC DEPRESSION SCALE (forma breve)
1. Siete fondamentalmente soddisfatti della vostra vita?
2. Avete interrotto molte delle vostre attività e dei vostri interessi?
3. Ritenete che la vostra vita sia vuota?
4. Vi annoiate spesso?
5. Siete di buon umore la maggior parte del tempo?
6. Temete che vi stia per capitare qualcosa di male?
7. Vi sentite felici la maggior parte del tempo?
8. Vi sentite spesso indifesi?
9. Preferite stare a casa, piuttosto che uscire a fare cose nuove?
10. Pensate di avere più problemi di memoria della maggior parte
delle persone?
11. Pensate che sia bello stare al mondo oggi?
12. Vi sentite inutili?
13. Vi sentite pieni di energia?
14. Pensate di essere in situazione priva di speranza?
15. Pensate che la maggior parte delle persone stia meglio di voi?
Da: Whooley MA, Simon GE. Managing depression in medical
outpatients. N Engl J Med, 2000;343:1942-50.
Valutare il paziente
One question
GDS 30 items
Sensitivity
.69
.54
Specificity
.90
.93
Number correctly
Diagnosed*
47 (85.5%)
44 (80%)
*Gold standard is Research Diagnostic Criteria for major, minor, and intermittent depression
…In conclusion, the question, ”Do you often feel sad or
depressed?” appears to be as accurate as the GDS in screening
for depression and may provide a quick alternative for use in a
busy geriatric clinic. A positive response to this question merits
an in-depth clinical evaluation to determine the diagnosis of
depression.
Da: Mahoney J, Drinka TJK et al. Screening for depression: Single Question versus GDS.
JAGS 1994; 42: 1006-1008.
Valutare il paziente
Screening della depressione
nel paziente ricoverato
MMSE > 12
MMSE < 12
Durante il mese scorso, si è
sentito/a spesso giù di morale,
depresso o senza speranza?
Non ulteriori
accertamenti
NO
Durante il mese scorso, ha notato
una perdita di interesse o di
piacere nel fare le cose abituali?
Sì
Sì
Procedere con il l’intervista
clinica:
GDS 15 item e colloquio
diagnostico
NO
E’ improbabile che
il paziente sia
affetto da un
disturbo
depressivo
Valutare il paziente
Procedere con il l’intervista clinica:
GDS 15 item e colloquio
diagnostico
Disturbo
depressivo
maggiore*
Moderato* o
Severo*
Distimia*
Lieve*
Disturbo
dell’adattamento
con umore
depresso*
Disturbo
depressivo
minore*
Lutto non
complicato*
Si valuta che sia necessario un
trattamento farmacologico?
Sì
TRATTAMENTO FARMACOLOGICO
NO
Trattamento dei
sintomi associati
(ansia, insonnia);
Rivalutazione dopo
2-4 settimane
Valutare il paziente
DIAGNOSTIC
CATEGORY
Major depression
Mild
Moderate
Severe
Dysthymia
Minor depression
CRITERIA*
DURATION
>5 depressive symptoms, including
depressed mood or anhedonia
Few (if any) symptoms in excess of
those required for the diagnosis;
minimal impairment in functioning
Greater number and intensity of
depressive symptoms; moderate
impairment in functioning
Marked intensity and pervasiveness of
depressive symptoms; substantial
impairment in functioning
3 or 4 dysthymic symptoms, including
depressed mood
2 to 4 depressive symptoms, including
depressed mood or anhedonia
>2 wk
>2 yr
>2 wk
Criteria are from the DSM IV.
Da: Whooley MA, Simon GE. Managing depression in medical outpatients. N Engl J Med, 2000; 343:
1942-1950.
Valutare il paziente
Conclusioni: la prevalenza dei disturbi dell'umore in una
UVRG è elevata e non unicamente rappresentata dal
disturbo dell'adattamento.
Il gruppo A è composto da pazienti ricoverati per patologie
organiche e funzionali: presentano perciò all'ingresso un
maggiore deficit funzionale ed assumono meno farmaci.
Infatti per questo disturbo dell'umore non vengono
abitualmente prescritti psicofarmaci, al contrario dei pazienti
del gruppo B, ricoverati anche per diagnosi e trattamento
farmacologico del disturbo depressivo.
Da: Boffelli S, Franzoni S, Rozzini R, Trabucchi M. Diagnosi di
disturbo dell’umore in pazienti anziani ospedalizzati. XLI Congresso
Nazionale SIGG (1996).
Valutare il paziente
In entrambi i gruppi il tono dell'umore si modifica alla
dimissione: nel Gruppo A è più evidente il miglioramento
poichè il trattamento delle condizioni cliniche e funzionali
risolve la causa del disturbo dell'adattamento; nel Gruppo B
invece la riduzione dei sintomi depressivi è legata
all'iniziale effetto della terapia antidepressiva instaurata,
che tuttavia non ha ancora raggiunto una piena efficacia
(degenza media in UVRG: 26.1±13.5 giorni).
Da: Boffelli S, Franzoni S, Rozzini R, Trabucchi M. Diagnosi di
disturbo dell’umore in pazienti anziani ospedalizzati. XLI Congresso
Nazionale SIGG (1996).
Società Italiana di Gerontologia e Geriatria
1 dicembre 2001-Assisi
Associazione fra sintomi depressivi e mortalità
nella popolazione anziana
V Salvi, R Rozzini, T Sabatini, P Barbisoni, S Boffelli,
M Ferri, N Travaglini, M Trabucchi*.
Unità Funzionale di Geriatria, H Poliambulanza
Gruppo di Ricerca Geriatrica, Brescia,
*II Università di Roma.
Introduzione
La depressione è la seconda patologia cronica rilevata in
medicina generale dopo l’ipertensione (1). Tuttavia, è
spesso sottodiagnosticata e sottotrattata, frequentemente
associata a declino funzionale e aumento della mortalità.
Diversi studi hanno sottolineato un significativo aumento
della mortalità nei pazienti anziani depressi rispetto ai
controlli. Tuttavia, in alcuni lavori, tale significatività
scompariva dopo correzione per quei fattori di
confondimento che nell’età avanzata si associano
abitualmente alla mortalità (età, sesso, scolarità, stato
mentale, stato di salute e funzionale, povertà e grado di
interazione
sociale)
(2).
Introduzione
Questo fenomeno evidenziò come l’aumento della mortalità
nella popolazione anziana depressa fosse imputabile alla
stretta interrelazione fra deflessione del tono dell’umore e
salute somatica e funzionale. Ulteriori studi hanno invece
evidenziato una correlazione fra depressione e mortalità
indipendentemente da altri fattori, individuando, in
particolare, una correlazione fra mortalità e scarsa
motivazione dei pazienti depressi (3, 4).
Scopo dello studio
Valutare la depressione come fattore di rischio indipendente
di mortalità nella popolazione anziana residente in comunità.
Pazienti e metodi
I dati sono stati ottenuti attraverso uno studio
multidimensionale condotto su una popolazione di età
superiore ai 70 anni residente nella cittadina di
Ospitaletto (BS). Sul numero totale di 613 persone di
età superiore ai 70 anni, i questionari validi disponibili
erano 555 (90.5% della popolazione eligibile). In
aggiunta alle variabili demografiche (sesso, età,
scolarità), il tono dell’umore è stato valutato attraverso
la versione breve della GDS (5) mentre le performances
cognitive attraverso il MMSE (6).
Pazienti e metodi
È stato definito come cut-off per il decadimento cognitivo
un punteggio MMSE inferiore o uguale a 24; 17 persone
con un punteggio inferiore a 14 sono state escluse dallo
studio: in totale i dati sono relativi a 538 persone.
In base ai punteggi alla scala GDS la depressione è
stata suddivisa in assente (0-2), lieve (3-5) e moderatasevera (>5). Le condizioni generali di salute sono state
stimate attraverso il numero di patologie croniche da cui
erano
affetti
i
soggetti
in
esame.
La valutazione della disabilità è stata ottenuta attraverso
la scala di Katz (BADL) (7): sono stati considerati disabili
i soggetti con una o più funzioni perse.
Risultati
In Tabella 1 sono riportate le caratteristiche cliniche e
funzionali delle persone incluse nello studio. L’età media
dei 555 soggetti (184 maschi, 371 femmine) era 76.9±5.4
anni; la scolarità media era di 4.6±1.9 anni; erano affetti
da 3.5±2.2 patologie croniche; 134 (24.4%) vivevano soli
e 149 (27.1%) avevano perso una o più funzioni alla
BADL. Nella popolazione esaminata, la valutazione
cognitiva rilevava l’assenza di deterioramento cognitivo
(MMSE 25.5±4.5) e tono dell’umore lievemente depresso
(GDS 3.8±3.1). Tale valutazione è stata effettuata
all’inizio dello studio e dopo 60 mesi: 129 soggetti sono
deceduti
durante
il
periodo
di
follow
up.
Risultati
Nella Tabella 2 si evidenzia come la presenza di sintomi
depressivi a 60 mesi sia associata in maniera quantitativa
(dose dipendente) ad un aumento della mortalità
attraverso una regressione di Cox, sia grezza (RR=1 per
GDS 0-2; RR=1.7 per GDS 3-5; RR=3 per GDS >5,
p<0.0001), sia aggiustata per fattori di confondimento
quali variabili demografiche, numero delle patologie, stato
funzionale e cognitivo (RR=1 per GDS 0-2; RR=1.5 per
GDS 3-5; RR=1.9 per GDS >5, p<0.005).
T a b .1 – C a r a tte r is tic h e s o c io d e m o g r a fic h e e
s a n ita r ie d i u n g r u p p o d i s o g g e tti r e s id e n ti
n e lla p r o v in c ia d i B r e s c ia
ETÀ
7 0 -7 4
7 5 -7 9
>80
E D U C A Z IO N E (a n n i s c o la r ità )
M M SE
GDS
0 -2
3 -5
>6
ADL
IA D L
PPT
N ° M A L A T T IE
N° FARM ACI
N ° S IN T O M I S O M A T IC I
S IT U A Z IO N E S A N IT A R IA
IN T E R A Z IO N I S O C IA L I
M e d ia /( % )
7 6 .8 9
(3 9 .5 )
(3 3 .3 )
(2 7 .2 )
4 .5 8
2 5 .4 7
3 .7 7
(4 3 .5 )
(3 0 .1 )
(2 6 .4 )
0 .6 4
1 .4 7
1 8 .1 1
3 .5 3
2 .9 1
6 .5 2
6 .0 5
1 3 .9 9
D S (± )
5 .3 7
1 .9 7
4 .5 4
3 .1 1
1 .3 6
2 .1 0
7 .7 3
2 .2 4
2 .1 2
4 .0 8
2 .2 1
8 .0 4
Tab. 2 - Associazione fra punteggi alla GDS e mortalità a 60 mesi in
una popolazione di età >70 anni residente in comunità.
GDS
0-2
3-5
6-15
n/morti
A
RRa
234/35
162/41
142/53
1.0
1.7
3.0
95% C.I.
B
RRb
95% C.I.
1.1-2.8
1.9-4.6
1.0
1.5
1.9
0.9-2.4
1.2-3.1
p<0.005 b
p<0.0001 a
A: Analisi cruda.
B: Analisi corretta per età, sesso, educazione (anni di scolarità), stato mentale (MMSE), numero di
malattie, disabilità (BADL).
RR: rischio relativo. C.I.: intervallo di confidenza.
Test per la valutazione dell’aumento lineare del rischio relativo in gruppi con livelli crescenti di
GDS.
Curve di mortalità in una popolazione di ultrasettantenni residenti
al domicilio stratificata per livelli diversi di depressione.
110
Sopravvivenza (%)
100
90
80
70
GDS (0-2)
GDS (3-5)
GDS (6-15)
60
50
3
6
9
12 15 18 21 24 27 30 33
Follow up (mesi)
GDS (0-2)
Soggetti (n)
Morti (n)
234
35
GDS (3-5)
162
41
P<0.001
GDS (6-15)
142
53
Conclusioni
La depressione è una patologia frequente nella
popolazione
anziana
residente
al
domicilio.
I nostri dati dati confermano l’esistenza di una
correlazione positiva fra sintomi depressivi nell’anziano
e mortalità; tale relazione è clinicamente rilevante,
anche dopo aver considerato l’interferenza sulla
mortalità dello stato funzionale e cognitivo.
L’impatto della depressione in termini di rischio di morte
è tale da esigere che essa venga diagnosticata e
trattata in ogni setting di cura: dall’ambulatorio del
medico di base all’ospedale per acuti.
BIBLIOGRAFIA
1. Wells KB. Caring for depression. Harvard University Press, 1996.
2. Rozzini R, Bianchetti A, Franzoni F et al. Social, functional and health
status influences on mortality: consideration of a multidimensional inquiry in
a large general population. J Cross Cult Gerontol. 1991;6:83-90.
3. Schulz R, Beach SR, Ives DG et al. Association between depression and
mortality in older adults. The cardiovascular health study. Arch Int Med
2000;160:1761-68.
4. Anda R, Williamson D, Jones D et al. Depressed affect, hopelessness,
and the risk of ischemic heart disease in a cohort of US adults.
Epidemiology
1993;4:285-94.
5. Yesavage JA, Brink TL, Rose TL et al. Development and validation of a
geriatric screening scale: a preliminary report. J Psichiatr Res 1983;17:3749.
6. Folstein MF, Folstein F, et al. Mini mental state: a practical method for
grading cognitive state of patients for the clinicians. J Psichiatr Res
1975;12:189-98.
7. Katz S, Ford AB, et al. Studies of illness in the aged. The index of ADL: a
standardized measure of biological and psychological function. JAMA 1963;
195:94-9.
Società Italiana di Gerontologia e Geriatria
9-13 novembre 2005 - Firenze
TRATTAMENTO PSICOFARMACOLOGICO IN UN
GRUPPO DI PAZIENTI
RICOVERATI IN UNA DIVISIONE DI
GERIATRIA E MEDICINA PER ACUTI
S. Boffelli,
R. Rozzini, C. Costa, A. Cassinadri, M. Ferri, A. Morandi,
A. Ricci, T. Sabatini, N. Travaglini, M. Trabucchi.
Dipartimento di Geriatria e Medicina, Ospedale Poliambulanza e
Gruppo di Ricerca Geriatrica, Brescia
La depressione è una condizione di frequente riscontro nei
pazienti anziani affetti da patologia somatica, anche se non
sempre
diagnosticata.
La letteratura ha mostrato come il disturbo depressivo sia
presente in modo crescente nei diversi setting: dal domicilio
(24%) all’ospedale per acuti (36%), dall’ambulatorio
psicogeriatrico
(39%)
alla
RSA
(41%).
È inoltre nota l’associazione fra le patologie somatiche e la
comparsa di disturbo depressivo nei pazienti ospedalizzati.
La presenza di depressione determina, in modo
indipendente, un peggiore outcome nei pazienti affetti da
patologia somatica.
Scopo dello studio
- Rilevare la prevalenza del disturbo depressivo e le
caratteristiche dei pazienti sottoposti a trattamento
antidepressivo o altri farmaci psicotropi, alla dimissione
da una Divisione di Geriatria e Medicina per Acuti.
- Valutare il rapporto fra gravità dei sintomi depressivi, le
patologie somatiche acute e lo stato funzionale.
Pazienti e metodi
Dei 383 pazienti ricoverati consecutivamente in un
periodo di 4 mesi (dal 4-1-2005 al 4-5-2005), 83 hanno
presentato sintomi depressivi tali da giustificare il
trattamento
farmacologico.
In aggiunta alle variabili demografiche (sesso, età), il
tono dell’umore è stato valutato attraverso la versione
breve della GDS a 15 item, mentre le performance
cognitive
attraverso
il
MMSE.
Sono state inoltre considerate: disabilità (Barthel Index
ingresso e dimissione), prima diagnosi (causa del
ricovero) e seconda diagnosi alla dimissione (prima
patologia associata).
Pazienti e metodi
Durante la degenza, la rilevazione oggettiva (colloquio e
osservazione clinica) e soggettiva (sintomi riferiti,
punteggio della scala GDS) ha permesso la diagnosi di
disturbo
depressivo
(DSM
IV).
Il trattamento farmacologico è stato rilevato alla
dimissione: numero e classe di farmaci antidepressivi,
altri farmaci psicotropi prescritti (ansiolitici, ipnotici,
neurolettici).
Caratteristiche sociodemografiche e cliniche in 83
pazienti
ricoverati
in
un’U.O.
di
Geriatria
Media/(%)
DS(±)
Età
Sesso (F)
77.02
(62.6)
9.05
MMSE
GDS
GDS (M)
GDS (F)
23.3
6.4
6.3
6.5
5.7
3.4
3.6
3.4
BARTHEL ingresso
BARTHEL dimissione
54.6
71.5
36.0
30.1
Patologie cardiovascolari (N. 19)
Patologie cerebrovascolari (N. 12)
Patologie respiratorie (N. 10)
Patologie neoplastiche (N. 9)
Patologie gastrointestinali (N. 8)
Sepsi (N. 6)
Delirium incidente (N. 6)
(22.9)
(14.5)
(12.0)
(10.8)
(9.6)
(7.2)
(7.2)
Diagnosi e terapia del disturbo depressivo in 83
pazienti
ricoverati
in
un’U.O.
di
Geriatria
N.
%
Disturbo dell’adattamento
Disturbo depressivo e dist. ansia
Depressione da malattia organica
Depressione maggiore
Distimia
Sintomi depressivi in demenza
51
13
8
6
3
2
61.4
15.6
9.6
7.2
3.6
2.4
SSRI
SNRI
Triciclici
Altri
SSRI+altri
71
5
5
2
10
85.5
6.0
6.0
2.5
12
Antidepressivo + ansiolitico:
Antidepressivo + ansiolitico diurno
Antidepressivo + ipnotico
Neurolettico atipico
29
13
16
5
35
16
19
6.0
Non si sono osservate differenze tra i sessi
Gravità dei sintomi depressivi per patologia
somatica (GDS score) in 83 pazienti ricoverati in
un’U.O.
di
Geriatria
Malattie respiratorie
Neoplasia
Malattie gastrointestinali
Sepsi
Malattie cerebrovascolari
Malattie cardiovascolari
Malattie metaboliche
Media
DS
7.0
7.2
7.7
7.1
6.1
5.9
5.5
2.9
3.4
3.9
5.1
2.8
3.6
2.5
Associazione fra gravità dei sintomi depressivi
(GDS score) e variabili cliniche in 83 pazienti
ricoverati in un’U.O. di Geriatria
R
p
ETA’
BADL (ingresso)
BADL (dimissione)
DELTA-BADL (dimissione-ingresso)
-0.22 .02
-0.13 ns
-0.21 .03
-0.05 .05
(Pearson corr.)
Modificazioni dello stato funzionale fra ingresso e
dimissione nei diversi gruppi di pazienti affetti da
disturbi depressivo
delta-badl
25
0 to 10
10 to 20
20 to 30
30 to 40
15
40 to 50
50 to 60
10
60 to 70
5
70 to 80
80 to 90
0
depclass
de
m
en
za
ag
gi
or
e
de
p
in
m
de
p
De
p+
an
sia
a
al
or
ga
ni
c
m
de
p
Si
nt
om
id
ep
-a
dj
tim
ia
90 to 100
Di
s
Frequency
20
Conclusioni
I risultati ottenuti mettono in evidenza l’elevata frequenza
dei sintomi depressivi in una popolazione ospedalizzata
per
patologia
somatica
acuta.
La maggior parte dei pazienti è affetta da disturbo
dell’adattamento con umore depresso, verosimilmente
secondario all’evento clinico acuto ed alla conseguente
dipendenza funzionale.
Conclusioni
I sintomi depressivi sono più elevati nei pazienti più
giovani, ed in quelli affetti da alcune patologie
somatiche acute (malattie respiratorie, neoplasia,
malattie
gastrointestinali,
sepsi).
Ulteriori studi sono necessari per indagare l’efficacia, in
termini di modificazione della prognosi funzionale e di
miglioramento del tono dell’umore, del trattamento
antidepressivo al follow up.
Conclusioni
L’impatto della depressione è tale da esigere che essa
venga diagnosticata e trattata in ogni setting di cura:
dall’ambulatorio del medico di base all’ospedale per
acuti.
Il trattamento
In ospedale:
z
Identificare le patologie mediche o psichiatriche
associate che possono interferire con il trattamento
antidepressivo
z
Educare i pazienti (e le loro famiglie)
Follow up:
z
Monitorare la “compliance” al trattamento
z
Gestire gli effetti collaterali dei farmaci
z
Valutare l’efficacia del trattamento in corso
Il trattamento
z
z
Tutti gli antidepressivi devono essere considerati
uguali in termini di efficacia o tempi di risposta.
Un trial farmacologico adeguato (4-6 settimane) dà
una percentuale di risposta del 50-70%.
Il Trattamento
Criteri di scelta:
• Precedente risposta ad un farmaco antidepressivo.
• Precedente risposta di un membro della famiglia ad un
farmaco antidepressivo.
• Scelta sulla base di effetti collaterali.
• Scelta sulla base di interazioni con altri farmaci assunti
dal paziente.
Da: Whooley MA, Simon GE. Managing depression in medical outpatients. N Engl J
Med, 2000; 343: 1942-1950.
Il trattamento
C I T A L O P R A M : 1 0 m g / d ie p e r
3 g g in u n ic a s o m m in is tr a z io n e
a l m a ttin o , q u in d i s a lir e fin o a
2 0 - 3 0 m g / d ie .
S E R T R A L I N A : 2 5 m g / d ie p e r
3 g g in u n ic a s o m m in is tr a z io n e
a l m a ttin o , q u in d i s a lir e fin o a
5 0 - 1 0 0 m g / d ie .
V a lu ta r e la r is p o s t a a l fa r m a c o
d o p o 3 - 4 s e ttim a n e .
M ig lio r a m e n to c lin ic o ?
NO
Sì
A u m e n ta r e fin o a d o s e
m a x to lle r a t a :
C I T A L O P R A M : 4 0 m g / d ie *
S E R T R A L I N A : 2 0 0 m g / d ie *
T r a t ta r e p e r 4 - 6 s e ttim a n e m o n ito r a n d o s e ttim a n a lm e n te
Da: Mulsant BH, Alexopoulos GS. Pharmachological treatment of
depression in older primary care patients: the PROSPECT algorithm. Int
J Geriatr Psychiatry 2001;16:585-92.
Il trattamento
z
z
z
Scelta di un altro farmaco:
paroxetina, trazodone, venlafaxina, reboxetina,
moclobemide.
Strategie di potenziamento:
Associare litio (100-200 mg/die da incrementare
gradualmente fino a ottenere livelli di litiemia pari a
0.4-0.8
mEq/l);
Associare T3 (37.5 µg/die) - anche in pazienti
eutiroidei.
Associazione con un altro antidepressivo.
Da: University of Michigan Health System. Guidelines for
Depression, 1998.
Il trattamento
Augmentation strategy
z
z
z
z
Preserves improvement produced
by the current antidepressant (in
partial responders)
Prevents delays associated with
discontinuation of the current agent
and titration of a new one
Results in a longer trial of the
current agent
Combination of two antidepressants
affecting different neurotransmitter
systems may have a synergistic
effect
Switching strategy
z
Avoids potential drug-drug
interactions
z
Simpler medication regimen
z
Lower costs
z
Easier attribution and
management of side effects
Da: Mulsant BH, Alexopoulos GS. Pharmachological treatment of
depression in older primary care patients: the PROSPECT algorithm. Int
J Geriatr Psychiatry 2001;16:585-92.
Disturbi associati
Depressione e sintomi psicotici:
z
Aggiungere risperidone
(0.5-1.5mg/die) se
utilizzano antidepressivi sedativi.
z
Aggiungere olanzapina
(1.25-5mg/die) se
utilizzano antidepressivi non sedativi.
si
si
Da: Kennedy GJ. Recognizing difficult to treat late life depression.
Chicago, may 2001.
Disturbi associati
Depressione e ansia:
z
Utilizzare antidepressivi dal profilo più sedativo
(trazodone, paroxetina).
z
Aggiungere, se non vi sono controindicazioni,
benzodiazepine
(alprazolam,
oxazepam
o
bromazepam).
Disturbi associati
Depressione e insonnia:
z
Zolpidem - particolarmente ben tollerato
z
Benzodiazepine che non hanno interazioni con SSRI
(lorazepam, oxazepam)
z
Trazodone (25 mg prima del sonno)
Conclusioni
z
z
z
z
La depressione si associa in maniera dose-dipendente a
mortalità e disabilità, pertanto va diagnosticata e trattata
come ogni altra patologia.
La depressione può essere difficile da riconoscere: è
necessario “perdere tempo” a valutare la persona nel
contesto in cui vive.
In ogni luogo di cura (dall’ambiente ospedaliero per acuti
al domicilio, alla RSA) è necessario utilizzare mezzi di
screening affidabili e di rapida somministrazione per fare
diagnosi di depressione.
La valutazione è la premessa del trattamento.